Radiologia - Aula 3 - Hemotórax, TC de tórax e drenos

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Beatriz Machado de Almeida 
Radiologia – Aula 3 
CASO CLÍNICO 
A.M.P., escolar, do sexo feminino, 15 anos, deu 
entrada no serviço de pronto atendimento de hospital 
de grande complexidade com relato de ferimento 
perfurante no tórax. 
A acompanhante (avó) informou que a menor 
encontrava-se brincando na praia, quando mergulhou, 
e ao retornar, a superfície apresentava uma arraia 
aderida ao tórax. Ao perceber o animal aderido ao 
tórax, retirou-o com um graveto de madeira que 
possuía a mão. Paciente foi levada ao posto de saúde 
local, onde foi realizada sutura do ferimento, e na 
sequência foi referenciado ao hospital terciário. 
Ao receber a paciente, temos o ABCDE: 
 
• A → Vias aéreas pérvias. 
• B → Exame físico do aparelho respiratório. 
❖ Taquipneica (FR: 42ipm); 
❖ MV diminuído em hemitórax direito; 
❖ SO2 95% em ar ambiente. 
• C → Circulação: 
❖ Taquicárdica (110 bpm); 
❖ Palidez cutâneo mucosa (1+/4+); 
❖ Pulso cheio, extremidades bem perfundidas. 
• D → Exame neurológico: 
❖ Glasgow 15; 
❖ Humor irritadiço. 
• E → Exposição: 
❖ Regular estado geral; 
❖ Fácies de dor; 
❖ Ferimento corto-contuso suturado 
entre a linha mamilar e o esterno 
à direita, medindo cerca de 4 cm 
no seu maior comprimento. 
Neste caso: Em A, não precisa estabilizar a cervical, 
uma vez que não é um politrauma. Em B, ela estava 
taquipneica, mas saturando bem, mesmo assim coloca 
suplemento de oxigênio (máscara de Venturi ou até 
um cateter de O2). Em C, tem que pegar um acesso 
calibroso em antebraço e não precisa correr 1L de 
SF, pois ela não está em choque. O SF é apenas para 
manter a veia. 
EXAME FÍSICO DO TÓRAX 
 
• Azul escuro (centro) → linha médio-esternal. 
• Vermelho → linhas esternais direita e esquerda. 
• Verde → paraesternais direita e esquerda. 
• Amarelo → linhas médio-claviculares direita e 
esquerda. 
• Azul claro → linhas mamilares direita e 
esquerda. 
 
Lateralmente temos a linha 
axilar anterior, posterior e 
média (em azul – entre as 
duas). 
Essas definições são 
importantes para identificar o 
local em que a paciente teve o ferimento (entre a 
linha mamilar e a linha esternal direita). 
Continuação do caso: Condutas tomadas até o 
momento: ABCDE, SF para manter veia, suporte de 
Tomografia de tórax, Hemotórax e Drenos 
 
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oxigênio e acesso calibroso. Nesse momento, após 
avaliar o exame físico da paciente, uma vez que ela 
apresenta trauma do lado direito e MV diminuído, 
tem que partir para avaliação secundária, com o RX 
de tórax (medida auxiliar). 
RX: imagem que deixa dúvida: um pouco de derrame 
pleural do lado direito, que no caso dela seria 
hemotórax do lado direito, não há linha de 
pneumotórax, mas a impressão que dá é que o RX não 
está totalmente condizente com o exame físico 
dela. O diagnóstico de pneumotórax hipertensivo é 
clínico (deve ser seguido de punção torácica), o 
hemotórax não. Tanto o pneumotórax simples quanto 
o hemotórax têm sinais clínicos que nos levam a 
suspeita dessas situações, mas não é um diagnóstico 
clínico. Esse diagnóstico pode se tornar clínico se 
você estiver sem recursos para identificá-lo, 
podendo até drenar o tórax desse paciente numa 
SUSPEITA diagnóstica. Mas na regra, quando 
suspeita de um pneumotórax com o paciente estável, 
deve-se pedir um exame de imagem, sendo o raio X 
o primeiro a ser solicitado. 
TOMOGRAFIA 
 
Tomografia: Janela de pulmão. Ar do lado direito, 
diminuição do pulmão direito, pneumotórax 
(amarelo), hemotórax (laranja), enfisema subcutâneo 
(provável; em azul. Não dá pra saber exatamente se 
é um enfisema ou se é a mama do paciente). A 
paciente tem líquido – sangue (na tomografia, é 
possível inferir qual é o tipo de líquido). Diagnóstico: 
Hemopneumotórax. 
 
DETALHES TÉCNICOS DA TC 
 
• Método de imagem com raio X; 
• Aquisição de imagem axial; 
• Reconstrução por computador; 
• Medição da atenuação por absorção e dispersão 
de um feixe de RX à medida que esta passa por 
finos cortes do paciente; 
• Essa medição é repetida sistematicamente, 
muitas vezes em diferentes direções, enquanto o 
tubo de RX é pulsado à medida que gira 3600 
em torno do paciente; 
• O aparelho tem emissores e detectores de RX 
em lados opostos; 
TIPOS 
• TC convencional (emissor e detector único): o 
paciente deslizava na máquina. Lento e feito em 
cada inspiração do paciente. Mais artefato. 
• TC helicoidal/espiral: roda e aumenta a 
velocidade do exame. Número de cortes maior, 
permitindo uma reconstrução 3D da imagem. 
• TC helicoidal com múltiplos detectores: 
aumentam a velocidade e o número de cortes. 
• Outros. 
A TC capta a imagem axial que vai transformar a 
diferença de atenuação ao raio X em tons de cinza, 
gerando a imagem. A imagem bidimensional reproduz 
uma tridimensional. 
JANELAS DA TC 
• Água: tem valor de 0 H na escala Hounsfeld, que 
vai de – 1.024 HU para o ar até +3.000 a 4.000 
HU para osso muito denso. 
• Ar: - 1000HU. 
• Tecido pulmonar: - 400 a -600HU. 
• Osso: 300 a 1000HU; 
• Gordura: –120 a -80 HU; 
• Músculo: de 50 a 55 HU. 
 
 
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DENSIDADES: a água é branca e o ar é preto. 
É possível escolher em qual janela a imagem será 
vista. Se quer observar tecido pulmonar, usa janela 
de pulmão. Se quer ver mediastino, coloca na janela 
de mediastino. Se quer ver osso, usa a janela de osso 
para ver lesão lítica, tumoral. 
Os mesmos dados digitais produzidos podem ser 
manipulados para otimizar o contraste entre as 
estruturas. 
 
CONTRASTES 
• Objetivo: 
❖ Realçar a diferença de densidade entre as 
lesões e o parênquima adjacente; 
❖ Demonstrar anatomia e perviedade vascular. 
 
• Administração pode ser: 
❖ Endovenosa; 
❖ Via oral; 
❖ Via retal. 
 
• É importante determinar o intervalo de tempo 
entre a administração do contraste e a 
aquisição da imagem, pois as aquisições podem 
ser obtidas durante múltiplas fases de realce 
do órgão. Exemplo: administra um contraste 
venoso, a fase venosa vem um pouco antes da 
parte arterial. Pode ser arterial, venoso, 
parenquimatoso, tardio (aumenta a quantidade 
de radiação desse paciente). 
CRITÉRIOS PARA AVALIAÇÃO 
• As imagens são observadas em ordem anatômica 
sequencial, examinando-se cada corte em 
relação aos cortes imediatamente acima ou 
abaixo. 
• Necessário conceito tridimensional da anatomia 
e patologia (tridimensional sendo bidimensional). 
• É possível a reconstrução da imagem em vários 
planos, dentre eles: axial, coronal, sagital, 
oblíquo e tridimensional (faz a aquisição e depois 
monta essa imagem). 
 
• O exame deve ser interpretado levando-se em 
consideração: 
❖ Janela de avaliação (possível alterar); 
❖ Tipo de varredura; 
❖ Espessura (variam de 0,5mm a 10mm → é 
importante, pois depende do protocolo); 
❖ Espaçamento do corte; 
❖ Existência de artefatos. 
A varredura, a espessura e o espaçamento do 
corte devem ser definidos no momento da aquisição 
da imagem. A janela e a reconstrução da imagem 
podem ser mudadas. 
 
• Coronal: corte na direção anteroposterior. 
• Axial: relação superior e inferior. 
• Sagital: corte na direção laterolateral. 
CONDUTA DO CASO E DA IMAGEM TOMOGRÁFICA 
Imagem axial: D → 
direita. E → esquerda. 
Na imagem, possa ser 
que haja um pouco de 
contusão pulmonar 
(círculo azul). No 
entanto, possa ser que não haja, pois essa perfuração 
pode ter lesado algum arco, algum vaso intercostal, 
e por isso tem sangue, e não necessariamente 
decorrente de uma contusão pulmonar. 
 
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Com esse doente, deve-se drenar 
no 5º ou 6º espaço intercostal, 
mais ou menos na linha axilar média 
(um pouco anterior à linha axilar 
média). Quando se tem um pneumotórax 
hipertensivo, drena-se no 2º espaço intercostal, na 
linha mamilar. 
A atualização do ATLS10 trouxe uma discussão 
sobre a topografia da punção (não é o caso do 
paciente do caso) de um pneumotórax hipertensivo), 
com a possibilidade de puncionar no mesmo local da 
drenagem (5º espaço intercostal, linha axilar 
anterior ou média - entre a anterior e a média). Essa 
discussão é por conta da obesidade, onde indivíduos 
muito obesos teriam menos tecido celular 
subcutâneo nessa topografia axilar do que na 
topografia mamilar. 
RESUMO 
• Drenagem de tórax: é feita no 5º ou 6º espaço 
intercostal, na linha anterior à linha axilar 
média. 
• Punção torácica de alívio: por conta de 
pneumotórax hipertensivo, considera-se que é 
feita no 2º espaço intercostal (EI), na linha 
mamilar (com o porém do ATLS 10 que traz que 
pode ser feita no mesmo local da drenagem em 
pacientes obesos). 
Na drenagem de tórax, é necessário assepsia, 
antissepsia e anestesia (não dá para drenar um tórax 
sem anestesiar o paciente). A paciente do caso se 
encontra com fácies de dor (não se pode subestimar 
dor no trauma), então já deveria ter sido feita 
alguma analgesia antes dela ter ido para o raio X. 
Quando é feito o ABCDE, já dá para medicar a 
paciente (não é sedar nem anestesiar). O ideal é não 
dar nada IM (intramuscular) e evitar anti-
inflamatórios, pois o anti-inflamatório agride 
mucosa gástrica, tem outros efeitos colaterais que 
já são muito presentes no paciente traumatizado. 
Então, pode fazer dipirona, tramal, morfina, ou seja, 
vai fazer uma medicação endovenosa para dor. 
Antes de drenar, deve-se fazer toda a assepsia, 
antissepsia, para depois fazer a anestesia (local – 
lidocaína), onde normalmente faz-se uma anestesia 
nos dois EI acima, dois EI abaixo, tentando injetar 
o anestésico na região da borda inferior da costela, 
pois é por onde passam os feixes nervosos. Como a 
paciente do caso encontra-se estável, pode mandar 
até para o centro cirúrgico para drenagem, fazer uma 
sedação com anestesista, ou seja, drenar em 
melhores condições. 
Após drenar essa paciente, deve-se fazer a 
reavaliação: ausculta, oximetria, pressão, a 
frequência cardíaca. Normalmente, quando passa o 
dreno, já vê se ele está produtivo ou não, se já vem 
ar, sangue, se está oscilando, borbulhando. Depois 
que reavalia, é necessário fazer o raio X de controle. 
Toda vez que é feito um procedimento onde é 
colocado qualquer dispositivo no paciente, é 
necessário checar e documentar se esse dispositivo 
está bem posicionado; no caso do dreno, deve-se 
checar sua localização, ver se ele não angulou, ver se 
por algum motivo ele fez um falso trajeto e foi parar 
no TCSC (tecido celular subcutâneo) ou no abdome. 
PNEUMOTÓRAX SIMPLES 
• Presença de ar no espaço pleural por 
perfuração ou laceração pulmonar; 
• Dispneia e dor torácica: pode se apresentar ou 
não com esses sintomas; 
• Hipertimpanismo à percussão; 
• Diminuição ou ausência do murmúrio vesicular. 
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO 
O paciente pode ainda ter: 
• Sinais de choque: taquicardia, hipotensão; 
• Estase jugular. 
No caso do pneumotórax hipertensivo, o diagnóstico 
é clínico, e esse paciente precisa ser submetido a uma 
punção aliviadora do tórax e depois a uma drenagem 
torácica definitiva. No caso de evidências de um 
pneumotórax simples, esse paciente vai fazer um raio 
X, ou se necessário, uma tomografia. 
TRATAMENTO 
• Pneumotórax: 
❖ Drenagem pleural sob selo d´água (5º ou 6º 
espaços intercostais na linha axilar média). 
• Pneumotórax hipertensivo: 
❖ Punção pleural (2º espaço intercostal na linha 
hemiclavicular); 
❖ Seguida da drenagem. 
 
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HEMOTÓRAX 
• Dispneia e dor torácica; 
• Macicez a percussão torácica – sinal clássico; 
• Diminuição do MV; 
• Pode haver choque hipovolêmico (como é choque 
hipovolêmico, não tem estase de jugular); 
❖ Hipotensão; 
❖ Taquicardia. 
No hemotórax, vai haver macicez à percussão, 
enquanto que no pneumotórax vai haver timpanismo 
à percussão (na paciente do caso, provavelmente ela 
apresenta os dois). 
No caso do hemotórax também drena. No entanto, no 
caso do hemotórax maciço (quando drena 
imediatamente 1500ml, ou quando drena >200ml a 
cada hora, nas primeiras 2 – 4 horas), deve-se fazer 
a toracotomia. No caso de hemotórax maciço, deve-
se pedir sangue e mandar o paciente para o centro 
cirúrgico. 
Quando o paciente sangra muito (não é o caso da 
paciente do caso), a primeira coisa a ser feita é 
cristaloide (1000 a 2000ml), mas ele também vai 
precisar de sangue (não é preciso esperar Hb nem 
nada). O que se deve pedir é: 
• Se vai autorizar que esse paciente use sangue O 
– (negativo); 
• Se vai tipar e fazer prova cruzada. 
A escolha vai depender do tempo que o paciente tem 
de vida, do tempo que se acha que ele resiste 
esperando o sangue. Na literatura mostra que se pode 
fazer autotransfusão; existem dispositivos onde 
coleta-se o sangue do hemotórax e injeta no 
próprio paciente. 
Exemplo: ao drenar o paciente, saiu 1000ml. Então 
deve-se pedir sangue, ajeitar o paciente (não pode 
deixar o paciente na sala de emergência e só voltar 
3h depois para fazer o cálculo). A avaliação é colada 
ali, porque esse paciente que drenou 1000ml pode 
drenar mais 500ml em 10 min, depois mais 1000 em 
30 min, representando um hemotórax maciço. A 
noção que se tem é 200ml por hora por 2 – 4 horas, 
mas a avaliação deve ser feita direto, 
continuamente no paciente, podendo indicar antes 
das três horas uma toracotomia (não precisa 
esperar as 3 horas). 
Exemplo: paciente não sangra 200ml por hora, mas 
tomou sangue hoje, amanhã e depois de amanhã 
toma também, ou seja, ele está sangrando. Então, é 
preciso que seja feito alguma coisa para parar este 
sangramento. 
TRATAMENTO 
• Drenagem pleural no 5º ou 6º espaço 
intercostal na linha axilar média sob selo 
d´água; 
• Toracotomia. 
❖ Saída imediata de mais de 1500ml de sangue 
na drenagem pleural. 
❖ Sangramento maior que 200ml/h nas primeiras 
3 horas após drenagem. 
PRESCRIÇÃO E EVOLUÇÃO 
 
1. Repouso no leito com cabeceira livre: como a 
paciente do caso está acordada, ela pode mexer 
para um lado e para o outro. 
2. Dieta: no caso da paciente, deve ser zero, pois 
não se sabe se ela vai precisar operar e nem 
como vai evoluir. Então, comer não é importante 
para ela no momento. 
3. Aporte glicêmico, hidratação. Não precisa repor 
volemia, pois ela não apresenta nenhum sinal de 
choque. 
• SG = soro glicosado a 5%: 1.500 ml, BI (bomba 
de infusão), 62ml/h. 
• GH = glicose hipertônica a 50%: 40 ml/500 ml 
(coloca-se porque o soro glicosado a 5% não dá 
nem o aporte mínimo de glicose); 
• NaCl a 20%: 10ml/500ml. 
 
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Não é muito preferível utilizar cloreto de potássio 
em pacientes traumatizados (apesar da paciente não 
ser um politrauma), porque esses pacientes podem 
fazer hiperpotassemia. 
A solução glicosada (SG) é hipotônica, e quando é 
colocado o eletrólito (no caso, NaCl), essa solução 
fica isotônica. No entanto, agora não se quer fazer 
expansão volêmica (quando se pensa em expansão 
volêmica, faz-se soro fisiológico ou ringer lactato – 
cristaloides – no caso de trauma, a prof prefere soro 
fisiológico porque o ringer lactato também tem 
potássio). Então, mesmo essa solução tornando-se 
isotônica, a intenção não é fazer a expansão 
volêmica. A reposição de sódio feita é a reposição 
basal da paciente, é como se a pessoa que não está 
se alimentando precisa de mais ou menos de 30ml 
de NaCl a 20% em 24h para manter a reposição 
basal. O potássio geralmente também repõe, mas não 
está sendo colocado. 
OBS: a monitorização do dreno, apesar de na 
prescrição ficar mais abaixo, deve ser feita a todo 
momento. 
4. Antibiótico: trauma perfuro-cortante. 
Cefazolina (Kefazol) 1g --- 01 ampola EV de 
6/6h. Então, nesse caso não seria profilático, 
mas sim um tratamento mesmo.Uma coisa importante que se deve fazer no trauma 
perfuro-cortante é checar a vacinação, vendo se 
está tudo certo com a vacinação contra tétano. 
5. Analgesia: Dipirona 1g EV de 6/6h. Tramal de 
horário (10 mg --- 01 ampola EV de 8/8h) - 
dreno de tórax dói bastante (cada inspiração é 
uma dor). 
6. Antiemético: Plasil 10mg --- 01 ampola EV de 
8/8 horas antes do tramal. (Pode ser Dramin, 
Plasil, Ondalsetrona). 
Em pacientes estáveis, não é bom fazer Diazepam 
logo de início, pois às vezes ela é uma paciente que 
tem um limiar muito baixo, vai ficar sonolenta, e 
então não se sabe se é hipercapnia, se é hipoxemia, 
se é choque hipovolêmico ou se é apenas o efeito do 
Diazepam, Por enquanto, não se deve prescrever. 
7. IBP: Omeprazol 40 mg (dose de paciente 
crítico). O omeprazol é protetor de mucosa 
gástrica. A prescrição está sendo feita como se 
tivesse tratando um politraumatizado, pois de 
qualquer maneira é uma paciente que está com 
trauma grave. 
Não se deve fazer heparina, pois a paciente tem um 
hemotórax, e não sabe se ela está sangrando ou se 
ela vai precisar ser operada. 
8. Monitorização cardíaca: de 4/4 horas ou de 2/2 
horas. 
9. HGT de 4/4 horas: glicose hipertônica a 50% 
se HGT <70mg/dl. Insulina regular conforme a 
instituição. Na prática, colocamos HGT com 
horário em pacientes diabéticos ou pacientes 
estáveis. Exemplo: paciente em nutrição 
parenteral pode dar instabilidade de glicemia. 
Essa paciente dificilmente vai fazer hipoglicemia, 
se fizer, vai ser hiperglicemia. Se quiserem 
colocar, faz 1 glicemia e vê, mas não é feito na 
prática. 
10. Quantificar e anotar débito de dreno de 2/2 
horas. O tempo vai variar de acordo com o 
tempo de enchimento do dreno e conforme 
necessário. Se enche imediatamente, tem que 
esvaziar e colocar, assim como tem casos nos 
quais não está drenando nada. 
11. Raio x. Toda vez em que for pedido raio x de 
tórax, pede em PA e perfil, a fim de evitar 
sobreposição de imagens. Muito provavelmente o 
raio x seria feito antes mesmo dessa 
prescrição, até para saber se o dreno está bem 
posicionado ou se precisa ser drenado 
novamente. 
12. Balanço hídrico rigoroso: anotar todo o volume 
que entra e sai do paciente, mas sem uma sonda 
vesical de demora. A paciente está bem, 
acordada e colaborativa, e se quisesse fazer xixi, 
pediria ajuda a alguém para apará-la. Não seria 
ideal submeter a paciente a mais uma 
possibilidade de complicação/infecção. 
Não é obrigatório passar uma sonda vesical de 
demora para ter o balanço hídrico de uma paciente. 
Se você tem uma enfermagem boa, você tem balanço 
hídrico com o paciente acordado e balanço hídrico 
com paciente sedado e entubado, é só pesar as 
fraldas. Em resumo, o débito urinário pode ser 
avaliado sem a sonda vesical. 
13. Demais exames: 
 
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• Hemograma; 
• Sódio, potássio, ureia e creatinina: SEMPRE 
PEDE, apesar de não esperar que o paciente 
tenha disfunção renal ou algum distúrbio 
eletrolítico; 
• Glicemia: é bom, até para saber se o paciente 
tem diabetes e/ou se há a necessidade de uma 
HGT de horário; 
• TP, TTPA; 
• CPK: pedido ao pensar em trauma cardíaco, 
mesmo que a lesão ocorra do lado oposto. 
 
14. ECG; 
15. Tipagem sanguínea e reserva (fazer prova 
cruzada com bolsa em paciente); 
16. Gasometria: parâmetros interessantes. 
Não pede PCR e PHS, pois são marcadores 
inflamatórios, pedidos ao pensar em inflamação. 
 
O raio x do lado esquerdo é do mesmo paciente da 
tomografia do lado direito. Não vemos linha de 
pneumotórax – isso é considerado pneumotórax 
oculto. De 10 a 50% dos pacientes que fazem raio x 
de tórax, podem não ter pneumotórax na imagem e 
ter na tomografia. Isso não significa que a 
tomografia deveria ou substituiria o raio x de 
tórax (dá muitas informações, é rápido, acessível). 
Em algumas situações onde há suspeita, como por 
exemplo, ao ver no raio x de tórax um alargamento 
no mediastino, tem indicação de fazer a tomografia 
porque, por exemplo, na dissecção de aorta, a 
tomografia tem uma acurácia muito maior do que o 
raio x. Na contusão pulmonar, a tomografia também 
tem uma acurácia maior. 
Nos casos de pneumotórax oculto, há uma discussão 
de que deveria drenar todo pneumotórax visto na 
tomografia, e provavelmente não. Então isso precisa 
ser ponderado. 
 
Essa imagem marcada não é imagem de pneumotórax, 
é a sombra da omoplata. Realmente fica mais branco 
na região onde tem as escápulas e mais preto onde 
não tem, porque o raio x tem essa questão de 
sobreposição de imagem. Então uma estrutura em 
cima da outra vai perdendo a penetrância. Quando se 
suspeita que é uma linha de pneumotórax, mas não 
tem certeza, vemos a trama pulmonar atrás dessa 
estrutura que imagina ser um pneumotórax. E essa 
trama pulmonar fala contra pneumotórax. No lugar 
que tem trama, não tem pneumotórax, não está 
colabado. 
Pneumotórax (em cima) e contusão 
(em baixo). A tomografia é pedida 
quando se suspeita de trauma 
torácico e o raio x não dá as 
informações consideradas 
suficientes. 
 
Raio X: a linha de pneumotórax se torna visível à 
direita, que se confirma na tomografia. Tomografia: 
desvio do mediastino para o lado contralateral (no 
raio x não é visto tão bem). 
Área da contusão (em baixo). 
De um modo geral, contusões 
são melhores vistas na 
tomografia do que no raio x. 
 
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