Diabetes mellitus

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 Caso 8 – Diabetes mellitus 
É uma doença do metabolismo intermediário (conjunto de reações orgânicas de síntese e degradação de 
macromoléculas – proteínas, carboidratos e lipídios), caracterizada pela ocorrência de HIPERGLICEMIA 
CRÔNICA, que em longo prazo promove LOA e descompensações metabólicas agudas. 
Devido à carência de insulina (absoluta ou relativa), o organismo do diabético se comporta como se o paciente 
estivesse em constante estado de jejum, mesmo no período pós-prandial (polifagia). Desse modo, o catabolismo 
e a gliconeogênese ficam continuamente estimulados, e a utilização periférica de ácidos graxos (B-oxidação) 
predomina em relação à glicólise, explicando o surgimento de hiperglicemia crônica (pré e pós-prandial). 
DM Tipo 1 
A DM Tipo 1A é uma doença autoimune, e não raro coexiste com outras imunopatias (principal = tireoidite de 
Hashimoto; doença celíaca; vitiligo; anemia perniciosa;), o que sugere a existência de um distúrbio imunológico 
amplo em muitos casos. A interação entre fatores genéticos e ambientais pode estar envolvida. Acredita-se que 
infecções virais (p.ex., Cocksackie B - DMPB), e/ou exposição a antígenos ainda desconhecidos, poderiam, através 
de mimetismo molecular, desencadear o processo de insulite (inflamação das ilhotas pancreáticas) em indivíduos 
geneticamente predispostos. Essas ilhotas acabam sendo invadidas por LT citotóxicos (CD8+), que destroem 
seletivamente as células beta. Posteriormente, irão surgir autoanticorpos característicos (não são diretamente 
patogênicos, são marcadores de autoimunidade) direcionados contra antígenos das células beta. 
Apesar de já ter sido chamado de “DM juvenil”, pelo fato de comumente aparecer na infância/adolescência, 
sabemos que até 30% dos casos de DM tipo 1A se iniciam em maiores de 30 anos (LADA – Latent Autoimune 
Diabetes of Adults). Esses pacientes apresentam outra característica peculiar, que os distingue do DM tipo 1A 
clássico: a progressão do déficit insulínico é relativamente lenta (passam-se DÉCADAS até a destruição total das 
células B), o que justifica um quadro clínico mais arrastado, podendo levar à confusão diagnóstica com DM tipo 
2. No entanto, o hipoinsulinismo absoluto vai se estabelecer em algum momento (surgimento de cetoacidose), e 
a diferenciação diagnóstica se torna mais evidente. 
A DM tipo 1B é idiopática. Algumas evidências sugerem que mutações no gene da insulina seriam as responsáveis 
por boa parte dos casos. 
DM Tipo 2 
Aqui, os fatores que justificam a hiperglicemia são a RI e o déficit secretório das células beta. Ambos são 
necessários para a expressão clínica da doença, e a RI surge primeiro, fazendo com que a célula beta trabalhe 
em excesso até atingir uma “exaustão” secretória. O resultado é o hipoinsulinismo relativo → a insulina pode 
estar “normal” ou mesmo alta, mas é sempre insuficiente para manter a homeostase da glicose. 
Esses marcadores aparecem anos ANTES da expressão clínica da doença! O DM tipo 1A possui uma fase assintomática, 
em que ocorre destruição progressiva das células B antes que o pâncreas se torne incapaz de produzir insulina em níveis 
satisfatórios. Quando a massa de células beta atinge cerca de (80-90% de destruição, eventos como a puberdade e 
infecções intercorrentes (promotores de RI) induzem a instalação abrupta dos sintomas (dando a falsa impressão de que 
todo o processo teve início agudo), já que a insulina produzida passa a não ser mais suficiente para suprir as necessidades 
homeostáticas. A presença de autoanticorpos num paciente assintomático é um importante preditor de risco para DM 
tipo 1A! 
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Indivíduos geneticamente propensos têm maior 
chance de desenvolver DM tipo 2 quando 
expostos a ganho de peso e inatividade física, 
eventos que acarretam RI. A hiperglicemia 
crônica, juntamente com a hiperlipemia, agrava 
a RI e o déficit secretório (efeitos glicotóxico e 
lipotóxico), gerando um ciclo vicioso que evolui 
com descompensação metabólica progressiva. À 
medida que a RI progride, forçando a célula beta 
a sintetizar mais insulina, ocorre acúmulo 
intracelular de amilina (substância cossintetizada). Esta se precipita dentro da célula beta, formando depósitos 
amiloides patogênicos. 
Os sinais e sintomas detectados mais comumente nos pacientes com diabetes são referidos como 4Ps: 
Poliúria → A glicose é uma molécula pequena e osmoticamente ativa. Quando seus níveis sanguíneos 
estão muito elevados, a quantidade filtrada pelos glomérulos renais é maior que a quantidade que pode 
ser reabsorvida pelos túbulos renais. Isso causa glicosúria, que acarreta perdas volumosas de água na 
urina. 
Polidipsia → A sede resulta da desidratação intracelular que ocorre à medida que os níveis sanguíneos 
da glicose aumentam e as células perdem água por osmose, incluindo as células do centro hipotalâmico 
da sede. Esse sintoma inicial pode facilmente passar despercebido nos pacientes com DMT2, 
principalmente nos que têm aumentos gradativos dos níveis glicêmicos. 
Polifagia → não é uma queixa dos pacientes com DMT2. Com o DMT1, esse sintoma provavelmente resulta 
da “inanição” celular e do esgotamento das reservas celulares de carboidratos, gorduras e proteínas. 
Perda de peso → Emagrecimento apesar do apetite normal ou aumentado é uma queixa comum dos 
pacientes com DMT1 descontrolado. A diurese osmótica provoca perda de líquidos corporais. Quando há 
cetoacidose (CAD), os vômitos podem agravar a perda de líquidos. Os tecidos do corpo são consumidos 
porque a falta de insulina força o organismo a usar suas reservas de gordura e suas proteínas celulares 
como fontes de energia. Emagrecimento é uma alteração frequente dos pacientes com DMT1 
descontrolado, enquanto muitos pacientes com DMT2 sem complicações frequentemente têm problemas 
com obesidade (relações com obesidade visceral e RI). Apesar desse fato, os indivíduos portadores de 
DMT2 não diagnosticado podem ter emagrecimento inexplicável, porque a insulina circulante não é 
utilizada, resultando em esgotamento das fontes de energia. 
DM Tipo 1 
O diagnóstico costuma ser fácil. Em geral, o quadro CLÁSSICO está presente e tem início AGUDO: na maioria 
das vezes, criança ou adolescente que desenvolve (dias ou semanas) poliúria, polidipsia, polifagia e 
emagrecimento. Em crianças pequenas, as primeiras manifestações podem ser enurese noturna e candidíase 
vaginal. Eventualmente, a doença só é percebida na descompensação (CAD), mas a maioria dos casos de 
cetoacidose acontece em pacientes previamente diagnosticados. 
DM Tipo 2 
O diagnóstico costuma ser tardio, uma vez que muitos pacientes passam anos completamente assintomáticos. 
Em cerca de 50% dos casos, o reconhecimento da doença só é feito quando LOA já estão presentes e são 
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irreversíveis. Queixas que geralmente levam o indivíduo a buscar atendimento (sinais e sintomas da 
hiperglicemia): 
Borramento visual recidivante → desenvolve-se à medida que o cristalino e a retina ficam expostos aos 
líquidos hiperosmolares. 
Fadiga → O volume plasmático reduzido causa fraqueza e fadiga. 
Infecções cutâneas crônicas → são mais comuns nos pacientes com DMT2. Hiperglicemia e glicosúria 
predispõem à proliferação de fungos e leveduras. As infecções por Candida são queixas iniciais frequentes 
das mulheres diabéticas. 
Um importante sinal clínico é a acantose nigricans. Toda 
vez que encontrar esta lesão na prática, há duas 
possibilidades diagnósticas principais: (1) resistência à 
insulina (DM ou pré-diabetes); (2) neoplasia maligna (ex.: Ca 
de pulmão ou do TGI – principalmente se o acometimento 
for extenso, rápido e envolver palmas e solas). 
O paciente típicoé adulto (> 40-45 anos), obeso, sedentário e possui outros fatores de RCV, mesmo assim, a 
incidência em crianças e adolescentes está aumentando (pandemia da obesidade). Sintomas de franca 
hiperglicemia são menos frequentes (4Ps), sendo mais raro o surgimento de CAD (a produção endógena de 
insulina é suficiente para evitar a cetogênese hepática). Às vezes, o diagnóstico é firmado na vigência de 
um estado hiperosmolar não cetótico, principal complicação aguda do DM tipo 2. 
O diagnóstico de DM requer a demonstração laboratorial de hiperglicemia. Com exceção do critério 4, todos os 
demais precisam ser confirmados numa segunda dosagem, na presença de sintomas questionáveis de 
hiperglicemia. Pacientes com sintomas clássicos de 
hiperglicemia (4Ps), devem ser submetidos à dosagem de 
glicemia aleatória e independente do jejum, não havendo 
necessidade de confirmação por meio de segunda dosagem 
caso se verifique glicemia aleatória ≥ 200 mg/dL. Na 
ausência de sintomas clássicos de hiperglicemia, é 
necessário repetir os testes. Caso dois testes diferentes 
tenham sido solicitados ao mesmo tempo, e ambos sejam 
concordantes para o diagnóstico de DM, nenhum exame 
adicional é necessário (ex.: glicemia de jejum + hemoglobina 
glicada). Se os testes forem discordantes, aquele que estiver 
alterado deverá ser repetido para confirmação ou não do diagnóstico. 
As categorias de tolerância à glicose são definidas com base nos exames: 
o Glicemia em jejum: coletada em sangue periférico após jejum de no mínimo 8 horas; 
o TOTG: previamente à ingestão de 75 g de glicose dissolvida em água, coleta-se uma amostra de sangue 
em jejum para determinação da glicemia; coleta-se outra, então, após 2 horas da sobrecarga oral. 
Importante reforçar que a dieta deve ser a habitual e sem restrição de carboidratos pelo menos nos 3 
dias anteriores à realização do teste. Permite avaliação da glicemia após sobrecarga, que pode 
ser a única alteração detectável no início do DM, refletindo a perda de primeira fase da secreção de 
insulina; 
1) Hemoglobina glicada ≥ 6,5%*; OU 
2) Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl; OU 
3) Glicemia 2h após TOTG-75 ≥ 200 mg/dl; OU 
4) Glicemia aleatória ≥ 200 mg/dl + sintomas de 
hiperglicemia (4Ps). 
*Desde que o método utilizado seja aprovado 
pelo National Glycohemoglobin Standardization 
Program (NGSP). 
 
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o Hemoglobina glicada (HbA1c): oferece vantagens ao refletir níveis glicêmicos dos últimos 3-4 meses e ao 
sofrer menor variabilidade dia a dia e independer do estado de jejum para sua determinação. Vale 
reforçar que se trata de medida indireta da glicemia, que sofre interferência de algumas situações, como 
anemias, hemoglobinopatias e uremia, nas quais é preferível diagnosticar o estado de tolerância à glicose 
com base na dosagem glicêmica direta. Outros fatores, como idade e etnia, também podem interferir no 
resultado da HbA1c. 
Início agudo, idade < 45 anos, ausência de obesidade, cetoacidose diabética e necessidade de insulina para 
controle dos sintomas sugerem muito DMT1. Por outro lado, idade > 45 anos, obesidade, e não ocorrência de 
cetoacidose na ausência de reposição de insulina sugerem o diagnóstico de DMT2. Entretanto, nenhum 
critério clínico é absoluto para a diferenciação entre os dois principais tipos de DM. 
Alguns pacientes com DM tipo 2, particularmente jovens negros e obesos, podem apresentar cetoacidose 
diabética na vigência de fatores desencadeantes clássicos estressores (ex.: sepse). Anos após este evento podem 
não mais necessitar de insulina exógena (o chamado diabetes flatbush – PESQUISAR). A ocorrência de cetoacidose 
não necessariamente significa DM tipo 1. A insulinopenia relativa pode cursar com esta complicação metabólica 
em estados de estresse grave. Também existe o caso dos pacientes com DM tipo 1A que apresentam a LADA, com 
quadro brando e insidioso, com hiperglicemia assintomática ou oligossintomática. Estes pacientes geralmente 
são magros, e ao longo do tempo evoluem para o estado de insulinopenia absoluta e risco de cetoacidose na 
ausência de reposição insulínica. Assim, em casos duvidosos, recomenda-se a dosagem dos autoanticorpos do DM, 
em particular o ICA e o anti-GAD. A positividade de mais de um deles confere especificidade ao diagnóstico de 
DMT1. 
 
Estados pré-diabéticos 
Existem pacientes que têm glicemia alterada, mas ainda não 
preenchem critérios formais para o diagnóstico de DM. 
Sabemos que eles pertencem a um grupo muito especial: são 
os indivíduos “pré-diabéticos” → pessoas com 
alta probabilidade de desenvolver DMT2 em curto prazo (em 
média, 30% nos próximos 5 anos). A doença pode ser evitada 
nesta situação, mas somente se determinadas medidas 
preventivas forem seguidas à risca. 
O paciente pré-diabético também demonstra um risco cardiovascular aumentado (mesmo que nunca se torne 
diabético). De forma semelhante, as medidas preventivas são eficazes em reduzir esse risco. É preciso algum 
exame adicional no indivíduo que apresenta glicemia de jejum alterada? A resposta é SIM. Antes de taxar o 
1) “Glicemia de Jejum Alterada” = glicemia de 
jejum entre 100-125 mg/dl. 
2) “Intolerância à Glicose” = glicemia 2h após o 
TOTG 75 entre 140-199 mg/dl. 
3) Hemoglobina Glicada (A1C) entre 5,7-6,4%. 
 
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paciente como “pré-diabético”, devemos descartar a existência de DM lançando mão de um exame mais sensível, 
que é o TOTG 75. Tal método pode demonstrar a existência de DM previamente não detectado (glicemia ≥ 200 
mg/dl) numa fração significativa dos casos. 
A conduta nos estados pré-diabéticos é baseada em ORIENTAÇÃO NUTRICIONAL + ATIVIDADES 
FÍSICAS REGULARES (Modificações Terapêuticas no Estilo de Vida – MEV), visando à redução do peso corporal e 
reversão do estado de RI. A cessação do tabagismo também tem se mostrado importante, pois o cigarro é 
comprovadamente um agravante da RI. 
Várias drogas já se mostraram capazes de 
prevenir ou retardar o surgimento de 
DMT2 no paciente pré-diabético. As mais 
estudadas foram: metformina, acarbose, 
tiazolidinedionas e orlistat. No entanto, 
em termos quantitativos, nenhuma droga 
se mostrou superior às MEV (ex.: em 5 anos, 
MEV podem reduzir o risco de DMT2 em 
até 60%, ao passo que o uso desses 
medicamentos reduz esse risco, no máximo, 
em 30%). Análises de custo-efetividade 
sugerem que todas as drogas estudadas, 
exceto a metformina, NÃO devem ser prescritas com este intuito. O motivo é que os custos (com medicamentos 
e tratamento dos efeitos colaterais) provavelmente superam os benefícios. 
As principais medidas preventivas recomendadas aos pré-diabéticos são: 
1. Redução de pelo menos 7% do peso corporal; 
2. Praticar, no mínimo, 150 min/semana de atividade aeróbica moderada (ex: caminhada); 
3. Consultas frequentes para reforçar o alcance das metas*; 
4. Metformina nos pacientes de muito alto risco; 
5. Exames anuais para rastreio do DM. 
Realiza-se rastreio do DMT1 somente em pacientes de alto risco (parentes de 1º grau de um indivíduo acometido). 
O método é a pesquisa dos autoanticorpos característicos no soro. Caso esse screening seja positivo, até o 
momento a única recomendação é orientar o paciente quanto à possibilidade de surgimento da doença e o que 
fazer para levar um estilo de vida mais saudável. 
Para o rastreio do DMT2, são feiras as seguintes indicações em pacientes adultos (> 18 anos) assintomáticos: 
1. Sobrepeso + pelo menos 1 dos fatores de risco para DMT2; 
2. Na ausência do critério nº 1, qualquer adulto > 45 anos de idade; 
3. Crianças e adolescentes com sobrepeso ou obesidade + pelo menos 1 dos fatores abaixo: 
o História de DM gestacional na gestação do paciente; 
o História de DM na mãe durantea gestação do paciente; 
o História familiar de DMT2 em parente de 1º ou 2º grau; 
o Etnia (negro, latino, índio americano, ilhas do pacífico); 
o Sinais de RI ou presença de condições associadas a este fenótipo (ex.: hipertensão arterial, acantose 
nigricans, dislipidemia, síndrome dos ovários policísticos, baixo peso ao nascer). 
A metformina é segura e barata, porém, só vale a pena ser indicada na 
prevenção do DMT2 em pacientes de muito alto risco. Assim, segundo 
a ADA (American Diabetes Association), são critérios para o seu 
emprego no pré-diabetes: 
(1) IMC ≥ 35; 
(2) idade < 60 anos; 
(3) história de diabetes gestacional. 
Nestes pacientes o uso de metformina seria tão eficaz quanto as MEV 
para a prevenção do DMT2. O ideal, evidentemente, é que mesmo 
com a prescrição de metformina o paciente tente aderir às MEV. 
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Todos os métodos utilizados no diagnóstico de DM (glicemia de jejum, TOTG 75 ou A1C) podem ser empregados 
no screening. Se este for negativo, os exames devem ser repetidos a cada 3 anos, ou caso o médico julgue 
necessário (ex.: valores limítrofes para a confirmação de DM podem ser monitorizados a cada seis meses ou 
anualmente). 
É objetivo do tratamento do paciente com DM o bom controle metabólico, diminuindo os riscos de complicações 
micro e macrovasculares. Para controle glicêmico, podemos lançar mão de hemoglobina glicada (HbA1c), 
glicemias capilares diárias (que permitem o cálculo da glicemia média estimada), desvio-padrão da média da 
glicemia (que ilustra a variabilidade glicêmica) e o tempo no alvo → aquele em que o paciente esteve dentro da 
faixa recomendada de glicemia. 
Hemoglobina glicada 
A HbA1c é considerada o exame padrão-ouro para avaliar o controle metabólico do indivíduo com DM1, já que 
ficou consistentemente demonstrada a relação entre níveis aumentados e risco de complicação microvascular. A 
determinação da HbA1c possibilita estimar quão elevadas as glicemias estiveram nos últimos 3-4 meses. Tal 
estimativa torna-se possível pelo fato de a glicose sanguínea ligar-se irreversivelmente à hemoglobina durante 
o período de vida da hemácia, que tem essa duração. A porcentagem da hemoglobina que sofreu glicação será 
tanto maior quanto maior a concentração de glicose sanguínea. O valor de HbA1c obtido corresponderá ao 
controle glicêmico do último mês e, secundariamente, dos 2 a 3 meses precedentes. 
As recomendações de HbA1c variam de 6,5 a 7,0%, dependendo da sociedade científica, mas sempre é importante 
individualizar o tratamento. Em casos selecionados, a meta pode ser mais rígida (< 6,5%), desde que isso seja 
seguro ao paciente e com baixa frequência de hipoglicemias. O uso de metas mais rígidas nesses casos, sem DCV 
e, preferencialmente, desde o início do tratamento, embasa-se na redução do risco microvascular com valores de 
HbA1c próximos à normalidade. 
Em insuficiência renal ou hepática, que predispõem ao aparecimento de hipoglicemia, o alvo glicêmico pode ser 
um pouco mais elevado do que o habitual. O mesmo pode ser preconizado para indivíduos com longa duração 
do DM, que tenham mantido inadequado controle metabólico por longos períodos, uma vez que a instituição de 
controle intensivo da glicemia em pacientes com DM2, a longa duração da doença e a HbA1c elevada estiveram 
associadas a aumento da mortalidade. Por sua vez, pacientes com DM que adotaram o controle intensivo da 
glicemia desde o início do tratamento apresentaram claros benefícios desse controle, na redução de 
complicações micro e macrovasculares. 
 
Automonitorização diária da glicemia capilar 
O mínimo seriam 6 medidas ao dia, sempre antes das refeições principais, ao deitar e, idealmente, antes e 2 horas 
depois das refeições para ajuste da insulina bolus, havendo pelo menos uma vez por mês uma medida de 
madrugada (entre 3-4 horas). O paciente deve ser instruído a efetuar medição também em situações especiais, 
como antes e depois de um exercício intenso, para ajustes da insulina e da ingestão de carboidratos. É importante 
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solicitar ao paciente que, 3 dias antes da consulta, intensifique as medidas capilares, para que se obtenham mais 
dados, necessários à intervenção na conduta da insulina. 
Média e DP da glicemia e tempo no alvo 
O desvio-padrão (DP) avalia a variabilidade glicêmica, que, idealmente, deve ser inferior a 50 mg/dL ou de, no 
máximo, 1/3 da média das glicemias. Quanto maior o DP, mais instável é a glicemia, muitas vezes produzindo 
HbA1c próxima dos valores ideais, às custas de muita hipoglicemia. O tempo no alvo indica por quanto tempo – 
no último mês, semana ou período selecionado – o paciente permaneceu com as glicemias entre 70 e 180 mg/dL.