Trauma Cranioencefálico

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MARIANA MARQUES – T29 
INTRODUÇÃO 
• Consiste em lesão física ao tecido cerebral que, 
temporária ou permanentemente, incapacita a função 
cerebral. O diagnóstico é suspeitado clinicamente e 
confirmado por imagens (tomografia de cabeça). 
• O principal objetivo do tratamento dos doentes com 
suspeita de TCE é prevenir a lesão cerebral secundária. 
• Muitos doentes com lesões cerebrais graves morrem 
antes de chegar ao hospital. 
• Aproximadamente 75% dos doentes com trauma 
cranioencefálico que recebem cuidados médicos podem 
ser classificados como vítimas de trauma leve, 15% 
como vítimas de trauma moderado e 10% como vítimas 
de trauma grave. 
 
REVISANDO A ANATOMIA 
COURO CEBELUDO: 
• Devido a irrigação abundante, a laceração do couro 
cabeludo pode levar a perdas sanguíneas significativas, 
choque hemorrágico e morte. 
CRÂNIO: 
• A base do crânio é irregular, possibilitando a 
ocorrência de lesões quando o cérebro se desloca e 
desliza no interior do crânio, em decorrência de 
movimentos de aceleração e desaceleração. 
MENINGES: 
• As meninges revestem o cérebro e consistem em três 
camadas: dura-máter (membrana fibrosa que adere a 
superfície interna do crânio), aracnóide (membrana 
não vascularizada) e a pia-máter (membrana muito 
vascularizada aderida ao tecido nervoso). 
• Há um espaço entre a dura-máter e a aracnóide, 
chamado de espaço subdural, no qual correm as 
artérias meníngeas, podendo ocorrer hemorragias e 
formação de hematomas em casos de fraturas que 
podem lacerá-las. 
• O líquido cefalorraquidiano (LCR) preenche o espaço 
entre a aracnóide impermeável e a pia-máter (o espaço 
subaracnóideo), protegendo o cérebro e a medula – 
quando há hemorragia subaracnóidea pode ocorrer 
contusão cerebral ou trauma de grandes vasos na base 
do encéfalo. 
ENCÉFALO: 
• O encéfalo é dividido em três regiões: o cérebro 
(composto pelos hemisférios direito e esquerdo), 
cerebelo e tronco cerebral. 
• O cérebro é dividido em quatro lobos cerebrais, com 
funções específicas: 
▪ Lobo frontal: controla funções de execução, as 
emoções, as funções motoras e, no lado dominante, 
a expressão da fala (área motora da fala). 
▪ Lobo parietal: dirige a função sensorial e a 
orientação espacial. 
▪ Lobo temporal: regula funções da memória. 
▪ Lobo occipital: responsável pela visão. 
• O tronco cerebral é constituído pelo mesencéfalo 
(responsável pelo estado de alerta), ponte (parte 
superior também é responsável pelo estado de alerta) e 
bulbo (comanda os centros cardiorrespiratórios vitais). 
SISTEMA VENTRICULAR: 
• Os ventrículos são um sistema de espaços e aquedutos 
preenchidos por liquido cefalorraquidiano (LCR), 
localizados no interior do encéfalo. 
• O LCR é produzido constantemente nos ventrículos e 
absorvido sobre a superfície do encéfalo. 
• Quando há presença de sangue no liquido, pode haver 
prejuízo na reabsorção, gerando aumento na pressão 
intracraniana. 
• Quando há presença de edema ou hematomas pode 
haver desvio ventricular (em condições normais devem 
ser simétricos). 
CIRURGIA DO TRAUMA: 
Trauma Cranioencefálico 
; 
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REVISANDO A FISIOLOGIA 
• Os conceitos fisiológicos relacionados ao trauma 
cranioencefálico incluem a pressão intracraniana, a 
doutrina de Monro-Kellie e o fluxo sanguíneo cerebral. 
PRESSÃO INTRACRANIANA: 
• A pressão intracraniana elevada pode reduzir a 
perfusão cerebral e causar ou exacerbar a isquemia. 
Em condições de normalidade em repouso a pressão 
intracraniana é de aproximadamente 10 mm Hg. 
→ 20 mmHg = anormal e > 40 mmHg = grave. 
DOUTRINA DE MANRO-KELLIE: 
• Consiste num sistema compensatório formado por 
volume venoso, arterial e líquor para proteger o 
cérebro. 
• Essa doutrina afirma que o volume total do conteúdo 
intracraniano deve permanecer constante, já que o 
crânio é uma caixa rígida não expansível. 
• O sangue venoso e o LCR podem ser comprimidos para 
fora do espaço intracraniano dando algum grau de 
compensação à pressão. 
 
FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL (FSC): 
• A lesão cerebral suficientemente grave para produzir 
coma pode causar redução importante do FSC durante 
as primeiras horas após o trauma. 
• O TCE grave pode prejudicar a autorregulação 
pressórica de modo que o cérebro fique incapaz de 
compensar adequadamente as mudanças na pressão de 
perfusão cerebral (definida como pressão sanguínea 
arterial média (PAM) menos a pressão intracraniana). 
• Se a PAM for muito baixa pode ocorrer isquemia e 
infarto e se a PAM for muito alta pode ocorrer inchaço 
com aumento da pressão intracraniana. 
• A lesão secundária pode ocorrer por hipotensão, 
hipóxia, hipercapnia ou por hipocapnia iatrogênica. 
• Quando a autorregulação está intacta, o fluxo 
sanguíneo cerebral se mantém constante para PAM de 
50 a 150 mmHg. 
• Na lesão cerebral moderada a grave, a autorregulação 
fica comprometida, em que o FSC varia com a PAM. 
• O cérebro lesado é mais vulnerável a episódios de 
hipotensão, que causam lesão cerebral secundária. 
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES CRÂNIOENCEFÁLICAS 
• Classificadas quanto à gravidade da lesão e morfologia 
GRAVIDADE DA LESÃO: 
• Para avaliação da gravidade utiliza-se uma medida 
clínica, a Escala de Coma de Glasgow. 
• Um escore igual ou inferior a 8 indica gravidade, sendo 
aceito como estado de coma ou trauma 
cranioencefálico grave, doentes com escore entre 9 a 
12 são considerados em trauma moderado e com 
escore entre 13 e 15 são designados como trauma leve. 
 
LESÃO CEREBRAL LEVE: 
• Glasgow 13-15, sendo necessário colher a história do 
paciente, excluir lesões sistêmicas (realizar ABCDE), 
realizar exame neurológico, solicitar investigação 
radiológica e investigação de álcool/drogas (se 
necessário). Além disso, solicita-se a avaliação do 
neurocirurgião, para avaliar a conduta (internar para 
observação ou dispensar) conforme os achados. 
LESÃO CEREBRAL MODERADA: 
• Glasgow 9-12, avalia-se inicialmente da mesma forma 
que os doentes com lesão leve, diferindo-se que é 
necessário solicitar tomografia para todos os doentes, 
obrigatoriedade de internação e observação, 
reavaliação neurológica e solicitação de uma segunda 
tomografia. 
• Se o doente evoluir com melhora dos parâmetros, 
liberar para casa, se evoluir com piora, tratar como 
lesão cerebral grave. 
LESÃO CEREBRAL GRAVE: 
• Glasgow 3-8, sendo necessária a reanimação do 
doente, realiza-se exame neurológico e intubação para 
garantia de via aérea pérvia, reavaliação frequente e 
deve-se identificar as lesões associadas. 
 
Observação: INDICAÇÕES DE TOMOGRAFIA: 
Glasgow de 9 a 12, Glasgow < 15 duas horas após o trauma, 
déficit neurológico, fratura exposta de crânio, sinais de 
fratura de base de crânio, vômitos (> 2 episódios), extremos 
de idade (crianças e idosos), amnésia retrógrada e cefaleia 
intensa. 
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MORFOLOGIA DA LESÃO: 
FRATURA DE CRÂNIO: 
• Ocorrem na calota ou na base do crânio e podem ser 
lineares ou estreladas e expostas ou fechadas. 
• Para identificação dessas lesões, geralmente utiliza-se 
a tomografia computadorizada. 
• Sinais clínicos: equimose periorbital (sinal do guaxinim), 
equimose retroauricular (sinal da batalha), rinorréia, 
otorreia, disfunção do sétimo e oitavo par de nervos 
cranianos (paralisia facial e perda de audição), 
hemotímpano e anisocoria pupilar (lesão localiza-se do 
lado onde há midríase pupilar – dilatação). 
 
 
LESÕES CEREBRAIS DIFUSAS: 
• Variam de concussões leves (causa distúrbio 
neurológico não focal transitório incluindo perda de 
consciência) à lesões hipóxicas isquêmicas graves 
(devido choque prolongado ou apneia após o trauma). 
• No início a tomografia pode apresentar normalidade, 
edema difuso ou hemorragias pontilhadas em todos os 
hemisférios cerebrais. 
 
LESÕES CEREBRAIS FOCAIS: 
• Lesões cerebrais focais: inclui os hematomas epidurais e 
subdurais, as contusõese os hematomas intracerebrais. 
• Hematomas epidurais (extradural): 
▪ São raros, em geral, associa-se a fratura na base 
do crânio (lesão da artéria meníngea média). 
▪ Forma de lente biconvexa. 
▪ Apresentação clássica do hematoma epidural: o 
paciente apresenta um intervalo lúcido entre o 
momento da lesão e a deterioração neurológica. 
▪ Pode ser rapidamente fatal, sendo necessário o 
esvaziamento precoce. 
 
 
 
 
 
 
• Hematoma subdural: 
▪ São mais comuns, ocorrem em 30% dos TCE. 
▪ Ocorrem por dilaceração de vasos superficiais 
pequenos ou laceração cerebral. 
▪ Possuem a forma do contorno cerebral, 
espalhando-se por toda a superfície cerebral. 
▪ Possui alta morbidade/mortalidade devido a 
presença de lesão parenquimatosa concomitante. 
▪ Recomenda-se o esvaziamento cirúrgico rápido, 
principalmente se houver desvio > 5mm das 
estruturas da linha média. 
 
• Contusões e hematoma intracerebral: 
▪ Ocorrem em cerca de 20-30% dos TCE. 
▪ Geralmente ocorrem nos lobos frontal e temporal, 
mas podem ocorrer em qualquer parte do cérebro. 
▪ Contusões podem evoluir para hematomas em 
horas ou dias, sendo necessária intervenção 
cirúrgica. 
▪ Doentes com contusão são submetidos a TC 
repetidas para avaliação de mudança no padrão 
da contusão nas 24h após TC de crânio inicial. 
 
 
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TRATAMENTO PRIORITÁRIO 
• Após a avaliação primária (ABCDE), deve preocupar-se 
com a redução das chances de lesão secundária. 
• O objetivo principal dos protocolos de cuidados 
intensivos é prevenir a lesão secundária em um cérebro 
já lesado. 
• Deve-se administrar oxigênio e garantir que o doente 
tenha uma ventilação e perfusão adequadas e, além 
disso, fazer monitorização da pressão (pressão sistólica 
deve ser mantida >90 mmHg). 
• Realiza-se um exame neurológico dirigido: avaliação do 
escore na escola de coma de Glasgow, exame das 
pupilas (isocoria/reflexo fotomotor) e sinais de 
lateralização (plegia). 
 
TRATAMENTO CLÍNICO 
• O tratamento clínico do trauma cranioencefálico inclui 
líquidos intravenosos, hiperventilação temporária, 
manitol, solução salina hipertônica, barbitúricos e 
anticonvulsivantes. 
FLUIDOS INTRAVENOSOS: 
• Consiste em sangue e hemocomponentes que devem ser 
administrados conforme necessidade para realizar 
reanimação e reposição volêmica, pois a hipovolemia 
nesse pacientes é prejudicial. 
HIPERVENTILAÇÃO: 
• Age reduzindo a PaC02 e produzindo vasoconstricção 
cerebral, no entanto, se usada de forma agressiva e 
prolongada, pode causar isquemia cerebral. 
• A hiperventilação deve ser usada somente com 
moderação e quando necessário por tempo limitado. 
• Se usada de forma correta, a hiperventilação reduz a 
PIC em doentes que estão deteriorando com hematoma 
intracraniano em expansão até que a craniotomia de 
emergência seja realizada. 
MANITOL: 
• Usado para reduzir a pressão intracraniana elevada. 
• Não deve ser administrado a doentes hipotensos pois o 
manitol não abaixa a PIC em situação de hipotensão, 
além de ser um diurético osmótico potente, podendo 
exacerbar a hipotensão e a isquemia cerebral. 
• Indicado em casos de déficit neurológico agudo (pupila 
dilatada, hemiparesia ou perda de consciência). 
SOLUÇÃO SALINA HIPERTÔNICA: 
• Também é usada para reduzir a PIC elevada. 
• Diferente do manitol, não age como diurético. 
• Da mesma forma que o manitol, não possui boa ação 
em casos de doentes hipovolêmicos. 
BARBITÚRICOS: 
• São drogas eficientes na redução da pressão 
intracraniana refratária. 
• Não devem ser usadas na presença de hipotensão ou 
hipovolemia e nem durante a fase aguda de 
reanimação do trauma. 
ANTICONVULSIVANTES: 
• A epilepsia pós-traumática ocorre em cerca de 5% de 
todos os doentes admitidos no hospital com TCE 
fechados e em 15% daqueles com TCE graves. 
• Os três fatores principais ligados à alta incidência de 
epilepsia tardia são: convulsões que ocorrem durante a 
primeira semana, hematoma intracraniano e fratura 
com afundamento de crânio. 
• Pode controlar as convulsões agudas, porém o uso 
precoce de anticonvulsivantes não muda a evolução 
das convulsões pós-traumáticas de longo prazo. 
• Os anticonvulsivantes podem inibir a recuperação do 
cérebro, portanto eles só devem ser usados quando 
necessários. 
SEDAÇÃO E CURARIZAÇÃO: 
• Quando um paciente está curarizado ele está muito 
sedado a ponto de perder até os reflexos, enquanto no 
sedado esses reflexos estão intactos. 
• Deve-se fazer o exame neurológico antes da sedação 
ou curarização prolongada. 
 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
• O tratamento cirúrgico pode ser necessário para lesões 
de couro cabeludo, fraturas com afundamento de 
crânio, lesões intracranianas de massa e ferimentos 
cerebrais penetrantes. 
LESÕES DE COURO CABELUDO: 
• É importante limpar a ferida cuidadosamente antes da 
sutura devido as chances de infecção. 
• As perdas sanguíneas oriundas de ferimentos de couro 
cabeludo podem ser abundantes. 
• O sangramento de couro cabeludo geralmente pode ser 
controlado aplicando-se pressão direta. 
• A presença de vazamento de LCR indica que existe 
laceração da dura-máter associada. 
• O neurocirurgião deve ser consultado em todos os 
casos com fratura exposta ou afundamento. 
 
 
 
 
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FRATURAS COM AFUNDAMENTO DE CRÂNIO: 
• Geralmente deve ser reduzida cirurgicamente se o grau 
de depressão for maior do que a espessura da calota 
adjacente ou se estiver exposta e grosseiramente 
contaminada. 
LESÕES INTRACRANIANAS DE MASSA: 
• Estas lesões são tratadas por um neurocirurgião. 
• Pode ter risco de vida, se tiver expansão rápida. 
• Craniotomia de controle de dano: transferir para o 
neurocirurgião (áreas rurais / remotas). 
FERIMENTOS PENETRANTES: 
• Deve-se realizar o ABCDE. 
• A TC de cabeça é fortemente recomendada. 
• Radiografias simples de crânio podem ser úteis na 
avaliação da trajetória do projétil, e na presença de 
grandes corpos estranhos e de ar intracraniano. 
• Utiliza-se de antibioticoterapia profilática de amplo 
espectro nos doentes portadores de ferimentos 
encefálicos penetrantes. 
• Os objetos que penetram o compartimento 
intracraniano e estão exteriorizados (flechas, facas ou 
chaves de fenda) não devem ser retirados até que 
sejam excluídas possíveis lesões vasculares e que o 
tratamento neurocirúrgico tenha sido estabelecido. 
• A mobilização ou a remoção precoce de objetos 
penetrantes pode levar a lesão vascular fatal ou a 
hemorragia intracraniana.