Osteoporose: Fatores de Risco, Fisiopatogenia e Diagnóstico

Prévia do material em texto

1 Marcela Oliveira - Medicina UNIFG 2023 
Osteoporose 
Osteoporose é uma doença osteometabolica 
progressiva caracterizada por baixa densidade 
mineral óssea e deteriorização da microestrutura 
do tecido ósseo. Ambas alterações resultam em 
fragilidade óssea e consequentemente aumento 
de suscetibilidade à ocorrência de fraturas. 
FATORES DE RISCO: 
 Idade avançada 
 Sexo feminino 
 Raça branca 
 Menarca tardia ou menopausa precoce 
(baixa exposição ao estrogênio) 
 Baixa DMO 
 História de fratura previa 
 História familiar de fratura no quadril 
 Tabagismo 
 Baixa peso (<57kg) 
 Uso de glicocorticoide (≥ 5 mg de 
prednisona/dia, ou outro glicocorticoide 
em dose equivalente, por pelo menos 3 
meses); 
 Sedentarismo 
 Sarcopenia 
FATORES QUE AUMENTAM O RISCO DE QUEDA: 
 Doença de Parkinson 
 Demência 
 Redução da acuidade visual 
 Perda auditiva 
 Sarcopenia 
 Sedativos e hipnóticos 
 Fatores ambientais: má iluminação, 
escadas, pisos escorregadios. 
FISIOPATOGENIA 
O osso possui três tipos celulares: 
 Osteoclastos: são as células que 
reabsorvem o osso. 
 Osteoblastos: são as células que secretam 
matriz óssea na cratera deixada pelo 
osteoclasto. 
 Osteócitos: são os osteoblastos 
aposentados. Após terminar de secretar 
matriz óssea, parte dos osteoblastos 
transformam-se em osteócitos e 
permanece mergulhados na matriz óssea 
secretada. 
Os osteoblastos e os osteócitos expressam e 
secretam duas proteínas cujos nomes você deve 
guardar: 
 Ligante do RANK (RANKL) – o pré-
osteoclasto possui um receptor chamado 
RANK e é a ligação do RANKL com o RANK 
que estimula o osteoclasto a diferenciar-se 
e a começar o processo de reabsorção 
óssea. 
 Osteoprotegerina (OPG) - quando a OPG 
se liga ao RANKL, esse não consegue mais 
se ligar ao RANK e ativar o pré-osteoclasto. 
Portanto, “a osteoprotegerina protege o 
osso”. 
ETIOLOGIA 
1. Primária – é a forma mais prevalente e 
decorre das alterações hormonais 
características do período da pós-
menopausa. 
2. Senil – decorrente do envelhecimento 
fisiológico. 
3. Secundária – decorrente de alguma 
doença, condição ou medicação que 
influencie negativamente o processo de 
formação e/ou reabsorção ósseas. 
 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
As principais manifestações clinicas da 
osteoporose são as FRATURAS POR FRAGILIDADE, 
ou seja, rupturas ósseas decorrentes de traumas 
de mínima a baixa intensidade (como queda da 
própria altura). 
Os principais sítios propensos a esse tipo de fratura 
são: Radio distal (Punho), Coluna Vertebral e 
Fêmur proximal (quadril) 
AVALIAÇÃO DO RISCO DE FRATURA E 
DIAGNÓSTICO 
1. QUANDO SOLICITAR A DENSITOMETRIA 
ÓSSEA 
Esse exame é utilizado para diagnostico, 
monitorização e investigação clínica do paciente. 
 
2 Marcela Oliveira - Medicina UNIFG 2023 
É recomendado para: 
 Mulher > 65 anos e Homens > 70 anos. 
 Mulheres na transição menopausal ou pós-
menopausa com menos de 65 anos; 
 Homens entre 50 e 70 anos com pelo 
menos 1 fator de risco (baixo peso, fratura 
anterior, medicamentos que induz 
osteoporose ou doença associada a 
perda óssea). 
 Adultos com fratura por fragilidade 
 Adultos em uso de medicações 
associadas a perda óssea. 
 Monitorização do tratamento da 
osteoporose. 
A avaliação da quantidade de massa 
óssea é feita pela medida de densidade 
mineral óssea (DMO); 
Os locais avaliados são: Coluna Lombar 
(L1 a L4) e colo do fêmur. 
Para cada sitio avaliado, o laudo 
fornecerá 3 informações: 
 DMO em g/cm3 
 T-score (diferença entre o DMO 
do paciente e uma média de 
indivíduos jovens); 
Normal ≥ - 1.0 
Baixa massa óssea (osteopenia) - 1.0 a - 
2.5 
Osteoporose ≤ -2.5 
Osteoporose grave ≤ -2.5 + fratura por fragilidade 
 Z-score (diferença entre a DMO do 
paciente e uma média da população 
com mesma idade e sexo do paciente); 
O Z-score não se presta ao diagnóstico de 
osteoporose, mas indica se o indivíduo se 
encontra com uma DMO compatível com sua 
faixa etária. 
DMO dentro da faixa esperada para a idade > -
2.0 
DMO abaixo da faixa esperada para a idade ≤ - 
2.0 
Uma vez iniciado o tratamento da osteoporose, a 
DXA deve ser repetida após 1 – 2 anos; 
Caso o paciente seja usuário crônico de 
glicocorticoides, a reavaliação poderá ser feita 
após 6 meses de tratamento, 
AVALIAÇÃO DO RISCO DE FRATURA 
Apenas a DMO isolada não é suficiente para 
avaliar o risco de fratura dos indivíduos. Para 
resolver isso, a OMS criou a FRAX. Trata-se de uma 
ferramenta que leva em consideração o valor da 
DMO e a presença dos fatores de risco para o 
desenvolvimento de fraturas. 
O objetivo da FRAX é identificar os pacientes que 
ainda não estão na categoria de osteoporose, 
mas que possuem elevado risco de evoluir com 
fraturas. 
 
INVESTIGAÇÃO DE CAUSAS SECUNDÁRIAS: 
1. EXAMES LABORATORIAIS: 
 
 Hemograma completo 
 Glicemia 
 VHS 
 Cálcio, fosforo e fosfatase alcalina 
(agregação de cálcio) 
 Função tireoidiana (TSH, PTH, T4 LIVRE) 
 Vitamina D (25-OH) 
 Calciuria e creatina de 24 horas; 
 
2. EXAMES DE IMAGEM: 
Pesquisa de fratura vertebral oculta; 
Está indicada quando o T-score for < -1 e pelo 
menos um dos fatores (mulher > 70 anos, homens 
> 80 anos, perda histórica de altura > 4cm, terapia 
com glicorticoide). 
RX lateral de coluna lombar e torácica. 
 
3 Marcela Oliveira - Medicina UNIFG 2023 
TRATAMENTO 
 NÃO FARMACOLÓGICO 
A abordagem não medicamentosa do paciente 
com osteoporose consiste em tentar neutralizar, ou 
ao menos amenizar, os fatores passíveis de 
modificação; 
1. Prevenção de quedas 
2. Abandono ao tabagismo e abuso de 
álcool 
3. Consumo dietético adequado de cálcio e 
vitamina D. 
4. Atividade física: o paciente com 
osteoporose deve realizar exercícios 
resistidos (principalmente de 
fortalecimento de quadríceps) e que 
envolvam suporte do próprio peso. 
SUPLEMENTAÇÃO DE CÁLCIO: 
Adultos > 50 tem que tem uma ingestão de 
cálcio diária de 1200mg. 
Idealmente a carga diária deve ser 
alcançada por meio da alimentação e na 
impossibilidade disso por meio da 
suplementação de cálcio. 
O carbonato de cálcio é o mais indicado. 
SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINA D 
Nos pacientes com osteoporose, a diretriz 
brasileira recomenda que os níveis séricos 
de 25(OH) sejam mantidos acima de 30 
ng/mL e que a ingestão diária desse 
micronutriente seja de 1000 a 2000 UI; 
< 20 ng/Ml: 50.000 UI a cada 7 dias, por 6 – 8 
semanas 
>30 ng/ml: 1000 A 2000 UI diárias 
 TRATAMENTO FARMACOLOGICO: 
Se quisermos tratar a osteoporose só temos duas 
opções: diminuir a reabsorção óssea ou estimular 
a formação óssea. É por isso que vamos dividir o 
arsenal terapêutico da osteoporose em duas 
categorias: 
 
 
 
1. BIFOSFONATOS 
Os bifosfonatos ligam-se aos cristais de 
hidroxiapatita e impregnam os ossos. Quando os 
osteoclastos reabsorve esse osso envenenado 
com bifosfonato ele não consegue concluir o 
processo de reabsorção óssea. Além disso, esses 
medicamentos promovem a apoptose de 
osteoclastos. 
São a primeira escolha terapêutica. 
Tomar o medicamento em jejum e ficar em pé 
pelo menos 30 minutos após a ingestão. 
Efeitos adversos dos bifosfonatos orais: doença do 
refluxo gastroesofagico, esofagite erosiva, ulceras 
esofágicas. 
 
Contraindicação: hipocalemia, TFG <30-35. 
2. DENOSUMABE 
O denosumabe é um anticorpo monoclonal com 
afinidade pelo RANKL e, portanto, impede a 
ligação RANKL- RANK, essencial ao processo de 
osteoclastogênese. 
Está indicado para pacientes que possuem 
intolerância ou contraindicação aos bifosfonatos. 
É aplicado na dosagem de 60mg, via SC, a cada 
6 meses, continuo. 
Efeitos adversos: relativamente bem 
tolerada. 
Contraindicação: hipocalemia 
preexistente ou gravidez. 
 
 
 
4 Marcela Oliveira - Medicina UNIFG 2023 
3. MODULADORES SELETIVOS DOS RECEPTORES 
DE ESTROGÊNIO (SERMS)Possui estrutura semelhante à dos estrógenos, 
tendo ações agonistas ou antagonistas sobre os 
receptores estrogênicos. 
As duas medicações dessa classe disponíveis no 
brasil são: Raloxifeno e Tamoxifeno. 
É uma excelente escolha para mulheres na pós-
menopausa sem sintomas climatéricos. 
Efeitos adversos: tromboembolismo venoso e 
acidente vascular cerebral fatal. 
Contraindicação: história de tromboembolismo 
venoso, gravidez, antes da menopausa. 
4. TERAPIA HORMONAL DA MENOPAUSA 
A TH reduz o risco de fraturas vertebrais clinicas e 
fratura do quadril. 
Como tratamento da osteoporose pode ser 
considerado em mulheres menopausadas com 
menos de 60 anos, que estejam há menos de 10 
anos na pós-
menopausa. 
É uma boa escolha para 
mulheres com 
osteoporose com alto 
risco de fraturas, 
apresentando sintomas 
de climatério. 
Mulheres não 
submetidas a 
histerectomia devem 
associar com 
progesterona. 
Contraindicada: 
eventos 
tromboembólicos, CA 
de mama ou de 
endométrio. 
5. TERIPAPATIDA 
A teriparatida é uma 
forma recombinante de PTH e a abaloparatida 
(ainda não disponível no Brasil) é um análogo 
sintético do PTHrP (proteína relacionada ao 
hormônio da paratireoide). A exposição crônica 
ao PTH ou PTHrP (como observamos no 
hiperparatireoidismo ou na hipercalcemia 
maligna, respectivamente) resulta em aumento 
da reabsorção óssea. 
Pelo fato de serem medicações injetáveis de 
elevado custo, não são consideradas medicações 
de primeira linha. Podem ser escolhidas quando 
osteoporose grave, intolerância aos bifosfonatos 
ou falha terapêutica de outras classes. 
Teriparatida 20 mcg: 01 aplicação. Via 
subcutânea, uma vez ao dia, por 2 anos. 
6. ROMOSOZUMABE 
O romosozumabe é um anticorpo monoclonal 
antiesclerostina. Ou seja, bloqueia um fator que 
prejudica a diferenciação dos osteoblastos e, 
dessa forma, estimula a formação óssea. 
Pode ser considerado nas seguintes situações: 
 Pacientes com múltiplas fraturas por 
fragilidade; 
 Pacientes com elevado risco de fratura 
que não toleram nenhuma outra terapia 
para osteoporose; 
 Falha terapêutica de outras terapias para 
osteoporose