Cirurgia Torácica

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BASES DA CIRURGIA TORÁCICA 
Aqui a cavidade torácica, com todos os seus órgãos e antigamente se fazia aquela, as abordagens mais 
amplas: as toracotomias eram extensas e tudo era voltado realmente para: grandes cirurgiões grandes 
incisões, certo? Mas com o tempo, a coisa toda mudou. Então, tudo sempre passa por esse momento 
histórico, queria só mostrar pra vocês algumas coisas importantes, como a primeira coisa importante pra, 
digamos assim, o primeiro acontecimento importante para a realização das cirurgias torácicas, da cavidade 
torácica foram, realmente, o conhecimento da fisiologia respiratória, o primeiro pulmão de aço 
funcionante, em 1876 com pressão negativa, em 1900 iniciou a intubação orotraqueal e inicio da pressão 
positiva. Em 1895 começou a se fazer o rx de tórax, então, todos esses avanços, assim como o 
conhecimento da anatomia eram importantes e foram importantes para isso, né?. 
Nessa parte aqui, vou me dedicar mais a cirurgia cardíaca e depois vou mostrar os principais 
procedimentos da cirurgia torácica, certo? Bem, Como vocês estão vendo e de grande importância foi o 
conhecimento da anatomia, foi extremamente difícil até conhecer a anatomia, e Biwt(?) aquele cirurgião 
gastroenterologo , de gastroenterologia que descreveu a cirurgia de biwt1(?), biwt2(?) para gastrectomia 
ele acreditava que a cirurgia cardíaca era impossível. Você vê, há algum tempo atrás, foram 100 anos da 
cirurgia de Bewt, ele começou a trabalhar em 1898, 1998 foram 100 anos, aniversário de 100 anos de Bewt 
não acreditava que fosse possível a cirurgia cardiovascular, devido a dificuldade de acesso. Então ele dizia: 
cirurgia do coração não é possível, mas, é, como vocês estão vendo ai só pra mostrar, os principais, após as 
vias de acesso, isso mais a parte de anatomia, né? Então vocês estão vendo ali o pericárdio aberto, o átrio 
direito, a aorta, a artéria pulmonar, os ramos...ali vocês estão vendo o átrio direito, o ventrículo direito... o 
átrio direito, aqui as coronárias, nesse sulco aqui desce a artéria coronária direita com os seus ramos 
coronarianos aqui superficiais, ramos da descendente da coronária direita, aqui descendo o septo 
interventricular anterior, a artéria descendente anterior, aqui nós temos a aorta pulmonar e, tem a grande 
ideia, tudo bem ferimentos torácicos, cardíacos, poderiam ser suturados, mas como eu ia tratar esse 
coração, como eu ia fazer para que pudesse atuar dentro do coração? Até que Lery Hay (?), um cirurgião 
de 1955 ele bolou uma circulação extra-corporea em que ele fez um procedimento conhecido como Cro-
circulation, ele pegou a circulação arterial da mãe e uniu a circulação arterial da criança e conseguiu com 
isso parar o coração e realizar a primeira cirurgia intra-cardiaca com a correção de uma comunicação 
interventricular. 
Além disso, outro impasse e de grande importância também, foram as cirurgias aórticas, vocês estão 
vendo aqui a aorta dissecada e repartida e as vias de acesso pra aorta através das toracotomias esquerdas 
ou toracotomias medianas, você consegue o acesso para tratamento das doenças da aorta ou o acesso, 
através, claro, de pacientes com circulação corpórea, da cavidade ventricular direita ou da cavidade 
ventricular esquerda onde você realiza as trocas valvares, as plastias valvares, aqui da válvula mitral e aqui 
no ambiente da válvula tricúspide, geralmente, você também pode fazer as trocas valvares, devido, 
principalmente, a doença reumática, endocardites, principalmente, ultimamente é muito comum, 
principalmente em pacientes que injetam drogas, eles apresentarem endocardite da válvula tricúspide e 
esse se tornou um procedimento até mais comum, ultimamente, devido a injeção de drogas. E o ambiente 
também da, o conhecimento, da artéria pulmonar, ha pouco tempo, foi descrito uma cirurgia bastante 
interessante, que não se fazia, na fila de transplante da universidade de San Diego existia um grande 
numero de pacientes que tinham lesão pulmonar extensa e essa lesão pulmonar extensa não era 
reconhecida como uma situação que pudesse ser compatível o tratamento cirúrgico, quer dizer, 
complicava demasiadamente a cirurgia de transplante cardíaco, então o que passava esses pacientes a 
terem que fazer cirurgia com a troca tanto do ambiente pulmonar, quanto cardíaco. Então, seria um 
transplante cardio-pulmonar total devido a isso. 
Só que o cirurgião da universidade de San Diego notou que havia uma trombose do tronco da artéria 
pulmonar e que essa trombose se estendia para todo o território da artéria pulmonar e seus pequenos 
ramos e ele começou a, nesses paciente, depois de medidas hemodinâmicas e tudo, chegou a conclusão de 
que esses pacientes tinham trombose de todo o sistema da artéria pulmonar, como se fosse 
ateriosclerose. Então, ele iniciou um tratamento cirúrgico, onde se fazia a tromboendarectomia dos ramos 
pulmonares, isso, em pacientes que tinham, pacientes que tem ICC crônica é como se esses pacientes 
fizessem durante todo o seu percurso, durante toda a sua vida, microembolizações e elas fosse agregando 
em todo território da artéria pulmonar. 
Então são avanços que a cada dia aparecem em razão justamente dos novos conhecimentos que são 
adquiridos com o tratamento da cirurgia cardíaca. A cirurgia cardíaca é extremamente recente ela 
começou a partir de 1960 praticamente, em 1935 foi feita a primeira circulação extra corpórea , foi feita a 
bomba de circulação extra corpórea criada... e depois da bomba de circulação extra corpórea ela só foi 
utilizada mesmo para cirurgia cardíaca para tratamento das doenças intra cardíacas a partir de 1959, 1960 
com dr ?????? no Texas?????? Intitute 
Então houve também grandes avanços na área de próteses, principalmente as próteses valvares que 
começaram, devido ao conhecimento e ao reconhecimento das insuficiências e das estenoses, tanto das 
válvulas aórtica e válvula mitral principalmente, essas duas começou-se a utilizar tanto próteses 
biológicas, quanto mecânicas para tratamento dessas doenças e no ambiente coronariano a principal 
cirurgia é a correção da insuficiência coronariana com implante de enxertos ou seja, enxerto de safena ou 
seja enxertos arteriais como por exemplo artéria pulmonar interna. 
 A primeira vez que foi feita, foi a anastomose entre a mamária interna esquerda e a coronária esquerda 
data de 1957, foi feito pelo um russo, com microscópico, a cirurgia era feita com microscopia, era tida 
como a parte de microscopia. Daí surgiram vários problemas, eu não vou adiantar essa parte que eu já 
falei, mas o principal problema relacionado com as doenças às cardiopatias adquiridas são justamente 
arteriosclerose assim como no terreno da cirurgia vascular. Então arteriosclerose, assim como 
arteriosclerose leva ao desenvolvimento da doença arterial coronariana e com isso a sua isquemia. E com 
o advento do eletrocardiograma foi possível um dos métodos de exploração é diagnosticar inicialmente as 
insuficiência coronáriana, bem outros métodos como ecocardiografia colorida onde nós podemos ver 
quando você tem um eco duplo colorida vc pode identificar nessa situação que o paciente tem as 
insuficiências ou as estenoses, seja da válvula aórtica, tricúspide ou da mitral 
Na parte das tomografias identificam os tumores, às grandes massas tumorais, esse paciente por exemplo 
foi um paciente com uma doença torácica avançada, com tumoração de ápice de tumor direito, ja 
inoperável. Então esse paciente nós não conseguimos tratar, ele acabou evoluindo para óbito, pq ele tinha 
derrames plurais incidentes. Outro método importante como associado ao diagnóstico das doenças é a 
endoscopia não só utilizada como forma de diagnóstico, mas também como no advento tbm de 
tratamento dos pacientes no pós-operatórios na UTI ,as vezes você opera o paciente e tem uma obstrução 
brônquica por secreção ou então pneumonia associada à ventilação mecânica, tudo isso acaba sendoimportante, você colher o lavado brônquioalveolar e melhora sobremaneira a evolução desses pacientes 
,que você tem mais precisão do diagnóstico com o lavado bronquioalveolar, diminuindo a quantidade de 
antibióticos e uma serie de situações. 
O cateterismo cardíaco como ele é possível você avaliar os órgãos coronarianos você estão vendo ali uma 
lesão ulcerada, na artéria coronária direita, num paciente que foi operado. E aqui é esses fios de aço que 
indicam que esse paciente já foi operado e esse paciente evoluiu com uma lesão ulcerada. Vcs estão 
vendo ali na parte superior uma lesão ulcerada de artéria coronária 
PERGUNTA ALUNO: Como é que eu sei que é ulcerada? 
Resposta: Você vê a conformação dessa placa, você vê que ela não é uma placa uniforme, ela quando 
você vê uma placa uniforme você sabe que é uma placa normal aquela ali você vê que ela é toda irregular, 
certo, quando ela é irregular geralmente são aquelas placas mais novas, inclusive matéria de 
conhecimento de que as placas mais jovens são placas que levam a quadro mais graves principalmente em 
pacientes mais jovens e essa daqui já é uma placa calcificada você vê claramente que o paciente teve uma 
alteração na estrutura naquela região, essas placas são ulceradas, elas tem dentro de sua intimidade e são 
associadas se fechar rapidamente quando vc ve ali tem um comprometimento importante hemoptiase 
Importante cerca de quase 70% , então é claro que outros exames serão feitos, nessa situação ai a 
indicação geralmente é de tratamento cirúrgico de angioplastia, procedimento combinado às vezes como 
mostrei pra vocês. 
 E assim o cateterismo cardíaco veio depois a ser melhorado a sua apuração diagnóstica com o advento da 
ultrasonografia coronária, muitas vezes você olhava aquela situação e dizia aquele paciente tinha uma 
obstrução de 70% e na verdade isso não corresponderia à realidade e você tem aqui com advento da 
ultrassonografia coronária você poderia ter uma ideia melhor do que seria aqui, o que você estão vendo 
aqui , adventícia , media , luz arterial Você poderia ter uma ideia melhor do que seria ... adventícia, média, 
íntima da placa, aqui a luz arterial. E o cateter intracoraonariano. Com ele Você tem a capacidade de 
avaliar melhor essas estenoses, essas lesões que você tem dúvida. Nessa situação vocês estão vendo a 
presença de um trombo parietal, na parede da coronária. Então, é um método de importância na decisão 
do tratamento desses pacientes. Você vê ali uma placa fibrótica fina com presença de lipídios e infiltração 
de macrófagos e aqui vocês tem um desenho mostrando o que é que ocorre com essa placa quando ela 
está prestes a romper. E pode haver o rompimento de uma placa dessas pode ter essa evolução para um 
trombose coronariana importante. 
Para o tratamento disso era que você não atuasse diretamente na destruição da placa, mas que você 
bypasasse essas placas e Durval Valoro utilizou a Safena que é considerado um mau enxerto como forma 
de bypassa para todas essa lesõs o que aconteceu? O que acontece é que grande parte dessas cirurgias 
começaram a ser limitadas por você colocar veias no ambiente arterial e ela ser submetida a um 
tratamento inadequado. Então você retira essa veia coloca dentro de uma cuba rim você já deixa naquela 
situação e ela acaba evoluindo e começou a se notar que a sobrevida dessas pontes de safena não eram 
tão longas, viu-se que 60% dessas pontes de safena podia estar fechadas devido ao mau tratamento na 
retirada dessas safenas. 
Surgiram várias ideias para retirar essas safenas, um colega nosso cirurgião CV, desenvolveu uma técnica 
para retirar essa safenas, só que ele retira toda adventícia e todo o tecido ao redor e mostrava uma boa 
evolução, outros mostraram, que se você colocar um suporte aramado ao redor dessa safena e ajustasse o 
orifício proximal e distal e isso afetar a parte hemodinâmica e o paciente ia evoluir melhor. Nesse caso, 
mostrou-se em congresso que essa técnica deixa a safena com o diâmetro próximo da coronária, ele 
acreditam que uma arteria esteja mais adequadamente protegida de uma pressão externa, eles acreditam 
que uma distensão da intima e da adventícia elevaria o processo inflamatório crônico e poderia diminuir o 
tempo de vida dessas veias. 
Dai surgiram os implantes de coronária utilizando enxertos arteriais a exemplo da artéria radial e da 
torácica interna. Quando se iniciou com artéria radial elas tinham uma reatividade importante e levavam 
ao vasoespasmo o que só melhorou com o uso dos bloqueadores de canais de cálcio, depois que começou 
a utiliza-los diminui o vaso espasmo e com isso o enxerto radial começou a ser reutilizado. 
O enxerto de mamária interna levou o tratamento cirúrgico de Insuficência coronariana a ter resultado 
bem melhores. O sucesso da cirurgia em 10 anos mostrava que 80 a 90% desses enxertos ainda estavam 
funcionantes, muitos deles levam quase que a vida inteira. 
Uma outra situação que é considerada a doença do século 21 é fibrilação atrial (FA). FA é responsável por 
um grande numero de problemas devido a formação e emissão de trombos da arvore arterial. 
Tanto que passou a ser de extremo interesse e conhecimento a fisiopatologia da FA que a formação 
dessas doença começou a ter um tratamento cirúrgico específico extremamente complexo. Vocês estão 
vendo aqui um desenho dessas linhas ao redor do coração que demonstram as diferentes incisões na 
parede atrial com o intuito de parar a FA. O sucesso dessa cirurgia é muito difícil de ser avaliado. Em nosso 
meio é comum em pacientes com doença valvular, por exemplo, Doença Valvular mitral a distensão 
crônica leva que depois de um tempo os pacientes comecem a apresentar FA. Mas, muitos casos existem 
em pacientes idoso, pacientes com FA crônica e que acabam tendo indicação do tratamento cirúrgico. 
Então foram identificadas situações que levaram ao tratamento de FA com sucesso. 
Mas a ideia é que eu vou mostrar uns vídeos pra voces e voces vão ter ideia de como isso ocorre. No 
ambiente da emergência, muitas vezes nós encontramos pacientes com lesões torácicas importantes, esse 
mesmo foi atingindo por esse estilete e apesar do raio X mostrar um aperto,quer dizer o PA do doente 
mostrar, parecer que estava próximo ao coração, na verdade ele estava apenas no subcutâneo. Mas 
muitas vezes essas situações não são assim tão fáceis de ser tratadas. Essa senhora tomou cerca de vinte 
estiletadas e todos esses ferimentos atingiram tórax e abdome dessa senhora, ela foi operada de urgência, 
chegou no HGE com uma situação de choque importante e apesar de a gente conseguir suturar todos 
esses ferimentos que ela tinha no coração, essa paciente veio a óbito porque tinha sangrado muito, tinha 
perdido muito sangue, tinha passado muitas horas em choque, mas é em termos de abordagem nós 
tivemos que fazer uma abordagem bitoraco, voces estão vendo aqui uma bitoracotomia para acesso 
cardíaco, onde você tem acesso ao coração e acesso as duas cavidades torácicas, as cavidades torácicas 
direita e esquerda, só que depois que nós controlamos o problema na cavidade torácica nós vimos que ela 
continuava chocada e achávamos que ela tinha ferimentos no abdome aí nós estendemos a cirurgia para 
uma laparotomia exploradora para vermos se haveria uma outra fonte de sangramento. Não conseguimos 
achar nada na parte abdominal, nenhuma lesão e havia furo no diafragma e a gente pensou que poderia 
ter lesão, “ eu sei que a imagem é bem fria assim mas na verdade a intensão foi justamente mostrar pra 
vocês que a urgência, muitas vezes de um tiro, uma facada, uma situação desse tipo pode levar a situações 
emergenciais de toracotomia importantes. 
Eu venho lutando nesses hospitais pra tentar colocar sistemas de circulação extra corpórea, um suporte 
circulatório artificial pra paciente que chegam nessas situações, não tenho conseguido, por exemplo, um 
paciente desse tipo, se você fosseatuar, você ver que o paciente estaria chocado então você rapidamente 
colocaria ela em circulação extra corpórea, resfriava ela e com isso você teria uma diminuição do consumo 
de oxigênio. Com essa diminuição do consumo de oxigênio, eu teria mais chance, eu poderia pegar todo 
esse sangue que tava na cavidade passar por um selseiper(???) e fazer a reinfusão desse sangue nessa 
pacientee com isso nós poderíamos conseguir diminuir uma serie de complicações, uma delas a perda 
sanguínea exagerada, já tivemos situações assim que o paciente tinha 3 litros de sangue dentro de uma 
cavidade torácica, imagine? Qual o seu peso? 54! 8%...40, cerca de 4,5L de sangue que ele tem no 
intravascular, já uma pessoa de 100 quilos, o dobro do seu peso, eu tenho cerca de 8 litros, mas você v~e 
que 3 litros dentro da cavidade torácica é importante, então é um paciente que muitas vezes você perde 
por isso. 
Bem, hoje em dia é uma situação muito comum na pratica que é o pneumotórax. Essa paciente aqui 
apresenta um pneumotórax importante. Vocês estão vendo essa regiãozinha aqui? É o pulmão, esse 
paciente foi tratado com uma drenagem pleural. Bem, quando você indica uma drenagem pleural? Tem 
duas indicações principais para drenagem pleural: quando o paciente apresenta pneumotórax, seja 
espontâneo, seja por ferimento, situações desse tipo, você realiza drenagem pleural; ou quando o paciente 
apresenta acumulo de liquido. Aqui nessa situação o paciente que tinha um câncer e fazia derrame pleural 
de repetição, essa paciente foi submetido a uma toracocentese, foi retirado uma grande quantidade de 
liquido, esse liquido foi todo encaminhado para exame e depois foi deixado um dreno torácico, muitas 
vezes esses derrames pleurais são derrames pleurais repetidos, eles fazem... por exemplo, você retirou aí, 
cerca de 1 mês e meio, 2 meses ele já formou novamente então você é obrigado a realizar um 
procedimento de calcagem ou você usa sílica na parede torácica interna e com isso vai formar uma 
aderência de todo pulmão com essa região levando a uma diminuição pelo menos da formação repetida 
desses derrames. 
O que eu quero mostrar pra voces é justamente o suporte circulatório artificial, isso aqui é uma bomba de 
circulação extra corpórea, em situações de emergência ou situações de tratamento de pacientes eletivos, 
ela é de grande valia. Então como é utilizada? Geralmente, você tem um ambiente cirúrgico bem 
especializado, você tem a mesa de cirurgia cardíaca é colocada dessa forma, com essa parte superior com 
os instrumentos todos, mais devido a grande quantidade de instrumentos que são necessários as vezes 
num procedimento desses. Então são procedimentos de cirurgia vascular, cirurgia vascular periférica, 
afastadores grandes, a necessidade de lavagem intra-operatória, as vezes da cavidade torácica (?), então 
acaba sendo uma mesa cirúrgica já bem diferente. Aqui nessa situação voces estão vendo é a canulação 
das cavas, aqui tem uma cânula ali, mas aqui utilizando a cava superior, aqui a cava inferior, as duas aqui e 
essa ponta aqui vai passar pra uma drenagem, todo esse sangue vai ser drenado pra dentro de um 
oxigenador e depois de oxigenado vai ser reinfundido pela raiz da aorta. Então, o sangue é drenado, passa 
pelo oxigenador, depois ele passa por uma bomba centrífuga e pode ser ou não (soro leitos???) 
(antigamente eram usados (soro leitos???), hoje em dia não). Isso aqui é um sensor antigo. O sistema 
arterial... O sangue caiu aqui nesse oxigenador, esse oxigenador é o oxigenador de membrana (existiam 
dois tipos de oxigenadores: o de membrana e o de bolha). Então nesses oxigenadores depois do sangue ser 
oxigenado ele é reinfundido, passando por um filtro epiteleliais para a raiz da aorta ou para a femoral. 
Essas três partes superiores aqui são os aspiradores. Todo o sangue que cai da cavidade torácica ele é 
aspirado e reinfundido. 
Como não poderia deixar de mostrar, nós temos aqui um slide que mostra os diferentes tipos de próteses 
valvulares que podem ser utilizados no ambiente da aorta e da mitral, principalmente. As próteses como 
falei para vocês, falando de próteses valvular, elas podem ser biológicas ou podem ser mecânicas. Essa 
prótese aqui é considerada a prótese mecânica de melhor atuação nos dias de hoje, é a que tem melhor 
performance. Elas são próteses bivalvuladas, chamadas (nome em english???), com dois folhetos, em que 
o sangue empurra nessa região (isso aqui é bem móvel, essas duas hastes são bem móveis). Elas têm um 
gradiente entre as duas câmaras, p. ex., um gradiente entre a câmara atrial e a ventricular. Às vezes você 
coloca uma prótese dessa e ela acaba gerando um gradiente de 10, 12, 15 milímetros. Essas próteses 
mecânicas elas já têm um gradiente bem menor em relação a isso. Mas ela tem um problema: toda vez 
que você utiliza uma prótese dessa o paciente é obrigado a ficar anticoagulado por toda a vida. 
Antigamente, há muitos anos atrás, 1960-1965, foram idealizadas as próteses com bola. Isso aqui era uma 
bola (???) dentro dessa cavidade, desse arcabouço metálico. Eram as chamadas próteses de 
(staralgumacoisa???), que hoje praticamente não são utilizadas, porque o ideal dessas próteses é que elas 
tivessem um fluxo central. Mas aí veio o desenvolvimento das biológicas. O desenvolvimento das 
biológicas foi graças a utilização pelo professor Carpentier, do glutaraldeído como forma de conservação 
desses tecidos biológicos. Então se utilizava como forma de conservação o glutaraldeído, porque o 
glutaraldeído tirava a antigenicidade do tecido, então você poderia utilizar vários tecidos para isso. E aí foi 
utilizado pericárdio bovino, válvula aórtica de porco, e foram desenhadas várias válvulas, várias próteses, 
tanto de pericárdio bovino quanto de válvula aórtica de porco, montadas nessa estrutura, e essa estrutura 
aqui ela é fixada ao anel valvular como forma de manter a estrutura funcionante. 
Essas próteses em geral têm várias complicações, como a formação de panos. Vejam aqui uma prótese já 
colocada, antiga... ela trombosa, forma panos, acaba levando a estenose, trombose, embolia, e uma série 
de problemas que estão relacionados a utilização dessas próteses. Em geral uma prótese biológica dura 
cerca de 7 anos. Dificilmente ela chega a mais do que isso. Então você vê esses pacientes reumáticos aqui 
no nosso meio tendo que ser operados 3-4 vezes. Eu já vi a quarta reoperação nesses doentes. E como não 
poderia deixar de acontecer, as complicações cirúrgicas são cada vez piores. Dificilmente um paciente 
desse chega a 60 anos. 
Então existem basicamente dois tipos de pacientes valvulares: os pacientes valvulares mais idosos, que são 
os que apresentam doenças aórticas, ou os pacientes que apresentam doença mitral. Os que apresentam 
doença aórtica geralmente, como eu falei para vocês, são os pacientes idosos ou os pacientes que 
apresentam doenças como a síndrome de Marfan (dilatação do anel e evolução para insuficiência aórtica) 
ou no idoso a calcificação valvular da válvula aórtica nos idosos ou a dilatação do anel na síndrome de 
Marfan acabam levando à necessidade de troca dessas válvulas, e essas válvulas são trocadas em ambiente 
cirúrgico, com o paciente em circulação extracorpórea e retirada. Só que hoje em dia nós temos 
procedimentos que fazem o implante dessas válvulas sem a necessidade de toracotomia. Por exemplo, em 
pacientes idosos, quando não existe uma dificuldade técnica que seja impeditiva, você pode passar essas 
válvulas via cateter na femoral. Então, a válvula aórtica hoje em dia é implantada na região aórtica por 
cateter. A parte mitral ainda está se pensando em fazer, mas ainda não teve sucesso. Geralmente elas são 
feitas através da ponta do ventrículo esquerdo e podem ser também trocadas através de cateter. E o que 
se consegue é diminuir a mortalidade, diminuir uma série de complicações. 
Vários adventos assim na cirurgia acabam por facilitar otratamento cirúrgico. Esse daqui é um cateter 
intracoronariano de manutenção de fluxo parecido com aquele que nós mostramos na cirurgia de prótese 
no tratamento da arterectomia, que vocês viram na aula passada. Isso aqui é a correção de um aneurisma 
de Valsalva, também conhecido como seio de Valsalva, com um implante com composto. Esse tubo é o 
tubo de dacron ovulado, então além de você fazer o tratamento da válvula, você faz o implante e a 
correção de toda essa doença. Olha uma vávula aórtica colocada em exposição. Aqui estão os orifícios 
coronarianos: ali é a coronária direita e aqui nessa parte a coronária esquerda. Vocês vêem uma prótese, 
essa deve ser uma prótese de pericárdio comum, implantada vocês vejam que essa região é bem alta, isso 
é chamado perfil da válvula. Quando esse perfil é muito alto, isso não é bom. Outras situações de 
complicação são criadas com o implante de uma válvula dessa, mas é a forma de tratamento. 
Esse raio X de tórax, a primeira mão, se você olha um raio X assim você diz que o paciente tem o quê? Você 
diz “poxa, é um tumor!”. Isso é um aneurisma do seio de Valsalva. Aí está o tratamento dele, um saco 
imenso, foi todo aberto esse aneurisma, você só pode fazer isso com circulação extra-corpórea. 
Aqui já é um aneurisma de ventrículo esquerdo. Como você inicia uma cirurgia dessa? Você faz logo uma 
circulação extra-corpórea, quando você drena as cavidades olha em relação à parte superior, estão vendo? 
Esse coração todo, digamos assim, toda a parede cai, ele não tem musculatura, ele é fibrótico. Toda essa 
fibrose é retirada, você faz uma sutura no limite entre a área que tem músculo e a que não tem músculo. E 
no final, está aqui a correção. Então isso aqui vai ser uma neuroespectomia de ventrículo esquerdo. Depois 
o professor Funano???? fazia a correção geométrica disso. Quando se faz a correção geométrica, muitos 
pacientes tinham complicação como insuficiência cardíaca, uma série de coisas, que acabavam levando à 
morte. Professor Adine??? quando fazia a correção, o que ele fazia? Fazia uma sutura ao redor da parte 
entre as duas musculaturas, entre fibrose e a musculatura, e acabava corrigindo melhor e esses pacientes 
tinham uma melhor evolução. 
Muitas vezes quando você utiliza circulação extra-corpórea esses pacientes ficam com grande quantidade 
de líquido no seu interstício, sendo obrigado a utilizar a ultrafiltração. Essa ultrafiltração acaba diluindo e 
tirando todo esse líquido que fica sobrecarregando, às vezes você termina e o paciente está 
completamente edemaciado devido ao processo inflamatório, esse líquido vai para o interstício e o 
paciente vira um balão cheio de líquido. Só que a medida que esse doente vai melhorando ele vai 
reabsorvendo esse líquido, aí acaba levando a um quadro de insuficiência cardíaca por hipervolemia. Então 
para que você consiga diminuir essas complicações você utiliza a ultrafiltração durante a circulação extra-
corpórea. 
Uma outra cirurgia bastante comum aqui no nosso meio, devido à doença de Chagas, é a correção das 
arritmias cardíacas, das bradicardias ou das taquicardias paroxísticas, ventriculares, tudo isso, seja com os 
dois fibriladores implantáveis ou seja com os marca-passos. Você vê aqui o paciente está acordado, é feito 
uma anestesia local, aqui você faz uma punção da veia subclávia, uma dissecção de um ramo da artéria 
subclávia. Aí você passa os cateteres que são colocados no endocárdio e aí você consegue manter o 
controle. Aí você mantém o controle, mede o limiar de estimulação, com isso você mantém o efeito do 
ambiente misto, o efeito do ambiente onde você tem uma sala cirúrgica e uma radioscopia. 
Esse é um professor mundialmente conhecido por ser extremamente agressivo e ele trabalhava no Texas e 
noto que no pronto socorro teve o paciente que chegou com um aneurisma roto de aorta abdominal de 
um idoso e ele abriu o adome e clampeou na emergência, criou varias técnicas de campleamento da aorta. 
E ele mostrava isso nos congressos e se tornou um dos maiores cirurgiões do mundo, professor Maicon 
Verbeic??????. O aluno dele operou ele com a técnica que ele inventou. Mostrando justamente todas 
essas idéias de correção de aorta, aqui por exemplo é uma dissecção aguda de aorta. O que é que mata 
numa dissecção aguda de aorta? A hemorragia? Não é, é o tamponamento cardíaco! Porque o 
tamponamento cardíaco é o primeiro evento mais importante, geralmente essa ruptura da aorta ela 
ocorre na região dentro do pericárdio e ai o sangue começa a drenar e acaba tamponando a região. Então, 
a cada hora que você espera de evolução do paciente que apresentou uma dissecção aguda de aorta, você 
tem um aumento de cerca 10% da mortalidade. Então veja a importância disso. E a importância também, 
do diagnóstico diferencial entre a dissecção aguda de aorta e entre o infarto agudo do miocárdio. Quando 
você tem o infarto agudo do miocárdio você pode usar o que? Trombolítico naquela fase aguda, né? 
Muitas vezes você começa até a usar o trombolítico dentro ate da ambulância. Eu acho que vai chegar um 
dia que nos vamos conseguir fazer isso aqui, vamos ter equipes especializadas, que vão fazer eletro, vão 
fazer um série de coisas, enzimas, tudo ali na hora: “pô esse doente tem infarto”. Pode ate fazer uma 
radioscopia para afastar uma dissecção aguda de aorta, coisa desse tipo. 
Pergunta: fazer o que? Resposta: uma radioscopia, ou então você pode fazer uma (...) 
Pergunta: ???. Resposta: isso ai é método clinico também. Método clinico, você tem (...) A diferença (...). 
Ele me lembrou muito bem. Você tem, como (...), você mede a pressão dos 4 membros, né? Mas as vezes 
você não é um sinal assim tão fácil de você encontrar mas, o ideal mesmo, quem é o ??? (gold standart), 
disso? É a eco-cardiografia trans-esofagica, mas difícil de você conseguir numa situação dessa. Então, claro 
que podem ocorrer erros, mas em geral você pode tratar com trombolítico se for um infarto, ou mandar 
para o hospital e operar rapidamente se for uma dissecção aguda de aorta. 
Até porque (...). Eu quero mostrar aqui para vocês um filmizinho. Até porque a dissecção aguda de aorta se 
você for ver ela depende de um tratamento cirúrgico de urgência, em que você vai trocar a aorta. 
Uma classificação,existem 2 tipos de classificação, essa classificação de 1,2 e 3 a depender do orifício de 
entrada. Ou de tipo A e B, em que é a classificação dos ???, em que você tem esses 2 tipos, o tipo A e o B. 
Na verdade, é só dependente do orifício de entrada. O que dificulta muito essa cirurgia é quando você tem 
extensão para os vasos da base, que você tem que fazer a troca de toda a região, tratamento da região, 
onde você tem as carótidas. E nos ate criamos, e fizemos aqui três casos, em que nos fazemos um 
resfriamento profundo, sem baixar abaixo de 29 graus, porque quando você baixa abaixo de 29 graus você 
perde toda a função plaquetaria, então nos fazíamos sem parada circulatória, porque muitas vezes numa 
cirurgia dessas você é obrigado a fazer com parada circulatória total. O que é parada circulatória total? 
Você para totalmente a circulação do ???, para que você possa trabalhar nessa região. Só que nos criamos 
uma metodologia que a gente conseguiu fazer isso. 
O que foi que você perguntou? (se referindo a uma aluna). 
Pergunta: Resposta. Tamponamento? O tamponamento cardíaco é quando você tem o sangue caindo 
dentro da cavidade do pericárdio, em grande quantidade, impedindo o coração de bombear. Como você 
não tem a diástole, né isso? 
Então olha aqui pessoal, um exemplo. Bonito esse desenho. Mostrando a lesão da parede interna. Essa é 
uma doença que é muito comum em paciente que tem arteriosclerose. Pacientes, as vezes jovens, 
apresentam dissecção aguda de aorta, quando estão associadas a hipertensão arterial. A síndrome de 
Marfan. O mais comum são esses 2 primeiros: arteriosclerose e síndrome de Marfan, sífilis, Trauma 
também,já operei paciente com trauma, ou lesão iatrogênica, muitas vezes quando você passa o (...). já 
deu a hora? 
Quero mostrar um filme para vocês. (fala do programa do computador). Na verdade eu queria fazer uma 
aula para vocês só com apresentação de casos de situações de cirurgia torácica e cirurgia cardíaca. Eu ate 
separei alguns filmes ali. 
Então isso aqui olhe. Vocês estão vendo essa parede torácica aqui? A Aorta dissecada? Essa parte branca é 
a luz normal. Aqui esse paciente tem um dissecção que começa aqui nessa região e disseca para a região 
superior e inferior. Então imagine que você (...). Olhe o tamanho da aorta, esta bastante dilatada. 
E ai várias técnicas existem para fazer o tratamento disso. A principal delas é a troca da aorta. Ai vocês 
veem vários modelos, as vezes você é obrigado a fazer o reimplante das coronárias também. Ou quando 
você tem destruição da válvula aórtica você é obrigado a fazer enxerto valvulado, e depois com implantes 
das coronárias. 
Ali encima vocês estão vendo, olhem, uma situação bem grave, em que você tem, uma situação que você é 
obrigado a fazer o reimplante de todo o sistema das carótidas ali no arco aórtico. 
Existe também o tratamento já (...), esse já é mais conservador. Mas o que se era, porque era 
extremamente difícil a correção desse tipo, hoje em dia você utiliza, o que? Endoproteses, existem as 
endoproteses que você coloca abaixo da subclávia, expansíveis, e não há necessidade de uma cirurgia tão 
extensa, com a troca da aorta. 
Bem! O que é o suporte circulatório artificial? Cerca de (...), aqui no nosso meio foi desenvolvido por um 
pesquisador da UNICAMP a bomba centrifuga, era utilizado só no ambiente da hidráulica, mas se viu que 
essa bomba centrifuga poderia ser utilizada no ambiente da cirurgia cardíaca. A bomba centrifuga, o que 
substituiu os roletes, vocês estão vendo os roletes para impulsão do sangue, ela consegue dá uma debito 
cardíaco de ate 5 litros ou mais, com o mínimo de trauma vascular, o mínimo de trauma sanguíneo. Então, 
é um avanço importante a utilização das bombas centrífugas e essas bombas centrífugas começaram a ser 
utilizadas tb como suporte circulatório artificial. Uma outra forma de vc dar um suporte circulatório aos 
pacientes e a utilização de balão intraaórtico, muitas vezes muitos pacientes apresentam situações de 
insuficiencia cardíaca importante, ou não conseguem sair da circulação extracorpórea, por exemplo vc 
operou um doente aí demorou muito a cirurgia, a proteção miocárdica não foi boa e aí esse coração 
começa a falhar, aí vc pode utilizar o balão intraaórtico como suporte circulatório, ele chega a dar um 
suporte de 20% a 30% a função ventricular esquerda, mas geralmente o paciente que iniciou e precisou de 
um balão intraaórtico, ele tem uma mortalidade alta, ele vai chegar perto de 40% a 60% de óbito, só q em 
algumas situações, vc diz: “ah! Mas o paciente... hj em dia eu vejo muita gente usando balão intraaórtico e 
o paciente não morre. “ Claro, pq hj em dia se utiliza balão intraaortico como forma de prevenção. 
Digamos, se vc tem um paciente grave, vc usa o balão intraaortico prévio, pq vc acredita que com isso vc já 
ajuda o coração previamente e vc acaba dando... vcs sabem como funciona o balão intraaórtico¿ Ele 
funciona dessa forma: na sístole ele fica totalmente desinsuflado, aqui dentro dele vc tem um gas hélio. Pq 
o helio¿ pq se ele romper, o helio é facilmente difusível no sangue, não vai dar embolia gasosa por isso. Na 
sístole ele fecha, na diástole ele se expande, com isso ele aumenta a circulação coronariana, aumenta a 
circulação adiante, devido a expansão e a ocupação daquele espaço tanto adiante quanto anteriormente. 
Esse aparelhinho é o chamado ECMO, não sei se vcs sabem o que é. O ECMO era utilizado em crianças que 
nasciam com hernias diafragmáticas e tinham dificuldade de oxigenação sanguínea e aí começou a utilizar 
Extra Corporal Membrane Oxygenation e aqui em nosso meio nós utilizamos ele, inclusive como ponte pra 
transplante. Hj em dia se o paciente é operado e não tem uma boa evolução, vc pode utilizar o ECMO e 
deixa o paciente com ECMO q é um oxigenador que vc pode levar até 15 dias o paciente co seu processo 
corpóreo com mínimo trauma e levando a uma situação q nós temos... aqui no nosso país poucos centros 
utilizam ECMO, aqui na Bahia foram utilizados poucos, mas o principal centro do país é o Instituto do 
Coração e o Instituto de Cardiologia no Rio de Janeiro, justamente devido a grande quantidade de cirurgia 
infantis se tem uma grande experiência com ECMO, E o ECMO, ele pode ser utilizado tanto no sistema 
venoso, quanto no sistema de suporte circulatório artificial. 
Mostra bomba centrífuga com aparelho de ECMO slide 
Como funciona: ele recebe todo o sangue passa por um oxigenador, para q o oxigenador melhore depois 
esse sangue é impulsionado se for no sistema arterial, ou no sistema venoso ele pode ser impulsionado 
com menor pressão. 
Bem, o que nós esperamos¿ o q se consegue¿ muitas vezes tem situações q pacientes não conseguem sair 
da extracorpórea, então vc hj em dia vc tem vários métodos para suporte a esses doentes. Após a 
circulação extracorpórea vc tem a bomba centrífuga, já é um método de assistência circulatória, após da 
bomba centrífuga vc tem o ECMO, vc pode levar o paciente até 15 dias. Em ambientes mais avançados vc 
tem o coração artificial. O coração artificial esse aí é modelo dele, vcs veem aqui q todo sangue é 
bombeado do ventrícuo para aorta e com isso vc consegue bom fluxo e com isso o paciente aguarda té que 
apareça um doador pra o transplante cardíaco, muitos desses doentes tem indicação de transplante 
cardíaco e não há condição de manter esse doente vivo sem um suporte circulatório adequado. 
VÍDEO. 
A cirurgia torácica que era feita com toracotomia tem... hj em dia é feita num ambiente da toracoscopia, 
então vcs estão vendo aí que a toracoscopia atraves de uma pequena incisão, vc pode fazer uma 
lombectomia, aqui é feita uma lombectomia inferior do pulmão da parte superior do pulmão, certo¿ 
Aqui um stapler, um grampeador que facilita, em vez de fazer uma sutura daquela região do pulmão vc 
utiliza um stapler e aí consegue retirar... aqui por exemplo vc pode fazer uma biopsia pulmonar, ou a 
retirada de uma pequena tumoração, ou uma região que esteja apresentando... e aí permite uma 
dissecção, um trauma cirurgico mínimo. Essa técnica tb é utilizada em cururgia cardíaca, são chamadas de 
cirurgias minimamente invasivas, e nesse ambiente de cirurgias minimamente invasivas muitos cirugiões se 
avoram a realizar cirurgias com... Aqui vcs estão vendo a ressecção das veias pulmonares, aqui ele vai 
liberar essas veias pulmonares, aqui tá o coração, olhe o nervo frênico aqui à esquerda, aqui é o aspirador 
e tudo isso com uma câmera que vc pode ver e ter um acesso bom, vc faz vários orifícios na parede 
torácica e pode realizar a ressecção, ali já terminando. São métodos que... a utilização do grampeador e a 
utilização dessas pinças acabam por facilitar ... tá vendo vc retira através dessa...oh mini-incisões, tá vendo, 
uma mini-incisão torácica permitiu que vc realizasse essa ???, então teve uma resolução. 
Essa aqui é importantíssima pq vcs vão ter que fazer muito isso, a drenagem torácica. Aqui vcs tão vendo a 
parede torácica, o 2,3,4,5° espaços intercostais, geralmente no 5° espaço intercostal quando o paciente 
tem liquido na cavidade torácica, esse paciente é submetido a anestesia local (comenta que acha estranho 
essa parte do vídeo – “isso tá mostrando que vc tbm pode errar, tá mostrando que não é pra vc colocar no 
osso”)... ali ele fez a abertura... tá meio cruento esse vídeo o que ele quer mostrar é que vc introduziu na 
pleura, a cavidade pleural... ah sim a importância aqui da veia, artéria e nervo né?! Então vc sempre vai no 
bordo superior da costela inferior, abriu, e por ali vc coloca o dreno. Em geral nãoé feito diretamente 
nessa continuidade com a pele, ali vc colocou nesse orifício na pele e era o 5° espaço intercostal, isso é 
importantíssimo, essa manobra, porque vc vai ver se o pulmão tá aderido ou não a cavidade, né isso? Ai o 
tubo de drenagem torácica. Ai a colocação do tubo, o fechamento do tubo e a drenagem em selo d´agua. 
ai esse tubo vai ser introduzido na parede... Geralmente ai vc já dirige ele pra o ápice pulmonar, e ai está 
uma drenagem torácica feita em situações de pneumotórax e em situação de derrame pleural importante. 
OUTRO VÍDEO: (esse é mais técnico) é bom vcs aprenderem porque podem precisar, vc ve que é feito em 
ambiente cirurgico, o tórax é totalmente lavado, o paciente pode estar acordado com anestesia local, ele 
vai dilatar o orifício, pronto, oh já abriu a cavidade, passa o dedo, e ai é colocado o tubo, colocado em selo 
d´agua, aberto a pinça, e aqui tá o selo d´agua e é colocado naquela região, quer dizer naquele 
reservatório, vc coloca 500ml de soro fisiológico, passou o dreno, fixa o dreno bem fixado, porque muitas 
vezes esse dreno fica pra cima e pra baixo, mas nós criamos um dreno diferente. Eu desenhei um dreno 
diferente que tá sendo desenvolvido aqui em Salvador, no Cimatec?? O dreno que nós colocamos 2 balões, 
um balão na parte externa e um balão na parte interna, e aqui vc não precisa vc dar o ponto, ele fica fixo 
né?! Então...agente tentou levar pra poder produzir esse dreno mas... quando vc faz um projeto desse 
digamos que vcs resolveram criar um aparelho uma coisa desse tipo, mas leva tempo, porque vc tem que 
ter o projeto, só pra aprovação do projeto e vc fazer o desenho do projeto custou 25 mil, várias reuniões , 
vários engenheiros, ai vc tem que buscar recursos junto ao governo, pra ver se consegue através de editais 
conseguir a liberação disso ai.