TEV - Tutoria P6_M2_Pr2

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Luiza, 30 anos, previamente hígida, estava no escritório, onde exerce função de auxiliar administrativa. Sentiu-se mal e, ao
restabelecer consciência, queixava-se de dispneia importante. Foi levada à UPA de imediato pelos colegas. Na urgência, o
plantonista iniciou a anamnese perguntando a Luísa sobre seus antecedentes pessoais. A paciente referiu episódio
semelhante há sete meses, quando viajara por seis horas contínuas, de carro, para a casa dos pais. Na época, o médico
perguntou se ela apresentava dor na panturrilha. Ela lembrou que sentia às vezes, mas não prosseguiu a investigação.
Outras informações: Refere G3/P0/A3, com perdas no primeiro e segundo trimestres de gestação. Sem antecedentes
cirúrgicos prévios. Faz uso de contraceptivo oral há 10 anos e se queixa de ganho de 5kg no presente ano. Antecedentes
familiares: mãe é hipertensa e irmã teve morte precoce por embolia pulmonar. Sem antecedentes familiares de AVC, DM e
IAM. Diante do relato, o médico da urgência suspeitou de problema relacionado a trombos e solicitou exames. A
angiotomogra�a de tórax revelou sinais de embolia pulmonar e o D-Dímero estava 20 vezes aumentado. Luiza foi
encaminhada à UTI e submetida à terapia trombolítica, tendo sido indicada anticoagulação com varfarina. Durante a
internação, enquanto se ajustavam às doses de anticoagulantes, a paciente apresentou quadro de desorientação e cefaléia.
Enquanto examinava Luíza, o médico plantonista da UTI observou presença de linhas avermelhadas, de contornos irregulares,
sugestivas de livedo reticular, em membros inferiores. Diante deste quadro e da história patológica pregressa, o médico
solicitou dosagem de anticorpos antifosfolipídeos (aPL). Luíza evoluiu com boa resposta clínica e recebeu alta hospitalar
mantendo a anticoagulação. O médico assistente orientou quanto às medidas preventivas para tromboembolismo e também
reforçou a importância de prosseguir investigação de doença autoimune sistêmica, associada a trombose venosa e
abortamentos de repetição.
OBJETIVOS
1. Conhecer a �siopatologia do TEV.
2. Compreender a Síndrome do Anticorpo Antifosfolipídeo (De�nição, etiologia, epidemiologia, fatores de risco, quadro
clínico, diagnóstico, tratamento, medidas preventivas).
3. Compreender a TEP (De�nição, etiologia, epidemiologia, fatores de risco, quadro clínico, diagnóstico, tratamento,
medidas preventivas).
4. Compreender a TVP (De�nição, etiologia, epidemiologia, fatores de risco, quadro clínico, diagnóstico, tratamento,
medidas preventivas).
FISIOPATOLOGIA DO TEV
A trombose pode ser tanto arterial como venosa.
O tromboembolismo venoso (TEV) manifesta-se como tromboembolismo pulmonar (TEP) e/ou trombose venosa profunda
(TVP), fazendo parte de um mesmo espectro de doença e apresentando os mesmos fatores de risco.
● É a terceira causa mais frequente de síndrome cardiovascular aguda no mundo, com potencial risco de vida.
● A doença tromboembólica é a terceira doença cardiovascular aguda mais comum depois das síndromes isquêmicas
cardíacas e do acidente vascular encefálico.
Para que ocorra a formação de trombos é determinante a presença da tríade de Virchow:
1. Estase venosa - lentidão do �uxo sanguíneo:*
● Hipóxia intravascular, idade avançada, imobilização prolongada, AVC.
● Idade, imobilização ≥3 dias ou inatividade física como em pós-operatório, acidente vascular encefálico,
fratura de quadril ou joelho, cirurgia geral de grande porte (>45 min, aumentando o risco quanto mais
longo for o procedimento), traumatismo grave, lesão da medula espinal com paresia de membro,
imobilização de extremidades com aparelhos gessados ou órteses, viagem prolongada em área con�nada,
gravidez, insu�ciência cardíaca congestiva, varizes, DPOC e queimaduras, entre outras
2. Disfunção endotelial:
● Lesão endotelial com exposição do subendotélio, cirurgia e acesso venoso.
● Idade avançada (a partir dos 40 anos, dobrando o risco a cada década), tabagismo, antecedente
tromboembólico conhecido, traumatismos, cirurgias e cateteres venosos, entre outras.
3. Hipercoagulabilidade:*
● Hereditária (trombo�lias) ou adquirida, câncer, estrogênio, HF e sepse.
● Neoplasias e/ou seus tratamentos, trombo�lias hereditárias ou adquiridas, obesidade, uso de
contraceptivos orais contendo estrogênio e reposição hormonal, gravidez, tabagismo, doenças
infecciosas agudas, síndrome nefrótica e doença in�amatória intestinal, entre outras.
* Mais relevantes no TEV.
O TEV é uma doença de natureza multicausal, que resulta habitualmente da interação de fatores de risco.
SÍNDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLIPÍDEO (SAAF ou SAF)
Síndrome de Hughes, é uma doença autoimune sistêmica, caracterizada por um estado de hipercoagulabilidade (eventos
tromboembólicos arteriais e venosos recorrentes), morbidade gestacional (abortamentos constantes), além de níveis
séricos persistentemente elevados de anticorpos antifosfolipídeos (AAF), sendo estes o anticoagulante lúpico, a
anticardiolipina e a anti-b2-glicoproteína.
TIPOS
1. Primária ou idiopática:
a. De maneira isolada, 50% dos casos.
2. Secundária:
a. Em associação com outra doença autoimune, como lúpus eritematoso sistêmico,
outra colagenose, secundária a neoplasias, uso de alguns medicamentos e doenças
infecciosas, 50% dos casos.
3. Catastró�ca:
a. Há o desenvolvimento de manifestações clínicas agudas caracterizadas pela
oclusão vascular em múltiplos órgãos e sistemas, com púrpura trombótica
trombocitopênica.
ETIOLOGIA
● Sem causa bem de�nida.
● Relações com outras doenças: LES, artrite reumatóide, síndrome de Sjogren, anemia hemolítica autoimune, tumores
sólidos, leucemias, sí�lis, HIV, hepatite A e C.
● Relação com algumas medicações: clorpromazina, fenitoína, hidralazina, clozapina e estreptomicina.
● Considerados componentes genéticos.
EPIDEMIOLOGIA
● Incidência de 5 pacientes por 100.000 pessoas.
● Prevalência de cerca de 40-50 pacientes a cada 100.000 indivíduos.
● Relação com até 15% de todos os abortos recorrentes.
● Gestantes com SAAF não tratadas durante a gravidez tem um risco de cerca de 80% mais perdas fetais constantes.
● Os abortos costumam ser no 2º ou 3º trimestre, mas podem ocorrer em qualquer período.
● A condição mais grave associada é a SAAF catastró�ca ou aguda, com índice de mortalidade de aproximadamente 50%.
FISIOPATOLOGIA
❖ Todas as nossas células possuem uma bicamada de fosfolipídeos, dentre estes, existe um na camada interna chamado
Fosfatidilserina (FS).
❖ Em todas as células, o FS está no meio intracelular, exceto:
➢ Nas células trofoblásticas (que constituem a placenta) que expressam FS voltada para o meio extracelular
de maneira permanente.
➢ Nas células que sofrem apoptose, principalmente células endoteliais e plaquetas que acabam exteriorizando
este fosfolipídio.
❖ Quando para o meio externo, a FS se liga a B2-glicoproteína I, tendo ligação com os anticorpos antifosfolipídeos
(anticorpo + FS + B2-glicoproteína I), ativando o sistema complemento, induz liberação de fator tecidual e ativa as
plaquetas e células endoteliais.
❖ Desencadeia a cascata de coagulação e gera um estado pró-trombótico.
QUADRO CLÍNICO
❖ Pode acometer qualquer órgão, em leitos venosos e arteriais.
❖ Mais comum:
➢ Trombo arterial em extremidades****
➢ TVP.
➢ Trombocitopenia (grau leve a moderado).
➢ TEP.
➢ Livedo reticular:
■ Pelo espasmo de algumas arteríolas ascendentes da derme,
manifestando como áreas de palidez intercaladas com áreas de
eritema ou cianose, pela vasodilatação das arteríolas adjacentes,
dando um aspecto mosqueado ou de marmoreio à pele.
➢ AVE (principalmente isquêmico).
➢ IAM.
➢ Infarto mesentérico.
➢ Endocardite de Libman-Sacks:
■ Endocardite não bacteriana que se manifesta com embolia cerebral ou sistêmica ou com lesão
valvar (insu�ciência mitral e/ou aórtica).
➢ Síndrome de Sneddon:
■ AVE isquêmico + livedo reticular + AAF positivos.
❖ Manifestações obstétricas:
➢ Abortamentos recorrentes - oclusão de vasos útero placentários.
➢ Sofrimento fetal com retardo do crescimento intrauterino.
➢ Partos prematuros e pré-eclâmpsia.Morte fetal com mais de 10 semanas de gestação com feto morfologicamente normal é um critério clínico especí�co para
SAAF.
❖ Na catastró�ca:
➢ Múltiplos eventos tromboembólicos em vários órgãos (3 ou + por de�nição) em um curto espaço de tempo
(dias ou poucas semanas).
➢ Precedida de um fator desencadeante identi�cável como cirurgia, quadros infecciosos e descontinuação do
tratamento.
DIAGNÓSTICO
❖ A suspeita é levantada em pacientes com abortos recorrentes sem outros fatores relacionados (cromossomopatias e
má formação) e/ou pacientes com eventos trombóticos, principalmente em jovens, portadores de LES ou com
trombos em sítios não habituais.
★ É necessária a presença de pelo menos um critério clínico e um critério laboratorial para concluir o diagnóstico de SAF.
Critérios Clínicos
- Trombose Vascular: um ou mais episódios de trombose arterial, venosa ou de pequenos vasos em qualquer órgão ou
tecido con�rmada por Doppler ou histopatologia, que exclua vasculite;
- Morbidade Gestacional:
❖ Uma ou mais mortes de feto morfologicamente normal, com mais de 10 semanas de idade gestacional,
con�rmadas por ultrassom (US) ou exame do feto;
❖ Um ou mais nascimentos prematuros de feto morfologicamente normal, com 34 semanas ou menos, em
virtude de eclâmpsia, pré-eclâmpsia ou causas de insu�ciência placentária;
❖ Três ou mais abortamentos espontâneos, antes de 10 semanas de idade gestacional, sem anormalidades
hormonais ou anatômicas maternas, e causas cromossômicas paternas ou maternas excluídas.
Critérios Laboratoriais
- Lúpus anticoagulante (anticoagulante lúpico - LA) presente no plasma, em duas ou mais ocasiões, com intervalo
mínimo de 12 semanas, detectado de acordo com as recomendações da Sociedade Internacional de Trombose e
Hemostasia (ISTH);
- Anticardiolipinas (aCL) IgG ou IgM em títulos moderados (>40) a altos (>80), em duas ou mais ocasiões, com
intervalo de, no mínimo, 12 semanas por teste ELISA padronizado;
- Anti-beta 2 GPI IgG ou IgM presente no plasma, em duas ou mais ocasiões, com intervalo mínimo de 12 semanas, por
teste ELISA padronizado.
TRATAMENTO
❖ Nem todos os pacientes com AAF positivos irão desenvolver eventos trombóticos.
MEDIDAS GERAIS
- Suspender tabagismo.
- Melhorar a alimentação.
- Praticar atividade física.
- Suspender o uso de ACO hormonais e/ou terapia de reposição hormonal.
- Controlar DM, HAS, dislipidemia e obesidade.
TRATAMENTO AGUDO
- Na vigência de um evento trombótico - tromboembolismo comum:
● Heparinização plena + cumarínicos (varfarina):
○ Iniciar a heparinização e logo depois sobrepor um cumarínico à medida que se retira a heparina,
sendo acompanhado pelo RNI*, até encontrar 2 valores de RNI dentro da faixa de normalidade,
retirando a heparina e mantendo cumarínico.
*Razão normalizada internacional (razão entre o tempo de protrombina do paciente e do tempo de protrombina normal
médio).
TRATAMENTO A LONGO PRAZO
- Pacientes com SAAF que já sofreram algum evento tromboembólico devem fazer anticoagulação por tempo
indeterminado.
● Por um cumarínico (varfarina).
● A dose vai variar de acordo com o RNI que deve se manter entre 2,5 e 3,5.
● Também pode se associar ou não o AAS em baixas doses (100 mg/dia).
MEDIDAS PREVENTIVAS
❖ Nem todos os pacientes com AAF devem fazer pro�laxia especí�ca para SAAF, pois indivíduos sem fatores de risco, a
chance de ocorrerem eventos trombóticos são menores que 1% ao ano.
❖ Pacientes com LES e AAF positivos:
➢ Pro�laxia primária.
➢ AAS em baixas doses (ex 100 mg/dia).
➢ Hidroxicloroquina (antimalárico) tem se mostrado bené�ca para esses pacientes por sua cardioproteção.
❖ Gestantes com AAF positivos sem história prévia de eventos trombóticos:
➢ Não necessitam, mas alguns autores indicam AAS em baixas doses.
❖ Gestante com AAF positivos e histórico de 1 abortamento < 10 semanas:
➢ Não necessitam, mas alguns autores indicam AAS em baixas doses.
❖ Gestantes com AAF positivos e histórico de 1 ou mais abortamentos com > 10 semanas ou 3 ou mais abortamentos com
<10 semanas:
➢ Pro�laxia especí�ca.
➢ AAS de 81 a 325 mg/dia VO + heparina em dose terapêutica.
➢ Na gravidez deve-se evitar cumarínicos, principalmente no 1º trimestre de gestação por seu efeito
teratogênico.
❖ Gestante com AAF positivos e evento trombótico prévio:
➢ Mesma abordagem do anterior.
TEP
O tromboembolismo pulmonar (TEP) representa um desa�o diagnóstico e terapêutico para qualquer médico. Sem
tratamento, a mortalidade pode chegar a 30%; com a anticoagulação, �ca em torno de 2 a 8%, e, em cerca de 60% dos
pacientes, o diagnóstico de TEP é feito associado ao de Trombose Venosa Profunda (TVP), sendo que as de�nições mais atuais
agrupam TEP e TVP como espectros da mesma doença — o tromboembolismo venoso (TEV). A embolia pulmonar é
considerada a causa prevenível mais comum de morte em pacientes hospitalizados.
ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO
● Êmbolos provenientes das veias dos membros inferiores, principalmente do território iliofemoral; veias poplíteas ou
mais periféricas podem ser responsáveis, mas com menor frequência.
● Fatores que inter�ram na tríade de Virchow — lesão endotelial, estase venosa e estado de hipercoagulabilidade.
● A embolização ocorre pelo destacamento do trombo de seu local de formação, movendo-se pela veia cava, átrio
direito, ventrículo direito até se alojar na circulação pulmonar.
● Em casos de presença de forame oval patente pode ocorrer embolização paradoxal, gerando êmbolo na circulação
arterial.
1. Fatores primários:
a. Trombo�lias (predisposições genéticas), ex SAAF.
b. Mutação do fator V de Leiden;
c. Hiper-homocisteinemia;
d. De�ciência de proteína C;
e. De�ciência de proteína S;
f. De�ciência de antitrombina;
g. Síndrome do anticorpo antifosfolípide;
h. Mutação no gene da protrombina (20210A);
i. Outros mais raros: de�ciência do plasminogênio, de�ciência do fator XII e aumento do inibidor do ativador do
plasminogênio.
2. Fatores secundários:
a. História prévias de TVP/TEP, AVC com membro plégico, neoplasias, cirurgias (principalmente ortopédias) e
imobilização.
b. Maior risco — risco relativo de 5 a 20:
i. Cirurgia abdominal de grande porte;
ii. Cirurgia de quadril e joelho;
iii. Pós-operatório em UTI;
iv. Gravidez tardia e puerpério;
v. Cesárea;
vi. Trauma e fraturas de membros inferiores;
vii. Cânceres abdominal, pélvico e metastático;
viii. Internação com doente restrito ao leito, devido a pouca movimentação ou imobilização;
ix. TVP prévio.
c. Menor risco — risco relativo de 2 a 4:
i. Doença cardíaca congênita;
ii. Insu�ciência cardíaca;
iii. Uso de anticoncepcional oral ou reposição hormonal;
iv. Doença pulmonar obstrutiva crônica;
v. Doença neurológica com desabilidade;
vi. Cateter venoso central;
vii. Doenças trombóticas e estados de hiperviscosidade;
viii. Obesidade;
ix. Hipertensão arterial;
x. Insu�ciência renal crônica;
xi. História de transfusão sanguínea;
xii. Tabagismo;
xiii. Contraceptivos contendo estrogênio;
xiv. Reposição hormonal pós-menopausa;
xv. Outros: síndrome nefrótica, psoríase, doenças mieloproliferativas, doença in�amatória intestinal e
poluição ambiental.
3. Na literatura, diversos estudos relacionam a presença de TEV com a variação climática. No Brasil, Ohki et al.4
relataram maior incidência de TEV nos estados do Sul, onde as temperaturas são mais baixas. A incidência de casos
de TEV nesses locais apresentou uma média de 2,86 para cada 100.000 habitantes.
4. Aumenta exponencialmente com a idade, mesmo com a aplicação de estratégias de prevenção.
5. As mulheres são mais comumente afetadas na juventude, sobretudo no puerpério.
6. Durante a gestação, o uso do tabaco, a trombo�lia e/ou a história prévia de TEV aumentam o risco nesse grupo de
pacientes.
7. Outras situações, como imobilidade prolongada, obesidade, neoplasias, cirurgias de grande porte com tempo
anestésico prolongado, politraumatismos, varizes de membros inferiores, terapia de reposição hormonal e doenças
cardiovasculares.
8. A etnia é considerada um fator de risco para TEV, com uma incidência signi�cativamentemaior entre caucasianos e
afroamericanos e menor entre hispânicos e asiáticos.
EPIDEMIOLOGIA
● De modo geral, aproximadamente 25-50% dos pacientes que apresentam o primeiro episódio de TEV têm condição
idiopática, sem um fator de risco facilmente identi�cável. A mortalidade precoce no TEV está fortemente associada
ao acometimento pulmonar, na forma de TEP, além de idade avançada, neoplasias e doença cardiovascular subjacente.
Um terço de todos os casos de TEP é fatal, e o câncer mostra-se um dos muitos estados de doença associados a um maior
risco de doença tromboembólica. Aproximadamente dois terços dos casos de TEV são constituídos por TVP, 85-90% em
membros inferiores e um terço por TEP
FISIOPATOLOGIA
● Quando um evento embólico acontece, o indivíduo sofre imediatamente alteração de troca gasosa do tipo
espaço-morto — há área ventilada no pulmão que não recebe perfusão.
● Nem sempre, no entanto, haverá dispneia ou insu�ciência respiratória.
● O desconforto respiratório, quando ocorre, não é originado apenas pela obstrução vascular segmentar, mas também
pela liberação de citocinas in�amatórias em nível regional pulmonar, gerando, assim, distúrbio ventilação-perfusão
do parênquima pulmonar, por meio da perda de regulação da vasoconstrição hipóxica pulmonar.
● Vale aqui ressaltar que este é um distúrbio de regulação da circulação capilar pulmonar, diferentemente dos
pacientes com o chamado efeito shunt verdadeiro, que acontece nos defeitos de septo cardíaco e fístulas
arteriovenosas pulmonares, em que a hipoxemia se torna de mais difícil correção, mesmo com frações inspiradas
elevadas de oxigênio.
Os fatores que interferem na apresentação clínica e intensidade dos sintomas relatados pelo paciente no momento do
diagnóstico são: ▶ Estados cardiovascular e pulmonar prévios; ▶ Comorbidades; ▶ Tamanho do êmbolo: quanto maior o
trombo, maior a probabilidade de causar grave distúrbio ventilação-perfusão (V/Q), shunt arteriovenoso, hipoxemia e
redução do débito cardíaco, dado que este, quanto maior, se alojará em artéria de maior calibre, gerando repercussão
hemodinâmica.
MORTALIDADE
● Um aspecto �siopatológico exige muita atenção. A mortalidade na embolia pulmonar não decorre da alteração de
trocas gasosas, mas do impacto da obstrução vascular sobre a função ventricular direita.
● O entendimento é simples: um paciente com um trombo grande ou que tenha reserva cardiopulmonar reduzida pode
apresentar aumento súbito e signi�cativo da pressão na artéria pulmonar, gerando di�culdade ao trabalho do
Ventrículo Direito (VD).
● Isso é notadamente problemático — o VD não consegue manter o trabalho sistólico contra elevações agudas dos
níveis pressóricos da circulação pulmonar. Como resultado, o VD pode se dilatar e comprimir o Ventrículo Esquerdo
(VE), ocasionando a redução do débito cardíaco e, assim, colapso hemodinâmico, podendo culminar em óbito.
● Em síntese, as manifestações que denotam maior gravidade na embolia são aquelas que demonstrem disfunção do
VD: clinicamente, hipotensão e choque; laboratorialmente, dilatação/sobrecarga do VD — pelo ecocardiograma — e
elevação de biomarcadores séricos, como peptídio natriurético cerebral (BNP) e troponina.
A história natural do tromboembolismo é a resolução do processo dentro de três a quatro semanas em 97% dos casos, com a
maioria reabsorvendo o trombo na primeira semana. Os 3% restantes, em que a �brinólise endógena não foi capaz de
reabsorver o coágulo, terão organização �brinosa do trombo, caracterizando o TEP crônico, que se apresenta, na prática
diária, como uma das principais causas de hipertensão pulmonar.
As alterações hemodinâmicas/pulmonares da embolia pulmonar são:▶ Alta pressão na artéria pulmonar;▶ Hipocinesia do
VD; ▶ Baixo débito cardíaco do VD;▶ Abertura de shunts arteriovenosos;▶ Desequilíbrio V/Q;▶ Liberação de vários
mediadores químicos; ▶ Atelectasia; ▶ Hipoxemia; ▶ Taquicardia; ▶ Enchimento do VE — restrição do pericárdio e
dilatação do VD com desvio do septo interventricular.
QUADRO CLÍNICO
❖ Muitas vezes os sinais e sintomas são inespecí�cos.
❖ Suspeita clínica:
➢ Presença de quadro respiratório agudo, principalmente quando associado à presença de fator de risco para
trombose vascular.
DIAGNÓSTICO
❖ Em pacientes com escore de We�s <4, solicitar dosagem de D-dímero, e caso este seja negativo, exclui-se o
diagnóstico para TEP.
❖ Em pacientes com escore > 4, deve-se realizar uma angioTC.
OUTROS EXAMES
● Raio-X de tórax:
○ Maior utilidade no diagnóstico diferencial, excluindo outras causas de dispneia e dor torácica.
○ É normal em até 30% dos pacientes.
○ O que encontramos?
■ Atelectasias laminares (mais comum).
■ Derrame pleural.
■ Elevação da cúpula diafragmática.
★ Sinal de Hampton:
○ Imagem triangular periférica, sugestiva de infarto
pulmonar.
★ Sinal de Westermark ou oligoemia focal:
○ Área do parênquima pulmonar com pobreza vascular
focal.
★ Sinal de Fleischner ou Pa�a:
○ Há dilatação anormal dos ramos principais das
artérias pulmonares.
● Gasometria arterial:
○ Pode estar normal em 20% e mesmo o gradiente alvéolo arterial pode ser normal em alguns casos.
○ Podem ocorrer graus variáveis de hipoxemia e hipocapnia, mas são inespecí�cos.
○ Lembrando que a gasometria arterial geralmente encontra-se alterada em embolias pulmonares mais
graves, principalmente nas maciças, sendo a hipocapnia a principal alteração.
● Eletrocardiograma:
○ Mais comum taquicardia sinusal.
○ Pode ser absolutamente normal.
○ Há um achado clássico, que é relativamente especí�co, porém, pouco sensível, que é a presença do padrão
S1Q3T3 — onda S profunda em dI, onda Q e onda T invertida em dIII.
○ Dados sugestivos de sobrecarga de câmaras direitas podem ser observados em pacientes com eventos mais
graves.
○ Padrão strain e isquemia de VD, além de inversão de onda T de V1-V4, são achados comuns nesses casos com
maior gravidade que acometem a vasculatura pulmonar central.
● Ecocardiograma:
○ O ecocardiograma é útil na identi�cação de TEP que tem pior prognóstico, porém, devemos estar atentos,
pois a maioria dos pacientes com embolia pulmonar apresenta ecocardiograma normal.
○ Achados de hipocinesia do VD, hipertensão pulmonar persistente, forame oval patente e trombo livre e
�utuante no átrio direito identi�cam pacientes com alto risco de óbito ou tromboembolismo recorrente.
○ Também é útil para o diagnóstico diferencial daqueles que se apresentam com dispneia, dor torácica e
colapso cardiovascular.
○ Nessas situações, o ecocardiograma pode indicar um diagnóstico alternativo, como infarto agudo do
miocárdio, endocardite infecciosa, dissecção aguda de aorta, pericardite ou tamponamento pericárdico. O
mais importante sinal indireto de embolia pulmonar pelo ecocardiograma é o sinal de McCone�, que
demonstra hipocinesia da parede livre de VD associado à movimentação normal ou hipercinética em ápice de
VD.
● Troponinas e peptídeo natriurético cerebral:
○ As troponinas e o peptídeo natriurético cerebral (BNP) não têm validade para �rmar nem excluir o
diagnóstico. São úteis para determinar o prognóstico de pacientes com TEP, pois �cam elevados nas
situações de sobrecarga aguda de câmaras direitas, re�etindo microinfartos de VD. Assim, quando em níveis
anormais, indicam a possibilidade de evento mais grave.
● D-dímero:
○ O D-dímero é um produto de degradação da �brina, detectado no sangue sempre que o processo de
coagulação-�brinólise endógena acontece em dinâmica maior.
○ Habitualmente, está elevado nos casos de TEP, mas inúmeras situações podem elevar seus níveis, como idade
avançada, sepse, infecções como no caso do COVID-19, infarto agudo do miocárdio, neoplasia, insu�ciência
renal, gestação em segundo ou terceiro trimestres, puerpério e pós-operatório; assim, deduz-se que é um
exame pouco especí�co, nunca útil para con�rmar o diagnóstico de TEP — independentemente de seus títulos
—, mas que pode auxiliar na exclusão diagnóstica, pela sua alta sensibilidade.
○ Portanto, é um marcador muito sensível, porém, pouco especí�co;ou seja, se positivo, não é possível afastar
TEP, mas, se negativo, pode afastar TEP. A sensibilidade do D-dímero é maior que 80% para TVP e maior que
95% para TEP. O mais importante é termos em mente que o D-dímero é um teste para descartar TEP, ou
seja, se negativo, exclui TEP.
● Cintilogra�a de ventilação-perfusão (V/Q):
○ A cintilogra�a usa como princípio a comparação da viabilidade das vias
aéreas com a dos vasos pulmonares, pela administração de um marcador
nuclear pelas vias inalatórias e venosa — albumina marcada com tecnécio.
● Angiotomogra�a de tórax:
○ Outra vantagem da TC é a possibilidade de determinar a presença de outro
diagnóstico, principalmente de doenças pulmonares parenquimatosas.
○ Tem sido recomendado avaliar a presença de sobrecarga de câmaras direitas pela tomogra�a helicoidal, para
a comparação dos diâmetros do VD e do VE; essa relação, geralmente, é de 0,9, e valores superiores a esse —
ou seja, VD de diâmetro acima ou igual ao VE.
● Arteriogra�a pulmonar:
○ Exame virtualmente substituído pela tomogra�a de tórax, porém, ainda é considerado o padrão-ouro para o
diagnóstico de TEP.
○ A arteriogra�a pulmonar compreende um exame invasivo, com taxas de complicações em torno de 2 a 4%.
○ As indicações de arteriogra�a pulmonar hoje se restringem a tomogra�a computadorizada não satisfatória
para o diagnóstico e pacientes que necessitam de intervenção invasiva, como trombólise por cateter.
TRATAMENTO
❖ Estrati�cação de risco:
➢ Escore Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) simpli�cado:
■ Na presença de pontuação superior a 1, o paciente deve realizar avaliação laboratorial de
sobrecarga do VD, possivelmente com dosagem de troponinas ou BNP — se elevados, sugerem
sobrecarga — e por meio de imagem — dilatação do VD no ecocardiograma ou angiotomogra�a.
❖ O uso de trombolíticos é reservado a um grupo mais grave de pacientes com TEP, pelo elevado risco de complicações
hemorrágicas.
➢ Baixo Risco:
■ Tradicionalmente - heparina não fracionada, heparina de baixo peso molecular ou fondaparinux, em
associação a um cumarínico (ex varfarina). Mantida até INR �car entre 2-3.
● A varfarina necessita do acompanhamento seriado do INR e pode levar a hemorragia
intracraniana mesmo em níveis de INR desejados. Outros efeitos colaterais, além de
sangramento, são alopecia e calci�cação vascular.
■ Recomendação atual: Anticoagulante oral não antagonistas da vitamina K (ex rivaroxabana,
dabigatrana)
● Início imediato.
● Já foi demonstrado exaustivamente que esses fármacos são mais seguros do que o
tratamento tradicional, além da e�cácia não ser inferior. Ainda que sejam mais custosos,
prescindem de monitorização laboratorial e têm poucas interações
medicamentosas/alimentares.
DURAÇÃO DO TRATAMENTO▶ TEP com causa reversível corrigida: anticoagular por três meses;▶ TEP sem fator de risco
identi�cável: anticoagular por, no mínimo, três meses e avaliar prolongamento de tratamento individualmente; ▶
TEPs/TVPs recorrentes ou com fator de risco persistente: anticoagulação por tempo inde�nido
➢ Risco Intermediário ou Elevado:
■ O suporte hemodinâmico e respiratório é essencial e, se necessário, deve-se proceder à intubação, à
ventilação mecânica e ao uso de drogas vasoativas.
■ Por falta de estudos especí�cos com esses pacientes, a anticoagulação nesses casos deve ser feita
com heparina, evitando anticoagulantes orais nos dias iniciais.
■ Nos pacientes com TEP de risco elevado, há indicação de trombólise, com janela terapêutica de até
14 dias, embora o principal benefício aconteça nas primeiras 72 horas do evento.
■ O trombolítico de escolha deve ser o ativador do plasminogênio tecidual (rt-PA): 100 mg, IV, em 2
horas. Também podem ser utilizados: ▶ Estreptoquinase: 1.500.000 UI, IV, em 2 horas — dose
sugerida pelo consenso europeu; administrar um bolus de 250.000 UI, IV, em 30 minutos e,
posteriormente, manter 100.000 UI/h, durante 24 horas — opção;▶ Uroquinase: 4.400 UI/kg/h,
em 12 a 24 horas.
MEDIDAS PREVENTIVAS
❖ Métodos mecânicos para pacientes com fatores de risco e com contraindicações para medicamentos:
➢ Meia elástica de compressão gradual.
➢ Meia compressão pneumática.
❖ Pro�laxia medicamentosa:
➢ Heparina de baixo peso ou heparina não fracionada.
TVP
A Trombose Venosa Profunda (TVP) pode ser conceituada como a formação aguda de trombos nas veias do sistema venoso
profundo.
Difere em gravidade e manejo clínico das tromboses venosas super�ciais, também chamadas de trombo�ebites super�ciais e
cujo tratamento envolve o uso de anti-in�amatórios e sintomáticos tópicos, exceto quando atingem topogra�a de junções
safenofemoral ou safenopoplítea, situações em que o tratamento deve ser semelhante ao da TVP.
EPIDEMIOLOGIA
● A incidência de TVP recorrente, fatal e não fatal, foi estimada em cerca de 900 mil casos por ano nos Estados
Unidos. Ocorrem cerca de 122 casos a cada 100.000 habitantes por ano, com discreta predominância do sexo
masculino. A maior parte é secundária, ou seja, associada a outras doenças clínicas, pós-operatório, trauma ou
pós-parto.
FISIOPATOLOGIA
● Os fatores responsáveis pelo desencadeamento de qualquer trombose foram descritos por Rudolf Virchow há cerca
de um século. Segundo ele, toda trombose está relacionada a pelo menos um desses três fatores: lesão endotelial,
hipercoagulabilidade e estase venosa.
○ Lesão endotelial:
■ Na presença de lesão endotelial, há exposição do subendotélio, que determina a aderência de
plaquetas e glóbulos brancos sobre este e consequente ativação de mecanismos de coagulação.
Ocorre liberação de ADP e tromboxano A2 pelas plaquetas, que implica a adesão de mais plaquetas.
Também há a liberação de fatores teciduais, que, por sua vez, ativam o fator VII, ativando fatores
IX e X, que, na presença dos cofatores VIII e V, levam à formação da trombina, que contribui para a
aderência de novas plaquetas e a formação da �brina, conferindo consistência ao trombo. As
situações práticas diárias que temos esse tipo de lesão são encontradas em cirurgias ortopédicas,
pélvicas, ginecológicas e urológicas; traumas e implantes de cateter.
■ A principal causa de trombose venosa profunda em região cervical e membros superiores é o
implante de cateteres venosos centrais;
○ Hipercoagulabilidade:
■ Está relacionada a situações em que existem processos metabólicos, �siológicos ou patológicos os
quais determinam aumento dos níveis sanguíneos dos fatores de coagulação e diminuição dos níveis
de anticoagulantes naturais, inibidores da ativação dos mecanismos de coagulação. São situações de
hipercoagulabilidade da prática clínica diária: a gestação, o puerpério, o uso de anticoncepcional, a
reposição hormonal, as neoplasias, a septicemia e as trombo�lias, sendo as principais o fator V de
Leiden, a mutação do gene da protrombina, a de�ciência de antitrombina III, a de�ciência de proteína
C, a de�ciência de proteína S, a hiper-homocisteinemia e as elevações inatas de fator VIII e
�brinogênio;
○ Estase sanguínea:
■ Em condições de diminuição do �uxo sanguíneo no interior das veias, o turbilhonamento de sangue
nos seios valvares leva à formação de redemoinhos, com acúmulo local de células sanguíneas,
progressivamente estabilizadas no local com a formação de �brina e, consequentemente, de
trombina. Esse processo leva à agregação de mais �brina, com aderência do núcleo do trombo à
parede da veia e crescimento dele, com obstrução venosa e formação de trombo secundário. A
maioria dos trombos se origina em áreas de �uxo sanguíneo baixo, como as veias soleares ou atrás
das cúspides valvares. São situações clínicas de hipo ou imobilidade do paciente que favorecem a
estase sanguínea, predispondo à TVP: as imobilizações e paralisias, a anestesia geral prolongada, a
obesidade, a gestação de terceiro trimestre, a insu�ciência cardíaca e a insu�ciência venosa dos
membros inferiores.
QUADRO CLÍNICO
● Os sintomas mais comuns de TVP são dor (86,7%), edema (86,7%), empastamento muscular (86,7%), dilatação de
veias super�ciais (48,6%) e cianose (17,5%).Em boa parte, os sintomas são frustos, e a doença pode até passar
despercebida.
● Os sintomas clínicos desenvolvem-se quando ocorre a oclusão total do �uxo venoso, geralmente cerca de 24 a 36
horas após o momento em que o coágulo começa a se formar.
● A gravidade e a extensão dos sintomas variam de acordo com a veia profunda
acometida. O quadro clínico é mais grave quanto mais proximais são a localização e a
extensão da trombose, sendo maior também o risco de embolização pulmonar.
● O trombo venoso produz alterações locais e gerais, basicamente por três mecanismos:
obstrução venosa, in�amação da veia e dos tecidos ao redor e desprendimento parcial
ou total.
● Ao exame físico, o paciente pode apresentar dor ao toque na região da veia acometida,
edema assimétrico e depressível (cacifo), empastamento muscular da panturrilha, dor
à palpação muscular, sinal de Pratt (veias super�ciais visíveis na face anterior do pé e
da perna), cianose — que é um sinal de alerta, pelo risco de �egmasia —, e palidez por
vasoespasmo, principalmente em tromboses iliofemorais.
● As manobras mais conhecidas para diagnóstico clínico são:
- Sinal de Homans: dorsi�exão passiva do pé, com a perna estendida. Se o paciente tem dor na panturrilha,
o sinal é positivo;
- Sinal de Bancroft ou Moses: dor à compressão da musculatura da panturrilha contra o plano ósseo;
- Sinal de Lowenberg: dor à compressão da panturrilha pelo es�gmomanômetro;
- Sinal da bandeira: menor mobilidade da panturrilha acometida quando comparada à contralateral.
DIAGNÓSTICO
● USG duplex scan - Doppler:
○ Trata-se de um exame não invasivo, com boa resolução, que avalia a presença de TVP pela compressibilidade
venosa e pela presença ou não de �uxo no modo colorido.
○ A doença manifesta-se como imagem hipoecogênica e não colabável à compressão.
● Flebogra�a:
○ Exame invasivo que depende da infusão de contraste para o estudo da morfologia dos troncos venosos.
○ É considerado, ainda, o padrão-ouro para o diagnóstico de TVP aguda.
○ Apesar disso, devido à sua complexidade e maior di�culdade de realização, não é realizado rotineiramente,
tendo sido praticamente substituído pela ultrassonogra�a com Doppler no diagnóstico de urgência
● TC ou RNM:
○ Exame de imagem útil na avaliação da TVP nas veias cava e ilíacas, que podem ser pouco acessíveis na
ultrassonogra�a em indivíduos obesos. A tomogra�a também pode fazer o diagnóstico de TEP.
● D-dímero:
○ A formação do D-dímero ocorre 1 hora após a formação do trombo e permanece detectável, em média, por
sete dias.
● USG com Doppler de Membro Inferior
○ A ultrassonogra�a tem boa acurácia para a identi�cação de TVP, principalmente do território iliofemoral.
○ Presença de perda de compressibilidade venosa pode indicar o diagnóstico, porém, este só é dado com maior
segurança quando o próprio trombo é visualizado.
○ Outros achados são a presença de colateralidade e a ausência de variação com a respiração.
○ É um método de baixo custo, não invasivo, sem uso de radiação ou contraste, e que pode ser realizado mesmo
em pacientes instáveis.
TRATAMENTO
MEDIDAS GERAIS
- Trendelenburg, analgésicos e antiin�amatórios, os quais são pouco utilizados, pois a heparina tem potente efeito
anti-in�amatório.
- Com a amenização da dor e do edema, a deambulação pode ser iniciada com meia elástica, o que estimula o retorno
venoso e melhora ainda mais o edema.
ANTICOAGULANTES
1. Heparinas:
a. Pequenas concentrações de heparina podem inibir os estágios iniciais da coagulação, mas grandes
concentrações são necessárias para inibir a ação pró-coagulante da trombina.
b. A Heparina Não Fracionada (HNF) é administrada por via intravenosa contínua ou subcutânea e sua dose é
controlada pelo tempo de ativação parcial da tromboplastina. Os valores devem �car entre 1,5 e 2,5.
c. A Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM) - enoxaparina - é administrada pela via subcutânea; por ter
absorção e efeito mais previsíveis, não requer controle laboratorial.
i. A medida do fator X ativado pode ser utilizada para monitorização, principalmente em pacientes
com insu�ciência renal, obesos, gestantes, crianças e recém-nascidos.
ii. Pode ter valor, também, em pacientes tratados que tenham manifestações hemorrágicas.
iii. A heparina segue como a única droga que pode ser utilizada durante a gestação.
2. Fondaparinux:
a. Análogo sintético da heparina que inibe seletivamente o fator Xa por meio da mudança da conformação da
molécula de antitrombina.
b. Tem vantagem adicional de não induzir trombocitopenia.
3. Anticoagulantes antagonistas da Vit K / cumarínicos (Varfarina):
a. Derivados cumarínicos que interferem na produção dos fatores vitamina K-dependentes, agindo como
antagonistas competitivos da vitamina K e na produção dos fatores II, VII, IX e X.
b. Os cumarínicos agem sobre os fatores sintetizados no fígado, e não sobre aqueles já circulantes, e devem
ser iniciados com a heparina, embora sua ação anticoagulante leve de três a cinco dias para se estabelecer.
c. Deve ser mantida a Razão Normalizada Internacional (RNI) entre 2 e 3 para o efeito anticoagulante.
d. O medicamento mais usado atualmente é a varfarina (Marevan ® ), que, apesar de e�ciente, traz uma série
de inconvenientes. Dada a sua faixa terapêutica estreita, há a necessidade de monitorização constante da sua
ação, algo que nem sempre é factível. Apresenta, também, múltiplas interações dietéticas e
medicamentosas, além do medo da segurança do medicamento, uma vez que o uso inadequado pode causar
intoxicações cumarínicas e sangramentos.
e. Atravessam a placenta e causam malformações fetais.
4. Anticoagulantes orais diretos
a. Inibidores do fator Xa.
b. Rivaroxabana (Xarelto ® ): inibe de forma seletiva e reversível o fator Xa.
i. Tem sido atualmente o mais utilizado.
ii. A dose inicial de ataque é de 15 mg, 2x/d por 21 dias e, após, 20 mg/d.
iii. Pode ser utilizado em monoterapia, não necessitando de outra droga na fase inicial;
c. Apixabana (Eliquis ® ): a dose inicial de ataque é 10 mg a cada 12 horas por sete dias, migrando para 5 mg a
cada 12 horas após. Pode ser utilizado em monoterapia, não necessitando de outra droga na fase inicial;
d. Edoxabana (Lixiana ® ): dose indicada de 60 mg/d. Necessita uso prévio de heparina ou outro inibidor do
fator Xa nos primeiros cinco a sete dias.
e. Inibidor direto da trombina:
f. Dabigatrana (Pradaxa ® ): inibidor direto da trombina por via oral, rapidamente absorvido e sem
necessidade de exames para controle. Dose de 150 mg a cada 12 horas para anticoagulação plena. Necessita
uso prévio de heparina ou outro inibidor do fator Xa nos primeiros cinco a sete dias.
Tendo como base os problemas com o uso dos antagonistas de vitamina K, procurou-se a produção de anticoagulantes com
características cada vez mais ideais, como administração oral, início rápido de ação, meia-vida curta, larga margem
terapêutica, efeito terapêutico previsto com dose �xa ou com base no peso corpóreo, baixa interação medicamentosa ou
dietética, monitorização não exigida, mas possível caso desejada, farmacocinética bem estabelecida na presença de
insu�ciência renal ou hepática, efeito facilmente reversível na presença de sangramento e custo-efetividade. Na última
década, tentando suprir essas necessidades, surgiram novos anticoagulantes orais com ação direta nos fatores da coagulação.
● Drogas �brinolíticas:
○ Uma alternativa para o tratamento de TVP extensa proximal dos membros superiores e inferiores.
○ É feita por meio de cateteres intra trombo com infusão locorregional da droga.
○ A estreptoquinase e o rt-PA são as drogas mais empregadas
○ São feitos a monitorização nas 48 horas seguintes com paciente na UTI, pelo risco de sangramento, e
exames de venogra�a para relocação do cateter se necessário.
○ A principal complicação é hemorrágica, e a reação alérgica é bastante comum.
● Tratamento cirúrgico:
○ Retirada do trombo na fase aguda e é mais indicado para TVP do segmento iliofemoral naqueles com
contraindicação à terapia �brinolítica.
○ Restringir-seaos casos de �egmasia cerúlea dolens, em que a estase venosa é pronunciada e compromete a
viabilidade do membro e sua recuperação funcional.
○ Dii