Tratamento da osteoporose - famarmacologia

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Milena Lopes 
DEFINIÇÃO: 
• É uma doença caracterizada por diminuição da massa óssea e deterioração da 
micro-arquitetura do tecido ósseo, levando à fragilidade mecânica e 
consequente predisposição a fraturas, com trauma mínimo, e dor. 
FATORES DE RISCO: 
- Idade avançada; 
- Sexo feminino; 
- Etnia branca ou asiática; 
- Histórico pessoal 
- Histórico familiar 
- Baixa ingestão dietética de cálcio 
- Baixa DMO no colo do fêmur 
- Baixo IMC; 
- Uso de glicocorticóides/ 
corticosteróides; 
- Tabagismo; 
- Alcoolismo; 
- Sedentarismo; 
-Menopausa; 
- Diabetes. 
- Hiperparatireoidismo / 
hipertireoidismo; 
FISIOPATOLOGIA: 
É um desequilíbrio na remodelação óssea, entre formação e reabsorção óssea (por 
hiperatividade dos osteoclastos ou por disfunção dos osteoblastos) causando a perda 
massa óssea: 
- Deficiência de 
esteroides sexuais; 
- Fatores genéticos; 
 
- Fatores bioquímicos. 
• Intervenção do crescimento e desenvolvimento no pico de massa óssea: 
- Uso de corticoesteroides. 
• Perda de osso trabecular (vertebral): 
- A partir dos 30 anos (0,5% a 1%/ano); 
- Acelera na menopausa (até 10 vezes): aumento da reabsorção. E então 
gradualmente estabiliza-se a 1% a 3%/ano. 
Milena Lopes 
- As fraturas por osteoporose ocorrem mais frequentemente nas vértebras, no rádio 
distal e no fêmur proximal (nesta ordem de frequência). 
- A densitometria óssea deve ser solicitado para todas as mulheres após os 65 anos e 
homens a partir de 70 anos.; 
TRATAMENTO 
NÃO FARMACOLÓGICO 
• Dieta: 
- Para a absorção de vitamina D e magnésio, o organismo precisa de cálcio; 
- É encontrado em vários alimentos; 
 
• Exposição solar: 
- Para receber vitamina D; 
• Prevenção de quedas: 
- Retiradas de tapetes, escadas; 
• Atividades físicas: 
- Atividades de impacto/ musculação, para fortalecer músculos e ossos. 
• Higiene ambiental: 
- Colocar apoios e pisos antiderrapantes; 
FARMACOLÓGICO: 
• Cálcio (ingesta diária de 1200mg); 
- Suplementações de cálcio. 
Milena Lopes 
- Dose diária para um adulto: 800 a 1200 mg; 
**Observação: 
- Carbonato de cálcio: tem 40% de cálcio, então é necessário multiplicar por 2,5 se 
for 400 mg. 
- Prescrever: “tomar 1200 gramas de cálcio elementar”; 
• Vitamina D (manter >30); 
- Suplementação de vitamina D. 
 
• Específico: 
 
→ É obrigatório para: 
- Mulheres após a menopausa; 
- Homens de 50 anos ou mais que tiveram fratura osteoporótica prévia; 
 - Têm densidade mineral óssea 2,5 desvios padrão ou mais abaixo da de um adulto 
jovem; 
- Baixa massa óssea com alta probabilidade de fraturas futuras. 
- São classificados em: 
- Terapia antirreabsortiva; 
- Estimuladores da formação óssea (Terapia anabólica); 
- Terapia com dupla ação. 
TERAPIA ANTIRREABSORTIVA 
Milena Lopes 
 Esta classe caracteriza-se como potentes inibidores da reabsorção óssea, 
sendo, por isso, denominados agentes antirreabsortivos; 
• Bisfosfonatos; 
• Moduladores seletivos do receptor de Estrógeno(SERM); 
• Calcitonina; 
• Biológicos: Denosumabe. 
TIBOLONA: 
reposição hormonal, indicada para climatério, mantem a massa óssea 
Terapia anabólica: ter cuidado, pode dar tumor 
 
BISFOSFONATOS (BF) 
• Função: 
- Inibem a reabsorção óssea e, de forma secundária, a formação óssea; 
- Reduzem o turnover ósseo e, assim, reduzem a perda óssea, aumentam a densidade 
do osso e reduzem o risco de fraturas no quadril, na coluna vertebral e em outros 
locais. 
• Mecanismo de ação: 
- As moléculas se aderem à superfície do osteoclasto, inibindo a síntese da enzima 
farnesil pirofosfato sintase (FPP), impedindo a formação do osteoclasto. Gerando 
apoptose. 
Inibe a reabsorção óssea → Apoptose de osteoclastos 
• Exemplos: 
- Alendronato* 
- Risedronato* 
- Ibandronato 
- Pamidronato 
- Zoledronato / Ácido 
Zoledrônico*
• Padrão ouro no tratamento; 
- Injetáveis são mais caros; 
- Medicamentos de primeira linha para o tratamento da osteoporose na pós-
menopausa; 
• Administração: 
- A absorção por administração oral é escassa: menos de 1% da dose é absorvida. 
Milena Lopes 
- Alimentos e outros medicamentos interferem significativamente na absorção oral 
dos bisfosfonatos. 
- Tomar em jejum: a absorção intestinal é baixa (cerca de 1%) e interage muito com 
os alimentos - alimentação só após pelo menos 30 minutos; 
**Obs: Alimentos e outros medicamentos inibem fortemente a absorção dos 
bisfosfonatos. 
- Ingeridos com um copo de água pela manhã (250mL); 
- Não deitar (ficar em pé): pois é corrosivo, pode causar ulceras no estomago, por isso 
tomar sempre com muita água. 
- Ibandronato e ácido zoledrônico, por via intravenosa (IV), são alternativas para 
pacientes incapazes de tolerar bisfosfonatos por via oral. 
- O risedronato elimina a necessidade de jejum; 
• Distribuição: 
- São rapidamente depurados do plasma, primariamente devido à avidez na ligação 
com a hidroxiapatita mineral do osso. Uma vez fixados no osso, a depuração ocorre 
em um período de horas a anos, até que o osso seja reabsorvido. 
- A medicação no osso dura muito tempo, até 10 anos; 
• Eliminação: 
- Eliminação se dá primariamente pelos rins, e os bisfosfonatos devem ser evitados 
em caso de insuficiência renal grave. 
- O médico deve fazer o acompanhamento da creatinina do paciente; 
- Não tomar os medicamentos por muito tempo; 
• Efeitos colaterais: 
- Intolerância gastresofágica; 
- Diminuição do cálcio sérico; 
- Reação de fase aguda (febre baixa, mialgia, cefaleia, artralgias e dores ósseas); 
- Raros casos de fraturas atípicas de fêmur; 
- Osteonecrose de mandíbula; 
- Risco aumentado para fibrilação atrial com o uso de ácido zoledrônico; 
- Inflamação de estruturas oculares (raro). 
- Esofagite química. 
Milena Lopes 
 
• Contraindicações: 
- Clearence Creatinina <30: Toxicidade renal pode ocorrer em virtude de 
administração intravenosa rápida, e o uso de BF não é recomendado para indivíduos 
com clearance de creatinina < 30 a 35 mℓ/min; 
- Pessoas que têm baixos níveis de cálcio no sangue; 
- Pessoas que têm doença renal grave; 
- Doenças esofágicas clinicamente significativas: intolerância oral/esofagite ou má 
absorção (considerar EV); Esofagite erosiva; 
- Utilizados com cautela em mulheres em idade fértil, visto que os efeitos no feto são 
desconhecidos. 
- Gestantes ou lactantes; 
- Paciente com Gastrite e refluxo não pode tomar; 
• Manejo: 
- Após 5 anos oral ou 3 anos EV: avaliar risco e benefícios; 
 Fazer o Drug Holiday: suspensão do fármaco de 2 a 3 anos para o paciente. 
 
• Aspectos clínicos: 
- Alendronato é capaz de aumentar a DMO e diminuir o risco de fraturas vertebrais, 
não vertebrais e de quadril, efeitos também observados com o uso de Risedronato; 
- Menores taxas de fraturas vertebrais foram observadas em um ensaio com 
ibandronato em comparação a placebo, mas não houve prevenção de fraturas não 
vertebrais ao longo de 3 anos; 
- No estudo HORIZON, infusões anuais de 5 mg de ácido zoledrônico (Aclasta®) por 
3 anos geraram reduções nos riscos de fraturas vertebrais, não vertebrais e de quadril; 
- O aumento da DMO observado nos protocolos clínicos BF foi 
desproporcionalmente menor que o alto índice de redução do risco de fraturas, ou 
seja, o aumento da massa óssea explica somente em parte a proteção contra fraturas; 
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- O risedronato sódico, é um bisfosfonato piridinil, que inibe a perda de material 
ósseo e preserva a mineralização deste osso. 
 
• Dosagens: 
 
- O alendronato e o risedronato podem ser administrados pela boca (por via oral); 
- O ibandronato pode ser tomado por via oral ou por via intravenosa; 
- O ácido zoledrônico pode ser administrado pela veia (por via intravenosa); 
• Afinidade de ligação ao osso(ordem): 
- Risedronato; 
- Ibandronato; 
- Alendronato; 
- Ácido zoledrônico 
• Capacidade de inibição da enzima farnesilpirofosfato: 
- Alendronato; 
- Ibandronato; 
- Risedronato;- Ácido zoledrônico. 
• Atividade antirreabsortiva: 
 
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ACIDO ZOLEDRONICO: 
aplicação anual 
• Efeitos: 
Diminui o cálcio sérico, as vezes precisa repor o cálcio; 
Fratura: as vezes aumenta a densidade mineral 
Osteonecrose mandíbula: 
Interferências cardiovasculares 
A meia vida do fármaco dura 10 anos 
Drug Holiday: suspensão do fármaco de 2 a 3 anos para o paciente 
 
MODULADORES SELETIVOS DO RECEPTOR DE ESTRÓGENO(SERM): 
• Mecanismo de ação: 
- Age diretamente no osso e na mama e no tecido endomentrial (atua como 
antagonista); 
 Interagem com receptores de estrogênio como agonistas nos ossos ou 
antagonistas, nas mamas e no tecido endometrial. 
- Próprio para mulheres que não podem tomar hormônios → Semelhantes ao 
estrogênio, que evitam o risco aumentado de câncer de mama e de útero associado 
ao estrogênio, ao passo que mantêm o benefício para o osso; 
- Pequeno ganho de massa óssea em coluna lombar, mas significativo efeito protetor 
contra fraturas nesse sítio; 
- Redução no risco para neoplasia de mama e redução dos níveis séricos de colesterol 
total e LDL colesterol, sem efeito sobre o HDL-colesterol. 
• Efeitos colaterais: 
- Cãibras; 
- Sintomas climatéricos (fogachos e sudorese noturna); 
- Está associado a aumento na ocorrência de doenças tromboembólicas venosas; 
• Exemplo: 
- Raloxifeno. 
RALOXIFENO 
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- Único SERM com indicações para a prevenção e o tratamento da osteoporose no 
Brasil. 
- À semelhança do tamoxifeno, o raloxifeno reduz o risco de câncer de mama; 
- Protege contra fraturas da coluna/ vertebral, mas não contra fraturas do quadril – ao 
contrário dos bifosfonatos, do denosumabe e da teriparatida, que protegem contra 
ambos os tipos de fraturas; 
- Para contrabalancear o transporte intestinal reduzido do cálcio associado à 
osteoporose, utiliza-se com frequência a terapia com vitamina D, em associação com 
suplementos dietéticos de cálcio. Todavia, em vários estudos de grande porte, foi 
constatado que a suplementação de vitamina D (800 UI/dia) com cálcio melhora a 
densidade óssea, diminui as quedas e evita a ocorrência de fraturas. Foi também 
demonstrado que o calcitriol e seu análogo, a 1α(OH)D3, aumentam a massa óssea e 
reduzem as fraturas. O uso desses agentes no tratamento da osteoporose ainda não 
está aprovado pela FDA, embora sejam utilizados com esse propósito em outros 
países. 
- É utilizado em pessoas que não podem ou preferem não tomar bifosfonatos; 
- Os homens não se beneficiam de estrogênio, mas podem se beneficiar da terapia 
de reposição de testosterona se o seu nível de testosterona for baixo. 
HORMÔNIOS 
- Atuam por meio de seus receptores acoplados à proteína G; 
CALCITONINA: 
• Função: 
- Inibe a decomposição óssea, é outro medicamento que pode ser usado no 
tratamento, mas não é prescrito com frequência; 
 Suprime a reabsorção óssea; 
 - Foi constatado que ela aumenta a massa óssea e tem efeito protetor / redutor nas 
fraturas, porém apenas na coluna / vertebras; 
- Possui efeito analgésico, aliviando a dor relacionada a fraturas; 
- Esquemas intermitentes: - Uso deve ser semana sim e semana não; 
• Efeitos colaterais: 
- Náuseas, reações inflamatórias no local da aplicação e sintomas vasomotores (como 
sudorese e rubor facial) são efeitos colaterais observados com a calcitonina injetável; 
- A calcitonina nasal pode causar irritação da mucosa nasal e epistaxe; 
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- Seu uso pode diminuir os níveis sanguíneos de cálcio, assim, esses níveis devem ser 
monitorados; 
- Uso continuado favorece o aparecimento da taquifilaxia; 
• Formas: 
- Existem nas formas injetável (subcutânea ou intramuscular) e de aspersão nasal; 
- A calcitonina geralmente é administrada através de um spray nasal; 
- Não tem um efeito tão satisfatório quanto os bifosfonatos ou a teriparatida; 
ESTRÓGENO: 
- Disponível em diversas formulações (associadas ou não a progestógenos); 
 Se tiver útero: pode associar a progesterona, pois só o estrógeno estimula muito 
a parede endometrial, causando hiperplasia endometrial; a progesterona protege 
o útero de dessa hiperplasia, para não causar câncer; 
 
• Função: 
- Eficaz no aumento de DMO (Densidade Mineral Óssea) e na diminuição do risco de 
fraturas vertebrais, não vertebrais e de quadril; 
- Uso restrito a pacientes com sintomas climatéricos; 
- Pode ser usada para prevenção ou tratamento. 
- Essa terapia é mais eficaz quando iniciada em até quatro a seis anos após a 
menopausa, mas iniciá-la posteriormente ainda pode desacelerar a perda óssea e 
reduzir o risco de fraturas. 
- No entanto, como os riscos da terapia hormonal podem exceder seus benefícios para 
muitas mulheres, em geral, a terapia hormonal não é a opção de tratamento utilizada. 
As decisões sobre o uso de terapia de reposição de estrogênio após a menopausa são 
complexas. 
• Efeitos colaterais: 
- Utilização de doses mais baixas para evitar os efeitos colaterais indesejáveis. 
- Cautela no tratamento da osteoporose por causa de seus efeitos negativos 
extraesqueléticos, aumento de risco de câncer de mama, de eventos tromboembólicos 
e de doença cardiovascular. 
- Estrogênio: interfere na coagulação plaquetária, pode causar trombos e câncer de 
mamas; 
**Obs: Mulheres com câncer de mama que não pode fazer reposição hormonal: usar 
raloxifeno; 
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BIOLÓGICO - INIBIDOR DO LIGANTE RANK (RANKL) 
DESUMABE 
- O denosumabe é mais seguro do que os bifosfonatos para pessoas com doença 
renal crônica; 
- MUITO caro; 
• Função: 
- Bloqueia a reabsorção óssea; 
- À semelhança dos bifosfonatos, o denosumabe suprime a reabsorção óssea e, 
secundariamente, a formação óssea - previne a perda óssea; 
 
- Diminui o risco de fraturas vertebrais e não vertebrais; 
• Mecanismo de ação: 
 - É um anticorpo monoclonal humano contra o RANKL (receptor ativador do fator 
nuclear ligante kappa-B) nos osteoclastos; 
 - Liga-se ao RANKL e impede que ele estimule a diferenciação e função dos 
osteoclastos; 
- Inibe a formação de osteoclastos e sua função e redução da função e sobrevida dos 
osteoclastos ativados, diminuindo a reabsorção óssea; 
• Administração: 
- É administrado por via subcutânea, a cada 6 meses em dose de 60 mg - Uso 
intermitente; 
- É administrado como uma injeção sob a pele em um consultório médico duas vezes 
ao ano; 
• Efeitos colaterais: 
- Possível aumento do risco de infecções; 
- A interrupção do tratamento a longo prazo com denosumabe pode levar ao 
surgimento de múltiplas fraturas vertebrais de rebote. Tal complicação poderia ser 
minimizada pela terapia preventiva com um bisfosfonato; 
- Raramente causa osteonecrose da mandíbula; 
- Pode aumentar o risco de desenvolver fraturas incomuns no osso da coxa; 
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- As pessoas que tomam denosumabe não devem tirar “férias terapêuticas”, pois parar 
esse medicamento pode causar perda da densidade óssea e pode aumentar o risco 
de fraturas vertebrais 
- A interrupção do tratamento determina rápida diminuição da DMO (Densidade 
Mineral Óssea), demonstrando que não há efeito residual após a suspensão do 
fármaco; 
ESTIMULADORES DA FORMAÇÃO ÓSSEA (TERAPIA ANABÓLICA) 
- Agentes anabólicos (teriparatida e abaloparatida) aumentam a formação de osso 
novo, aumentam a densidade óssea e diminuem a probabilidade de fraturas. 
- Teriparatida (uma forma sintética do hormônio da paratireoide) e abaloparatida (um 
medicamento semelhante ao hormônio da paratireoide); 
 
 
TERIPARATIDA: 
• Função: 
- A teriparatida estimula a formação / renovação de novo osso; entretanto, 
diferentemente do fluoreto, esse novo osso parece ter uma estrutura normal e está 
associado à redução substancial na incidência de fraturas; 
- A presença de PTH em níveis persistentemente elevados promove a reabsorção 
óssea; 
• Efeitos colaterais: 
- Pode causar hipercalcemia e hipercalciúria 
• Administração: 
- É administradaem uma pequena dose de 20 mcg por via subcutânea, diariamente; 
Aplicada por via subcutânea, é rapidamente metabolizada e eliminada pelo fígado e 
pelos rins, não sendo mais detectada após 3 horas de sua administração; 
- A administração intermitente de baixas doses do hormônio estimula a proliferação 
e a atividade dos osteoblastos com efeitos anabólicos sobre o esqueleto (20 μg/dia, 
por via subcutânea, durante um período máximo de 24 meses); 
• Indicado para: 
- Pacientes com alto risco de fraturas, como histórico de fraturas osteoporóticas, 
presença de múltiplos fatores de risco para fraturas e falha ou intolerância a outras 
formas de tratamento; 
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- Desenvolvem perda óssea significativa ou novas fraturas durante o tratamento com 
um bifosfonato; 
- Não podem tomar bifosfonatos; 
- Têm osteoporose excepcionalmente grave ou muitas fraturas (especialmente 
fraturas vertebrais) 
- Têm osteoporose causada devido ao uso de corticosteroides 
TERAPIA COM DUPLA AÇÃO 
 
RANELATO DE ESTRÔNCIO 
- O ranelato de estrôncio não foi aprovado nos Estados Unidos para o tratamento da 
osteoporose, porém está sendo usado na Europa, geralmente em uma dose de 2 
g/dia 
• Mecanismo de ação: 
- Incorpora-se à estrutura cristalina do osso e tem o efeito de desacoplar a 
remodelação óssea, estimulando a formação e ao mesmo tempo inibindo a 
reabsorção óssea; 
• Função: 
- Eficaz em reduzir o risco de fraturas vertebrais, não vertebrais e, em mulheres com 
alto risco de fratura de quadril, também foi observada proteção nesse sítio; 
• Efeitos colaterais: 
- Devido ao aumento do risco de doenças cardiovasculares associado ao seu uso, 
somente deve ser usado para tratar osteoporose grave e na impossibilidade de 
tratamento com outros fármacos por contraindicação ou intolerância; 
• Contraindicado: 
- Pacientes com doença cardíaca isquêmica, doença arterial periférica ou doença 
cerebrovascular (atuais ou pregressas), tromboembolismo venoso, imobilização e 
hipertensão não controlada