materno infantil TEMA 5

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DESCRIÇÃO
A Nutrição em Hebiatria como parte importante do desenvolvimento humano e suas
implicações na vida adulta.
PROPÓSITO
Conhecer as múltiplas mudanças – biológicas, sociais e comportamentais – do período da
adolescência é importante para a sua formação, pois baseará a sua conduta na intervenção
nutricional dos agravos à saúde, prevenindo doenças na vida adulta.
OBJETIVOS
MÓDULO 1
Reconhecer a avaliação nutricional e algumas patologias no período da adolescência
MÓDULO 2
Descrever a obesidade e as comorbidades associadas
INTRODUÇÃO
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a adolescência é o período de transição
entre a infância e a vida adulta. Envolve o período entre 10 e 19 anos completos. No Brasil, o
Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) considera a adolescência entre 12 e 18 anos
completos, sendo referência para criação de leis e programas para essa população. Já o
Ministério da Saúde (MS) e o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) consideram
a adolescência a faixa etária entre 10 e 19 anos completos, seguindo a recomendação da
OMS.
A adolescência é uma fase de intenso e rápido crescimento e desenvolvimento, marcada por
transformações físicas, psíquicas e sociais, incluindo os hábitos alimentares e o estilo de vida.
Geralmente, entre 10 e 14 anos, ocorre o estirão de crescimento e surgem as características
sexuais; entre 15 e 19 anos, há a finalização do crescimento e desenvolvimento morfológico.
Para entender melhor essa fase, é preciso diferenciar os conceitos de adolescência e
puberdade. A puberdade é um processo fisiológico de maturação hormonal e crescimento
somático que prepara o organismo para a reprodução. Engloba o conjunto de modificações
biológicas que transformam o corpo infantil em adulto. Já a adolescência abrange os
componentes psicológicos e sociais característicos dessa fase da vida. O adolescente vive um
período de crise, com incertezas e inseguranças chamado “síndrome da adolescência normal”.
Tabela 1: Fases das modificações psíquicas, sociais e comportamentais durante a
adolescência.
Fase inicial (10 a 13/ 14 Fase média ou Fase final ou plena
anos de idade) intermediária (14/ 15
a 16/ 17 anos)
(até os 19 anos de
idade completos)
Imagem corporal
Ajustamento ao
processo puberal,
dúvidas e preocupações
com o corpo
Insatisfação com
o corpo
Tentativa de
mudar a
aparência
Estabilização da
auto imagem
corporal
Pensamento
Raciocínio concreto
Início do pensamento
abstrato
Desenvolvimento
máximo do
pensamento
abstrato
Fascinação com
as novas
habilidades
cognitivas
Egocentrismo
Ampliação dos
interesses
Idealismo
Altruísmo
Independência
Laços de dependência
ainda fortes
Começa a testar limites
Afastamento dos
pais,
contestação
Prefere amigos à
família
Independência
emocional, às
vezes, também
econômica
Reaproximação
dos pais em uma
relação de
igualdade
Pares
Unissexual
Heterossexual
Forte vínculo
com o grupo
Relações
individuais mais
importantes que o
grupo
Sexualidade
Curiosidade,
autoerotismo
Experimentação
sexual
Sexo oposto
visto como
objeto sexual
Relacionamento
sexual maduro,
responsável e
com afetividade
Identidade
Identificação com
pessoas da família
Começa a testar os
valores familiares
Contesta valores
familiares
Identificação
com outros
adultos e grupos
Consolidação da
identidade pessoal
Autoconceito,
autodeterminação
Escolha
vocacional
 Fonte: Priori et al ., 2010.
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
MÓDULO 1
 Reconhecer a avaliação nutricional e algumas patologias no período da adolescência
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Deve ser criteriosa devido à variabilidade no crescimento, idade, gênero, peso, etnia e
maturação sexual. Os agravos consequentes da nutrição inadequada justificam a avaliação em
todas as consultas, a fim de identificar pessoas com risco ou distúrbios alimentares e planejar o
suporte nutricional mais adequado.
 
Fonte: Sunsetman/Shutterstock.
PESO
Medida de alta sensibilidade durante os agravos nutricionais agudos e crônicos. O adolescente
deve ser pesado usando roupas leves, em pé, com os braços estendidos ao longo do corpo e
descalços.
 
Fonte: Microgen/Shutterstock.
ALTURA
Reflete o estado nutricional atual e pregresso e sofre alteração e recuperação mais lentas.
Utiliza-se um Estadiômetro vertical.
No caso de pacientes impossibilitados de permanecer na posição ereta, a estatura deve ser
estimada através da envergadura (distância entre os dedos médios das mãos, com os braços
posicionados em um ângulo de 90° com o corpo):
ESTATURA 
 Atenção! Para visualização completa da equação utilize a rolagem horizontal
“O processo de crescimento é complexo e multifatorial, englobando fatores genéticos,
hormonais, nutricionais e psicossociais. O desvio do padrão normal de crescimento pode ser a
primeira manifestação de uma grande variedade de doenças. Portanto, é de extrema
importância a avaliação frequente e acurada do crescimento de uma criança.” (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE PEDIATRIA - SBP, 2009).
FASE PRÉ-PÚBERE
Entre o 3º ano de vida e o início da puberdade. Crescimento mais estável, de
aproximadamente 5-7 cm/ano. Os fatores genéticos e hormonais (hormônio de crescimento)
têm maior relevância.

FASE PUBERAL
Ocorre mais cedo nas meninas do que em meninos, porém o estirão nos meninos é maior. A
aceleração do crescimento está relacionada, principalmente, aos esteroides sexuais e ao
hormônio de crescimento.

FASE PUBERAL FINAL
Crescimento lento, de cerca de 1 a 1,5 cm/ano, sobretudo na região do tronco, com duração
média de três anos.
Para diagnóstico nutricional na adolescência, é utilizado o índice de massa corporal (IMC)
através da seguinte fórmula:
IMC=PESO(KG)÷ALTURA2(M)
 Atenção! Para visualização completa da equação utilize a rolagem horizontal
São utilizados os índices IMC por idade (IMC/ I) e altura por idade (A/I) para a avaliação
nutricional, de acordo com a idade e o sexo, em percentis ou escore Z. Os pontos de corte e a
classificação se encontram na tabela abaixo:
Tabela 3: Classificação do estado nutricional de adolescentes para cada índice antropométrico.
Valores Críticos
Índices Antropométricos
IMC para a
idade
Estatura para a
idade
< Percentil 0,1 < Escore z -3
Magreza
acentuada
Muito baixa estatura
para a idade
≥ Percentil 0,1 e <
Percentil 3
≥ Escore z -3 e <
Escore z -2
Magreza
Baixa estatura para
a idade
≥ Percentil 3 e <
Percentil 15
≥ Escore z -2 e <
Escore z -1
Eutrofia
Estatura adequada
para a idade
≥ Percentil 15 e ≤
Percentil 85
≥ Escore z -1 e ≤
Escore z +1
> Percentil 85 e ≤
Percentil 97
> Escore z +1 e ≤
Escore z + 2
Sobrepeso
> Percentil 97 e ≤
Percentil 99,9
> Escore z +2 e ≤
Escore z + 3
Obesidade
> Percentil 99,9 > Escore z +3 Obesidade
grave
 Fonte: Adaptado de World Health Organization, 2006.
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
 EXEMPLO
A.M.R., sexo feminino, 14 anos; Peso = 79,6 Kg/ Estatura = 1,65 m
IMC = 79,6 x (1,65)² = 29,2 Kg/m²
 
Fonte: World Health Organization
Ao marcamos no gráfico o valor do IMC e da idade, veremos que a adolescente em questão se
encontra acima do percentil 97. De acordo com a tabela acima, a adolescente em questão está
com diagnóstico de obesidade.
MEDIDAS DE COMPOSIÇÃO CORPORAL
CIRCUNFERÊNCIAS
São úteis para quantificar diferenças interindividuais, identificando-as com maior risco de
desnutrição ou obesidade e diferenças intraindividuais durante o acompanhamento nutricional.
CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL (CA)
Obtida através da medida da linha da cintura, no ponto médio entre a última costela e a crista
ilíaca. Indicativa de adiposidade abdominal central e importante preditor de risco para doença
cardiovascular, dislipidemia e hipertensão arterial. A classificação é feita através dos pontos de
corte utilizados por Freedman et al . (1999).
null 
Fonte: Freedman,Serdula, Srinivasan, Berenson, 1999.
 Distribuição em percentis da circunferência abdominal segundo sexo e idade.
CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO (CB)
É a soma das áreas dos tecidos ósseo, muscular e gorduroso do braço. Pode ser usada
isoladamente como instrumento de triagem ou para diagnosticar o estado nutricional caso outro
método não possa ser utilizado (como quando não é possível pesar o paciente - acamado, ou
quando o peso está superestimado - presença de tumor, visceromegalia e edema localizado
em face ou abdome). Em condições de edema generalizado, a circunferência do braço tem
aplicabilidade limitada. Como referência, é utilizada a tabela percentilar proposta por Frisancho
(1990). Valores abaixo do P5 são indicadores de risco de doenças associadas à desnutrição e
valores acima do P95 representam risco de doenças relacionadas ao excesso de peso.
null 
Fonte: Frisancho, 1990.
 Percentis da circunferência do braço, segundo idade e gênero.
CIRCUNFERÊNCIA MUSCULAR DO BRAÇO (CMB)
Derivada da circunferência do braço e da dobra cutânea tricipital (DCT). É um bom indicador da
reserva do tecido muscular (sem corrigir a área óssea). Pode ser usada isoladamente como
instrumento de triagem ou para diagnosticar o estado nutricional caso outro método não possa
ser utilizado. Para classificação da CMB também é utilizada a tabela percentilar proposta por
Frisancho (1990). Valores abaixo do P5 são indicadores de riscos associados à desnutrição e
valores acima do P95 não indicam excesso de gordura corporal, já que se trata da medida
indireta do tecido muscular.
CMB (CM)= CB (CM) – (0,314 X DCT)
null 
Fonte: Frisancho, 1990.
 Percentis da circunferência do braço, segundo idade e gênero.
CIRCUNFERÊNCIA DA PANTURRILHA (CP)
Avalia a perda de massa muscular, sendo um bom indicativo de desnutrição. Com o indivíduo
sentado, formando um ângulo de 45°, afere-se o valor da maior circunferência da perna. Em
portadores de HIV, essa medida também é válida para avaliar perdas ou redistribuição de
gordura em pacientes com lipodistrofia. Não há um ponto de corte, mas é possível comparar o
indivíduo com ele mesmo.
CIRCUNFERÊNCIA DO PESCOÇO
Utilizada no diagnóstico de síndrome metabólica (SM) a partir dos 10 anos de idade, para
predizer resistência insulínica e avaliação de fatores de risco para doença cardiovascular em
adolescentes.
Valores meninos: 27,4 a 31,3 cm
Valores meninas: 26,3 a 34,4 cm
DOBRAS CUTÂNEAS
Utilizadas para medir a gordura subcutânea e avaliar a distribuição da gordura corporal.
Dobra cutânea tricipital (DCT): No ponto médio do braço, separar levemente a dobra cutânea
(pele mais gordura subcutânea), desprendendo-a do tecido muscular, e aplicar o calibrador
formando um ângulo reto. O braço deve estar relaxado e solto ao lado do corpo. São utilizados
os pontos de corte do NCHS, 1980.
Percentis da dobra cutânea tricipital, segundo idade e gênero.
 
Fonte: NCHS – Nacional Center for Health Statistics, 1976-1980
Dobra cutânea subescapular (DCS): No ponto imediatamente abaixo do ângulo inferior da
escápula. A pele deve ser levantada 1 cm abaixo do ângulo inferior da escápula, de forma que
se possa observar um ângulo de 45° com a coluna vertebral. O calibrador deve ser aplicado
estando o indivíduo com braços e ombros relaxados.
Percentis da dobra cutânea subescapular, segundo idade e gênero.
 
Fonte: NCHS – Nacional Center for Health Statistics, 1976-1980
Soma das dobras cutâneas tricipital e subescapular: Com a soma dos valores da DCT e
DCS, é possível calcular o percentual de gordura corporal. Utiliza-se a fórmula de Slaughter et
al . (1988) na faixa etária de 8 a 18 anos e a distribuição em percentis.
Equações antropométricas para determinação da porcentagem de gordura corporal
utilizando a soma das duas dobras cutâneas, em ambos os sexos, de 8 a 18 anos.
 
Fonte: Slaughter, Lohman, Boileau et. al., 1988
Percentis da soma das dobras cutâneas tricipital e subescapular, segundo idade e sexo.
 
Fonte: Frisancho, 1990
Impedância Bioelétrica (BIA): Baseia-se na medida da resistência total do corpo à passagem
de uma corrente elétrica de pequena intensidade, de baixa amplitude e alta frequência. Os
tecidos corporais oferecem diferentes oposições à passagem da corrente elétrica. Os tecidos
magros são altamente condutores de corrente elétrica devido à grande quantidade de água e
eletrólitos, ou seja, apresentam baixa resistência. Por outro lado, a gordura, o osso, a pele e os
pulmões constituem um meio de baixa condutividade, apresentando elevada resistência
(SAMPAIO et al., 2012). A oposição ao fluxo total da corrente, também chamada de
impedância (Z), gera dois componentes: a resistência (R), diretamente relacionada ao nível de
hidratação, e a reactância (Xc), reflete a oposição ao fluxo de corrente produzida pela
membrana celular. A relação entre a resistência e a reactância é representada pelo ângulo
fase. Essa medida tem sido utilizada como medida de gravidade de doença, como instrumento
de avaliação funcional e como indicador geral de saúde. Estudos recentes têm validado este
ângulo como indicador prognóstico em pacientes críticos.
O exame de BIA deve ser feito com o paciente em decúbito dorsal, membros superiores e
inferiores afastados e mãos abertas. Os eletrodos devem ser colocados no lado direito, no pé e
na mão respeitando-se as condições de preparo: jejum de quatro horas, evitar a ingestão de
álcool durante 24 horas antes do exame, não realizar atividade física nas quatro horas
anteriores ao exame, não estar em período pré-menstrual, fazer boa hidratação no dia anterior
ao teste e não ser portador de marcapasso.
 
Fonte: v74/Shutterstock.
 Balança Bioimpedância.
Absorciometria por dupla emissão de raios x (DEXA): Permite a quantificação da massa
muscular e da gordura corporal. É considerada padrão-ouro de avaliação dos compartimentos
corporais por realizar a medida direta da massa muscular, do tecido adiposo e da densidade
óssea com precisão e acurácia.
 
Fonte: Wikipedia.
 Densitometria óssea.
MATURAÇÃO SEXUAL
Conjunto de alterações biológicas que ocorre de maneira sequencial e ordenada até a
transformação do adolescente em adulto. As fases do desenvolvimento sexual estão
relacionadas com crescimento estatural, incremento de peso, desenvolvimento muscular e
modificações biológicas. A avaliação do estágio de maturação sexual é um importante
parâmetro para a avaliação do crescimento e do desenvolvimento físico individual do
adolescente. É utilizado o critério proposto por Tanner para autoavaliação e avaliação clínica. O
critério é composto por fotos que demostram 5 estágios do desenvolvimento dos pelos
pubianos, dos genitais (meninos) e das mamas (meninas).
Critérios de Tanner
 
Fonte: Wikipedia.
O adolescente poderá estar em diferentes estágios de desenvolvimento de pelos pubianos em
relação às mamas e genitais.
As meninas iniciam o estirão de crescimento em média aos 9 anos, com pico aos 12 anos,
enquanto nos meninos ocorre 2 anos mais tarde, com pico aos 14 anos de idade. A duração e
a magnitude do crescimento nos meninos são maiores.
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
Dosagem de proteínas plasmáticas: Sofrem queda em resposta ao estresse metabólico e
apresentam maior sensibilidade para avaliação nutricional.
Proteínas séricas que podem ser utilizadas na avaliação da condição nutricional.
 
Fonte: Koletzko, 2008
Vitaminas, oligoelementos e minerais: As alterações nessas dosagens antecedem os sinais
clínicos.
Testes laboratoriais que podem ser utilizados na avaliação nutricional.
 
Fonte: Koletzko, 2008
Valores habitualmente utilizados para abordagem de anemia e deficiência de ferro.
 
Fonte: Samaur, 2005
Concentrações de hemoglobina e hematócrito abaixo das quais se considera anemia –
por sexo e idade
Concentração de Hematócrito
Hemoglobina (< g/dL) (<%)
Criança (idade em anos)
1-<2+
2-<5
5-<8
8-<12
11,0
11,1
11,5
11,9
32,9
33,0
34,5
35,4
Sexo masculino (idade emanos)
12-<15
15-<18
≥18
12,5
13,3
13,5
37,3
39,7
39,9
Sexo feminino não gestante e não
lactante (idade em anos)
12-<15
15-<18
≥18
12,5
13,3
13,5
35,7
35,9
35,7
 Fonte: Adaptado de CDC (Centers for Diseases Control and Prevention), 1989.
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
Perfil lipídico: Pode ser realizado naqueles com excesso de peso e histórico familiar de risco
cardiovascular (pais, avós, tios e tias com história de doença cardiovascular antes dos 55 anos
para os homens e dos 65 anos para as mulheres). Devem ser avaliados o colesterol total e as
frações.
Valores de perfil lipídico em crianças e adolescentes acima de 2 anos.
 
Fonte: SBP, 2009
Metabolismo glicídico: Para a identificação da intolerância à glicose e do Diabetes,
principalmente, em adolescentes com excesso de peso, com sintomas sugestivos e forte
histórico familiar de diabetes. A resistência à insulina é o mecanismo central de diversas
morbidades associadas à obesidade, inclusive à síndrome metabólica.
Avaliação do metabolismo glicídico
 
Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria, 2009
AVALIAÇÃO DIETÉTICA
Do ponto de vista nutricional, a adolescência é uma fase vulnerável no que diz respeito ao
estilo de vida. Adolescentes tem a tendência a pular refeições, comer fora de casa, consumir
maior quantidade de ultraprocessadose alimentos com alta densidade energética, além de
realizar dietas por conta própria, levando a um alto consumo de energia e gordura, e reduzida
ingestão de micronutrientes (ex.: cálcio, fósforo e magnésio), aumentando o risco para o
desenvolvimento de doenças crônicas não transmissíveis.
A avaliação dietética pode ser feita a partir de dados quantitativos e qualitativos do consumo
alimentar. São usados diferentes métodos agrupados em: métodos prospectivos (presente,
dieta atual) e retrospectivos (passado, dieta habitual). Abaixo estão alguns desses métodos:
 
Fonte: Shutterstock
Recordatório de 24 horas: Relato da quantidade de todos os alimentos e bebidas consumidos
ao longo de 24 horas. Caracteriza o consumo atual.
 
Fonte: Shutterstock
Registro alimentar: O entrevistado anota em um formulário, no momento do consumo, todos
os alimentos e bebidas consumidos ao longo do dia, por um período de 1 a 7 dias. Caracteriza
o consumo atual.
 
Fonte: Shutterstock
Questionário de frequência de consumo alimentar (QFCA): Consiste em uma lista de
alimentos com uma sessão de respostas sobre a frequência de consumo habitual de alimentos
ou grupos de alimentos, durante um período pré-determinado.
 
Fonte: Shutterstock
História alimentar: Informações retrospectivas sobre consumo e hábitos alimentares durante o
ciclo da vida.
NESTA FASE DA VIDA, A INGESTÃO ALIMENTAR É
INFLUENCIADA PELO GRAU DE MATURAÇÃO
SEXUAL, VARIABILIDADE DE ALIMENTOS, E
TENDÊNCIA À OMISSÃO, ESPECIALMENTE PELAS
MENINAS.
(PRIORI et al ., 2010).
Particularidades do consumo alimentar na adolescência e fatores que influenciam sua
avaliação:
Formação e consolidação dos hábitos alimentares, com maior suscetibilidade à
variabilidade na ingestão diária de alimentos.
Aumento das demandas nutricionais em função do processo de crescimento e
desenvolvimento.
Influência de valores socioculturais, imagem corporal, convivências sociais,
situação financeira e mídia.
Consumo de alimentos industrializados e de fácil preparo.
Menor cooperação e motivação em relatar o consumo de alimentos.
Dificuldade em estimar corretamente os alimentos e o tamanho das porções.
Hábito de consumir alimentos fora de casa.
 Fonte: Priori et. al ., 2010.
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RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS
As necessidades de energia são definidas para manter a saúde, promover crescimento,
maturação e atividade física. O gasto energético é altamente influenciado pela massa livre de
gordura. Portanto, meninos têm maiores necessidades de energia e nutrientes do que as
meninas. A estimativa do gasto energético total (GET) leva em consideração o gênero, a idade,
o peso e o fator de atividade física (FAF). Abaixo seguem as equações da necessidade
energética estimada (EER) para adolescentes de 9 a 18 anos eutróficos (INSTITUTE OF
MEDICINE, 2006):
EER = GET + ENERGIA DE DEPOSIÇÃO
 Atenção! Para visualização completa da equação utilize a rolagem horizontal
 
Fonte: Shutterstock
MENINOS
EER = 88,5 + 61,9 x idade (anos) + atividade física x [(26,7 x peso (Kg)) +(903 x altura (m))] +
25 (Kcal de deposição de energia)
Atividade física:
1,0 se sedentário
1,13 se pouco ativo
1,26 se ativo
1,42 se muito ativo
 
Fonte: Shutterstock
MENINAS
EER = 135,3 – 30,8 x idade (anos) + atividade física x [(10 x peso (Kg)) +(934 x altura (m))] +
25 (Kcal de deposição de energia)
Atividade física:
1,0 se sedentária
1,16 se pouco ativa
1,31 se ativa
1,56 se muito ativo
MACRONUTRIENTES
Responsáveis pelo fornecimento de energia para o organismo. São eles: carboidratos,
proteínas e lipídios.
As recomendações de macronutrientes seguem as quantidades percentuais descritas
abaixo:
Nutriente Porcentagem (%)
Carboidratos 45 a 65
Proteínas 10 a 30
Lipídios 25 a 35
Ômega 6 5 a 10
Ômega 3 0,6 a 1,5
 Fonte: Institute of Medicine, 2005.
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
MICRONUTRIENTES
Também conhecidos como oligoelementos, são nutrientes necessários à manutenção do
organismo em pequenas quantidades. Vamos ver alguns:
CÁLCIO
Necessário para formação de ossos e dentes, contração muscular, contração e vasodilatação
vascular, transmissão nervosa e secreção glandular. Dos 9 aos 18 anos, a retenção de cálcio
aumenta a um patamar e depois declina. O pico do aumento em meninas é em torno dos 13
anos e, em meninos, em torno dos 14 anos. Após a menarca, a deposição de cálcio nas
adolescentes declina rapidamente com a formação e reabsorção óssea. A absorção de cálcio é
prejudicada em alimentos ricos em ácido oxálico, ácido fítico e fibras. Esta parece ser melhor
quando se utiliza leite ou sais de fosfato de cálcio de extratos de leite do que com carbonato ou
citrato de cálcio.
Alimentos fonte: leite e derivados, sardinha, ostras, salmão, feijão de soja.
null 
Fonte: Goskova Tatiana/Shutterstock.
FÓSFORO
Importante na estrutura e funcionamento das células, atua na formação dos ossos e dentes,
produção de energia, crescimento, construção e reparação dos tecidos. Alimentos ricos em
fitatos (feijão, ervilha, cereais e castanhas) levam à baixa biodisponibilidade. Está amplamente
distribuído nos alimentos.
Alimentos fonte: peixes, queijos, presunto, leite, ervilhas, farinha de aveia, feijão cozido, ovos.
null 
Fonte: Nyura/Shutterstock.
MAGNÉSIO
Atua no transporte de íons potássio e cálcio, modula sinais de transdução, participa do
metabolismo de energia e proliferação celular. Quanto menor a sua ingestão, maior será a sua
absorção. Alimentos ricos em fitatos, fosfatos e fibras diminuem sua biodisponibilidade. O
cálcio estimula a absorção de magnésio quando ingerido em uma relação de 2:2.
Alimentos fonte: acelga, feijão preto, abacate, peixes, frango, leite integral, ovos.
null 
Fonte: Krasula/Shutterstock.
FERRO
Componente da hemoglobina, mioglobina e algumas enzimas. Indispensável na prevenção da
anemia. Suas necessidades estão aumentadas devido à expansão do volume plasmático e
desenvolvimento de massa muscular. O ferro de fontes vegetais (não-heme) tem baixa
biodisponibilidade e necessita da presença de vitamina C para ser absorvido. Já o ferro de
fontes animais (heme) tem maior biodisponibilidade, sua forma química permite que seja
absorvido sem interferência de outros fatores dietéticos.
Alimentos fonte: fígado de boi, carnes, vegetais verde-escuros (bertalha, espinafre, brócolis,
couve), leguminosas e melado de cana.
null 
Fonte: Brent Hofacker/Shutterstock.
COBRE
Indispensável, junto ao ferro, para a eritropoiese (produção de hemácias) normal,catalizador
de diversas reações e participa da função do sistema nervoso. O excesso de ingestão proteica,
zinco, ácido ascórbico e frutose reduzem sua absorção.
Alimentos fonte: fígado de boi, caju, avelã, abacate, sardinha, bife de boi, arroz branco.
null 
Fonte: Amarita/Shutterstock.
ZINCO
Associado à atividade de mais de 200 enzimas e proteínas reguladoras, participa da síntese de
DNA e RNA, age no metabolismo de macronutrientes e controla o crescimento e
desenvolvimento gonadal. Fibras, fitatos, cálcio, ferro, cobre e cádmio atrapalham a sua
absorção e vitamina A e proteína aumentam a biodisponibilidade do zinco.
Alimentos fonte: ostras, mariscos, peixes, aves, leite e derivados, carne de boi, fígado,
presunto de peru, amendoim, nozes, cereais integrais, leguminosas, pão branco, arroz, ovo,
macarrão.
null 
Fonte: Krasula/Shutterstock.
SELÊNIO
Principal componente da enzima glutationa peroxidase, antioxidante que protege as células e
membranas dos lipídios contra danos oxidativos, junto com a vitamina E. A concentração no
solo e na água de cultivo determinará a concentração nos alimentos.
Alimentos fonte: nozes brasileiras, castanha-do-pará, linguado, salmão, mariscos, germe de
trigo, melaço, granola, peito de frango, ovos, leite.
null 
Fonte: Jacek Chabraszewski/Shutterstock.
ÁCIDO FÓLICO
Importante durante a replicação e crescimento celular.
Alimentos fonte: vegetais de folhas verdes, fígado, legumes e algumas frutas.
null 
Fonte: Karavona/Shutterstock.
VITAMINA A
Importante para o crescimento linear e maturação sexual.
Alimentos fonte: fígado, leite integral, creme de leite, queijos, manteigas, gema de ovo,
vegetais folhosos, legumes e frutas amarelo alaranjados.
null 
Fonte: Pilipphoto/Shutterstock.
VITAMINA D
Hormônio fundamental para a homeostase do cálcio e mineralização óssea.
Alimentos fonte: óleo de fígado de peixes, gema de ovo, manteiga e nata.
null 
Fonte: Margouillat photo/Shutterstock.
As recomendações de todos os nutrientes estão definidas pelas DRIs, 1997 e 2000.
SÍNDROME DE DOWN (SD)
Também conhecida como trissomia do 21, é uma condição geneticamente determinada. A
presença do cromossomo 21 extra na constituição genética determina características físicas
específicas e atraso no desenvolvimento psicomotor. São observadas diversas alterações
morfológicas (ex.: protusão lingual, pequena cavidade oral, alterações de peso etc.), bem como
distúrbios orgânicos (ex.: doença cardíaca congênita, refluxo gastroesofágico, hipotireoidismo,
doença celíaca etc.) e deficiência intelectual (baixo QI, dificuldade de comunicação, déficit de
memória). Os indivíduos sindrômicos apresentam as seguintes patologias: doença cardíaca
congênita, hipotireoidismo congênito, hipotonia muscular, retardo mental, anomalias imuno-
hematológicas, doença celíaca, instabilidade atloaxial e doença de Alzheimer.
Os sintomas dessas patologias relacionados à nutrição são: baixo peso ao nascer, estresse
oxidativo aumentado, baixa estatura, excesso de peso, dificuldade ao se alimentar, puberdade
e envelhecimento precoces.
Estudo realizado por Santos (2006) com crianças com síndrome de Down encontrou relatos de
compulsão alimentar em crianças a partir dos 10 anos de idade. Portanto, é necessária uma
investigação detalhada e criteriosa da alimentação para identificar os alimentos e as possíveis
causas da compulsão alimentar.
 
Fonte: Denis Kuvaev/Shutterstock.
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL NA SÍNDROME DE
DOWN
Devido aos sintomas e às complicações, os sindrômicos, com frequência, apresentam
sobrepeso e obesidade e baixa estatura, além de distúrbios hormonais como o hipotireoidismo.
Os quadros de sobrepeso e obesidade estão relacionados à redução da taxa metabólica basal
e do gasto energético total e não apenas à quantidade de calorias ingeridas. O tratamento para
esses adolescentes deve combinar uma dieta equilibrada, sem restrição calórica e aumento da
atividade física. Dietas restritivas podem reduzir ainda mais o aporte de vitaminas e minerais,
afetando o crescimento e o desenvolvimento.
 ATENÇÃO
O consumo alimentar excessivo de carboidratos, o baixo consumo de fibras e a baixa ingestão
hídrica podem potencializar a tendência à obesidade nesses indivíduos. Deve-se ter maior
atenção à ingestão de vitamina A e D, cálcio, zinco e selênio.
A Academia Americana de Pediatria e o Center for Disease Control and Prevention (CDC)
recomendam o uso de curvas específicas para crianças e adolescentes com Síndrome de
Down desenvolvidas por Cronk e cols. (2012). Os pontos de corte definidos para o peso são:
peso insuficiente – abaixo do P5 e excesso de peso – acima do P90 e para a estatura: abaixo
do P5 – baixa estatura.
Para a avaliação bioquímica na SD, são solicitados os exames: hemograma, TSH (hormônio
estimulante da tireoide) e hormônios tireoidianos (T3 e T4). Nos casos de obesidade, incluir
glicemia de jejum, triglicérides e lipidograma.
Para conhecer mais sobre as curvas gráficas específicas para crianças e adolescentes
com Síndrome de Down, acesse o item Explore+ no final do módulo 02.
PARALISIA CEREBRAL
Definida como um termo que se refere a um grupo de síndromes incapacitantes motoras,
secundárias a lesão ou a anormalidades cerebrais, que se originam em estágios precoces do
desenvolvimento com manifestações clínicas variáveis com o crescimento e desenvolvimento
da criança. A classificação da paralisia cerebral pode ser feita quanto à gravidade (número de
membros acometidos) e quanto aos distúrbios de movimento. Quanto maior o número de
membros acometidos e quanto mais grave é a paralisia cerebral, pior o prognóstico e mais
graves são as alterações nutricionais. A desnutrição moderada a grave é muito comum nessa
população. O estado nutricional inadequado compromete o crescimento e agrava as alterações
nesses indivíduos. A intervenção nutricional inclui estratégias para facilitar a deglutição,
modificação da consistência, aumento da densidade energética, uso de suplementos
nutricionais ou até mesmo medidas alternativas de alimentação (ostomias). Para avaliação do
estado nutricional, são utilizadas as mesmas medidas para avaliação do estado nutricional de
crianças e adolescentes sem paralisia (peso, estatura, perímetro braquial, pregas cutâneas e
percentual de gordura corporal).
Devido às deformidades físicas e contraturas musculares, Chumlea et al. (1994)
desenvolveram equações para estimativa da estatura de crianças brasileiras de 6 a 10 anos:
Meninas: E = 43,21 + (2,15 x AJ)
Meninos: E = 40,54 + (2,22 x AJ)
 onde: E = estatura em cm e AJ = altura do joelho em cm
Não existem parâmetros específicos e adequados para esta população, por isso, o
acompanhamento deve ser realizado usando os parâmetros do próprio indivíduo para
comparação e sua evolução ao longo do tempo.
TRANSTORNOS ALIMENTARES
São desordens psiquiátricas caracterizadas por consumo, padrões e atitudes alimentares
extremamente perturbadas e excessiva preocupação com o peso e a forma corporal. De
acordo com a OMS, existem 3 quadros clássicos dessas desordens: anorexia nervosa,
bulimia nervosa e transtorno alimentar não especificado.
A anorexia nervosa é caracterizada por uma grave restrição alimentar que leva a uma
importante perda ponderal, tipicamente negada, e recusa em se manter no peso mínimo ou
acima do mínimo normal para a idade e altura.
Os critérios diagnósticos são: perda de peso ou manutenção do peso abaixo de 85% do
esperado para a idade e altura, negação do estado de baixo peso e recusa em manter o peso
no mínimo normal. Medo mórbido de ganhar peso, mesmo estando abaixo do peso e
amenorreia em mulheres.
Existem dois subtipos de anorexia: restritivo (restrição quantitativa e qualitativa de alimentos)
e bulímico ou purgativo (prática regular compulsão alimentar e comportamentos purgativos –
vômito autoinduzido, abuso de laxantes, diuréticos).
Suas consequências são: distúrbio da percepção e reconhecimento dafome e da saciedade,
motilidade gástrica reduzida, baixas taxas de metabolismo basal, pressão sanguínea,
bradicardia e hipotermia, queda de cabelo, petéquias e hematomas.
Por outro lado, a bulimia nervosa é caracterizada por episódios compulsivos, com ingestões
rápidas e exageradas de alimentos, a quantidade de calorias consumidas podem variar de 600
Kcal até 15.000 Kcal em um único episódio. A ingestão compulsiva é seguida por
comportamentos compensatórios, inadequados e recorrentes para evitar o ganho de peso.
O diagnóstico é dado seguindo-se os seguintes critérios: episódios recorrentes de comer
compulsivo com frequência mínima de duas vezes por semana, por no mínimo 3 meses;
comportamentos compensatórios inadequados e recorrentes (vômito autoinduzido, uso de
laxantes, jejum, exercícios físicos excessivos); prejuízo na sua autoavaliação em consequência
da forma e peso corporal. Também existem dois subtipos de bulimia: purgativo (vômito
autoinduzido e abuso de laxantes e diuréticos com frequência) e não purgativo (jejum, períodos
de restrição alimentar ou exercício excessivo, sem comportamentos purgativos).
Suas consequências são: hipertrofia bilateral das glândulas salivares, lesão de pele no dorso
da mão (sinal de Russell), desgaste dentário provocado pela ação do suco gástrico nos
episódios de vômito, alterações metabólicas e hidroeletrolíticas (desidratação, hipocalemia –
baixa concentração de potássio, hiponatremia – baixa concentração de sódio, alcalose
metabólica – elevação do pH)., dilatação gástrica e hérnia de esôfago.
Já o transtorno alimentar não especificado (TANE) abrange os casos em que não há os
critérios para os transtornos já especificados ou engloba casos subclínicos (ex.: mulheres com
todos os critérios para anorexia menos amenorreia; todos os critérios para anorexia, porém
com peso ainda dentro da normalidade; todos os critérios para bulimia, mas com menor
frequência e duração dos episódios; mastigação de grande quantidade de alimentos sem
engolir).
O período da adolescência apresenta mudanças física e psicológicas marcantes, tornado
esses indivíduos mais vulneráveis. Em meio a transformações hormonais, funcionais, afetivas e
sociais, o adolescente pode ter dificuldade em lidar com sua nova realidade e as mudanças
corporais adquirem maior importância. O tratamento dos transtornos, para ser efetivo, deve ser
realizado com uma equipe multidisciplinar, com acompanhamento clínico, psiquiátrico,
nutricional e psicoterapia, envolvendo também os familiares.
ADOLESCENTES PORTADORES DE HIV
(VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA)
O vírus da imunodeficiência humana (HIV) é um retrovírus causador da AIDS (Síndrome da
Imunodeficiência Adquirida) e atua os linfócitos T CD4+, alterando seu DNA com o objetivo de
replicação. Após a produção das cópias virais, o linfócito T CD4+ rompe-se, liberando-os para
que novos ataques ocorram.
Após a infecção pelo HIV ocorre diminuição progressiva do número e atividade dos linfócitos T
CD4+ e comprometimento da imunidade celular de forma tardia e avançada (Accioly et al ,
2009). O tratamento do HIV é feito através da terapia antirretroviral e, para que os benefícios
sejam alcançados, é necessária uma ingestão adequada de nutrientes. Para tal, é preciso uma
avaliação nutricional e dietética antes e durante a intervenção no cuidado. Algumas
substâncias usadas neste tratamento promovem alterações metabólicas como resistência à
insulina, intolerância à glicose, Lipodistrofia (anormal distribuição de gordura corporal),
hiperlipidemia, anemia, osteopenia (diminuição da densidade mineral), acidose lática (acúmulo
de ácido láctico no corpo) e alteração de enzimas hepáticas. Adolescentes infectados com o
HIV podem apresentar risco nutricional aumentado devido à demanda energética e de
micronutrientes para compensar a infecção e suportar o crescimento e desenvolvimento.
As necessidades energéticas aumentam em torno de 10% em crianças assintomáticas e de 20
a 30 % em sintomáticos. A deficiência de micronutrientes é comum principalmente dos
envolvidos na resposta imunológica (vitamina A, E e zinco). Quanto mais cedo for identificada e
tratada a deficiência nutricional de adolescentes portadores de HIV, maiores serão as chances
de diminuírem as morbidades e melhorar a qualidade de vida.
Neste módulo, falamos sobre avaliação e recomendações nutricionais na adolescência e de
algumas patologias e suas peculiaridades no tratamento nutricional.
AVALIANDO UM ADOLESCENTE: UMA
VISÃO PRÁTICA DO ATENDIMENTO
NUTRICIONAL.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
1. CONSIDERE OS DADOS ABAIXO E MARQUE A OPÇÃO QUE CONTÉM
A CLASSIFICAÇÃO CORRETA PARA O ESTADO NUTRICIONAL DE
ACORDO COM A RECOMENDAÇÃO DA OMS. 
SEXO: MASCULINO; IDADE: 16 ANOS; PESO: 61KG; ALTURA: 1,74M;
IMC/I = +1 ESCORE Z; E/I = +0,5.
A) IMC/I = eutrofia e E/I = baixa estatura para a idade
B) IMC/I = sobrepeso e E/I = baixa estatura para a idade
C) IMC/I = obesidade e E/I = estatura adequada para a idade
D) IMC/I = eutrofia e E/I = estatura adequada para a idade
2. (SESACRE/AC, 2019) DISTÚRBIOS E TRANSTORNOS ALIMENTARES
SÃO CARACTERIZADOS POR ALTERAÇÕES NA FORMA DE SE
ALIMENTAR, NORMALMENTE, DEVIDO A UMA PREOCUPAÇÃO
EXCESSIVA COM O PESO E A APARÊNCIA DO CORPO. SOBRE
CARACTERÍSTICAS DA BULIMIA, ASSINALE A ALTERNATIVA CORRETA.
A) A pessoa vê seu corpo sempre com excesso de peso, mesmo estando em baixo peso ou
desnutrida, rejeita qualquer tipo de comida.
B) Episódios frequentes de comer exageradamente, mesmo quando não se tem fome. Perde o
controle do que está comendo e a quantidade, os comportamentos compensatórios, nesse
caso, são inexistentes.
C) Possui preocupação exagerada com o que se come, levando a uma obsessão que foca em
comer de forma certa, com alimentos saudáveis e extremo controle de calorias e qualidade dos
alimentos.
D) Episódios frequentes de compulsão alimentar, onde há ingestão de grande quantidade de
alimentos, seguidos por comportamentos compensatórios como usar laxantes, diuréticos,
forçar vômito, praticar atividade física excessivamente.
GABARITO
1. Considere os dados abaixo e marque a opção que contém a classificação correta para
o estado nutricional de acordo com a recomendação da OMS. 
Sexo: masculino; Idade: 16 anos; Peso: 61kg; Altura: 1,74m; IMC/I = +1 escore Z; E/I =
+0,5.
A alternativa "D " está correta.
 
Segundo a classificação da OMS, os valores de escore Z indicam eutrofia (IMC/I) e estatura
adequada para a idade, respectivamente.
2. (SESACRE/AC, 2019) Distúrbios e transtornos alimentares são caracterizados por
alterações na forma de se alimentar, normalmente, devido a uma preocupação excessiva
com o peso e a aparência do corpo. Sobre características da bulimia, assinale a
alternativa correta.
A alternativa "D " está correta.
 
A bulimia é um transtorno alimentar que possui como característica episódios recorrentes de
compulsões periódicas ocasionando um sentimento de falta de controle com comportamento
compensatório inadequado recorrente, com intuito de reduzir o risco de ganho de peso,
autoindução de vômito, uso de laxantes, diuréticos, enemas, jejuns ou exercícios excessivos,
compulsões no mínimo, duas vezes por semana no espaço de 3 meses.
MÓDULO 2
 Descrever a obesidade e as comorbidades associadas
OBESIDADE
É uma doença crônica, complexa, multifatorial e um grave problema de saúde pública. É
definida pelo acúmulo excessivo de gordura corporal causando prejuízos à saúde. Ocorre pela
associação complexa entre balanço energético positivo e fatores genéticos, ambientais,
emocionais e comportamentais. Os fatores externos socioambientais são mais relevantes na
incidência da obesidade do que os fatores genéticos.
Os principais fatores externos são: a exposição prolongada à escassez de alimentos intra ou
extrauterina, levando à desnutrição e posterior tendência à obesidade; a transição nutricional,
com troca do padrão tradicional para o contemporâneo (preferência por alimentos
industrializados– fast-foods, refrigerantes, salgadinhos de pacote, etc.); e o estilo de vida
urbano (redução da atividade física e tempo de uso excessivo de eletrônicos). A avaliação das
causas do excesso de peso em crianças e adolescentes é fundamental. Estas podem ser de
causa nutricional ou exógena (> 95 % dos casos) ou endógena (< 5 % dos casos).
FISIOPATOLOGIA DA OBESIDADE
Sabe-se que há mais de 400 genes isolados que codificam componentes relacionados à
regulação do peso corporal. Esses componentes agem diretamente na ingestão alimentar,
outros no gasto energético e outros que atuam nos dois mecanismos ou na modulação dessas
ações. O equilíbrio energético é controlado por processo neuro-hormonal, em que a leptina e a
insulina são essenciais. A leptina é produzida no tecido adiposo branco e atua nos receptores
hipotalâmicos, promovendo saciedade e regulando o balanço energético. Porém, em elevadas
concentrações séricas, ocorre uma resistência à sua ação limitando o efeito anoréxico. A
insulina tem produção betapancreática e sua concentração sérica está relacionada à
adiposidade. Tem ação anabólica, aumentando a captação de glicose, reduzindo a glicemia e
estimulando o apetite. Além disso, a insulina aumenta o gasto energético e regula a ação da
leptina, interfere na secreção do glucagon-like-peptide inibindo o esvaziamento gástrico e
promove sensação de saciedade prolongada.
A ingestão alimentar e o gasto energético são regulados pelo hipotálamo e existem dois
grandes grupos de neuropeptídeos envolvidos nos processos orexígenos (neuropeptídeo Y -
NPY e hormônio concentrador de melanina – MCH, as orexinas A e B e proteína relacionada
com o gene Agouti – AgRP) e anorexígenos (hormônio melanócito estimulante – alfa-MSH,
hormônio liberador de corticotrofina – CRH, hormônio liberador de tireotrofina - TRH e transcrito
regulado por cocaína e afetamina - CART). O NPY é um dos mais potentes estimuladores da
ingestão alimentar, sua secreção aumenta em situações de jejum ou hipoglicemia e com o
declínio dos estoques de gordura corporal e/ou reduzida sinalização da leptina (inibe sua
secreção).
Já o alfa-MSH é derivado da POMC (pró-opiomelanocortina) e tem grande importância na
homeostase energética através dos receptores MC3 e MC4 que suprimem a ingestão
alimentar.
Também há fatores intestinais envolvidos na obesidade. A presença de alimento no trato
gastrointestinal contribui para a modulação do apetite através da estimulação da liberação de
colecistocinina (CCK), promovendo saciedade. Por sua vez, a grelina secretada pelas células
gástricas é reguladora da ingestão alimentar e sua concentração é elevada antes das refeições
e diminui imediatamente após estas. A grelina estimula a expressão do NPY e da AGRP no
hipotálamo, aumentando a ingestão alimentar e diminui a ação da leptina. A Adipsina (fator D),
também derivada do tecido adiposo, é necessária para a produção enzimática da ASP
(proteína estimulante de acilação), que afeta o metabolismo de glicídios e lipídios. Esses dois
componentes também estão relacionados positivamente com adiposidade, resistência
insulínica, dislipidemia e doença cardiovascular.
A obesidade está fortemente relacionada com a inflamação através das citocinas. O TNF-α
(fator de necrose tumoral α) afeta significativamente o balanço metabólico. O aumento dos
seus níveis em tecido adiposo aumenta os níveis séricos de insulina e triglicerídeos, agindo
como mediador da resistência à insulina. A interleucina 6 (IL6), outra citocina, é expressa no
tecido adiposo e sua concentração tem relação positiva com a obesidade, intolerância à glicose
e resistência à insulina. Outras substâncias expressas pelo tecido adiposo são a MCP-1
(proteína quimioatrativa de macrófagos e monócitos) e a PAI-1 (inibidor do ativador de
plasminogênio). A MCP-1 recruta monócitos (secretores de TNF α e IL6) para os locais de
inflamação, contribuindo para a resistência à insulina, e o PAI-1, envolvido na angiogênese, na
aterogênese e adiposidade visceral, está elevado na obesidade e resistência insulínica e se
correlaciona com síndrome metabólica, diabetes tipo 2 e doença cardiovascular.
Existem também várias proteínas do sistema renina-angiotensina (SRA) produzidas pelo tecido
adiposo (renina, angiotensina I e II, angiotensinogênio e receptores de angiotensina tipo 1 e 2).
A angiotensina II contribui para a regulação da pressão arterial. Sua deficiência está
relacionada com a diminuição da pressão arterial e da massa de tecido adiposo e a sua
superexpressão tem o efeito oposto.
Há evidências também da ligação entre a microbiota intestinal e a obesidade através de 3
mecanismos: o papel da microbiota na extração de energia a partir de polissacarídeos não
digeríveis; no papel modulador da microbiota na inflamação crônica sistêmica de baixo grau
que causa obesidade e diabetes e; indução da regulação de genes do hospedeiro que
modulam o gasto e armazenamento energético.
DIAGNÓSTICO DA OBESIDADE
É feito com base na anamnese, no exame físico (peso, altura, IMC, circunferência abdominal) e
nos exames laboratoriais. A anamnese deve incluir: história da obesidade (início, fatores
desencadeantes, tentativas de tratamento e percepção da família sobre o problema), histórico
pessoas e familiar (dados do nascimento e primeiro ano de vida, medicamentos, presença de
obesidade e doença cardiovascular na família etc.), uso de drogas e álcool, história alimentar
(tempo de aleitamento materno e introdução alimentar), hábitos alimentares, comportamento e
estilo de vida (rendimento e comportamento escolar, ansiedade, depressão e compulsão
alimentar, atividades extracurriculares).
O exame físico, além da observação de manifestações clínicas, deve conter a avaliação
antropométrica (avaliação através de medidas corporais) com aferição do peso, estatura,
dobras cutâneas e circunferência abdominal, aferição da pressão arterial e estadiamento
puberal. O estado nutricional deve ser classificado pelo IMC, utilizando-se os referenciais da
OMS, 2006.
Classificação do estado nutricional de acordo com IMC/IDADE por percentil e escore-Z
 
Fonte: World Health Organization, 2006
Exames complementares para avaliação laboratorial de crianças e adolescentes obesos
 Giulliano SBD, SBC, Manual obesidade, Weffort 
*Glicemia plasmática casual é aquela realizada a qualquer hora do dia, sem se observar o
intervalo desde a última refeição. Devendo ser confirmada.
 
Fonte: MRAORAOR/Shutterstock.
Distribuição da gordura abdominal
O diagnóstico clínico de excesso de peso através do IMC sozinho não é capaz de diferenciar o
excesso de gordura do aumento da massa muscular. A medida da circunferência abdominal é
útil na identificação da obesidade central e apresenta maior correlação que o IMC com
comorbidades, como: dislipidemia, doença hepática não alcoólica e diabetes tipo 2. Para a
realização da circunferência abdominal, deve-se medir o ponto médio entre a última costela fixa
e a borda superior da crista ilíaca. Para crianças e adolescentes entre 5 e 17 anos, Freedman
et al . (1999) estabeleceram o percentil 90 de cintura como indicador de alteração metabólica.
Distribuição em percentis da circunferência abdominal segundo gênero e idade
 
Fonte: Freedman, Serdula, Srinivasan, Berenson, 1999
COMORBIDADES DA OBESIDADE
As comorbidades da obesidade incluem anormalidades endócrinas, cardiovasculares,
gastrointestinais, pulmonares, ortopédicas, neurológicas, dermatológicas, renais e psicológicas.
Abaixo, falaremos um pouco a respeito de algumas delas.
 
Fonte: Nerthuz/Shutterstock.
ENDÓCRINAS
Incluem intolerância à glicose, diabetes, síndrome metabólica, hiperandrogenismo em meninas
e anormalidades do crescimento.
 
Fonte: Explode/Shutterstock.
CARDIOVASCULARES
Podem ocorrer diversas alterações cardiovasculares, dentre elas: dislipidemia, hipertensão
arterial sistêmica (HAS), aterosclerose e alterações na estrutura e função do órgão.
 
Fonte: Magic mine/Shutterstock.HEPÁTICAS E GASTROINTESTINAIS
Doença hepática gordurosa não alcoólica – incluem esteatose e esteatohepatite não alcóolica e
colelitíase.
 
Fonte: MDGRPHCS/Shutterstock.
PULMONARES
Apneia obstrutiva do sono, síndrome da hipoventilação da obesidade e asma.
 
Fonte: RomarioIen/Shutterstock.
ORTOPÉDICAS
Maior frequência de fraturas, dor musculoesquelética e comprometimento da mobilidade.
 
Fonte: Life science/Shutterstock.
NEUROLÓGICAS
Hipertensão intracraniana (pseudotumor cerebral).
 
Fonte: HENADZI PECHAN/Shutterstock.
DERMATOLÓGICAS
As mais comuns são intertrigo – irritação da pele devido ao atrito; furunculose – presença de
múltiplos furúnculos simultâneos; hidra-adenite supurativa - nódulos subcutâneos inflamatórios
e acantose nigricans (anormalidade cutânea associada à resistência à insulina).
 
Fonte: Natali_ Mis/Shutterstock.
RENAIS
Indivíduos obesos podem ter alterações estruturais glomerulares e têm predisposição ao
desenvolvimento de nefropatia diabética, nefroesclerose hipertensiva, esclerose glomerular,
urolitíase e falência renal.
 
Fonte: Igorstevanovic/Shutterstock.
PSICOLÓGICAS
Incluem alienação, baixa autoestima, imagem corporal alterada, baixo desempenho acadêmico,
ansiedade e depressão.
SÍNDROME METABÓLICA
Condição clínica composta por anormalidades antropométricas, fisiológicas e bioquímicas que
culminam no desenvolvimento de diabetes tipo 2 e doença cardiovascular. O principal
componente clínico é a gordura visceral, e o metabólico é a resistência à insulina. Essa
resistência provoca o aumento do VLDL-colesterol; resistência insulínica da lipoproteína lipase
nos tecidos periféricos; aumento da síntese de LDL-colesterol menores, mais densas e mais
ricas em apoliproteína B; redução do HDL-colesterol; aumento da formação de placas na
parede vascular e produção de leptina, adiponectina e resistina pelos adipócitos, incentivando
a produção de citoquinas inflamatórias (IL-6, TNFα, inibidor do ativador de plasminogênio 1) e
a formação de estrias e placas ateromatosas. Para diagnosticar a SM, os critérios mais
utilizados são: os da National Colesterol Education Program-Adult Treatment Panel (NCEP-ATP
III), International Diabetes Federation (IDF) e da Organização Mundial de Saúde (OMS).
Valores limites de normalidade para os sinais considerados para o diagnóstico da
síndrome metabólica em crianças e adolescentes de acordo com diferentes critérios
utilizados
 
Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria – Departamento de Nutrologia Obesidade na infância
e adolescência, 2019
Além dos critérios acima, a OMS sugere o exame de microalbuminúria e resistência à insulina,
além de mais 2 componentes para diagnóstico da SM.
A SBP adota o critério da IDF para identificação da síndrome metabólica em crianças e
adolescentes entre 10 e 16 anos.
Classificação da síndrome metabólica em crianças e adolescentes de acordo com os
critérios da Federação Internacional de Diabetes, adotados pela SBP
 
Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria – Departamento de Nutrologia Obesidade na infância
e adolescência, 2019
Outra proposta é a de Cavali et al . (2010) onde são considerados os valores de HOMA,
esteatose hepática e percentil 95 para pressão arterial, segundo a Academia americana de
pediatria – AAP, além dos anteriores.
Diagnóstico de síndrome metabólica com critérios de HOMA e esteatose hepática
 
Fonte: Cavali, Escrivao, Brasileiro, Taddei, 2010
O tratamento visa corrigir as alterações decorrentes da síndrome metabólica.
Proposta modificada da American Heart Association e do National Heart, Lung and
Blood Institute para o tratamento da SM
 
Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria – Departamento de Nutrologia Obesidade na infância
e adolescência, 2019
Independentemente dos critérios utilizados para seu diagnóstico, a perda de peso, o controle
da pressão arterial, das dislipidemias e da hiperglicemia são os objetivos a serem alcançados
no tratamento da SM.
HIPERTENSÃO ARTERIAL (HAS)
Forte relação com sobrepeso e obesidade. Quanto maior o IMC, maiores os níveis pressóricos.
A obesidade nessa fase da vida é um fator de risco para HAS na fase adulta. Adolescentes
obesos devem ter sua pressão arterial aferida em todas as consultas. A classificação dos
níveis pressóricos encontra-se na tabela abaixo:
Atualização nas categorias de pressão arterial
 
Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria – Departamento de Nutrologia Obesidade na infância
e adolescência, 2019
 
Fonte: H_Ko/Shutterstock.
PERFIL GLICÊMICO, RESISTÊNCIA À
INSULINA E DIABETES
Na resistência insulínica (RI), há menor captação de glicose levando à maior produção de
insulina pelas células β pancreáticas e hiperinsulinismo. Muitos fatores podem estar implicados
no mecanismo da RI, como a obesidade, inflamação crônica, disfunção mitocondrial,
lipotoxicidade, estresse do retículo endoplasmático, estresse oxidativo, esteatose hepática e
fatores genéticos. Geralmente, o adolescente que tem RI apresenta obesidade (gordura
visceral), alta estatura e acantose nigricans. É importante também levar em consideração que,
durante a puberdade, há um aumento fisiológico da resistência à insulina. O diagnóstico de RI
pode ser feito utilizando medidas de jejum (HOMA – IR, QUICKI, relação glicemia/ insulina de
jejum e dosagem de insulinemia de jejum) e outras medidas como o TTG (teste de tolerância
oral à glicose).
Os pacientes obesos podem apresentar alteração do perfil glicêmico, variando desde a
glicemia de jejum alterada até diabetes tipo 2. Segundo a Academia Americana de Diabetes
(ADA), os critérios para diagnóstico de diabetes são:
 
Fonte: GraphicsRF.com/shutterstock.
Glicemia de jejum maior ou igual a 126 mg/dL, colhida em duas situações diferentes
 
Fonte: GraphicsRF.com/shutterstock.
Glicemia acima de 200 mg/dl em qualquer horário associada à sintomatologia típica (poliúria –
urinar em excesso; polidipsia – sede excessiva; emagrecimento)
 
Fonte: GraphicsRF.com/shutterstock.
Glicemia acima de 200 mg/dL após 2 horas de sobrecarga oral de glicose (teste de tolerância
oral à glicose)
A ADA define como glicemia de jejum alterada quando a glicemia de jejum fica entre 100 e 125
mg/dL e intolerância à glicose quando a glicemia duas horas após sobrecarga oral de glicose
fica entre 140 e 199 mg/dL.
A presença de acantose (escurecimento da pele das dobras do corpo e pregas cutâneas),
obesidade, história familiar de diabetes tipo 2, início do quadro na puberdade e ausência de
auto anticorpos pode sugerir diabetes tipo 2. A dosagem de peptídeo C e o quadro de
cetoacidose ajudam a diferenciar o diagnóstico de diabetes tipo 1 e 2. Em casos em que haja
cetoacidose, glicemia de jejum acima de 250 mg/dL ou hemoglobina glicada acima de 9%,
deve-se utilizar a insulina no tratamento. Nos outros casos, o tratamento envolve mudança do
estilo de vida e uso de metformina para manter a hemoglobina glicada abaixo de 7%.
DISLIPIDEMIA
Em indivíduos obesos, o perfil lipídico mais encontrado é o aumento de triglicerídeos, VLDL-C
e remanescentes, partículas pequenas e densas de LDL-C e redução da fração HDL do
colesterol, O LDL-C e o colesterol total, geralmente, estão dentro dos valores desejáveis.
Quanto maior o IMC, maior a elevação de TG e a redução de HDL-C, com ajustes para a
idade. A presença de adiposidade visceral e o aumento da circunferência abdominal têm
associação negativa com a concentração sérica de HDL-C. Os adipócitos aumentam a
produção de citocinas inflamatórias (TNF-α, IL-6, PAF-1), contribuindo para a formação de
placas de ateromas.
 ATENÇÃO
A Academia Americana de Pediatria, de acordo com o “Expert Panel on integrated guidelines
for cardiovascular health and risk reduction in children and adolescents”, recomenda o seguinte
screening para o perfil lipídico:
Até 2 anos – sem screening para perfil lipídico.
2 - 8 anos – perfil lipídico somente nas condições de risco CV .
9 – 11 anos – screening universal com não HDL-C.Se estiver aumentado (≥ 145 mg/dL),
fazer o perfil lipídico completo.
12 - 16 anos - perfil lipídico somente nas condições de risco CV .
17 - < 20 anos - screening universal com não-HDL-C. Se estiver aumentado (≥ 145
mg/dL), fazer o perfil lipídico completo e o não HDL-C (CT-HDL-C) pode ser determinado
sem jejum, considerando-se valores aceitáveis aqueles abaixo de 120 mg/dL; limítrofes
de 120 a 144 mg/dL e elevados a partir de 145 mg/dL.
São considerados com risco cardiovascular os adolescentes com:
Obesidade e comorbidades, doenças metabólicas, renais, hepáticas, uso regular de
medicações que podem alterar o perfil lipídico, estilo de vida e hábitos alimentares
inadequados.

História familiar positiva para doença cardiovascular precoce (< 55 anos no homem e < 65
anos na mulher) ou história familiar desconhecida.

Pais com LDL-C ≥ 240mg/dL ou outra dislipidemia conhecida.
A Sociedade Brasileira de Cardiologia e a Sociedade Brasileira de Pediatria recomendam os
valores de referência da I Diretriz de Prevenção da Aterosclerose na Infância e na
Adolescência (2005) para o perfil lipídico de crianças (acima de 2 anos) e adolescentes.
Valores séricos do perfil lipídico para crianças acima de 2 anos e adolescentes.
 
Fonte: Giuliano ICB et. al., 2005
DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO
ALCÓOLICA (DHGNA)
Ocorre alteração da função e danos ao tecido hepático. A evolução da doença inicia-se na
esteatose hepática, que vira esteatohepatite e cirrose hepática. Todas as crianças com
sobrepeso e obesidade devem realizar avaliação da função hepática, do perfil lipídico e
ultrassonografia hepática.
Diagnóstico de DGNAF
 
Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria – Departamento de Nutrologia Obesidade na infância
e adolescência, 2019
TRATAMENTO DA OBESIDADE
O atendimento interdisciplinar é fundamental para sucesso no tratamento do adolescente
obeso. São necessárias alterações comportamentais e do estilo de vida e uma qualidade e
quantidade de sono no período noturno.
Estratégias Comportamentais para o Tratamento da Obesidade na Infância e
Adolescência
 
Fonte: Kumar, Kelly, 2017
Metas para perda de peso devem ser baseadas na idade, gravidade da obesidade e presença
de comorbidades.
 
Fonte: Adaptado de Sociedade Brasileira de Pediatria, 2012
Na obesidade leve, a manutenção do peso é uma meta apropriada. Já a perda de peso é de
até 1 Kg por semana em adolescentes com obesidade grave e comorbidades.
Classificação do estado nutricional de acordo com IMC/IDADE por percentil e escore-Z
 
Fonte: World Health Organization, 2006
Cálculo das Necessidades Energéticas: As equações de gasto energético para manutenção
do peso de crianças e adolescentes com sobrepeso e obesos entre 3 e 18 anos de idade estão
descritas abaixo:
 
Fonte: Shutterstock
MENINOS
GET = 114 – 50,9 x idade (anos) + atividade física x [(19,5 x peso (Kg)) + 1161,4 x altura (m))]
Atividade física:
1,0 se sedentário
1,12 se pouco ativo
1,24 se ativo
1,45 se muito ativo
 
Fonte: Shutterstock
MENINAS
GET = 389 – 41,2 x idade (anos) + atividade física x [(15,0 x peso (Kg)) + (701,6 x altura (m))]
Atividade física:
1,0 se sedentária
1,18 se pouco ativa
1,35 se ativa
1,60 se muito ativo
O MANEJO NUTRICIONAL DO
ADOLESCENTE OBESO
VERIFICANDO O APRENDIZADO
1. A RESPEITO DA REGULAÇÃO HORMONAL NA OBESIDADE,
CORRELACIONE AS COLUNAS ABAIXO E MARQUE A ALTERNATIVA
CORRETA: 
 
AÇÃO OREXÍGENA ( ) NEUROPEPTÍDEO Y 
AÇÃO ANOREXÍGENA ( ) COLECISTOQUININA 
 ( ) LEPTINA 
 ( ) INSULINA
A) 2,1,2,1
B) 1,2,2,1
C) 2,1,1,2
D) 1,1,2,2
2. ASSINALE A ALTERNATIVA QUE CONTÉM OS VALORES
PRESSÓRICOS CARACTERÍSTICOS DO ESTÁGIO 1 DA HIPERTENSÃO
ARTERIAL EM CRIANÇAS COM 13 ANOS OU MAIS:
A) < 120/80 mmHg
B) De 120/80 até 129/80 mmHg
C) De 130/80 até 139/89 mmHg
D) ≥ 140/90 mmHg
GABARITO
1. A respeito da regulação hormonal na obesidade, correlacione as colunas abaixo e
marque a alternativa correta: 
 
Ação orexígena ( ) Neuropeptídeo Y 
Ação anorexígena ( ) Colecistoquinina 
 ( ) Leptina 
 ( ) Insulina
A alternativa "B " está correta.
 
O neuropeptídeo Y e a insulina atuam nos mecanismos da fome e a colecistoquinina e a leptina
atuam nos mecanismos de saciedade.
2. Assinale a alternativa que contém os valores pressóricos característicos do estágio 1
da hipertensão arterial em crianças com 13 anos ou mais:
A alternativa "C " está correta.
 
De acordo com o protocolo da academia americana de pediatria, o estágio 1 da hipertensão vai
de 130/80 a 139/89 mmHg.
CONCLUSÃO
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A adolescência é uma fase em que muitas mudanças acontecem. O crescimento e o
desenvolvimento se intensificam e os hormônios atuam vigorosamente. Abordamos neste tema
as necessidades nutricionais, as recomendações de nutrientes, a avaliação bioquímica e a
composição corporal de adolescentes. Discutimos também alguns distúrbios nutricionais
diretamente relacionados ao padrão alimentar e sua influência no estado nutricional no
crescimento de desenvolvimento saudáveis. Este é um período estratégico de prevenção de
doenças e promoção da saúde e entender as mudanças desta fase da vida nos capacita para o
cuidado dessa população.
AVALIAÇÃO DO TEMA:
REFERÊNCIAS
ACCIOLY, E.; SAUNDERS, C.; LACERDA, E. M. A. Nutrição em Obstetrícia em Pediatria. 2.
ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, Guanabara Koogan, 2009.
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Committee on Nutrition. Pediatric Nutrition
Handbook. 6.ed. USA: AAP Press, 2004.
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Standards of medical care in diabetes – Diabetes
Care 2014: 37 (Suppl1): S14–S80, 2014.
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA PARA O ESTUDO DA OBESIDADE E DA SÍNDROME
METABÓLICA (ABESO). Diretrizes brasileiras de obesidade - Associação Brasileira para o
Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica. 4. ed. São Paulo, 2016.
BRASIL. Casa Civil. Estatuto da criança e do adolescente. Brasília: Casa Civil, 1990.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e
Aids. Manual de rotinas para assistência de adolescentes vivendo com HIV/Aids. Brasília:
Ministério da Saúde, 2006.
CAVALI, M. L. R.; ESCRIVAO, M. A. M. S.; BRASILEIRO, R. S.; TADDEI, J. A.A.C. Síndrome
metabólica: comparação de critérios diagnósticos. vol. 86, n. 4, 325-330. J. Pediatr, 2010.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC). Current trends CDC
criteria for anemia in children and childbearing-age women. Mor Mortal Wkly Rep 38: 400-
4, 1989.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC). Growth Charts for
Children with Down Syndrome. Estados Unidos, 2015.
CHUMLEA WMC, GUO SS, STEINBAUGH ML. Prediction of stature from knee height for
black and white adults and children with application to mobility-impaired or handicapped
persons. In : Journal of the American Dietetic Association, 1994.
CRONK C, CROCKER AC, SIEGFRIED M. Growth charts for children with Down syndrome: 1
month to 18 years age. Pediatrics 1998; 81: 102-10. Elétrica. In : SAMPAIO, L.R., org.
Avaliação nutricional. Sala de aula collection. Salvador: EDUFBA, 2012.
Elétrica. In : SAMPAIO, L.R., org. Avaliação nutricional. 113-132. Sala de aula collection
Salvador: EDUFBA, 2012.
FREEDMAN DS, SERDULA MK, SRINIVASAN SR, BERENSON GS. Relation of
circumferences and skinfold thicknesses to lipid and insulin concentrations in children
and adolescents: the Bogalusa Heart Study. Am J Clin Nutr, 1999.
FRISANCHO AR. Anthropometric Standards for the assessment of growth and nutricional
status. Ann Arbor: University of Michigan Press, 1990.
INSTITUTE OF MEDICINE (IOM). Dietary Reference Intakes Research Synthesis:
Workshop Summary. Washington,DC: The National Academies Press, 2007.
INSTITUTE OF MEDICINE (IOM). Dietary Reference Intakes: The Essential Guide to Nutrient
Requirements. Washington, DC: The National Academies Press, 2006.
INSTITUTE OF MEDICINE. Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat,
Fatty Acids, Cholesterol, Protein, and Amino Acids. Washington, DC: The National
Academies Press, 2005.
NACIONAL CENTER FOR HEALTH STATISTICS (NCHS) – Vital and Health Statistics Series
11, nº 238, 1976-1980.
PRIORI, E. S. et al. Nutrição e Saúde na Adolescência. Rio de Janeiro: Rúbio, 2010.
SAMPAIO, L. R.; EICKEMBERG, M., MOREIRA, P. A.; OLIVEIRA, C. C. Bioimpedância
SANTOS, J. A. Estado nutricional, composição corporal e aspectos dietéticos,
socioeconômicos e de saúde de portadores de Síndrome de Down. Dissertação de
Mestrado - Universidade Federal de Viçosa, Viçosa, 2006.
SLAUGHTER, M. H.; LOHMAN T.G.; BOILEAU, R. A. et al . Skinfold equations for
estimation of body fatness in children and youth. Human Biol, 1988.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA – Departamento de Nutrologia Obesidade na
infância e adolescência. Manual de Orientação. Departamento Científico de Nutrologia. 3 ed.
São Paulo: SBP, 2019.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Avaliação nutricional da criança e do adolescente.
Manual de Orientação. Departamento de Nutrologia. São Paulo: SBP, 2009.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Manual de Alimentação: orientações para
alimentação do lactente ao adolescente, na escola, na gestante, na prevenção de doenças e
segurança alimentar. In : Sociedade Brasileira de Pediatria - Departamento Científico de
Nutrologia. 4 ed. - São Paulo: SBP, 2018.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Manual de orientação para a alimentação do
lactente, do pré-escolar, do escolar, do adolescente e na escola. Departamento de
Nutrologia. 3 ed. Rio de Janeiro: SBP, 2012.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Obesidade na infância e adolescência – Manual
de Orientação. Departamento Científico de Nutrologia. 2 ed. São Paulo: SBP. 2012.
EXPLORE+
Para saber mais sobre os assuntos explorados nesta aula:
Pesquise informações a respeito da adolescência no Portal das Nações Unidas.
Leia a Caderneta de Saúde do Adolescente , publicada pelo Ministério da Saúde, em
2013.
Para conhecer as curvas gráficas específicas para crianças e adolescentes com
Síndrome de Down, acesse o Portal do CDC – Centers for Disease Control and
Prevention.
CONTEUDISTA
Mariana Peixoto Souto
 CURRÍCULO LATTES
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