APS - UROGENITAL

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FMU – FACULDADES METROPOLINAS UNIDAS
CURSO: FISIOTERAPIA
APS – ATIVIDADE PRÁTICA SUPERVISIONADA
APARELHO UROGENITAL
ATIVIDADE 1: Sua tarefa é analisar os exames de imagem e os achados laboratoriais do caso clínico 1 e responder as questões propostas. Todas as respostas deverão ser postadas no fórum da disciplina de Aparelho urogenital que será aberto pelo professor. Cada aluno deverá comentar pelo menos as respostas de dois dos seus colegas. 
 
Caso clínico 1- Litíase do sistema pielo-ureteral em paciente com rim único e perda progressiva da função renal 
Baseado em : http://arquivos.sbn.org.br/casosClinicos2/DHEAB/Caso6/apres.html 
 
Paciente do sexo masculino, 45 anos, rim único, com histórico de litíase renal a cerca de 10 anos, com 4 séries de litotripsia extracorpórea, sendo que o último episódio de cólica renal ocorreu em maio de 2001. O paciente relatou que a meses vinha sentido dores na região lombar à esquerda e que fez uso contínuo de diclofenaco de sódio, um anti-inflamatório não esteroidal (AINE). O paciente foi levado ao pronto atendimento com fortes dores no flanco esquerdo com irradiação para o escroto ipsilateral. O paciente apresentou edema generalizado e dificuldade respiratória, associado ao aumento da pressão arterial (200/90 mmHg) e frequência cardíaca acima de 140 bpm. O paciente foi encaminhado à Unidade de terapia intensiva do hospital de base. Na tomografia computadorizada por scanner com contraste (TCSC) (figura 1) e urografia excretora (figura 2) foram identificados cálculos no sistema pielocalicinal, dilatação da pelve e ureter e obstrução quase total da Junção pielo-ureteral (JUP). A hidronefrose esquerda acentuada e redução do parênquima renal também foram observados nos exames de imagem. As concentrações plasmáticas de ureia e creatinina foram de 65 mg/dL e 6,0 mg/dL, respectivamente. Após cirurgia de desobstrução da JUP e hemodiálise, o paciente foi medicado e recebeu encaminhamento para transplante. 
 
Diagnóstico: Insuficiência renal crônica secundária à litíase e estenose de JUP. 
 
 Figura 2. Urografia excretora. Imagem 	obtida 
 
 
 
 Figura 1. TCSC demonstrando aumento renal esquerdo (seta) e volumosa hidronefrose (asterisco) associada à redução do parênquima renal, em paciente com cólica à esquerda e irradiação para testículo. 
 
após 60 minutos da injeção endovenosa do meio de contraste. Observa-se dilatação acentuada do sistema pielo-calicinal-ureteral à esquerda. Com bexiga pouco repleta e ausência de imagem renal à direita mesmo no tempo de 360 minutos. 
Imagens obtidas de http://radiologianota10.blogspot.com.br/2011/10/hidronefrose-2.html 
 
Questões propostas da atividade 1 
 
a) Observe a imagem abaixo referente a um exame de urografia excretora em um indivíduo que não apresenta nenhuma disfunção das vias urinárias e identifique as estruturas inumeradas de 1 a 4. 
1. RIM 
2. PELVE RENAL 
3. URETER 
4. BEXIGA 
 
b) Observe o exame de imagem referente a urografia excretora apresentada no caso clínico 1 e faça uma análise comparativa entre as estruturas que foram afetadas, correlacionando com as causas que provocaram a insuficiência renal crônica nesse paciente e o desfecho clínico que culminou na necessidade de hemodiálise e transplante renal. 
 A hidronefrose ocorreu devido há cálculos na regi ão dos rins ou no ureteres que 
levaram a obstrução da pas sagem da urina e ao acúmulo da mesma causando dilatação da pelve 
renal. Nes se caso o paciente pass a a realiz ar hemodi álise posteriormente transplante renal, pelo 
fato de que a doenç a crônica e silenciosa e o paciente descobriu em fas e avançada. 
A hidronefrose ocorreu devido há cálculos na regi ão dos rins ou no ureteres que 
levaram a obstrução da pas sagem da urina e ao acúmulo da mesma causando dilatação da pelve 
renal. Nes se caso o paciente pass a a realiz ar hemodi álise posteriormente transplante renal, pelo 
fato de que a doenç a crônica e silenciosa e o paciente descobriu em fas e avançada. 
A hidronefrose ocorreu devido há cálculos na região dos rins ou no ureteres que levaram a obstrução da passagem da urina e ao acúmulo da mesma causando dilatação da pelve renal. Nesse caso o paciente passa a realizar hemodiálise posteriormente transplante renal, pelo fato de que a doença crônica e silenciosa e o paciente descobriu em fase avançada.
c) Os exames clínicos apresentados no caso clínico 1 revelaram aumento das concentrações plasmática de ureia e creatinina plasmáticas. Faça uma pesquisa a respeito dos valores de referência plasmática desses metabólitos nitrogenados e suas respectivas vias metabólicas.
Uréia 10 a 45 mg/dl _ Pela via gastrointestinal e Creatinina 0,6 a 1,2 mg/dl _ Pela contração muscular. 
d) Analise as respectivas taxas de depuração da ureia e creatinina e explique porque esses metabólitos nitrogenados são utilizados como marcadores de função renal.
Por que são substâncias tóxicas que precisam ser eliminadas do nosso metabolismo. Uréia: um composto nitrogenado não proteico, é apresentado em forma de uma molécula pequena que se difunde entre os espaços é extra e intracelular que após se concentra na urina para excreção. Níveis elevados de ureia na urina sugere insuficiência renal, já níveis abaixo pode estar associado com dieta pobre em proteína . Creatinina: é um metabólito utilizado para armazenar energia no músculo, forma de fosfocreatina, sua quantidade é proporciona l a massa muscular do indivíduo e sua degradação ocorre de maneira constante ponto. Sua concentração plasmática torna-se elevada quando existe insuficiência renal . A clearence creatinina é um indicador da função renal nos casos mais avançados em que os níveis se encontram bem abaixo.
e) Pesquise a via de síntese das prostaglandinas e analise de que forma uso contínuo de AINEs, para o tratamento da dor crônica, pode ter contribuído para falência renal apresentado no caso clínico 1. 
As prostaglandinas são importantes moduladores fisiológico do tônus vascular e equilíbrio hídrico nos rins. O correndo a queda do volume sanguíneo, o sistema renina - angiotensina - aldosterona renal é ativado, o que contribui par a vasoconstrição sistemática com aumento na reabsorção de sódio e água na tentativa de manter a pressão arterial em níveis satisfatórios . Por outro lado, a angiotensina provoca síntese de prostaglandinas renais vaso dilatadoras , que são sintetizadas mediante COX -1 ( presente no endotélio, glomérulo e ductos coletores renais ). Na presença de AINES, e consequente inibição de prostaglandinas, este mecanismo protetor falha, podendo dar isquemia e com isso irreversíveis danos renais
f) Proponha pelo menos 2 formas de intervenção e prevenção da insuficiência renal crônica relacionadas à competência de sua formação acadêmica.
Exame Laboratorial em seis em seis meses para verificar se tem excesso de proteína na diurese , com ou sem fatores de risco; manter uma alimentação saudável; evitar o uso de medicações nefrotóxicas que age diretamente no rim.
Atividade 2. Nessa atividade você deverá ler a tradução apresentada abaixo de uma parte do artigo publicado no Journal of American Society of Neprology (JAS). O artigo faz uma revisão sobre a infertilidade e disfunção sexual em mulheres e homens devido a falência renal. Após a leitura realize as atividades propostas nos itens a e b. 
 
Artigo na íntegra disponível em http://jasn.asnjournals.org/content/10/6/1381.full.pdf+html. 
 
Disfunção gonodal em homens 
 
“ A insuficiência renal crônica está associada a espermatogênese prejudicada e dano testicular, muitas vezes levando à infertilidade. A análise de sêmen geralmente mostra um volume diminuído da ejaculação, azoospermia baixa ou completa, e uma baixa porcentagem de motilidade. Essas anormalidadessão freqüentemente evidentes antes da necessidade de diálise e depois deteriora-se mais uma vez quando a terapia dialítica é iniciada. As alterações histológicas nos testículos incluem evidências de diminuição da atividade espermatogênica, com maior mudanças nos estágios tardios dependentes hormonalmente na espermatogênese. O número de espermatócitos é reduzido e existe pouca evidência de maturação no estágio do esperma maduro. Na maioria dos casos, o número de espermatogonia é normal, mas a aplasia completa de elementos germinativos também pode estar presente. Outros achados incluem danos ao túbulos seminíferos, fibrose intersticial e calcificações. 
Em resumo, uma série de observações sugerem que a falência gonadal é uma conseqüência importante da insuficiência renal crônica. A descoberta de que os níveis de LH são tipicamente aumentados é consistente com a presença de dano testicular. No entanto, a falta de hipertrofia celular de Leydig e níveis normais de estradiol também aumentam a possibilidade de hipogonadismo funcional. A descoberta de que os níveis de LH são apenas moderadamente aumentados na insuficiência renal crônica sugerem uma resposta diminuída do eixo hipotálamo-pituitário para níveis baixos de testosterona e redução da regulação da secreção de gonadotrofina. Uma explicação para o aumento do LH em resposta a baixos níveis de testosterona é que o eixo hipotalâmico-hipofisário na insuficiência renal crônica é reiniciado de tal forma que é mais sensível à inibição de feedback negativo da testosterona. Desta forma, o eixo começa a assumir uma característica semelhante, como visto no estado pré-púbere, onde há sensibilidade extrema ao efeito inibitório dos esteróides gonadais 
BIFF F. PALMER. Sexual Dysfunction in Uremia. J Am Soc Nephrology, 10:1381-1388, 1999 Questões propostas da atividade 2 
 
a) Após a leitura dirija-se ao microscópio virtual e localize as estruturas grifadas no texto na cor azul, referentes ao corte histológico do testículo: (Lâmina 163) http://zoomify.lumc.edu/reproductive/male/male_main.htm. Faça um slide no Powerpoint e salve na forma de PDF. Publique no fórum de discussão da disciplina e comente pelo menos o slide de um colega. 
b) Faça um mapa conceitual que correlacione as estruturas histológicas e hormônios sexuais indicadas no texto com a infertilidade apresentada por pacientes urêmicos. Publique no fórum de discussão da disciplina e comente pelo menos a publicação de um colega. 
Utilize o site: https://www.lucidchart.com/pt-BR/users/login para construção do seu mapa conceitual. 
 
Este grupo de atividades práticas supervisionadas totalizam 5,5h, que deverão ser desenvolvidas ao longo do semestre. AVALIAÇÃO
 
 
 
A avaliação da APS será baseada nos princípios de autonomia pedagógica, feedback significativo e metacognição, culminando na autoavaliação do estudante. A nota da APS será atribuída no valor de 0,0 (zero) até 1,0 (um) ponto e vai compor a nota da A2, com base na rubrica de autoavaliação disponível no Ambiente Virtual de Aprendizagem. Só poderá realizar a autoavaliação o estudante que finalizar a atividade conforme instruções deste documento, postando-a até o dia solicitado pelo professor.