Caso Clínico: Tromboembolismo

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TROMBOEMBOLISMO 
CASO CLÍNICO 
• ID: FVL, 47 anos, branca, divorciada, secretária, natural de Araguaína – 
TO, residente em SJRP há 12 anos. 
• QD: dor na perna há 3 dias. 
• HPMA: Há 3 dias, após ter voltado de sua cidade natal em ônibus, iniciou 
quadro de dor em panturrilha esquerda, em peso, de moderada 
intensidade (6\10), sem horário preferencial, associada a “inchaço” e 
“escurecimento” da perna e pé esquerdo, que sente melhorar 
parcialmente com a elevação do membro e piorar com o abaixamento. 
Fez uso de analgésicos que normalmente utiliza em crises de dor, codeína e 
paracetamol, com melhora discreta dela. Refere que hoje, pela 
manutenção da dor e calafrios, que estava provocando cansaço e falta 
de ar, resolveu procurar o médico. 
• IC: Nega febre afebrida, mas refere sensação de “febre interna”. Refere 
algumas picadas de inseto durante a viagem, mas nega antecedente de 
alergia. Nega dor em outras partes do corpo. Refere edema frequente nos 
pés e pernas, principalmente no final do dia ou quando fica muito de pé. 
• AP: Obesidade, HAS, “pré-diabetes”, dislipidemia, hipotireoidismo, artrose 
em joelhos e quadril à direita, varizes em ambas as 
• AF: Mãe, falecida aos 54 anos por IAM, Pai vivo sem doenças conhecidas, 
tia e avó materna com “problemas de circulação” nas pernas, 1 irmão 
obeso e hipertenso. 
MEDICAC ̧ÕES DE USO REGULAR: 
• Enalapril 20mg 2x\dia, 
• Hidroclorotiazida 25mg 1x\dia, 
• Metformina XR 500mg 1x\dia, 
• Sinvastatina 20mg 1x\dia, 
• Levotiroxina 75mcg 1x\dia, 
• Artrolive (condroitina 500mg + glucosamina 400mg) 1x\dia, 
Paracetamol 500mg 2x\dia, 
• Codeína 7,5mg (eventualmente), 
• Diosmin 500mg 1x\dia, 
• Prefest (Estradiol 1mg e Norgestimato 90mcg) 1x\dia, 
• Omeprazol 20mg 1x\dia, 
• Fluoxetina 20mg 1x\dia. 
HIPÓTESES 
Disfunção arterial aguda 
• Sinais vitais e antropométricos: PA: 140x90 mmHg FC:110 bpm 
• FR: 28irpm SatO2: 91% Glic capilar: 218mg/dL Peso: 86Kg Alt: 1,62m 
Temp axillar: 37,8 oC. 
• EF: 
• G: BEG, pouco ansiosa, poliqueixosa, corada, hidratada, acianótica, 
anictérica, pouco taquipneica, taquicárdica. 
• ACV: BRNF em 2 T s/ sopros, ausência de sopros carotídeos, em fúrcula 
esternal ou supra-claviculares, pulsos periféricos cheios, simétricos e 
concordantes, PA s/ diferença significativa entre os membros superiores. 
• AR: tórax simétrico, expansividade preservada, som claro pulmonar 
a percursao em ambos os hemitorax, MV + bilateralmente, mas 
reduzido em bases, s/ RA. 
• ABD: abdome globoso (obesidade central), normotenso, indolor a 
palpação superficial ou profunda, s/ visceromegalias ou massas 
palpáveis, RHA +. 
• EXT: membros inferiores varicosos, com edema assimetrcioo (+/4+ a 
direita e +++/4+ a esquerda), panturrilha esquerda pouco 
empastada, dolorosa a palpação, hiperemiada (vermelho 
escuro/azulado), com gradiente térmico em MIE) 
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Trombose venosa profunda, erisipela, celulite (infecção do tecido celular 
subcutâneo) ou TVP. 
EVOLUC ̧ÃO: 
•Devido à gravidade potencial, o médico opta por encaminhar a paciente 
ao hospital credenciado do Plano de Saúde da paciente para agilizar os 
exames e iniciar terapia específica. 
•Considerando o tempo de evolução e estabilidade, opta por encaminhá-
la por meios próprios, reforçando a importância da paciente não deixar de 
ir ao hospital imediatamente e envia um relatório com as principais 
hipóteses diagnósticas. 
•Paciente chega ao hospital com os mesmos sinais e sintomas, é 
encaminhada ao PS, monitorizada, permanecendo com cateter de O2 e os 
exames são solicitados em regime de urgência. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
 
D-dímero é o produtor de degradação da fibrina e um produto de fase 
aguda da inflamação (proteína de fase aguda). 
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RX DE TÓRAX DO PACIENTE 
 
EVOLUC ̧ÃO: 
Após os resultados de exames, a paciente é internada em enfermaria com 
a seguinte prescrição: 
 
EVOLUC ̧ÃO: 
•Após alguns 4 dias de internação não dependia mais de O2 suplementar 
para manter SatO2, o RNI apresentava-se em 2,5 e foi mantido o Clexane + 
Marevan. 
•A paciente recebeu alta hospitalar com a prescrição de Warfarina 
(anticoagulante) + Clexane até completar 15 dias e orientada a interromper 
a reposição hormonal, cessar o tabagismo, fazer controle semanal de 
coagulação (TP), seguir a dieta para DM e para quem usa warfarínico e 
procurar seu clínico para rever esquema de medicações de uso contínuo 
devido a polifarmácia. 
USG DOPPLER 
 
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TC DE TÓRAX DA PACIENTE (PROTOCOLO TEP) OU 
ANGIOTOMOGRAFIA DE TORAX 
Melhor exame em termo de custo, risco e benefício, mas o padrão ouro é 
uma arteriografia pulmonar. 
 
 
 
 
 
 
 
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INFECÇÕES 
DERMATOLÓGICAS 
• Definição: Infecção aguda da derme e tecido celular sub-cutâneo, 
acompanhada de febre e sintomas gerais (cefaléia, artralgias). 
• Penetração do estreptococo: solução de continuidade na pele (porta 
de entrada). 
• Área acometida: eritema, edema, calor e dor, com limites bem 
definidos, que avança progressivamente. 
• Localização mais frequente: extremidades e face. 
• Descrição da lesão: Placas eritemato-edematosas, bem delimitadas, 
 
Fatores predisponentes: diabetes, imunossupressão, deficiência da 
circulação periférica 
 
 
 
Pode evoluir com hipercromia residual e linfedema crônico (elefantíase 
nostra), facilitando a recorrência. 
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CELULITE INFECCIOSA 
• Definição: Infecção em geral estafilocócica da derme, hipoderme / 
tecido celular subcutâneo. 
• Quadro clínico: muito semelhante ao da erisipela, porém de 
acometimento mais profundo, com limites imprecisos. Diagnóstico 
eminentemente clínico. 
• Complicações: abscedação e necrose; eventualmente fasciíte. 
• Tratamento: antibioticoterapia sistêmica antestafilocócica. 
 
 
 
 
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TROMBOEMBOLISMO 
(TVP/TEP) 
 
 
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DEFINIC ̧ÃO 
• Formação de coágulos (trombos) em vasos do sistema venoso 
profundo, mais comum em veias dos membros inferiores (poplítea, 
femural) e veias da pelve (ilíacas), podendo também acometer as veias 
axilar e subclávia. 
• Obstrução aguda da circulação arterial pulmonar por trombo ou 
coágulo sanguíneo com súbita diminuição ou cessação do fluxo arterial 
sanguíneo à zona pulmonar distal. 
 
ORIGEM DOS TROMBOS 
• 95% dos êmbolos: TVP de MMII 
 
o 30-50% do sistema ilio-femural (maior risco) 
o 10% do sistema poplíteo (emboliza pouco) 
 
Outras fontes emboligênicas menos comuns: 
• Veias pélvicas 
• Veias renais 
• Câmaras cardíacas direitas (~19% → cardiopatias dilatadas, isquêmicas 
e arritmias) 
• Raramente: veias superficiais e MMSS. 
 
 
 
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EPIDEMIOLOGIA 
 
TROMBOEMBOLISMO VENOSO (TEV) 
• Incidência média geral norte-americana: 1:1.000 pessoas/ano. 
2/3: Trombose venosa profunda (TVP) 
1/3: Embolia pulmonar sintomática (~250.000 hospitalizações por TEP/ano 
nos EUA) 
o ~ 12 % morrem dentro de 30 dias (4%: morte súbita) 
o ~ 30 %: TEV recorrente dentro de 10 anos. 
• Caucasianos (~72%) e afro-americanos-americanos > hispânicos e 
asiáticos (p<0,05) 
EMBOLISMO PULMONAR (EP) 
•Incidência anual: entre 23 e 69 casos / 100.000 hab. 
 
• Mortalidade geral por EP após 1 mês do diagnóstico: 12 % 
 
o ✓ Se instabilidade hemodinâmica ou comorbidades associadas: 20 
a 30%. 
o ✓ Mortalidade por EP aguda ocorre, predominantemente, nas 
primeiras horas de instalação dos sintomas (1 a 2 hs, embora risco 
aumentado nas primeiras 24 a 72hs). 
• Mortalidade após 3 meses: 17,5 %. 
• Estima-se uma mortalidade por TEP > 300.000/ano somente nos EUA. 
 
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TEV EM PACIENTES HOSPITALIZADOS 
• 1ª causa de morte hospitalar previnível 
• 2/3 das mortes intra-hospitalares por TEP: pacientes clínicos 
15% das mortes intra-hospitalares 
• 20-30% das mortes associadasa gravidez e parto (EUA e Europa). 
• Há métodos eficazes de prevenir o TEV, mas há dificuldade em 
estimar risco de TEV em pacientes clínicos. 
• No Brasil: Profilaxia de TEV no Brasil = média mundial, mas... 
Pacientes cirúrgicos recebem menos profilaxia que a média mundial 
(46% vs. 59%) 
• A sub-utilização de profilaxia do TEV é um problema global entre 
pacientes clínicos e cirúrgicos 
FATORES DE RISCO: TVP/TEP 
GENÉTICOS (PRIMÁRIOS): 
Trombofilias - alterações muito específicas de alguns componentes do 
processo de formação do coágulo. Mais importante quando associado a 
outros fatores. 
Síndrome de May-Thurner - esta é uma variação anatômica que ocorre 
quando a veia ilíaca esquerda é comprimida pela artéria ilíaca direita, 
apertando-a contra a coluna lombar. 
 
FATORES DE RISCO PRIMÁRIOS: 
Trombofilias (Hipercoagulabilidade) 
• Fator V de Leiden (até 20% dos pacientes com TEP) 
• SAAF 
• Hiper homocisteinemia 
• Deficiência de proteína C, proteína S e anti-trombina III 
• Mutação no gene da protrombina (20210A) 
• Desordens do plasminogênio e desfibrinogenemias 
• Aumento dos fatores VII e VIII e deficiência do fator XII 
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OBS: Essas alterações precisam se associar com fatores de risco adquiridos 
para causarem trombose na maioria dos casos. 
Indicações para pesquisa de trombofilias: 
1) < 50 anos que apresentam episódios recorrentes de TEP, sem outro fator 
de risco evidente. 
2) História familiar de TEV, com acometimento de mais de uma geração. 
ADQUIRIDOS (SECUNDÁRIOS): 
• Idade - Muito baixa a probabilidade de TVP antes dos 40 anos e alta 
após os 70. 
• Tabagismo - Aumenta bastante a ocorrência de complicações. 
• Cirurgias - Cirurgia Geral (como a abdominal, apêndice, etc) - risco de 
19%; cirurgia neurológica - 24%; ortopédica(cirurgia do quadril, por 
exemplo para colocar prótese) - 61%. 
• Trauma - 58% dos pacientes traumatizados apresentam algum tipo de 
trombose (acidente de carro, acidente de moto, etc). 
• Imobilidade temporária ou permanente - Nas imobilizações (fatura de 
braço, perna, etc) por menos de 7 dias - risco de 15%. Acima de 7 dias, 
chega a 80%, sendo a principal causa da TVP. 
• TVP ou EP (Embolia Pulmonar) anteriores - Aumenta em até 3 vezes a 
possibilidade de uma nova trombose. É o maior fator de risco para um 
novo episódio. 
• Neoplasias (Câncer) - 15% com neoplasia vão ter trombose. Sendo o 
adenocarcinoma o tipo de tumor mais frequente. 
• Anticoncepcionais - aumenta em até 3 vezes a possibilidade de 
Trombose. 
• Infecção - Quando associada a qualquer um dos outros fatores de risco, 
aumenta em 2 vezes a possibilidade de trombose. 
• Quimioterapias - Aje aumentando os riscos por causa das alterações e 
efeitos colaterais na composição do sangue. 
• Varizes - Em pacientes cirúrgicos, aumenta a probabilidade de 
trombose pelas alterações do fluxo sanguíneo normal. 
• Obesidade mórbida -Aumentos superiores a 175% do peso ideal, levam 
a uma incidência de trombose venosa profunda de até 48% 
 
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Fisiopatologia 
Importância do sistema fribrinolítico endógeno: 
• Primeira semana: maioria (~70%) dos pacientes tem o trombo 
reabsorvido 
• Até a quarta semana (~95%) 
• 3 a 4% - TEP crônico à Aumento do risco de novo TEP Hipertensão 
pulmonar crônica 
QUADRO CLÍNICO - TVP 
Grande maioria assintomática. 
• Edema 
• Dor 
• Calor local 
• Eritema 
• Empastamento 
• Dor à palpação 
• Engurgitamento da rede venosa superficial 
 
QUADRO CLÍNICO - COMPLICAC ̧ÕES DA 
TVP 
Edema crônico - Aumenta o risco de infecções cutâneas (Erisipela e 
celulite). 
 
Flegmasia cerulea dolens. Quadro mais grave da trombose venosa 
profunda, leva a isquemia arterial com necrose da extremidade. 
 
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A apresentação clínica da EP é geralmente inespecífica, dificultando o 
diagnóstico. 
Os sinais e sintomas dependem, fundamentalmente: 
• localização, 
• tamanho do trombo 
• estado cardio-respiratório prévio do paciente. 
OBS: Úteis apenas para supeição do diagnóstico, mas não para 
confirmação No TEP, a clínica não é soberana 
✓ Em diversas séries, dispnéia, taquipnéia e dor no peito estavam presentes 
em mais de 90% dos pacientes com EP. 
✓ A síncope é rara, mas pode indicar redução importante da reserva 
hemodinâmica. 
✓ Em pacientes pneumopatas e/ ICC, o agravamento da dispnéia pode ser 
o único indicativo de EP. 
✓ A dor torácica com característica anginosa pode ser observada nos casos 
graves, nos quais a sobrecarga aguda do VD pode provocar isquemia 
miocárdica secundária. 
 
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DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
RAIO X 
• Mais útil para descartar outras causas de dispnéia . 
• Sem alterações em 30% dos casos. 
• Geralmente pouco alterado, com: 
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ECG 
• Pode ser normal (até 30%), mesmo em pacientes com quadros graves. 
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• Taquicardia sinusal: + sensível e - específico 
• FA, P pulmonale, desvio do eixo para D (R em V1), BRD, inversão de ondas 
T de V1 a V4, padrão de pseudo-enfarte (Qr) em V1, S1Q3T3 (10%) : baixa 
sensibilidade. 
 
ECG – ALTERAÇÕES CLÁSSICAS NA TEP 
 
 
GASOMETRIA: HIPOXEMIA 
• Geralmente ocorre, porém mais de 20% dos pacientes têm PaO2 e 
gradiente alvéolo-arterial de O2 normais. 
• G(A-a)O2 é tipicamente usado como um índice de troca gasosa: 
Hipoxemia decorrente da ↓ventilação alveolar X ↓oxigenação 
sanguínea? 
 
Fatores que influenciam: gradiente de difusão, distúrbio de V/Q e a 
presença de shunt verdadeiro. 
• G(A-a)O2 > 40 mmHg em paciente com dispnéia aguda e 
radiografia de tórax sem opacidades é altamente sugestivo de 
embolia pulmonar. 
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• O G(A-a)O2 se correlaciona diretamente com a extensão da 
obstrução vascular pulmonar, embora um valor normal não exclua 
embolia, como anteriormente sugerido. 
• Estudo recente encontrou que um G(A-a)O2 > 53mmHg indica 
maior risco de morte, com alto VPN e moderado VPP. 
D-DÍMERO (PRODUTO DA DEGRADAC ̧ÃO DA FIBRINA) 
• Melhor indicado quando considerada a probabilidade clínica: 
• Baixa ou Intermediária 	D-dímero negativo �	HD de TEP excluída �	sem 
necessidade de exames adicionais 
• Alta não solicitar !!! (um teste negativo não exclui o diagnóstico) Métodos 
de dosagem: 
 
• ELISA : sens > 95%, especif ~40% 
• Alto VPN	exclusão de TEP em pacientes com baixa /moderada 
probabilidade. 
• Baixo VPP Produzido em diversas condições (câncer, inflamação, 
infecção, necrose, PO, sepse, dissecção de aorta, hospitalizados, 
idosos e gravidez) 
• Pacientes com níveis persistentemente elevados de dímero-D têm 
maior risco de má evolução. à Aplicação no seguimento do 
paciente (Prognóstico) 
US DOPPLER DE MMII 
• Sensibilidade de 90% para TVP proximal e especificidade de 95% 
• TVP presente em 30-50% dos casos de EP. 
@resumosdamed_ 18 
• Maior sensibilidade quando associada a TC 
 
CINTILOGRAFIA V/Q 
✓ Teste muito seguro e muito pouco alergênico. 
✓ Extensa experiência, vários estudos e segurança. 
✓ Limitação: Doenças pulmonares de vias aéreas ou parenquimatosas 
prévias 
 
TC 
• Recomendado como primeiro exame de imagem após probabilidade 
pré teste e dosagem de D-dímero (exceto alta probabilidade) 
• ✓ Menor necessidade de arteriografia 
• ✓ Grande evolução, com visualização de vasos cada vez menores. 
• ✓ PIOPED II: S 83% e E 96% para MDTC 
@resumosdamed_ 19 
 
• Tem validade na detecção de aumento do VD, estratificando o risco em 
pacientes com EP. 
• VD/VE > 0,9 = significante preditor independente de mortalidade em 30 
dias. 
 
TC HELICOIDAL 
Melhor que mapeamento V / Q 
• Maior sensibilidade 
• Maior especificidade 
• Auxílio no diagnóstico de doenças que simulam EP: ICC, DPOC, 
Dissecção de aorta, derrame pleural, tumor, PNM, etc. 
TC MULTIDETECTOR 
 
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• Pode ser usado comoúnico exame para diagnosticar ou excluir EP • 
Informações prognósticas: tamanho de VD 
ARTERIOGRAFIA PULMONAR 
• Exame invasivo, não isenta de complicações ou dificuldade de 
realização (mortalidade de 0,2%) 
• Visualização de trombos com até 1-2 mm (sub-segmentares) 
• Atualmente, raro ser realizado com único exame, principalmente após 
advento da angio TC. 
• Ainda considerado o gold standard para diagnóstico ou exclusão de EP 
•Ventriculografia D não mais utilizada (biomarcadores e ECO) 
•Grande utilidade quando exames não invasivos com resultados 
equivocados. 
 
ECOCARDIOGRAMA 
•Dilatação de VD: 25% dos pacientes com TEP (TC ou ECO) estratificação 
de risco. 
• S: 60-70%, portanto quando negativo não exclui EP sobrecarga e 
disfunção que 
podem ser decorrentes de doenças cardíacas e respiratórias. 
• Se alta suspeita e em choque ou hipotensão ausência de alterações em 
VD praticamente exclui TEP como causa. 
•Muito útil na identificação de pior prognóstico na EP:hipocinesia de VD, 
HAP persistente, forame oval patente, trombo livre e flutuante em A alto 
risco de óbito ou TEP recorrente. 
• Auxilia no diagnóstico diferencial frente a dispnéia e dor torácica. 
CRITÉRIOS PARA EP: 
• Dilatação/hipertrofia de VD e hipocinesia; • Movimentação paradoxal 
do septo; 
• Aumento de AD; 
• Insuficiência tricúspide 
• Hipertensão pulmonar; 
• Derrame pericárdico; 
• Perda do colapso inspiratório da veia cava inferior intra-torácica. 
TROPONINA 
• Sua elevação está associada a pior prognóstico (mortalidade e 
complicações clínicas) 
•A dosagem deve ser repetida a cada 6-12h após, pois pode haver 
aumento. 
• Alta sensibilidade para injuria miocárdica. 
• Boa correlação com a extensão da disfunção de VD em muitos estudos. 
@resumosdamed_ 21 
• Valor normal: baixo risco de piora clínica 
• Usada na estratificação de risco, porém baixa sensibilidade quando 
usada isoladamente. 
 
 
 
 
@resumosdamed_ 22 
 
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
• Harrison e cols. Medicina Interna – 
Ed. Mc Graw Hill,16a. Edição, 2005, Vol II, pág. 1562 a 1565 e 1636 a 1641. 
• Cecil, Goldman e Ausiello e cols. Tratado de Medicina Interna, Ed. 
Elsevier, 22a. Edição, 2005, pág 551 a 557 e 646 a 654.