Osteoporose: doença óssea com risco de fraturas

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Osteoporose
· Significa “osso poroso” -> doença esquelética sistêmica causada na maioria dos casos por aumento da reabsorção óssea, em especial de sua porção trabecular, com:
· redução da massa óssea -> forma progressiva e pouco sintomática (geralmente denunciada por fraturas).
· deterioração da microarquitetura -> ⬆️ da porosidade leva ->
· piora na qualidade do osso -> + fracos > risco de fratura. 
· + comuns em:
· fêmur (15%) -> + letais por complicações intra e pós-operatórias (trombose e infecções). Em + de 80 anos a taxa de mortalidade pós-fratura é de 20% no ano seguinte. 
· > transtrocanteriana
· coluna (25%) -> - sintomática e - diagnosticadas.
· porção distal do antebraço -> Fratura de Colles (- grave que as outras, já q elas ⬆️ exponencialmente com a idade em ambos os sexos).
· Acontecerá em 50% das mulheres na pós-menopausa (> sem importância clínica) 
· complicações 
· dores agudas e crônicas, 
· piora da qualidade de vida, 
· incapacidade, 
· > risco para novas fraturas, 
· > da mortalidade 
· alto custo com fraturados.
· Condição crônica,
· Etiologia multifatorial 
· Problema de saúde pública 🌏 
· Doença óssea + prevalente no idoso -> preocupação crescente -> > sobrevida.
FISIOPATOLOGIA RIDICULAMENTE RESUMIDA ❤
· Tecido ósseo -> cte remodelação em equilíbrio entre:
· formação
· reabsorção
· Pico de massa óssea é atingido aos 30 anos, > produção 1ºs anos pos menarca. Influenciada por:
· 70% fatores genéticos
· 30% fatores ambientais:
· nutrição (ca e vit D)
· exercícios físicos.
· Função menstrual normal.
· + 30 anos ➡️ reabsorção > formação➡️ perda de massa óssea-> osteopenia -> se agrava -> osteoporose. 
· ♀ perda óssea:
· 30-40% -> cortical 
· 50% -> o trabecular
· Média: 0,4%/ano. Pós menopausa: 2-5%/ano por até 15 anos após qdo a taxa de perda começa a cair
· ⚨ perda óssea
· 15 a 20% -> cortical 
· 25 a 30% -> trabecular. 
· Ossos agrupados morfologicamente em 
· trabecular (esponjoso) -> função metabólica (1ºs estoques minerais a serem recrutados) e resiliência absorção de choque (importante nos corpos vertebrais e colo do fêmur).
· 20% massa óssea total.
· 25% dele remodelado ao ano
· localizado no centro dos ossos em especial nas epífises.
· responde + rapidamente à pressão e falta de carga, como visto na imobilização prolongada.
· Isso ocorre devido a sua estrutura em favo de mel apn uma relação superfície/volume > que o cortical. Como a remodelação óssea se faz na superfície, ela é 4-8x > que no osso cortical. 
· cortical -> resistência mecânica
· 80% massa óssea total
· 2% dele remodelado ao ano
· grosso e denso arranjo na diáfise dos ossos longos e superfície de todos os outros-> resistência à flexão e torção.
· Propriedades fornecidas pelas: 
· proteínas colágenas (força de tensão)
· mineralização do osso osteoide (força de compressão). 
· Remodelação 
· Ativada em:
· desuso, 
· deficiência do hormônio estrógeno, 
· insuficiência de ca2+ na dieta,
· microfratura
· excesso do hormônio da paratireoide. 
· Suprimida quando os estímulos contrários aos citados.
· De modo geral acontece na superfície óssea, em qtd programada: 
1. Atv dos precursores do osteoclasto. 
2. Reabsorção por 4 a 5 sem: escavação achatada.
3. Estimulação do osteoblasto,
4. Preenche essa lacuna durante 5 a 6 meses.
· Osteoblastos -> formação dos ossos -> produção de matriz orgânica (proteínas e polissacárides) -> posteriormente mineralizada. Podem 
· manter-se osteoblastos ativos, 
· transformam-se em osteócitos, ficando rodeados de matriz, 
· Relativamente inativos como c@ (celula) de revestimento. 
· Osteócitos: osteoblastos sepultados na própria matriz por eles produzida.
· Localizam-se em espaços ou lacunas, 
· Com longos processos citoplasmáticos que se projetam pelos canalículos na matriz e fazem contato com adjacentes, formando uma sensível rede de células, capaz de detectar as deformações mecânicas sofridas pelos ossos durante os movimentos.
· Logo são responsáveis pela produção de massa óssea, sob o estímulo da atv. física.
· Osteoclastos: reabsorção óssea comandada pelos osteoblastos. Removendo tanto a fase mineral quanto a orgânica. Sendo a formação e a reabsorção interligadas. 
· Remodelação regulado por:
· PTH (hormônio da paratireoide) ⬆️ reabsorção.
· fatores locais como a IL-1 (interleucina) e prostaglandinas.
· Classificada em:
· primária se hereditária 
· pósmenopausa -> deficiência estrogênica.
· senil -> envelhecimento do esqueleto e à deficiência de cálcio. 
· secundária -> por fatores ambientais e agravos associados.
FATORES DE RISCO
1. Menopausa: nos 1ºs 5-8 anos da diminuição brusca dos níveis de estrógeno 7 -> potencializa a ação osteoclástica -> depois disso, ritmo de perda óssea tende a ⬇️. Na pós-menopausa tardia, a perda óssea se deve + a um distúrbio na formação do osso do que pela reabsorção.
2. Envelhecimento: perda > com a idade
3. Hereditariedade: HF importante FR.
4. Etnia: negras > massa óssea (- fraturas).
5. Biotipo magro e baixa estatura: - gordura < conversão periférica de androgênios em estrogênios.
6. Imobilização prolongada: o exercício físico importante estímulo para a formação e o fortalecimento dos ossos.
7. Medicamento com risco bem definido: 
a. glicocorticoides, 
b. anticonvulsivantes (fenobarbital, fenitoína, em < escala, carbamazepina e ácido valproico), 
c. agentes imunossupressores (ciclosporina, tacrolimo, micofenolato), 
d. anticoagulantes (heparina não fracionada e, em < escala, HBPm, a longo prazo), 
e. agentes hormonais e anti-hormonais 
i. medroxiprogesterona de depósito, 
ii. tamoxifeno -> pré-menopausa, 
iii. inibidores da aromatase -> pós-menopausa, 
iv. agonistas do GnRH, dose supressiva de hormônio tireoidiano, 
v. pioglitazona e rosiglitazona.
· Também classificados em fatores de risco:
· Maiores: 
· idade superior aos 65 anos, 
· fratura vertebral, 
· fratura por fragilidade + 40a,
· HF de fratura osteoporótica,
· glicocorticoide + 3 meses, 
· má absorção intestinal, 
· hiperparatireoidismo 1ª, 
· quedas frequentes, 
· hipogonadismo,
· menopausa precoce ( - 45 anos)
· osteopenia na avaliação do RX.
· Menores: 
· AR, 
· Hipertireoidismo,
· Anticonvulsivantes,
· baixa ingestão de cálcio, 
· tabagismo,
· alcoolismo, 
· ingestão excessiva de cafeína,
· - 57 kg, 
· perda de peso > 10% daquele aos 25 anos
· uso crônico de heparina.
Pesquisar também demência, déficit de visão, saúde fragilizada.
EXAME CLÍNICO
Geralmente a 1ª manifestação é uma fratura atraumática, visto que a doença é pouco sintomática, sendo o + comum a dor dorso lombar causada por espasmo muscular (gera > dos sintomas), por microfraturas por compressão, e pela deformidade óssea (cifose dorsal) provocada colapso de corpos vertebrais -> ⬇️ da estatura + gibosidade (+ dor generalizadas ou miofasciais em coluna cervical e dorsal)
· Na anamnese perguntar:
· idade da menopausa, 
· HF, 
· hábitos alimentares, 
· atv física, 
· café, 
· cigarro 
· álcool.
· No exame físico: 
· verificar deformidade da coluna; 
· dados de peso e altura, p/ acompanhamento. Quantificar perda de altura. 
· Diagnóstico clínico é sugerido após uma fratura atraumática ou advinda de um trauma menor ou compatível à queda da própria altura, sendo firmado pela densitometria óssea (coluna lombar L2 – L4 e trocanter femoral).
EXAMES LABORATORIAIS
· Objetivo: 
· exclusão de doenças que possam mimetizar a osteoporose:
· osteomalacia 
· mieloma múltiplo
· elucidação das causas 
· avaliação da gravidade da doença 
· monitorização do tratamento. 
· Rotina de avaliação:
· hemograma, 
· VHS
· dosagens séricas de cálcio, 
· albumina, 
· creatinina, 
· fósforo, 
· fosfatase alcalina, 
· aminotransferases/transaminases 
· cálcio na urina de 24 horas. 
 
· Marcadores da Formação Óssea:
· Fosfatase alcalina total e fração óssea (atv. osteoblastos)
· Osteocalcina (produção osteoblastos)
· Peptídeo pró-colágeno tipo I (CTX)
· N-telopeptídeo (NTX) sérico e urinário
· Marcadores da Reabsorção Óssea:
· Hidroxiprolina (HPR) urinária de 24 horas
· (HPR)/creatinina urinária de jejum
· Calciúria· Ca/creatinina urinária de jejum
· Fosfatase ácida tartarorresistente
· Piridolina e deoxipiridolina
· Dosagem urinária revela pico de manhã e nadir a tarde.
· Marcadores não fiéis podendo estar elevados pelo hipertireoidismo, hiperparatireoidismo, metástases ósseas. Devido a essa variabilidade não são indicados para traçar diagnóstico.
· São solicitadas em protocolos de pesquisas clínicas e não devem ser utilizados rotineiramente na prática médica.
· Alguns autores sugerem utilidade no seguimento terapêutico e na definição do início da terapia preventiva, uma vez que os exames de imagem determinam apenas a densidade óssea instantânea, e não são capazes de determinar a velocidade de perda óssea.
EXAME DE IMAGEM
· Exames radiológicos indicados para diagnóstico :
· de fraturas sintomáticas ou não, ⬆️ muito o risco de novas fraturas osteoporóticas, 
· diferencial.
· de fraturas de corpos vertebrais, porém tem pouca utilidade na avaliação da densidade óssea (só estágios avançados).
· só demonstra alteração da massa óssea quando esta já está bastante comprometida, risco ⬆️ para novas fraturas.
· 
· Densitometria por Dupla Emissão de Raios X (DXA)
· densitometria de quadril e vértebras
· método padrão-ouro para diagnosticar osteoporose.
· prediz o risco futuro de fratura 
· monitora a resposta terapêutica.
· Desta forma a decisão de realizar este exame deve ser individualizada, seguindo alguns critérios:
· Medcurso ainda traz: Mulheres em terapia de reposição estrogênica que deseje interromper o tratamento.
· Avaliação da resposta terapêutica.
· Mulheres na perimenopausa que estejam cogitando usar Terapia Hormonal, para auxiliar esta decisão.
· Expressa em números absolutos ->
· gramas de mineral por cm² escaneado 
· Expressa em desvios padrões:
· + comumente em T-escore: diferença da BMD do indivíduo comparado com o BMD de jovens de 25 a 45 anos do mesmo sexo e raça. 
· Z-escore: comparado ao BMD esperado para a idade e sexo do paciente -> valorizado em:
· pré-menopausa 
· menacme, 
· criança, 
· adolescente 
· homem < 65 anos 
· OSTEOPOROSE ESTABELECIDA: <= A -2,5 + FRATURAS POR FRAGILIDADE ÓSSEA.
· OMS usa o Tscore para estabelecer os padrões diagnósticos.
· Criterios para coluna lombar, colo do fêmur e ⅓ distal do radio.
· Fracture Risk Assessment Tool (FRAX) da OMS, 
· calcula a probabilidade de ocorrer, nos próximos 10 anos, uma fratura clínica de vértebra, quadril, antebraço ou úmero, com base na validação internacional de fatores individuais de risco.
TRATAMENTO 
· Profilaxia primária (impedir seu surgimento)
· prevenção da reabsorção pós-menopausa.
· Conseguir bom pico de massa óssea
· Prevenção de fraturas em pacientes com osteoporose já instalada.
· Mulheres osteopênicas, pode-se propor, inicialmente, medidas como:
· mudança no estilo de vida,
· exercícios, dieta,
· suplementação de cálcio
· vitamina D. 
· Só devemos instituir terapia medicamentosa com pelo menos 
· um fator de risco 
· Ex: glicocorticóides ou imobilização.
· deterioração progressiva da massa óssea.
· recomenda o TTmento farmacológico em todas as pacientes com:
· Fratura vertebral ou de quadril associada a osteoporose.
· T-score ≤ -2,5 no fêmur, quadril ou vértebras,
· após exclusão de outras causas.
· Já iniciando terapia sem necessidade de esperar densitometria para iniciar o tt,=mento se diagnóstico clínico evidente.
NÃO MEDICAMENTOSO
· Ex físico 30 min 3x/sem, preferencialmente com sobrecarga de peso para fortalecimento muscular:
· reduz o risco de quedas e fraturas 
· pode promover um modesto aumento da densidade óssea. 
· Caminhada, corrida, Tai chi chuan, subida de escadas e dança são atividades físicas nas quais ossos e músculos trabalham contra a gravidade. 
· Recomendável uma avaliação profissional para estabelecer os limites do paciente.
· Prevenção de quedas: 
· revisão de medicamentos psicoativos 
· avaliação de problemas neurológicos, 
· correção de distúrbios visuais e auditivos
· medidas de segurança ambiental 
· Combater álcool e cigarro 
· Dieta
· interrupção de drogas que ⬆️ a perda óssea
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
1) Anti-catabólicos (antireabsortivos)
inibem a atv osteoclástica e ⬇️ remodelação óssea. 
· Terapia reposição Hormonal 
· Estrogênica 
· Estroprogestativa
· Moduladores Seletivos dos Receptores do Estrogenio (SERMs)
· Raloxifeno
· Calcitonina 
· Bisfosfonatos
2) Anabólicos (pró-formadores) 
⬆️ produção da matriz óssea -> estimulação osteoblástica. O
· Teriparatida (fragmento 1-34 recombinante do PTH 1-34).
· Cálcio;
· Vitamina D.
3) Ação mista
· Ranelato de Estrôncio
· Indicado p/ 
· mulheres pós-menopausa 
· homens de 50 anos 
· que apresentem:
· Fratura de vértebra ou quadril;
· T-Escore = - 2,5 em fêmur ou coluna após avaliação de causas secundárias;
· T-Escore entre -1,0 e -2,5 no colo do fêmur ou coluna
· probabilidade em 10 anos de uma fratura de quadril = 3%, 
· probabilidade em 10 anos de uma fratura relacionada à osteoporose = 20% 
Anti-catabólicos
· Reposição Hormonal - Estrógenos
· Tratamento de segunda linha para osteoporose e só deve ser realizada na falta de outras opções.
· Função:
· Inibem a reabsorção óssea 
· Possivelmente -> formação
· Melhoram o perfil lipídico,
· Protegem os dentes e o cérebro, 
· ⬇️ risco de Alzheimer.
· Podem ⬇️ a incidência de fraturas da coluna em até 50% do quadril.
· ADM
· VO, sublingual, TD, percutânea, SC, IV. 
· 20%♀ recebem a dose convencional continuam a perder massa; 
· Fumantes -> dose maior, 
· obesas -> dose menor. 
· Efeitos colaterais:
· + 10 anos de tratamento -> ⬆️ 43% chance de CA de mama.
· ⬆️tromboembólico, 
· CA de endometrio.
· A adm conjugadas ⬇️ incidência de CA endometrial.
· Indicada no início da menopausa na menor dose efetiva, ou nos primeiros dez anos após a menopausa. As principais indicações para o uso de TH são os sintomas vasomotores (fogachos), a atrofia urogenital. 
· Contra-indicados
· grande tendência familiar de CA de mama 
· HPP tromboflebite ou 
· HPP AVC
Tibolonas
· progestogênio que no organismo dá origem a composto com ação:
· estrogênica, 
· progestogênica e androgênica.
· Impedem a proliferação endometrial e melhoram o humor e a libido.
· Efeito benéfico sobre a densidade óssea possivelmente efetivo no controle dos sintomas vasomotores 
· Não parece possuir efeito sobre o tecido mamário e pode levar à ⬇️ dos níveis de HDL-c. Indicado: a mulheres com níveis elevados de triglicerídeos,
· Sem pausa, na dose de 1,25 ou 2,5 mg ao dia.
Moduladores Seletivos dos Receptores de estrógeno (SERMs)
· Dentro das drogas de primeira linha.
· Agonismo estrogênico em alvos desejados
· ossos e fígado 
· antagonismo (ou agonismo mínimo) 
· mamas e útero. 
· Tamoxifeno: 70% da ação do estrógeno no ⬆️ massa óssea.
· Raloxifeno: ⬇️ fraturas na coluna, mas, não de quadril. Indicado para:
· a prevenção e tratamento pós-menopausa -> 60 mg/dia 
· sintomas do climatério -> boa opção em pacientes assintomáticas na perimenopausa.
· em < 60 anos 
· - de 10 anos de pós-menopausa. 
· Ação:
· ⬇️ colesterol sérico, 
· não induz ao sangramento/ proliferação endometrial 
· ⬇️incidência de CA de mama. 
· Efeitos colaterais
· ondas de calor, 
· cãibras MMII, 
· ⬆️ risco TVP-> ñ adm em risco ⬆️ AVE. 
Calcitonina
· Hormônio das céls C (parafoliculares) da tireóide. Modula os níveis séricos de CA e P.
· Usado quando ñ se pode adm estrogênio,
· Como terapêutica, + fq spray nasal de calcitonina de salmão.-> 100-200 UI/dia.
· Pode ser antigênica e produzir resistência, se usada por tempo prolongado. 
· Sua principal ação: inibir a reabsorção osteoclástica; 
· Ação analgésica é significativa.
· ⬇️ fraturas na coluna em 37%, mas, não de quadril. Inferiores ao alendronato no ganho de massa óssea;
· efeitos colaterais:
· rinite 
· epistaxe.
Bisfosfonatos
· Escolha p/ tratamento.
· Efeitos colaterais reduzidos se adm doses semanais.
· Após 10 anos de tratamento:
· osteonecrose da mandíbula 
· fraturas patológicas 
· Devem ser tomados, 30 a 60 min antes da refeição matinal + copo cheio de água, para max de absorção, evitardeitar-se após ingesta (evita esofagite erosiva).
· Apresentam:
· quimiotactismo pela superfície do osso
· estrutura P-C-P 
· ⬇️ reabsorção-> em osteoclastos ao 
· ⬇️ recrutamento,
· ⬇️ diferenciação
· ⬇️ ação, 
· facilitam a apoptose
· ⬆️ formação óssea (achei top). 
· + USADOS alendronatos. 
· ⬆️ massa óssea 
· 5% dos corpos vertebrais 
· 2,3% no colo femoral, 
· ⬇️ 47% fraturas não vertebrais. Além de ⬇️ vertebrais de bacia, sendo as unicas junto ao estrogênio.
· Contraindicações
· hipersensibilidade
· gravidez 
· lactação,
· hipocalcemia 
· insuficiência renal grave (DCE < 30 ml/min), 
· inabilidade p/ sentar ou ficar em pé por ao - 30 min. 
· 10 mg/dia ou 70 mg/semana, VO. 150mg/mensal em caso de coluna.
· Contraindicados/dose reduzida:
· Se Hérnia de hiato, varizes esofageanas, estenose, alterações da motilidade esofageana (esclerose sistêmica), Doença de Crohn, deve ter seu uso restringido ou contraindicado. 
· Leva a esofagite em até 30% dos pcts.
· Fraturas atípicas de fêmur -> uso em longo prazo.
· Clearance de creatinina < 35 ml/min, principalmente se idosos e em uso de diuréticos.
· Pamidronato -> IV no ttmento da osteólise 2ª tu. 
· Risedronato
· em mulheres pós-menopaus
· ⬇️ 39% fraturas não vertebrais.
· ⬇️ 41% fraturas vertebrais.
· em homens com osteoporose estabelecida. 
· Em pct c/ com⬇️ função renal pré-existente, deve ser monitorada cada 1 a 3 meses. 
· 5mg/dia 35 mg/semana ou 150 mg/mensal, VO.
· Ibandronato: efeito significativo nas fraturas vertebrais
· 150 mg/mensal VO ou 3 mg IV a cada 3 meses.
· Ácido Zoledrônico (zalendronato). Alternativa aos que não toleram orais. 
· 5mg/ano IV
· Tratamento da
· osteoporose pós-menopausa; 
· Osteoporose induzida por glicocorticoides e preveção em pct que deverão usa-los, pelo menos, 12 m; 
· osteopenia em um regime de dose bianual; 
· Doença de Paget 
· ⬆️ massa óssea de homens com osteoporose.
· Antes do tratamento deve ser avaliado:
· hipocalcemia, 
· deficiência da vitamina D 
· insuficiência renal.
· Fq associados a uma reação de fase aguda dentro de 24 a 72h da infusão -> febre baixa, mialgias e artralgias. 
· 5 mg/EV anualmente. 
· Apanhado:
· Uso VO diário/semanal: alendronato, risedronato
· Uso VO mensal: ibandronato e risedronato
· Uso IV: trimestral (ibandronato) ou anual (zoledronato)
· Prevenção e tratamento 
· na coluna: alendronato, risedronato, ibandronato e zoledronato.
· fraturas não vertebrais: alendronato, risedronato e zoledronato.
Denosumabe: 
· Ação
· inibe a ligação RANK-RANK L 
· ⬇️ diferenciação e atv osteoclástica. 
· Medicação antirreabsortiva que + ⬆️ a massa óssea 
· Se mostrou eficaz na prevenção de fraturas (droga perfeita, quer + o que? um beijo na boca?)
· vertebrais, 
· não vertebrais 
· de quadril. 
· Importante: É necessário que o tratamento seja rigorosamente seguido, uma vez que ao cessar, toda a massa ganha é perdida. 
· SC 6/6 meses. 
· Efeitos colaterais: 
· osteonecrose de mandíbula, 
· fratura atípica 
· celulite. 
· É a principal escolha em pacientes com risco iminente de fratura e/ou insuficiência renal com contraindicação de bifosfonatos.
Anabólica
Teriparatida (PTH [1-34]rh) polipeptídeo sintético, obtido por técnica de DNA recombinante. Os primeiros 34 aminoácidos da molécula são responsáveis pela sua ação biológica. 
· Adm de forma intermitente, estimula:
· formação de tecido ósseo, 
· melhora a microarquiterura óssea -> ⬆️ força óssea 
· ⬇️ risco de fraturas. 
· Apn 20 mcg SC/dia. 
· É indicada em pacientes com ⬆️ risco de fratura, intolerância de tratamento ou progressão da perda óssea na vigência de tratamento com bifosfonatos.
· Não deve ser usada por + 24 meses devido ao risco teórico de desenvolvimento de osteossarcoma.
 
Misto
Ranelato de Estrôncio: casos que não respondem ou tem contraindicações aos de 1ª linha (bifosfonatos, denosumabe, teriparatida). 
· ⬇️ risco de fraturas vertebrais, do colo do fêmur e do quadril.
· Não é necessário ajuste da dose com a idade
· ⬆️ massa óssea em coluna lombar e femur.
· 2,0 g/dia VO.
· Contraindicado em
· doença prévia ou atual ♥ isquêmica, 
· doença cerebrovascular, 
· tromboembolismo 
· HAS não controlada. 
Outras 
Cálcio
· Consumo
· ⬆️ com:
· atv física, 
· gravidez -> 1500 mg/dia;
· lactação -> 1500-2000 mg/dia;
· Qto a idade:
· Adolescente: aproximadamente 1200 mg/dia
· Adulto: 800 mg/dia;
· Perimenopausa: 1000 mg/dia;
· Pós-menopausa: 1500 mg/dia; 
· Principal fonte: leite e derivados, além de espinafre, agrião, brócolis e couve-manteiga. Indicada a suplementação, geralmente dieta é insuficiente.
· + utilizados: carbonato de cálcio. 
· Contém 40% de Ca elementar, precisam de meio ácido para ser solubilizado (ingerido às refeições). 
· Presença do Mg2+ melhora a tendência a obstipação. 
· Citrato de cálcio p/ indivíduos com acloridria -> ⬇️ os riscos de cálculos renais. 
· Nefolitiase aumentada se ingerir m+ de 250 mg/dia.
· Fosfonato de cálcio.
· Deve ser administrado após as refeições.
· Os efeitos colaterais + comuns são:
· náuseas, 
· dispepsia
· constipação
· Seu uso parece ser mais efetivo em pacientes sem osteoporose instalada que apresentem ingestão diária de cálcio deficiente.
· Ajuda a ⬇️ perda óssea.
· ⬇️ riscos de fratura em 10% (segundo medcurso isso é controverso); 
· em mulheres entre 35 e 43 anos 
· previne a perda óssea
· entrada na menopausa com massa óssea >.
Vitamina D
· Sintetizada na pele pela ação dos UV -> transformações no fígado e rins -> ativa; 
· Mecanismo de ção:
· favorece a formação óssea 
· facilita a absorção intestinal do cálcio e sua fixação ao osso.
· ⬆️ massa óssea
· ⬇️ risco de fraturas; pelvicas
· Em deficientes: 400 (profilaxia) a 800 UI/dia (TTmento). 
· Todo paciente com+ 69 ano deve receber suplementação desta vitamina.
· Efeitos colaterais 
· hipercalcemia 
· hipercalciúria.
Tiazídicos
· mulheres na pós-menopausa com HAS podem se beneficiar
· levemente do seu uso. Seu mecanismo
· de ação parece se basear no efeito hipocalciúrico
· da droga, aumentando o balanço do cálcio.
Ipriflavona
Inibe a reabsorção óssea e possivelmente atua na formação.
Fluoreto de sódio
⬆️ mineralização do osso trabecular. + vit D -> potencializa ação nos osteoblastos.
TEMPO DE TRATAMENTO
· Deve ser mantido por 5 anos.
· Uso de alendronato -> pode ser estendido por mais tempo se:
· piora da massa óssea à DMO 
· escore T até -3,5.
MONITORIZAÇÃO
Avaliações constando de anamnese e exame físico a cada 6-12 meses.