Osteoporose: Fisiopatologia e Classificação

Prévia do material em texto

• Quando a reabsorção é completada, os osteoclastos são inativados e perdem 
alguns de seus núcleos; 
 
• A inativação compreende a fissuração da célula polinucleada gigante, de volta a 
células mononucleada 
 
 
 
Células Osteoprogenitoras 
 
• São consideradas células em repouso ou de reserva que podem ser estimuladas 
para se transformar em osteoblastos e produzir matriz óssea; 
 
• Compõe a população celular presente na camada mais interna do periósteo, as 
células endósteas de revestimento das cavidades medulares e as células de 
revestimento dos canais de Haves e de Wolkmann 
 
 
Vitamina D 
 
• A vitamina D (VitD) é conhecida por induzir o aumento da reabsorção 
óssea e da hipercalcemia sérica; 
 
• Essa vitamina ocorre sob duas formas: o ergocalciferol ou vitamina D2 e 
o colecalciferol ou vitamina D3, sendo esta última sintetizada na pele pela 
influência da exposição à luz solar ou ultravioleta, hidroxilada no fígado 
em 25-hidroxivitamina D3 (25D) e, posteriormente, no rim em 1,25-di-
hidroxivitamina D3 (1,25D), que representa o metabólito ativo 
responsável pela estimulação da absorção de cálcio pelo intestino(13). 
 
 
Osteoporose 
 
 
 
Fisiopatologia 
O osso é continuamente formado e reabsorvido. Normalmente, formação e 
reabsorção óssea são equilibradas atentamente. 
 
• Os osteoblastos (células que fazem a matriz orgânica do osso e depois o 
mineralizam) ; 
 
• Os osteoclastos (células que absorvem o osso) são regulados por: 
 
è paratormônio (PTH, parathyroid hormone); 
è Calcitonina; 
è Estrógeno; 
è vitamina D; 
è várias citocinas; 
è prostaglandinas. 
 
• O pico da massa óssea ocorre em homens e mulheres em torno dos 30 anos; 
• Negros alcançam um pico de massa óssea mais alto do que brancos e 
asiáticos, ao passo que hispânicos apresentam valores intermediários. 
• Os homens têm maior massa óssea que mulheres. 
• Depois de alcançar o pico, a massa óssea se estabiliza por 10 anos, período 
durante o qual a formação óssea é aproximadamente igual à reabsorção 
óssea. 
• Depois disso, ocorre perda de massa óssea em uma taxa de 0,3 a 0,5%/ano. 
• Começando na menopausa, a perda de massa óssea acelera em mulheres 
para cerca de 3 a 5%/ano por volta de 5 a 7 anos e então a taxa de perda 
desacelera. 
 
 
A perda óssea osteoporótica afeta osso cortical e trabecular (cancellous). A 
espessura cortical e o tamanho das trabéculas diminuem, resultando em porosidade 
aumentada. A trabécula pode estar interrompida ou inteiramente ausente. A perda 
óssea trabecular ocorre mais rapidamente do que o osso cortical porque o osso 
trabecular é mais poroso e a recuperação óssea é mais alta. Contudo, a perda dos 
dois tipos contribui para a fragilidade do esqueleto. 
 
Fraturas por fragilidade 
Uma fratura por fragilidade ocorre após trauma menor do que o esperado para 
fraturar um osso normal. Quedas da própria altura ou menos, incluindo as quedas do 
leito, normalmente são consideradas como causadoras das fraturas por fragilidade. 
Os locais mais comuns das fraturas por fragilidade são: 
• Rádio distal 
• Coluna vertebral (fraturas por compressão vertebral—a fratura mais 
comum relacionada com a osteoporose) 
• Colo femoral 
• Trocânter maior 
Outros locais podem ser a parte proximal do úmero e a pelve. 
Não se consideram fraturas em locais como nariz, arcos 
costais, clavícula e metatarsos relacionadas com a osteoporose. 
 
Classificação 
 
A osteoporose pode se desenvolver como um distúrbio 
è Primário; 
è Secundário 
 
 
 
 
Osteoporose primária 
Mais de 95% das osteoporoses em mulheres e cerca de 80% em homens são primárias. 
Muitos casos ocorrem em mulheres após a menopausa e em homens mais velhos. 
Insuficiência gonádica é um fator importante tanto em homens como em mulheres. 
Outros fatores que podem acelerar a perda óssea nos pacientes com osteoporose 
primária são a diminuição da ingestão de cálcio, baixos níveis de vitamina D, certos 
fármacos e o hiperparatireoidismo. Alguns pacientes têm ingestão inadequada de cálcio 
durante os anos de crescimento ósseo na adolescência e, portanto, nunca alcançam o 
auge da massa óssea. 
O principal mecanismo da perda óssea é o aumento da reabsorção óssea, que resulta em 
diminuição da massa óssea e deterioração microarquitetural, mas às vezes a formação 
óssea é prejudicada. Os mecanismos de perda óssea podem envolver: 
• Mudanças na produção local de citocinas que reabsorvem o osso, assim 
como o aumento das citocinas que estimulam a reabsorção óssea 
• Formação debilitada durante reconstrução óssea (provavelmente causada 
por declínio no número e atividade de osteoblastos, relacionado com a 
idade) 
• Outros fatores, como um declínio no local e fatores de crescimento 
sistêmicos 
As fraturas de fragilidade raramente ocorrem em crianças, adolescentes, mulheres na 
pré-menopausa ou homens < 50 anos com a função gonadal normal e nenhuma causa 
secundária detectável, mesmo naqueles com baixa massa óssea [classificações Z baixas 
na densitometria óssea (DXA)]. Esses casos incomuns são considerados osteoporose 
idiopática. 
 
 
 
 
Osteoporose secundária 
A osteoporose secundária representa < 5% dos casos de osteoporose em mulheres e 
cerca de 20% em homens. As causas também podem acelerar ainda mais a perda óssea 
e aumentar o risco de fratura em pacientes com osteoporose primária. 
Os pacientes com doença renal crônica podem ter várias causas de redução da massa 
óssea, como hiperparatireoidismo secundário, elevação do fosfato sérico, deficiência de 
calcitrol, alterações dos níveis séricos de cálcio e vitamina D, osteomalacia e doenças 
de baixa renovação óssea (doença óssea adinâmica). 
 
 
 
 
 
Fatores de risco 
Assim como o estresse, a descarga de peso é necessária para o crescimento ósseo; 
entretanto, imobilização ou períodos sedentários prolongados resultam em perda 
óssea. Um baixo índice de massa corpórea predispõe à diminuição da massa óssea. 
• Determinadas etnias, como brancos e asiáticos, têm maior risco de 
osteoporose.; 
• Baixa ingestão de cálcio, fósforo, magnésio e vitamina D predispõe à perda 
óssea, bem como a acidose endógena; 
• Tabagismo; 
• Consumo de álcool também afetam adversamente a massa óssea; 
• História familiar de osteoporose, especialmente uma história parental de 
fratura do quadril, também aumenta o risco; 
• Pacientes que tiveram fragilidade a fraturas têm maior risco de ter outras 
fraturas clínicas (sintomáticas) e fraturas assintomáticas por compressão 
vertebral. 
 
Sinais e sintomas 
Os pacientes com osteoporose são assintomáticos, a menos que tenham sofrido alguma 
fratura. As fraturas não vertebrais são tipicamente sintomáticas, mas cerca de dois terços 
das fraturas por compressão vertebral são assintomáticas (embora os pacientes possam 
ter dor lombar crônica subjacente devido a outras causas como osteoartrite). Uma 
fratura por compressão vertebral que é sintomática começa com: 
è dor aguda que normalmente não se irradia, é agravada pelo suporte de 
peso; 
è sensibilidade no ponto espinhal e tipicamente começa a diminuir em 1 
semana. Contudo, uma dor residual pode durar meses ou ser constante. 
è Múltiplas fraturas de compressão torácica causam, eventualmente, cifose 
dorsal, com lordose cervical exagerada (“corcunda”). 
è O estresse anormal em músculos e ligamentos da coluna pode causar dor 
crônica, persistente e limitante, particularmente na região lombar; 
è Os pacientes podem ter dispneia devido à diminuição do volume 
intratorácico e/ou saciedade precoce decorrente da compressão da cavidade 
abdominal à medida que a caixa torácica se aproxima da pelve. 
 
 
 
 
Diagnóstico 
• Densitometria óssea 
• Radiografias simples (geralmente são feitas, mas não são diagnósticas) 
Densitometria óssea (DXA) 
 
Deve-se medir a densidade óssea por meio de densitometria óssea para monitorar as 
pessoas em risco, obter uma medida quantitativa daperda óssea e monitorar os pacientes 
em tratamento. 
 
A densitometria óssea é recomendada para os seguintes pacientes: 
• Todas as mulheres com ≥ 65 anos 
• Mulheres entre a menopausa e os 65 anos, com fatores de risco, como 
história familiar de osteoporose, baixo índice de massa corporal (p. ex., 
anteriormente definido como peso < 58 kg) e tabagismo e/ou uso de 
fármacos de alto risco de perda óssea (p. ex., glicocorticoides) 
• Pacientes (homens e mulheres) em qualquer idade que tiveram alguma 
fratura de fragilidade 
• Pacientes com evidências de diminuição da densidade óssea em exames 
de imagem ou fraturas por compressão vertebral assintomáticas como 
achados em exames de imagem 
• Pacientes com risco de osteoporose secundária 
Embora a baixa densidade óssea (e o aumento associado do risco de fratura) possa ser 
sugerida pela radiografia simples, deve ser confirmada pela densitometria óssea. A 
baixa densidade óssea também pode ser sugerida pela densitometria óssea do calcanhar 
ou quirodáctilo; (p. ex., feito em centros de saúde). Um resultado de densitometria óssea 
do quirodáctilo ou calcanhar com alterações indica a densitometria convencional para 
confirmar o diagnóstico. 
A densitrometria é utilizada para medir a densidade mineral óssea (g/cm2); define 
osteopenia ou osteoporose (na ausência de osteomalacia), prevê o risco de fratura e pode 
ser usada para acompanhar a resposta ao tratamento. Pode-se medir a densidade óssea 
de coluna lombar, quadril, segmento distal do rádio ou do corpo inteiro. TC quantitativa 
pode produzir aferições semelhantes da coluna ou do quadril, mas atualmente não está 
amplamente disponível. A densidade óssea é idealmente verificada em dois locais, na 
coluna lombar e na articulação coxo-femoral; mas em alguns centros, as aferições são 
feitas na coluna vertebral e nas duas articulações coxo-femorais. 
Se a coluna ou uma das articulações coxo-femorais não estiver disponível para o exame 
(p. ex., por causa de prótese por artroplastia total prévia do quadril), pode-se aferir no 
segmento distal do rádio (chamado "1/3 do rádio" no laudo da densitometria óssea). O 
segmento distal do rádio também deve ser examinada nos pacientes com 
hiperparatireoidismo porque esse é o local mais comum da perda óssea no 
hiperparatireoidismo. 
Os resultados da densitometria óssea são expressos em termos dos classificações T e 
classificações Z. 
• O classificação T corresponde ao número de desvios padrões pelo qual a 
densidade óssea do paciente se diferencia de um pico de massa óssea de uma 
pessoa jovem e saudável do mesmo sexo ou etnia. A OMS estabelece valores de 
corte para a pontuação T que definem a osteopenia e osteoporose. Uma 
pontuação T < -1,0 e > -2,5 define a osteopenia. Uma pontuação T ≤ -2,5 define 
a osteoporose. 
• Uma classificação Z corresponde ao número de desvios padrões pelos quais a 
densidade óssea se diferencia daquele de uma pessoa do mesmo sexo e idade e 
deve ser usada para crianças, mulheres na pré-menopausa ou homens com < 50 
anos. Se a pontuação Z for ≤ -2,0, a densidade óssea é baixa para a idade do 
paciente e deve-se considerar as causas secundárias de perda óssea. 
Os sistemas DXA centrais também podem avaliar deformidades vertebrais na coluna 
torácica inferior e coluna lombar, um procedimento chamado avaliação de fratura 
vertebral (AFV). As deformidades vertebrais, na ausência de trauma, mesmo as 
clinicamente silentes, são diagnósticas de osteoporose e são preditivas de maior risco 
de futuras fraturas. É provável que a AFV seja útil em pacientes com perda de altura de 
≥ 3 cm. Se os resultados da AFV revelarem alterações suspeitas, deve-se fazer 
radiografias simples para confirmar o diagnóstico. 
A necessidade da terapia farmacológica baseia-se na probabilidade de fratura, que 
depende dos resultados da densitometria, bem como de outros fatores. A classificação 
de avaliação do risco de fratura (FRAX) (WHO Fracture Risk Assessment Tool) 
prevê a probabilidade de fratura importante por osteoporose (quadril, coluna vertebral, 
antebraço ou úmero) em 10 anos ou fratura do quadril nos pacientes não tratados. A 
pontuação explica os fatores de risco significativos de perda óssea e fraturas. Se a 
pontuação FRAX estiver acima de certos limiares (nos EUA, uma probabilidade ≥ 20% 
de fratura importante por osteoporose ou 3% de probabilidade de fratura do quadril), o 
tratamento farmacológico deve ser recomendado. 
O monitoramento da perda óssea contínua ou da resposta ao tratamento deve ser feito 
com densitometrias ósseas seriadas utilizando a mesma máquina de densitometira, e a 
comparação deve usar a densidade mineral óssea real (g/cm2) em vez da pontuação T. 
Nos pacientes com osteopenia, deve-se repetir a densitometria periodicamente para 
determinar se há perda óssea contínua ou osteoporose franca que exige tratamento. A 
frequência de acompanhamento por densitometria óssea varia de um paciente para 
outro. A densitometria geralmente é realizada a cada 2 a 3 anos, mas às vezes pode ser 
feita com menos frequência, por exemplo, se a densidade óssea for normal e o risco de 
fratura for baixo. Nos pacientes tratados por osteoporose, a densitometria deve ser 
repetida, geralmente mais ou menos a cada 2 a 3 anos, mas às vezes mais 
frequentemente nos pacientes tomando glicocorticoides. A densidade mineral óssea 
estável ou melhor prevê menor risco de fratura e revela resposta ao tratamento. 
Monitorar a densidade óssea com densitometria óssea seriada pode ajudar a identificar 
os pacientes com maior risco de fraturas por não ter boa resposta ao tratamento da 
osteoporose (1). Deve-se avaliar nos pacientes em tratamento da osteoporose com 
redução significativa da densidade mineral óssea pela densitometria óssea seriada 
(redução de > 3% nos exames usando a mesma máquina) a adesão aos fármacos e as 
causas secundárias da perda óssea. 
 
 
 
 
Radiografias simples 
 
Os ossos mostram radiodensidade diminuída e perda da estrutura trabecular, porém não 
até que cerca de 30% do osso tenha sido perdido. Entretanto, as radiografias simples 
são importantes para documentar as fraturas decorrentes da perda óssea. Perda da altura 
corporal vertebral e maior biconcavidade caracterizam as fraturas por compressão 
vertebral. Fraturas das vértebras torácicas podem causar encunhamento ventral no osso. 
Em ossos longos, embora os córtices sejam finos, a superfície do periósteo permanece 
lisa. As fraturas vertebrais em T4 ou acima levantam suspeitas de câncer em vez de 
osteoporose. Radiografias simples da coluna vertebral devem ser consideradas em 
pacientes mais velhos com lombalgia e sensibilidade localizada na coluna vertebral. 
Fratura por compressão osteoporótica 
 
 
 
 
 
É mais provável que a osteoporose induzida por glicocorticoides cause fraturas 
vertebrais por compressão, mas também pode causar fraturas em outros locais onde as 
fraturas osteoporóticas são comuns. O hiperparatireoidismo pode ser diferenciado 
quando produz reabsorção subperióstea ou lesões ósseas císticas (raramente). A 
osteomalacia pode produzir anormalidades em raios X e densitometria similares às da 
osteoporose ({blank} Osteopenia: diferenciação entre osteoporose e osteomalacia). 
 
A osteopenia é a diminuição da massa óssea. Duas doenças metabólicas ósseas 
diminuem tal massa: osteoporose e osteomalacia. 
è Na osteoporose, há diminuição da massa óssea com taxa normal de 
mineral ósseo na matriz óssea. 
 
è Na osteomalacia, a taxa de mineral ósseo na matriz óssea é mais baixa. 
 
 
A osteoporose resulta da combinação de baixo pico de massa óssea, aumento da 
reabsorção óssea e deficiência na formação óssea. A osteomalacia é causada pela 
deficiência de mineralização, normalmente por deficiência grave de vitamina D ou 
metabolismo anormal de vitamina D (ver Vitamina D). A osteomalacia pode ser 
causada por distúrbios que interferem na absorção da vitaminaD, (p. ex., doença 
celíaca) e por certos fármacos (p. ex., anticonvulsivantes). Nos EUA, a osteoporose é 
muito mais comum que a osteomalacia. Os dois distúrbios podem coexistir e suas 
expressões clínicas são similares; além disso, deficiência de vitamina D leve a 
moderada pode ocorrer na osteoporose. 
Deve-se suspeitar de osteomalacia se os níveis de vitamina D forem consistentemente 
baixos. Para diferenciar de maneira definitiva as duas doenças, os médicos podem fazer 
uma biópsia óssea marcada com tetraciclina, mas isso raramente é indicado. 
 
Outros exames 
Uma avaliação das causas secundárias da perda óssea deve ser considerada para um 
paciente com um classificação Z ≤ -2,0 ou se houver suspeita clínica de causa 
secundária de perda óssea secundária. Testes laboratoriais devem incluir: 
• Cálcio, magnésio e fósforo séricos 
• Nível de 25-hidroxi-vitamina D 
• Provas da função hepática, para identificar diminuição da fosfatase 
alcalina (hipofosfatasia) 
• Níveis de PTH (hiperparatireoidismo) 
• Níveis séricos de testosterona nos homens (hipogonadismo) 
• Dosagem de cálcio e creatinina em urina de 24 horas (hipercalciúria) 
Outros testes como hormônio estimulante da tireoide ou toxina livre a fim de verificar 
os níveis de hipertireoidismo, medições de urina livre, cortisol, hemogramas e outros 
testes para descartar câncer, especialmente mieloma (p. ex., eletroforese de urina e 
proteína séricas), devem ser considerados com base na apresentação clínica. 
Os pacientes com perda ponderal devem ser testados para distúrbios gastrintestinais (p. 
ex., má absorção, doença celíaca e doença intestinal inflamatória), bem como câncer. A 
biópsia óssea é reservada para os casos incomuns (p. ex., pacientes jovens com fraturas 
de fragilidade e sem nenhuma causa aparente, pacientes com doença renal crônica e que 
podem ter outros distúrbios ósseos, pacientes com níveis persistentemente muito baixos 
de vitamina D com suspeita de osteomalacia). 
Níveis séricos em jejum de ligações cruzadas do telopeptídeo-C (CTX) ou níveis 
urinários de ligações cruzadas de telopeptídeo-N (NTX) refletem maior reabsorção 
óssea. Embora a confiabilidade varie para o uso clínico de rotina, a densitometria óssea 
pode ajudar na previsão do risco de fraturas, no monitoramento da resposta terapêutica 
ou no tempo de descanso sem usar o fármaco. 
Referência sobre diagnóstico 
• 1. Leslie WD, Majumdar SR, Morin SN, Lix LM: Change in bone mineral density 
is an indicator of treatment-related antifracture effect in routine clinical 
practice: A registry-based cohort study. Ann Intern Med 165(7):465–472, 2016. 
doi: 10.7326/M15-2937. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamento 
• Modificação dos fatores de risco 
• Suplementos de cálcio e vitamina D 
• Fármacos antirreabsortivos [p. ex., bifosfonatos, tratamento de 
reposição hormonal, modulador seletivo do receptor de estrogênio, 
ligante ativador do receptor do fator nuclear kappa-B (RANKL) 
(denosumabe)] 
• Anabolizantes 
Os objetivos do tratamento da osteoporese são preservar a massa óssea, prevenir 
fraturas, diminuir a dor e preservar a função. 
Preservar a massa óssea 
 
A velocidade da perda de massa óssea pode ser desacelerada com fármacos. Níveis 
adequados de cálcio e vitamina D e atividade física são fundamentais para obter uma 
densidade óssea ideal. Fatores de risco modificáveis também devem ser abordados. 
A modificação do fator de risco pode incluir aumento da carga de exercícios, 
minimização da ingestão de cafeína e álcool e o abandono do hábito de fumar. A 
quantidade ideal da carga de exercícios não está estabelecida, mas recomenda-se uma 
média de 30 min/dia. Um fisioterapeuta pode desenvolver um programa de exercícios 
seguro e demonstrar como realizar com segurança as atividades diárias para minimizar 
o risco de quedas e fraturas da coluna vertebral. 
Todos os homens e todas as mulheres devem consumir pelo menos 1000 mg de cálcio 
elementar diariamente. Uma ingestão de 1.200 a 1.500 mg/dia (incluindo consumo 
dietético) é recomendada para mulheres na pós-menopausa, para homens mais velhos e 
períodos que requerem mais consumo, tais como crescimento puberal, gestação e 
lactação. A ingestão de cálcio deve idealmente vir dos alimentos, com a utilização de 
suplementos se a ingestão alimentar for insuficiente. Suplementos de cálcio são 
ingeridos mais comumente como carbonato ou citrato de cálcio. O citrato de cálcio é 
mais bem absorvido pelos pacientes com acloridria, mas ambos são bem absorvidos 
quando tomados às refeições. Os pacientes que utilizam inibidores da bomba de prótons 
ou que passaram por cirurgia de derivação gástrica devem tomar citrato de cálcio a fim 
de assegurar absorção máxima do cálcio. Pode-se tomar o cálcio em doses fracionadas 
de 500 a 600 mg bid ou tid. 
Recomenda-se a suplementação de vitamina D na dose de 800 a 1.000 unidades/dia. 
Pacientes com deficiência de vitamina D podem precisar de doses mais altas. 
Suplemento de vitamina D é geralmente dado com colecalciferol, a forma natural da 
vitamina D, embora ergocalciferol, a forma derivada da planta sintética, provavelmente 
seja mais aceitável. O nível de 25-hidroxi-vitamina D deve ser ≥ 30 ng/mL. 
Bisfosfonatos são terapia medicamentosa de primeira linha. Inibindo a reabsorção 
óssea, os bifosfonatos preservam a massa óssea e podem diminuir as fraturas vertebrais 
e do quadril em 50%. A remodelação óssea é reduzida após 3 meses da terapia com 
bisfosfonatos e a diminuição do risco de fraturas é evidente tão cedo quanto 1 ano após 
o início da terapia. A densitometria óssea seriada, quando realizada para monitorar a 
resposta terapêutica, deve ser feita em intervalos de 2 anos ou mais. Os bifosfonatos 
podem ser administrados por via oral ou IV. Os bifosfonatos incluem: 
• Alendronato (10 mg uma vez ao dia ou 70 mg VO 1 vez/semana) 
• Risedronato (5 mg VO uma vez ao dia; 35 mg VO 1 vez por semana ou 
150 mg VO 1 vez por mês) 
• Ácido zoledrônico (5 mg IV 1 vez/ano) 
• Ibandronato VO (150 mg 1 vez por mês) ou IV (3 mg 1 vez a cada 3 
meses) 
Bifosfonatos orais devem ser tomados com o estômago vazio com um copo cheio (250 
mL) de água, e o paciente deve permanecer em pé por pelo menos 30 minutos (60 
minutos para ibandronato) e não ingerir nada mais por via oral durante esse período. 
Esses fármacos são seguros para uso em pacientes com depuração de creatinina > 35 
mL/min. Bisfosfonatos orais podem causar irritação esofágica. Distúrbios do esôfago 
que retardam o tempo de trânsito e sintomas de distúrbios GI superiores são 
contraindicações relativas aos bisfosfonatos orais. Bisfosfonatos IV são indicados se o 
paciente não tolerar ou não conseguir se adaptar aos bisfosfonatos orais. 
Osteonecrose da mandíbula e fraturas femorais atípicas foram raramente descritas em 
pacientes que recebem tratamento antirreabsortivo com bifosfonatos ou denosumabe 
(ver abaixo). Os fatores de risco incluem procedimentos dentários invasivos, uso de 
bisfosfonato IV e câncer. Os benefícios de redução das fraturas relacionadas com a 
osteoporose superam esse pequeno risco. 
O uso prolongado de bisfosfonatos pode aumentar o risco de fraturas femorais atípicas. 
Essas fraturas ocorrem no meio do eixo do fêmur com trauma mínimo ou sem trauma e 
podem ser precedidas por semanas ou meses de dor femoral. As fraturas também podem 
ser bilaterais. Para minimizar a incidência de fraturas, deve-se considerar a suspensão 
dos bisfosfonatos ("descanso" dos fármacos) após cerca de 
• 3 a 5 anos de uso em pacientes com osteoporose (por densitometria óssea), 
mas poucos ou nenhum outro fator de risco de perda óssea (3 anos para o 
ácido zoledrônico IV e 5 anos para os bifosfonatos orais) 
• 5 a 10 anos de uso em pacientes com osteoporose (por densitometria 
óssea) e mais fatores de risco 
O início e a duração do tratamento com bifosfonatos, bem como a interrupção 
intermitente (tempo de descanso sem usar o fármaco) dependemdos fatores de risco do 
paciente como idade, comorbidades, história de fratura, resultados da densitometria 
óssea e risco de queda. Evidências corroboram o tratamento com alendronato oral 
durante 5 a 10 anos ou com ácido zoledrônico IV durante 3 a 6 anos (1). O tempo de 
descanso sem usar o fármaco é de 1 ano ou mais. Pacientes durante uma pausa dos 
bisfosfonatos devem ser rigorosamente monitorados para nova fratura ou perda óssea 
acelerada observada na densitometria óssea. Durante a terapia com um 
antirreabsorptivo como um bisfosfonato, a remodelação óssea é suprimida como 
evidenciado por baixas ligações cruzadas do telopeptídeo N (< 40 nmol/L) ou ligações 
cruzadas do telopeptídeo C. Esses marcadores podem permanecer baixos por ≥ 2 anos 
de descanso da medicação. 
Nos pacientes não tratados, o aumento dos níveis dos marcadores de renovação óssea 
indica maior risco de fratura. Mas não está claro se os níveis dos marcadores de 
renovação óssea devem ser utilizados como critério de quando iniciar ou terminar o 
descanso da medicação. 
A calcitonina de salmão intranasal não deve ser usada regularmente no tratamento da 
osteoporose. Calcitonina de salmão pode fornecer analgesia a curto prazo após uma 
fratura aguda, como fratura vertebral dolorosa, por causa do efeito da endorfina. Ela 
não mostrou reduzir fraturas. 
• O estrógeno pode preservar a densidade óssea e prevenir fraturas. Mais eficaz 
se iniciado em 4 a 6 anos após o início da menopausa, a administração oral 
de estrogênio pode desacelerar a perda óssea e possivelmente reduzir as fraturas 
mesmo quando iniciada muito mais tarde. O uso de estrógeno aumenta o risco 
de tromboembolismo e câncer endometrial, podendo aumentar também o risco 
de câncer de mama. O risco de câncer de endométrio pode ser reduzido em 
mulheres com útero intacto por tomar progestágeno com estrogênio (ver Terapia 
hormonal). No entanto, tomar uma combinação de progestágeno 
e estrógeno aumenta o risco de câncer de mama, doença coronariana, acidente 
vascular encefálico e doença biliar. Por causa desses riscos e da disponibilidade 
de outros tratamentos para osteoporose, os potenciais danos do tratamento 
com estrogênio para tratar osteoporose superam seus potenciais benefícios para 
a maioria das mulheres; quando o tratamento for iniciado, deve-se considerar 
fazê-lo durante pouco tempo, sob monitoramento rigoroso. 
 
• O raloxifeno é um receptor e modulador seletivo do estrógeno (SERM, 
selective estro-gene receptor modulator) que pode ser apropriado para 
tratamento de osteoporose em mulheres que não podem tomar bisfosfonatos. Sua 
administração é diária por via oral e reduz fraturas vertebrais em cerca de 50%, 
mas não mostrou reduzir as fraturas do quadril. O raloxifeno não estimula o 
útero e antagoniza os efeitos do estrógeno na mama. Mostrou-se que reduz o 
risco de câncer de mama invasivo. O raloxifeno foi associado a maior risco de 
tromboembolismo. 
 
• Denosumabe é um anticorpo monoclonal contra o RANKL (ligante do receptor 
ativador do fator nuclear kappa-B) e reduz a reabsorção óssea pelos osteoclastos. 
O denosumabe pode ser útil para os pacientes que não toleram ou não respondem 
a outros tratamentos ou para os pacientes com comprometimento da função 
renal. Descobriu-se que esse fármaco tem bom perfil de segurança em 10 anos 
de tratamento. O denosumabe é contraindicado para os pacientes com 
hipocalcemia porque pode causar alterações dos níveis de cálcio que resultam 
em hipocalcemia profunda e efeitos adversos como tetania. Raramente foram 
descritas osteonecrose da mandíbula e fraturas femorais atípicas em pacientes 
tomando denosumabe. 
Os pacientes que tomam denosumabe não devem fazer intervalos de descanso sem usar 
o fármaco sua interrupção pode causar perda da densidade mineral óssea e, mais 
importante, aumentar o risco de fraturas, sobretudo fraturas vertebrais. 
• Anabolizantes estão disponíveis para até 2 anos da tratamento durante toda a 
vida. Administram-se teriparatida [PTH sintético (PTH1-34)] e abaloparatida 
(um análogo da PTH humana que se liga ao receptor PTH tipo 1) diariamente 
por injeção subcutânea, promovento o aumento da massa óssea, estimulando a 
neoformação óssea e reduzindo o risco de fraturas. Os pacientes tomando 
anabolizantes precisam ter depuração de creatinina > 35 mL/min. 
Em geral, indicam-se anabolizantes com as seguintes características: 
è Não consegue tolerar fármacos antiabsorventes ou tem contraindicações 
ao seu uso 
è Não respondem (ou seja, sofrem novas fraturas ou perdem densidade 
mineral óssea) aos antirreabsortivos, bem como ao cálcio, à vitamina D e 
aos exercícios 
è Têm possivelmente osteoporose grave (p. ex., classificação T < -3,5) ou 
múltiplas fraturas por fragilidade vertebral 
è Têm osteoporose induzida por glicocorticoides 
Pode-se considerar o uso de anabolizantes durante os períodos de descanso dos 
bisfosfonatos. 
O início imediato do tratamento com agentes antirreabsorção óssea após fratura 
osteoporótica é controverso porque esses fármacos podem impedir a cicatrização óssea. 
Muitos cirurgiões ortopédicos preferem esperar 6 semanas após a cirurgia para 
assegurar uma cicatrização adequada. Em pacientes com risco especialmente alto de 
fratura ou para os quais o início ambulatorial do tratamento da osteoporose não pode 
ser garantido, pode ser preferível iniciar o tratamento durante a hospitalização. É seguro 
iniciar os anabolizantes a qualquer momento após a fratura. Não está claro se o uso 
precoce de anabolizantes após a fratura acelera a cicatrização óssea. 
Referência sobre o tratamento 
• 1. Black DM, Reid IR, Boonen S, et al: The effect of 3 versus 6 years 
of zoledronic acid treatment of osteoporosis: A randomized extension to the 
HORIZON-Pivotal Fracture Trial (PFT). J Bone Miner Res 27(2): 243–254, 2012. 
doi: 10.1002/jbmr.1494. 
 
 
Prevenir fraturas 
 
Muitos pacientes idosos encontram-se em risco de quedas em virtude de má 
coordenação, visão fraca, fraqueza muscular, confusão e uso de fármacos que causam 
hipotensão postural ou alteram a sensibilidade. Exercícios de força básicos podem 
melhorar a estabilidade. Educar os pacientes sobre os riscos de queda e fraturas, 
modificar o ambiente doméstico por questões de segurança e desenvolver programas 
individualizados para aumentar a atividade física e atenuar risco são importantes para 
prevenir fraturas. 
Tratar a dor e manter a função 
 
Deve-se tratar a dor lombar aguda resultante de fratura por compressão vertebral com 
suporte ortopédico, analgésicos e, quando o espasmo muscular for proeminente, calor 
úmido e massagem. Exercícios básicos de fortalecimento ajudam os pacientes com dor 
lombar e fratura vertebral prévia cicatrizada. A dor lombar crônica pode ser aliviada 
por suporte ortopédico e exercícios para aumentar a resistência dos músculos 
paravertebrais. Evitar carregar pesos pode ajudar. O repouso deve ser mínimo e 
consistente, cuidadosamente designado para encorajar o exercício com carga. 
Em alguns casos, a vertebroplastia ou a cifoplastia podem aliviar a dor de forte 
intensidade decorrente de uma nova fratura vertebral por fragilidade; mas evidências da 
eficácia são inconclusivas. Na vertebroplastia, metilmetacrilato é injetado no corpo 
vertebral. Na cifoplastia, o corpo vertebral é primeiro expandido com um balão então 
injetado com metilmetacrilato. Esses procedimentos podem reduzir a deformidade na 
vértebra injetada, mas não reduzem e podem até aumentar o risco de fraturas nas 
vértebras adjacentes. Outros riscos englobam as fraturas de arcos costais, 
extravasamento do cimento, embolia pulmonar ou infarto agudo do miocárdio. 
Justifica-se estudo adicional a fim de determinar a indicação para esses procedimentos. 
 
Prevenção 
São 2 os objetivos da prevenção: preservar a massa óssea e prevenir fraturas. Medidas 
preventivas são indicadas para o seguinte: 
• Mulheres em pós-menopausa• Homens mais velhos 
• Pacientes com osteopenia 
• Pacientes tomando altas doses de glicocorticoides sistêmicos e/ou a longo 
prazo 
• Pacientes com osteoporose 
• Pacientes com causas secundárias de perda óssea 
Medidas preventivas para todos os pacientes são: ingestão adequada de cálcio e 
vitamina D, exercícios de levantamento de peso, prevenção de quedas e outras formas 
de reduzir riscos (p. ex., evitar fumar e restringir o consumo de álcool). Além disso, o 
tratamento farmacológico é indicado para os pacientes com osteoporose ou osteopenia 
se tiverem aumento do risco de fratura, como aqueles com alta pontuação FRAX e os 
pacientes tomando glicocorticoides. A terapia farmacológica tende a conter os mesmos 
fármacos que são dados para o tratamento da osteoporose. Informar os pacientes e a 
comunidade sobre a importância da saúde óssea continua a ser de extrema importância.