AVALIAÇÃO DA GLICEMIA

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AVALIAÇÃO DA GLICEMIA
A diabetes é a doença mais comum quando se compra com síndrome de Cushing e diabetes mellitus, diabetes insípidus, hipoglicemia reativa, insulinoma que é um tumor secretor de insulina, então tem outras condições que alteram a glicemia, mas vamos falar mais sobre diabetes mellitus. 
O PÂNCREAS
Outra ação da insulina: Capitação de potássio na célula. 
Deficiência: Hiperpotassemia e hiperfosfastemia. 
A insulina que é muito importante para que a gente possa capturar glicose nas células, porque ela vai se ligar ao receptor e estimular a expressão de transportadores de glicose, os GLUTs. Essa insulina é produzida nas células beta das ilhotas de Langherans e uma das funções também da insulina é permitir a entrada do potássio, então ao mesmo tempo que a insulina estimula a entrada da glicose na célula, ela também estimula a entrada do potássio e também contribui para controlar os níveis de fosfato também na corrente sanguínea. 
LIBERAÇÃO DA INSULINA
Em relação a liberação da insulina, o que a gente estimula da célula pancreática para que a insulina seja liberada? As células excitáveis de uma maneira geral elas tem um potencial de repouso negativo e quando essas células estão no estado excitado elas ficam com carga positiva e isso vai levar a uma resposta na célula, no caso se for uma célula muscular vai ser a contração, se for um neurônio vai ser a liberação de neurotransmissor e se for uma célula endócrina que é o nosso exemplo, vai ser a liberação do hormônio. Como é feita essa alteração, o que provoca essa alteração no potencial de repouso da célula? GLUT 2 é um receptor transportador de glicose na célula pancreática, então imagine que no período pós absortivo, onde tem um aumento nos níveis de glicose, essa glicose vai entrar na célula pancreática, vai ser metabolizada, com esse metabolismo da glicose a partir da via glicolítica vai ter o aumento de ATP intracelular e queda no magnésio e ADP, isso vai fazer com que abra canais de potássio e o potássio sai da célula, quando ele sai vai ter uma diferença de potencial, a célula vai ficar mais positiva e essa positividade vai fazer com que abram os canais de cálcio, quando o cálcio começa a entrar na célula, as vesículas que são carregadas de insulina, elas vão pra uma parte mais externa, se fundem a membrana e liberam o hormônio insulina. Então a liberação de insulina é dependente da entrada de cálcio que vai ser dependente da saída do potássio, que é dependente do sinal dado pela metabolização da molécula de glicose, então quanto mais glicose entra na célula pancreática, mais vai ter liberação da insulina. 
Em relação ao glucagon seria ao contrário, a insulina é o hormônio que reduz a glicose sanguínea porque permite a entrada de glicose nas células e o glucagon vai fazer exatamente ao contrário, é um hormônio catabólico, vai estimular a quebra do glicogênio, vai estimular o aumento da glicose sérica e o efeito vai ser exatamente ao contrário na célula pancreática, a diminuição da glicose vai provocar um aumento na liberação do glucagon. 
CONTROLE DA GLICEMIA
De uma forma geral, o pâncreas a partir do momento que ocorre o aumento da glicose no sangue, a insulina vai ser liberada pelo pâncreas e essa insulina vai ter a função de aumentar a permeabilidade das células a glicose e também no fígado, vai estimular a produção, o aumento da estrutura do glicogênio, a glicose vai ser armazenada na forma de glicogênio. Quando a insulina é liberada em quantidades mais altas, as células de uma maneira geral, vão utilizar bastante a glicose, o fígado vai guardar glicose na forma de glicogênio e isso vai provocar uma diminuição da glicose sérica, só que quando a glicose está baixa agora, o pâncreas é estimulado, o contrário da estimulação da insulina pela queda na glicose, o pâncreas produz o hormônio glucagon e esse glucagon é um hormônio hiperglicemiante, ao contrário da insulina que é hipoglicemiante e vai estimular o glucagon exatamente ao contrário da insulina, quebra do glicogênio liberando moléculas de glicose, contribuindo para aumentar a concentração de glicose sérica. Há um balanço entre esses hormônios insulina e glucagon, com relação ao controle da glicemia. 
PRODUÇÃO DE INSULINA
Peptídeo C- Produzido na mesma proporção que a insulina, porém com depuração mais lenta (preferível, menos interferentes). 
A insulina que é produzida antes de ser liberada nas suas vesículas na sua forma ativa onde ela vai realmente exercer sua função, a insulina passa por um processamento na sua estrutura, então a estrutura completa da insulina, pré-pro-insulina, depois ela sofre uma clivagem perdendo o peptídeo C que dá estabilidade a estrutura da insulina, restando a molécula de insulina que realmente vai ter função. Então, esse peptídeo C ele é muito utilizado, na verdade é o melhor marcador atual para avaliar a função pancreática, porque se a gente pensa na diabetes, qual o problema do paciente diabético? A base do problema não é a glicose alta no sangue, isso é a consequência do problema, mas o problema é a incapacidade de utilizar glicose, mas por quê? Ou porque ele produz pouca insulina, ou porque ele apresenta resistência a insulina, ou seja, os receptores de insulina não respondem a presença da insulina que impede a entrada da glicose adequadamente nas células. Então o problema da diabetes é em relação a insulina, ou não produzo direito ou não consigo utilizar adequadamente e o reflexo disso vai ser uma hiperglicemia, por isso que a medida direta para avaliar a função pancreática é a determinação da insulina sérica, só que tem um detalhe, a insulina quando está na sua forma ativa, ela tem uma estabilidade baixa, e o que pode acontecer também? Imagina que o indivíduo é diabético e ele faz uso de insulina exógena, então ele pode receber insulina de diversas fontes que não humana, como insulina de boi, de porco, e mesmo essa insulina seja aproveitada pelo pacientes, esse paciente pode produzir anticorpos heterólogos que vão interagir com a insulina que ele recebeu, então quando eu for determinar a insulina, esses anticorpos que se ligam a insulina eles podem atrapalhar a determinação da insulina no soro, porque os métodos para quantificação de insulina usam anticorpo anti-insulina e esse anticorpo é imobilizado numa base, esse anticorpo vai ficar lá disponível, a amostra vem com insulina, a insulina vai se ligar a esses anticorpos, depois vem o outro anticorpo, se liga a insulina de novo, depois vem ou um anti-anticorpo ou então esse anticorpo já é ligado a enzima peroxidase ou fosfatase alcalina, a peroxidase vai degradar o peróxido de hidrogênio e as fosfatase alcalina degrada moléculas fosfatadas e a gente vai ter o aparecimento de uma cor, quando é peroxidase fica amarela, quando é fosfatase alcalina fica verde azulado e ai a gente vai ter a quantificação da absorbância, isso é uma técnica que pode ser utilizada que é o chamado ELISA. Então essa técnica, se eu vou utilizar anticorpos para captura da insulina, se essa insulina que eu vou dosar for aquela insulina de boi ou de porco que o paciente recebeu de forma exógena e tiver ligada a anticorpo, esses anticorpos de se ligam a insulina podem impedir que os anticorpos do teste se liguem a insulina, então existe uma interferência significativa no teste para determinação de insulina por conta desse anticorpos heterólogos. 
Então, o melhor método para avaliar a função pancreática seria a insulina, mas ela tem problema porque a pessoa pode produzir anticorpos contra a insulina exógena e isso atrapalhar na determinação da insulina que utiliza métodos imunométricos também a partir da utilização de anticorpos. 
Toda vez que o pâncreas produz uma molécula de insulina ele primeiro produziu a molécula gigante (imagem), então para cada insulina ativa vai ter um peptídeo C que foi produzido, então se eu faço a determinação de peptídeo C, me livro daquele interferente que pode acontecer quando eu uso insulina exógena e vou utilizar anticorpos para dosar insulina exógena e utilizo anticorpospara dosar insulina endógena e exógena. Então essa ligação com anticorpos que pode acontecer naturalmente pode atrapalhar a medição, então, usando peptídeo C para avaliar a função pancreática em relação a capacidade de produzir insulina, esse problema vai ser bem diminuído, porque não vou produzir, a insulina que recebe de forma exógena ela não contém o peptídeo C, então isso não vai interferir aquela questão dos anticorpos, outra coisa também imagina que o paciente recebe insulina, mas o médico quer avaliar quanto de insulina ele está sendo capaz de produzir, se eu utilizar um método para detecção de insulina normalmente não vai diferenciar a insulina que ele recebeu da insulina que ele produziu, mas se doso o peptídeo C eu sei exatamente o quanto de insulina o pacientes está produzindo, porque o peptídeo C vai corresponder a insulina que ele produziu, porque a insulina que ele recebe de forma exógena não vai não ter o peptídeo C, ela já está pronta. 
O melhor teste para avaliar a função pancreática em relação a glicemia é a determinação do peptídeo C. Agora, eu posso utilizar glicose porque ai a glicose vai ser o reflexo da diminuição da insulina, pode ser o reflexo da capacidade de uso de insulina, claro que pode utilizar a glicose, tanto é que é a molécula que é mais determinada com essa proposta de avaliar se o paciente é diabético ou não. E o peptídeo C vai utilizar quando a gente quer avaliar a função pancreática no sentido de produção de insulina. 
AÇÃO DA INSULINA
A insulina vai se ligar ao seu receptor na célula e vai estimular a expressão dos transportadores de glicose, os GLUTs e isso vai aumentar a permeabilidade de célula a glicose, aumentando a captura de glicose e regulando a glicemia. 
DIABETES
A diabetes melito é decorrente de uma anormalidade na produção (produção deficiente pelas células beta do pâncreas ou liberação anormal) ou na utilização de insulina (disfunção de receptores celulares levando a resistência à insulina). 
O problema pode ser porque o pâncreas não produz insulina adequadamente ou o indivíduo é resistente a insulina, o problema dele é com os receptores, um distúrbio que acontece geralmente mais em tardiamente que é essa resistência a insulina, quanto que defeito na produção de insulina tem muita carga genética e isso já pode comprometer pessoas mais jovens como crianças, adolescentes ou no início da fase adulta é o que a gente chama de diabetes tipo 1 e a diabetes tipo 2 que aparece mais tardiamente. Mas na verdade a diferença entre a diabetes tipo 1 e a diabetes tipo 2, a principal diferença é a origem do problema em si, qual o problema da diabetes tipo 1? O problema é na produção e na liberação da insulina, qual o problema da diabetes tipo 2? Eu não consigo utilizar a insulina direito. Ai depois a gente vai para o que é mais comum, diabetes tipo 1 ser em pessoas mais jovens e principalmente na forma autoimune, é diagnosticada bem mais rápido do que a diabetes tipo 2 que ai já aparece na fase mais avançada principalmente depois dos 40 anos, associada a síndrome metabólica que é quando está relacionada também com hipertensão, relação cintura quadril, várias outras comorbidades. Então se eu disser que o paciente desenvolveu uma pancreatite e durante a pancreatite ele se tornou diabético, ele teve pancreatite e a célula pancreática teve dificuldade em produzir insulina, então ele é diabetes tipo 1 e se uma pessoa adulta de repente começar a produzir anticorpos anti insulina, anti célula beta, é diabetes tipo 1 ou tipo 2 pessoa acima dos 40 anos? Tipo 1, porque é problema na produção e na liberação de insulina e no tipo 2 o problema é na utilização da insulina, problema com o receptor da insulina e o que é mais comum é pacientes mais jovens ter diabetes tipo 1 e pacientes mais velhos ter diabetes tipo 2, mas pode ter diabetes latente no adulto autoimune que é chamado de LADA e hoje em dia tem muitas crianças desenvolvendo diabetes tipo 2, obesas com má alimentação. A principal diferença das duas é que na diabetes tipo 1 é o problema na produção e liberação, ou seja, insulina vai dar baixa, e outro a diabetes tipo 2 é o problema com a utilização, a insulina não é baixa, mas o problema são com os receptores e ai a gente vai para aquela questão do que é mais comum, na diabetes tipo 1 a causa autoimune é muito frequente e em pessoas mais jovens e na diabetes tipo 2 pessoas mais velhas, associadas a síndrome metabólica. 
Se for pensar na diabetes tem dois problemas, um problema é a glicose alta no sangue, o que a glicose alta no sangue pode provocar? Pode provocar alteração na estrutura de proteínas, essas proteínas são glicadas e pode comprometer a função delas, isso inclui função vascular, por isso que pacientes diabéticos podem desenvolver complicações microvasculares, retinopatia diabética, problemas de cicatrização por conta da questão da vascularização ser comprometida, compromete o fluxo sanguíneo, principalmente com o os membros inferiores, então a glicose alta no sangue ela já leva a alguns problemas como a glicose alta é um fator de disco para a pessoa infartar, porque a glicose pode se ligar com a LDL, que sofre oxidação mais rápido quando está glicada favorecendo a aterosclerose e diabéticos também tem tendencia a ter hipertrigliceridemia, tudo isso contribuindo para o aparecimento da placa ateromatosa que pode se romper e dar um infarto ou ACV. Agora tem outro problema que é a glicose baixa dentro das células, porque na diabetes a glicose está alta no sangue e a glicose está baixa dentro da célula, então você pode ver uma pessoa diabética tendo desmaio por fraqueza, porque a glicose está alta no sangue, mas não aproveita essa glicose, então o corpo dela está reagindo como se ela estivesse no jejum prolongado, então vai ter aquela fraqueza por que não está aproveitando direito a glicose, então essa glicose baixa no sangue, ela pode provocar cetoacidose. 
CETOÁCIDOSE DIABÉTICA
Parte de cima glicose baixa na célula e parte debaixo glicose alta no sangue. 
Quando a glicose cai no sangue a gente vai aumentar o catabolismo lipídico, dos aminoácidos e a gente vai oxidar essas moléculas transformando em moléculas com dois ou três carbonos, ou seja, piruvato que tem três e acetil CoA que tem dois, no final piruvato gera Acetil CoA, quando o fígado percebe que a glicose está baixa, grande parte dessas moléculas de acetil CoA vindo do metabolismo de lipídeos e aminoácidos no lugar de alimentar o ciclo de Krebs, porque ele começa com acetil CoA, esse acetil CoA é desviado para síntese de corpos cetônicos, então cada dois acetil CoA vai gerar um corpo cetônico, então a gente produz três tipos de corpos cetônicos, que são aceto acetato, tem a acetona e beta hidroxibutirato que são os dois derivados do aceto acetato. Esses corpos cetônicos vão ser produzidos para poder as células que precisam muito da energia dada pela quebra de glicose que não estão conseguindo utilizar, aproveitarem a energia vinda de ácidos graxos e lipídeos que chegam no fígado e aproveitar isso para suas atividades metabólicas, então esses corpos cetônicos, eles vão ser muito utilizados em primeiro lugar em neurônio e em musculo, o neurônio primeiro porque ele só tem uma opção para usar de moléculas para produção de energia e nutrientes que é glicose, essa é a opção do neurônio e quando não tem glicose? A segunda opção são os corpos cetônicos, então os neurônios eles não tem enzimas que vão promover a beta oxidação, utilizar acido graxo como fonte de energia ou pegar os aminoácidos glicogênicos que no final vai contribuir para a glicose, para que essa glicose seja oxidada e dar energia, não tem isso, então o que o neurônio vai ter é enzimas que vão produzir glicólise para utilizar ATP pela oxidação da glicose e enzimas que vão transformar agora de volta os corpos cetônicos em acetil CoA, cada corpo cetônico formado no fígado veio de duas moléculas de acetil CoA, quando esse corpo cetônico chega nas células, nos neurônios por exemplo vai ser degradado liberando duas moléculas de AcetilCoA e cada uma dá uma volta no ciclo de Krebs e ai no jejum ou no jejum prolongado ou então na diabetes não tratada, ou seja, duas situações que a glicose é baixa dentro da célula, ou é baixa dentro da célula porque está baixa fora, jejum prolongado ou é baixa dentro da célula porque está alta fora mas não entra, então nessas duas situação a gente aumenta a produção de corpos cetônicos, esses corpos cetônicos são ácidos então como eles são ácidos em meio aquoso libera prótons isso vai gerar uma acidose, uma queda no ph abaixo de 7,35 que é um ph fisiológico que é de 7,35-7,45, então vai dar um ph abaixo de 7,35, com essa acidose a tendencia para a gente se proteger é o vomito, porque no vômito a gente vai perder ácido clorídrico e com isso a gente vai tentar fazer uma compensação, só que esse vômito pode levar a uma desidratação. Corpos cetônicos que podem vir principalmente a partir de ácido graxo pode contribuir para a acidose. Mas vamos aqui para uma situação, deficiência/ resistência à insulina, ou seja, diabetes, deficiente diabetes tipo 1, resistência diabetes tipo 2, quando o indivíduo tem diabetes, a tendencia dele é aumentar a lipólise, aumentando a quebra dos triglicerídeos vai aumentar os ácidos graxos livres, vai aumentar a oxidação dele no sentido de gerar corpos cetônicos, gerar acidose que vai provocar vômito e desidratação. Por outro caminho, a diabetes vai diminuir a incorporação celular de glicose e isso vai levar a hiperglicemia, a glicose vai ficar bem alta no sangue, essa glicose alta no sangue ela vai fazer o seguindo, porque os rins têm um limiar renal para a concentração de glicose no sangue que é em torno de 170-180 mg/dL, quando a glicose passa disso vai aparecer glicose na urina, e não é normal aparecer glicose na urina e a glicose está aparecendo na urina é porque ela ultrapassou o limiar renal, então o que a gente vai fazer para se defender é aumentar a frequência urinaria e também vai direcionar para desidratação, então um paciente diabético quando ele está com a glicose muito alta, ele já tem aumento da frequência urinária, tem muita sede, muita glicose no sangue, então essa desidratação intensa pode gerar a hipotensão uma queda significativa na pressão arterial e um choque levando o paciente a óbito. Então a cetoacidose diabética é uma complicação grave de pacientes diabéticos e que é mais recorrente em pacientes com diabetes tipo 1, porque essa lipólise ela é muito acelerada na diabetes tipo 1 em relação a diabetes tipo 2. 
O paciente com diabetes tem muita frequência urinária porque os rins respondem ao que está acontecendo no sangue, então tudo que está em excesso no sangue os rins vão trabalhar para eliminar, e o que está menos em menos concentração ele vai reabsorver aquela molécula para que ela não seja eliminada, o limiar renal da glicose é em torno de 180 mg/dL, quando a glicose passa disso então a glicose vai começar a aparecer na urina que não é normal, a urina normal não tem glicose, mas se a glicose fica muito alta, vai aparecer glicose na urina e o estimulo vai ser o aumento da frequência urinária para poder eliminar essa glicose e regular a glicemia. 
DIABETES
Classificação (National Diabetes Data Group - NDDG):
· Tipo I : insulino-dependente 
· Tipo II : não insulino-dependente 
· Outros: não-idiopáticas e gestacional
Basicamente tem a diabetes tipo 1 que o paciente tem dependência da insulina, o problema dela é a produção e liberação da insulina, então vai ser dependente da insulina. E o diabetes tipo 2 ele é não insulino-dependente. Mas, tem pessoas que tem diabetes tipo 2, o que acontece é que quando a glicose está muito alta o médico dá uma injeção de insulina, por quê? O problema desse paciente são os receptores, então tenho receptores de insulina e imagina que desses receptores de insulina tenho 70% funcionando, 30% são fraquinhos, agora esses fraquinhos se eu tenho 70% funcionando o que acontece é que se eu aumento a concentração de insulina isso controlado, porque a pessoa pode passar de hiperglicemia para hipoglicemia por isso que é muito perigoso cuidado em relação a insulina, lembra da história da decisão médica 70%, a insulina vai ser aplicada de acorda com a insulina que a gente disser que está no sangue . Então, o tempo que esses receptores vão se ligar a insulina, quanto mais insulina tiver maior vai ser a resposta para a célula, então aumenta a insulina para aumentar a conexão dessa insulina com o receptor rapidamente pela quantidade mesmo, tenho uma molécula que tenho afinidade por outra aqui, quanto mais aumenta a concentração dessa mais fácil delas se encontrarem. Mas isso não é tratamento para fazer com diabetes tipo 2 rotineiramente, deve ser tratada com metformina ou outras drogas que bloqueiam com a gliconeogênese. 
Existem outras causas com a diabetes gestacional, que tem valores de referência de glicose bem diferente do que adulto, que é bem mais restrita as regras, porque a gestante tem uma tendencia muito grande, ela compartilha a glicose com o feto e a gestante tem tendencia a ter hipoglicemia, então o valor da glicose da gestante não é o mesmo de uma pessoa normal porque ela está compartilhando glicose, então por exemplo para um adulto a glicose é de 70-99, mas pra uma gestante a glicose deve ser até 85. 
E as outras causas geralmente são não-idiopáticas quando não se sabe a origem, mas tem outros tipos de diabetes, como diabetes insípidus, que é aquele que é problema com o hormônio antidiurético, tem diminuição da produção do hormônio antidiurético e vai acontecer aumento da frequência urinária, vai perder tanto líquido que vai gerar uma hemoconcentração. 
NO DIABETES TIPO 1
O déficit de insulina é grave. O glucagon atua sem oposição, resultando em intenso catabolismo proteico e lipídico, hiperglicemia (gliconeogênese elevada), hiperlipidemia e cetogênese aumentada. (Clássico para diabetes tipo 1 não controlada). 
Imagina que o paciente se alimentou, a glicose vai para o fígado, essa glicose vai acabar aumentando na corrente sanguínea também, porque ela não vai conseguir ser capturada pelas células, então vai ter uma hiperglicemia, no paciente com diabetes tipo 1, ele tem a deficiência da insulina, que o problema é a produção e liberação da insulina, então o glucagon vai ficar agindo sem oposição e qual vai ser o efeito do glucagon? Enquanto que o efeito da insulina é guardar, o efeito do glucagon é retirar, então o efeito do glucagon no tecido adiposo, vai ser quebrar os triglicerídeos, aumentar a quantidade de ácidos graxos no sangue, que vão no fígado se transformar em lipoproteínas e isso vai aumentar os níveis de LDL, ou seja, vai gerar uma hipertrigliceridemia e como no paciente diabético tipo 1 vai aumentar a lipólise, então a chance de produzir corpos cetônicos é muito alta, porque esses ácidos graxos vão pro fígado e lá existe uma chance grande dele de se transformarem em corpos cetônicos e levar a cetoacidose diabética que é bem comum aqui por conta disso. No diabetes tipo 1 como ele tem uma lipólise muito acelerada por causa da queda da insulina, lembra que a insulina leva a guardar triglicerídeos e o glucagon estimula a quebrar triglicerídeos por isso que a diabetes tipo 1 leva a perda de peso. Já a diabetes tipo 2 como ela não tem isso vai acabar acumulando triglicerídeos e geralmente tem relação com aumento de peso, é diferente do diabetes tipo 1. Mesmo podendo levar a uma dislipidemia, mas essa dislipidemia não é tão severa como no caso da diabetes tipo 1. 
NO DIABETES TIPO 2
Há insulina em níveis suficientes para evitar a intensa lipólise vista no diabetes tipo 1. Há intensa gliconeogênese e queda no consumo, gerando o acúmulo de glicose. A deposição de gordura no tecido adiposo está prejudicada (glicerol ↓). VLDL se acumula, gerando hipertrigliceridemia.
Na diabetes tipo 2 pode ter dislipidemia com aumento dos triglicerídeos, isso pode acontecer, mas é uma coisa mais leve do que na diabetes tipo 1, porque a insulina está atuando também estimulando não a quebra dos triglicerídeos no tecidoadiposo, mas deixar esses triglicerídeos quietinhos lá, já que a insulina geralmente ela tende a guardar tanto lipídeos como glicose. Problemas cardíacos vão acontecer porque triglicerídeos muito alto vai gerar muito VLDL, que se transforma em LDL que é heterogênica. 
DETERMINAÇÃO DA GLICEMIA
Tipos de amostra:
· Soro separado das hemácias 
· Sangue total com fluoreto (plasma)
Sangue arterial e venoso apresentam mesmos valores no jejum. 
Após o desjejum, as amostras obtidas com sangue arterial (capilar) apresentam valores mais elevados.
O ideal é o plasma, porque suporta, a glicose é mantida na mesmo concentração por mais tempo do que no soro, mas em muitos laboratórios se faz a determinação da glicose no soro e também se essa determinação for imediata não tem problema nenhum, o problema é o transporte demorado com o material e ai seria ideal trabalhar com o anti coagulante e fazer a determinação no plasma, se a gente for comparar o sangue arterial com o venoso, eles vão apresentar os mesmos valores no jejum, ou seja, se um paciente for utilizar um glicosímetro para determinação da glicose, o teste rápido, ele colher o sangue total venoso e fazer a determinação esses valores vão ver bem parecidos, agora depois do desjejum, as amostras obtidas com sangue arterial apresentam valores mais elevados, então depois do desjejum se eu for comparar algo que foi dosado no laboratório com sangue venoso com o glicosímetro vai dar diferença. 
MÉTODOS DE DETERMINAÇÃO DA GLICEMIA
Métodos mais utilizados: 
 – Enzimáticos realizados no laboratório ou através de glicosímetro (confirmado em laboratório).
As enzimas agem especificamente, então geralmente se usa glicose oxidase, exoquinase, enzimas que são especificas que só usam a glicose como substrato. No método espectrofotométrico vou colocar a glicose na presença de uma enzima e essa enzima vai oxidar, por exemplo a glicose gerando o peróxido de hidrogênio e ácido glucônico, que esse peróxido de hidrogênio vai reagir com a peroxidase na presença do cromógeno fica uma cor rosa, essa cor vermelhinha clarinha vai ser proporcional aos níveis de glicose, então pra esse método vou utilizar um espectrofotômetro, que tem uma fonte de luz que vai passar por uma lente que vai levar ao direcionamento da luz para um prisma e esse prisma vai dividir essa luz branca em várias luzes em diferentes comprimentos de onda e cor. Vamos supor que tenha amarelo, significa que eu fiz uma reação que a cor formada foi roxa e essa cor roxa é capaz de absorver que cor, ou seja, luz em que comprimento de onda? Nessa faixa de 560-595 nm, porque corresponde a luz amarela esverdeado, então essa luz amarela vai ser absorvida por uma solução que tenha a cor roxa. Para a glicose que a cor é roxo a vermelho, então essa reação da glicose oxidase e ai vou separar o filtro que vai deixar passar luz verde, esse filtro selecionado ele só vai deixar passar luz nesse comprimento de onda de 500-560 nm. Então a luz que eu observo não tem nada a ver com a cor de luz que aquela cor vai absorver, como por exemplo minha reação é rosa então tem que selecionar a luz vermelha para absorver, a gente sabe que não é assim. Então a partir da variação na absorbância a gente vai conseguir ver a concentração de glicose, quanto maior a absorbância, quanto maior a luz que é absorvida por essa reação, maior concentração de glicose. Esse método é mais demorado porque tem um tempo de incubação de 10 min, vou pipetar a amostra, fazer a coleta, centrifugar, tirar o soro ou se for com anticoagulante separar o plasma etc. Com glicosímetro coloca a gotinha de sangue e depois de alguns segundos a gente vai ter o resultado, esses sensores têm esses tradicionais, tem uns que são na pele tanto superficial como implantados intradérmicos, tem até sensores que são colocados nos olhos e quando a glicose está alta a lente muda de cor, o olho pode ficar esverdeado ou azulado indicando que tem alteração na glicemia, tem coisas bem modernas. 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA DIABETES
· Determinação da glicemia (método indireto) 
· Determinação aleatória : Segundo recente sugestão da Associação Americana de diabetes, uma glicemia ≥ a 200 mg/dL, colhida a qualquer hora do dia, desde que na presença de sintomas de diabetes, também é suficiente para o diagnóstico de diabetes mellitus.
Então a determinação da glicemia para avaliar diabetes, ou hipoglicemia de qualquer forma falando de diabetes é um método indireto porque alteração na glicose vai acontecer como resultado de uma alteração em relação a insulina, o problema está com a insulina ou ela não consegue ser detectada ou ela não consegue ser produzida, mas é um método bem utilizado, barato em relação a dosagem do peptídeo C e o da insulina. 
A primeira regra que a gente vai ser aqui é que em nenhum momento do dia pode dar > ou igual a 200, se ela der você é diabético, não importa se você acabou de tomar café da manhã, se você comeu uma caixa de chocolate, se você tomou, uns três milkshake, se você comeu batata frita, não importa se você está de jejum, qualquer hora do dia sua glicose não pode dar acima de 200. Se você pegar na doideira o glicosímetro, a única regra que você tem é que não pode dar acima de 200. 
Os outros valores de referência que nós vamos ver é para jejum, qual é o tempo de jejum para gestante? 8 horas. Qual é o tempo de jejum para um adulto sem estar gestante? 10-14 horas no máximo. Então, nesse meio ai o ideal é o jejum de 12 horas. Para gestante 8 por causa aquela questão da hipoglicemia que elas tem essa tendência. 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA DIABETES SISTEMAS ELETROQUÍMICOS
No glicosímetro coloca uma gotinha de glicose, esse sistema é calibrado, tem um chip que calibra, um chip que quando coloca ele, vai dar uma variação de corrente dentro proporcional a 100 mg/dL de glicose ele vai dar uma variação de corrente por exemplo de 10 microampere que corresponde a 100 mg/dL de glicose, coloca um padrão de glicose de 100 e vi que a corrente gerada é em torno de 100 microampere, e faz uma curva de calibração, se quando a glicose era 100 mg/dL deu 10 micro ampere, então a variação de corrente vai ser comparada ao padrão, a variação de corrente dada pelo padrão. Então aqui vai ser imobilizada a enzima por exemplo a glicose oxidase na parte onde o sangue vai entrar em contato, e vai acontecer vai estar a glicose oxidase imobilizada na plataforma do sensor, a parte do eletrodo que pode ser de carbono, prata, cloreto de prata utilizando como eletrodo de referência. Na superfície do eletrodo pode ser ouro também, então o ouro imobiliza a glicose oxidase nessa camada do ouro e ai quando chega a amostra do paciente, então a glicose oxidase vai tirar elétrons da glicose, quando a glicose perde elétrons, vão alterar a corrente elétrica do circuito e essa variação de corrente elétrica vai ser proporcional ao níveis de glicose. Aqui é um exemplo de gráfico de amperometria onde tem um potencial que aplicado para poder medir a corrente, é aplicado um potencial naquele sensor e ai coloca a concentração de glicose lá, e ai eles vão fazer uma varredura de potencial, e ai ver várias concentrações de glicose. E quanto mais alta a concentração mais o pico cresce. Então qual o potencial de escolha para esse sensor aqui em torno de 0,3 (imagem), ai ele aplica o potencial para fazer o teste com a amostra por amperometria, aqui é por voltometria, muda o potencial para poder achar a corrente, depois aplico aquele potencial, e o que vou ver é quando eu aumento a concentração de glicose vai aumentando a corrente gerada no sistema, faço a curva de calibração, levando em consideração tudo que envolve eletroquímica que pode interferir, mas ai no final quando maior a correte elétrica gerada no circuito, maior vai ser a concentração de glicose. Esse é um exemplo de biossensor para glicose. Esse é o amperométrico que mede corrente que é o mais comum. Tem que guardar bem a tirinha porque tem enzima imobilizada, enzima é proteína, ela pode desnaturar, não funcionar bem, não capturar a glicose. Transformaçãode sinal biológico com sinal elétrico. 
1. Glicose em jejum - GJ (70 a 99mg/dL), é colher a amostra de sangue que pode ser sangue total com ou sem anticoagulante, centrifugar, separar o soro ou plasma e vai ser como vai dosar, se vai ser com o glicosímetro ou por método espectrofotométrico, o laboratório trabalha com o método espectrofotométrico e ai depois eu vou ver o valor e comparar com o valor de referência. 
2. Teste Oral de tolerância à glicose (TOTG) 
O paciente é orientado, vai receber 100 gramas de carboidrato/ dia durante 3 dias antes do teste e depois no momento do teste ele tem que estar com jejum de pelo menos 10 horas e tem a administração de 75 ou 100 g de dextrose, se for gestante, em 300ml de água e isso precisa ser ingerido em 5 min, então esse teste vai ser iniciado quando o paciente começa a ingerir aquela solução de dextrosol ou então ele já começou a ingerir, já é o tempo 0, já colhe a glicose no tempo 0 que significa que é a glicose em jejum, depois de 30 em 30 min vai fazer a avaliação da glicose até o total de 2 horas. Então serão 5 medições: o tempo 0, 30h, 1h, 1,5h, 2h, são 5 medições. Esse pico, qual é a tendencia, se o paciente recebeu por via oral recebeu essa dextrose, essa solução de glicose, a tendencia é com o passar do tempo a glicose no sangue dele vai aumentando, só que vai chegar um momento que o pâncreas vai começar a produzir insulina, então essa glicose vai ter um pico alto no sangue e depois ela vai começar a cair porque o pâncreas vai pelo estímulo da glicose, o pâncreas, aquela história da glicose entrando no pâncreas liberando potássio, entrando cálcio e liberando insulina, então o pâncreas vai começar a liberar insulina e esse pico tem que fazer uma curva a glicose vai crescendo, depois ela cai porque a insulina está sendo produzida e as células estão incorporando insulina. Então o ideal nesse teste é que depois de 2h, o valor da glicose esteja igual ao valor de glicose me jejum. Se o paciente for diabético, claro que depois de 2h não vai voltar o valor de jejum do paciente. Pode haver uma pequena queda na glicemia que depois retorna aos valores de jejum, por que é normal ter uma queda? Porque o pâncreas pode liberar uma quantidade de insulina tão mais alta que gera uma queda na glicose, mas depois ela volta para a mesmo posição inicial. Esse teste tem uma reprodutibilidade muito baixa em torno de 50%, a obesidade pode influenciar, febre, variação diurna, stress, infarto, traumatismos, queimaduras, idade, medicamentos. Então é um teste que tem baixa reprodutibilidade 
-Administração de grande dose de glicose para estimular os mecanismos homeostáticos do organismo. 
Padronização para realização do teste:   
Ingestão de pelo menos 100g de carboidratos/dia, durante 3 dias antes do teste.   
Jejum de pelo menos 10hs (não > 16hs).   
Administração de 75g ou 100g (gestantes) de dextrose em 300ml de água ingerida em 5min.   
O teste se inicia quando o paciente começa a ingerir.
A dosagem de glicose é realizada inicialmente e a cada 30min até o tempo total de 2 hs.
O pico é atingido geralmente entre 15min e 1h. ú Valor normal é obtido em 2 hs. 
Pode haver uma pequena queda na glicemia que depois retorna aos valores de jejum. 
O teste pode ser influenciado por obesidade, febre, variação diurna, stress, infarto agudo do miocárdio, traumatismos, queimaduras, idade, medicamentos etc.
PRINCÍPIO
O paciente vai receber a solução com glicose, 75g ou 100g se for gestante, a glicose vai ser absorvida e o pâncreas vai liberar insulina, essa insulina vai fazer com que a glicose seja aproveitada pelas células e a glicose no sangue vai voltando para o normal, vai caindo de novo e esse processo é monitorado de meia em meia hora. 
INTERPRETAÇÃO DA GLICEMIA
Hipoglicemia no final da curva – Pode ocorrer no diabetes leve. Normalmente ocorre 3 a 5 hs após as refeições ou dose de carboidratos.
TOTG achatado: Pico alcançado entre 20 – 40 mg/dL acima da GJ. Ex: má absorção de carboidratos e em menor proporção em indivíduos normais. 
Essa curva glicêmica ela pode ser abreviada, faz a determinação da glicose no tempo 0 e depois de 2 horas faz a determinação da glicose, que é a interpretação que é mais utilizada, mas ainda tem médicos que insistem em fazer todos os pontos da curva, mas de uma madeira geral essa curva está sendo bem resumida. 
Uma coisa que pode acontecer também é que no lugar de fazer o teste oral de glicose abreviado, é pedir para o paciente fazer uma refeição e depois de duas horas da refeição ver quanto deu a glicose no lugar de dar aquela sobrecarga de dextrosol, fazer com que o paciente se alimente e geralmente é recomendado depois do almoço porque é a horas que geralmente o paciente consome uma quantidade maior de alimento e carboidrato, mas poderia ser depois do café da manha ou depois do jantar, mas geralmente se padroniza para fazer depois do almoço para facilitar a rotina do laboratório. 
INTERPRETAÇÃO DA CURVA GLICÊMICA
Pode acontecer do paciente ter o pico achatado, o pico normal é assim (imagem), Ele vem e depois desce 
e com o pico achatado, 20% das pessoas normais podem ter pico achatado e se a pessoa tiver má absorção de carboidrato, vai ter um pico achatado, porque o que é pra fazer (curva normal), você ingere carboidratos e ele vai aumentando no sangue, atinge o máximo e depois ele vai caindo, se você tem problema em relação a captura da glicose a nível de jejum que é onde os carboidratos são absorvidos, então não vai aumentar muito a glicose porque não está absorvendo direito então o pico é achatado para quem tem problema de má absorção de carboidrato e 20% das pessoas normais elas podem ter o pico achatado porque quando ingere o carboidrato pode liberar uma quantidade maior de insulina e rapidamente não deixa a glicose chegar naquele ponto que seria de normalidade, mas ele pode produzir mais insulina. 
Aqui temos uma curva normal, onde o paciente está com a glicose me jejum dentro do normal, aumentou e depois caiu para o valor normal, lembra que hora nenhuma vai dar acima de 200 de glicose, ai tem uma regra dessa curva é que ela depois de 2 h nunca pode dar acima de 140, que é normal ela dá de 140 para baixo. Aqui estão vendo que voltou o valor de jejum. E no diabético vai aumentar a glicose, mas tem demora de resposta do pâncreas, do aproveitamento da glicose (não consegue usar a glicose direito), ai passa um tempo e essa glicose no final acaba ficando acima de 200. Nunca dar depois de 2h acima de 140 e se der acima de 200 é diabetes. 
DIABETES MELITO
· Sintomas clássicos (poliúria, cetúria, perda de peso etc.) e GJ > 200mg/dL. 
· GJ > 126mg/dL em mais de uma ocasião (sem nenhuma condição que eleve a glicemia). 
· GJ menor que 126mg/dL, porém valores de 2hs do TOTG superiores a 200mg/dL.
Se uma pessoa tiver sintomas clássicos, ninguém vai dizer que você tem uma doença se você não tem sintomas, mas geralmente com a glicose alta a pessoa tem sede, tem aumento da frequência urinária (poliúria), GJ > 200mg/dL está acima do limiar renal que é em torno de 180mg/dL, então se a pessoa tem sintomas, aumento da frequência urinária, corpos cetônicos na urina (cetúria), lembra que pacientes diabéticos podem ter aumento dos corpos cetônicos porque não usa bem a glicose e o fígado gera corpos cetônicos, perda de peso na diabetes tipo 1, então se tiver esses sintomas aqui e a glicose em jejum tiver maior que 200 mg/dL, então isso aqui é diabetes. 
Se a glicose em jejum tiver acima de 126 mg/dL em mais de uma ocasião, com nenhuma ocasião que aumente a glicemia, ou seja, o jejum foi adequado, tudo foi certinho, glicose acima de 126 mais de uma vez, isso também é compatível com diabetes. 
TOTG EM CRIANÇAS
· GJ > 200mg/dL e sintomas 
· 1,75g/Kg de peso até 75g   
· GJ > 126mg/dL e valores de 2h> 200mg/dL
Para crianças é praticamente a mesma coisa a glicemia em 200 com sintomas e em uma vez só já e compatível com diabetes, glicose em jejum acima de 126 mais de uma vez ou então valores de 2h no testes oral de intolerância a glicose acima de 200mg/dL,isso aqui é compatível com diabetes. 
TOTG ALTERADO POR OUTROS FATORES
O teste oral de intolerância a glicose pode sofrer alteração por: 
· Anormalidades dos hormônios suprarrenais (adrenalina e cortisol (glicocorticoide)), tiroxina (T3), insuficiência renal etc.  
· Reprodutibilidade baixa (50-66%).
TESTES DE TRIAGEM (TOTG INCOMPLETO)
· GJ < 99mg/dL. 
· e Após 2h da ingestão do dextrosol < 200mg/dL.
· Glicose pós-prandial (em pacientes já diagnosticados) - GPP < 200mg/dL.
No teste de triagem posso fazer aquele teste oral de intolerância a glicose incompleto, que é a glicose em jejum e 2h após a ingestão do dextrosol, para uma pessoa normal não ser diabética, o ideal é que a glicose em jejum esteja < de 99mg/dL e depois de 2h não pode dar acima de 200 mg/dL, porque isso é compatível com diabetes. Ou a glicose Pós-prandial que é a glicose duas horas após a refeição, que pela lógica substituiria o teste oral de intolerância a glicose , por que no pós-prandial é uma sobrecarga também de nutrientes e ai depois de duas horas você vai ver a glicose, se ela der abaixo de 200 mg/dL está normal, se der acima de 200 mg/dL é compatível com diabetes, porque hora nenhuma pode dar acima de 200 mg/dL 
DOSAGEM DE INSULINA
· Interferência de anticorpos anti-insulina, preferível peptídeo C.
GLICOSE DE JEJUM
A glicose o valor de referência dela é de 70-99 mg/dL, se a glicose do paciente for abaixo de 99, então glicemia normal. Se for acima de 126 em pelo menos duas amostras ou 200 em pelo menos uma amostra, é compatível com diabetes. E essa glicose que dar entre 100-125, essa glicose aqui, se você não fizer mais nada você já pode dizer que o paciente é pré-diabético, significa que se ele não se cuidar, não caminhar, praticar esportes, fizer dieta, controlar a glicemia dele, ele pode evoluir para diabetes com o tempo, então o que faço com essa glicemia entre 100-125? Menor que 100 é normal acima de 125, 126 pra cima já é diabetes, Então com essa glicose de 100-125, faz o teste TOTG abreviado e vai ver quanto que está a glicose depois de duas horas com a sobrecarga de dextrosol, se a glicose der abaixo de 140, aqui estou repetindo o tempo zero foi a glicose em jejum entre 100-125 e depois de duas horas deu menor que 140, significa que essa pessoa, lembra que isso aqui já é pré diabético, só que é um pré diabético mais leve, ou seja, ele só tem intolerância a glicose em jejum, porque ele só tem em jejum? Porque quando estava em jejum a glicose dele deu alta quando fez a sobrecarga com carboidrato o pâncreas respondeu bem, tanto é que a glicose dele deu abaixo de 140, no gráfico é normal abaixo de 140, então a glicose só no jejum não está respondendo bem, o pâncreas, mas quando ele é estimulado ai ele responde legal, ou seja, depois de uma refeição significa que seu pâncreas está produzindo mais insulina e está dando conta do recado, mas no jejum ele não dá, mas isso é uma pré-diabetes, só que é uma pré-diabetes que é uma intolerância a glicose só no jejum e se fizer o teste de sobrecarga e depois de duas horas a glicose der entre 140-199 significa que ele é intolerante a glicose em qualquer hora, ou seja, ele não tolerou bem essa glicemia de 100-125, não liberou insulina adequadamente para controlar a glicemia nem no jejum e nem depois de 2h com dextrosol, porque o normal é dar abaixo de 140 e aqui não deu normal, deu entre 140-199, mas ainda não é diabetes, pra esse teste depois de 2 h, diabetes é quando dá acima de 200, então veja que uma pessoa que está com a glicose entre 100-125, ela no mínimo é pré-diabética, pré diabética sendo intolerante a glicose em jejum ou intolerante a glicose, mas também ela pode ser diabética se o valor der acima de 200, lembrando que em hora nenhuma a glicose pode dar acima de 200. 
DOSAGEM DE AUTO-ANTICORPOS
Anti-insulina (antes do tratamento com insulina); Anti ilhota; anti descarboxilase do ác. glutâmico. Importância no LADA (diabetes autoimune latente no adulto) e outros casos atípicos de diabetes.
Esse jovem como vou diferenciar se ele tem diabetes tipo ou tipo 2, o jeito dele está gritando que é tipo 2 em jovens, mas ai o ideal é fazer a determinação autoanticorpos porque a maior parte da diabetes tipo 1 é com causa autoimune, então que anticorpos são esses? Anti-insulina (anticorpos que se ligam a insulina), anticorpos anti-ilhota (anticorpos que se ligam aquela grupo de células) e antidescarboxilase do ácido glutâmico que é uma etapa importante na síntese da insulina, então esses três anticorpos podem ser encontrados ou então um ou outro e isso vai ajudar no diagnóstico da diabetes autoimune, então toda vez que existe a ideia de que aquela diabetes pode ser tipo 1 é necessário fazer a pesquisa desse autoanticorpos para saber realmente se é diabetes autoimune e se esses anticorpos derem todos negativos nada alterado neles e o paciente ainda sim tem insulina baixa o que pode acontecer? Ele pode ter tido um câncer, pode ter feito uma quimioterapia que pode ter afetado as células pancreáticas, ele pode ter recebido um tratamento leucemia mieloide aguda que também pode provocar essa alterações pancreáticas, ou ele pode ter desenvolvido uma pancreatite alcoólica, porque consumo de bebida alcoólica pode provocar alteração pancreática e desenvolver uma diabetes tipo 1 só que não é autoimune, ele tem deficiência na produção e liberação da insulina, mas não é por conta de anticorpo que ele produz de autoanticorpos. Então a regra básica é geralmente diabetes tipo 1 é em pessoas mais jovens, mas pode acontecer em diabetes tipo 2 quando tem obesidade associada, e geralmente pessoas mais velhas é resistência à insulina, mas pode acontecer a diabetes autoimune latente no adulto a chamada LADA. 
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
 Para gestante os valores estão diferentes, o que é normal é abaixo de 85, se essa glicose for maior ou igual a 85, ela já vai fazer o teste de sobrecarga da glicose, ai maior ou igual a 85, mas o tempo zero der maior ou igual a 110 ou depois de 120 min menor que 140, com suspeita clínica deve repetir a glicose em jejum na 32ª semana, se não tiver suspeita clínica, só monitorando normalmente. Se depois dessa sobrecarga, esse tempo zero der acima de 110 e depois de 2h der maior do que 140, é compatível com diabetes mellitus gestacional. Então a glicose não pode dar acima de 140 depois de 2h, em gestante. 
INTOLERÂNCIA À LACTOSE
O teste de intolerância à lactose é parecido com o teste de intolerância a glicose, a diferença é que em vez do paciente ingerir glicose, ele vai ingerir lactose. No intestino, a lactose como é um dissacarídeo de glicose e galactose, se a pessoa tiver a enzima, vai degradar e vai absorver glicose e galactose, ai depois de meia hora, 1h e 1h e meia, o que vai acontecer com a glicose no sangue vai aumentar, porque estou quebrando a lactose e estou absorvendo glicose, se não tiver a enzima que degrade em uma intolerância a lactose, essa lactose vai ficar no intestino grosso, ela vai alcançar o intestino grosso, vai ser metabolizada por bactérias, e essas bactérias elas vão levar ao aumento da quantidade de hidrogênio expirado, então é um teste que é feito, o teste de expiração de hidrogênio pra ver a quantidade do gás hidrogênio que é expirado, quando mais tempo a lactose passa no intestino mais bactérias vão utilizar essa lactose e produzir gás hidrogênio e a glicose não vai aumentar como deveria porque não tem a enzima que quebra a lactose em glicose e galactose, é um teste que é a mesma lógica do teste oral de intolerância a glicose, a diferença é que em vez de usar a glicose, uso lactose. E a glicose não vai aumentar tanto quanto o teste oral de intolerância a glicose, porque lactose é galactose e glicose. Claro que se a pessoa toda antibiótico de amplo espectro vai matar as bactérias, ela não vão produzir o hidrogênio, então não vai ter alteração no teste de expiração do hidrogênio, mas em compensação a lactase, para determinação da lactose, não vai influenciar, porque vou estar o que vou estar medindo é glicose. 
INTOLERÂNCIAÀ LACTOSE
A deficiência da lactase nas vilosidades intestinais causa o acúmulo de lactose, a lactose acumulada pode sofrer ação da lactase das bactérias intestinais produzindo gás hidrogênio, dióxido de carbono e ácidos orgânicos. 
Curva de Tolerância à Lactose 
-Procedimento: após um jejum de 10 h; colher amostras basal, 30 e 60 minutos após lactose. 
Dose administrada: 50 g de lactose (em crianças, 1 a 2 g de lactose / kg de peso corporal) deve ser consumida em 10 minutos. 
-Valor de referência: elevação de 20 a 25 mg/dL na glicemia, após administração da lactose. Vamos supor que a glicose deu 70 em jejum, ela tem que ter uma elevação de pelo menos de 20 a 25 mg/dL na glicemia, ou seja, a glicose tem que dar 90-95, se a glicose der 80 então ele não estar absorvendo a lactose, não está degradando a lactose adequadamente, é intolerante a lactose. 
HEMOGLOBINA GLICADA
Então vimos que para diagnóstico de diabetes o teste da glicose em jejum, teste oral de intolerância à glicose ou ele completo ou ele abreviado, a gente viu que a glicose em nenhuma hora do dia pode dar acima de 200 mg/dL, vimos que o valor de referência é de 70-99, a gente viu que acima de 126 em mais de uma ocasião é diabetes e se a glicose tiver entre 100-125 é pré-diabetes no mínimo, mas pode ser uma pré-diabetes leve com intolerância só no jejum, uma pré- diabetes qualquer hora do dia ou diabetes quando a glicose der depois de duas horas dar acima de 200. 
Agora, um paciente imagine que ele passe uma semana bem comportadinho sabendo que vai fazer a determinação da glicose numa sexta-feira, ai pega vai dosar a glicose em jejum e essa glicose dá controlada, ai o médico fica com a ideia daquela glicemia ali do dia da coleta, mas ele não tem a ideia da bagaceira que o paciente fez a um tempo atrás, qual o teste que é utilizado para monitorar paciente tendo uma ideia da glicemia tempo antes que a coleta aconteça, o teste é a hemoglobina glicada, a gente já sabe que a hemácia tem em torno de 120 dias de vida e que a hemácia normalmente, o que acontece é que a glicose vai entrar e parte dessa glicose se liga a molécula de hemoglobina, formando hemoglobina glicada, isso é normal acontecer, agora quando o paciente é diabético, acontece que vai entrar mais glicose e vai ter mais hemoglobina glicada, como a hemácia tem o tempo dia vida de 3 meses, vamos supor que fiz uma coleta hoje (fim de setembro), ai se fizer uma coleta hoje e dosar a hemoglobina glicada como a hemácia vive três meses, então aproximadamente vou ter uma ideia da glicemia de hoje a 24 de agosto, a 24 de julho e a 24 de junho, ou seja, tenho uma ideia da glicemia de 24 de junho a 24 de setembro, porque a hemácia dura até três meses, então tenho hemácias que vão morrer hoje, tenho hemácias que vão morrer daqui a um mês, tenho hemácias que vão morrer aqui a dois meses, mas tenho hemácias que o máximo das hemácias idosinhas vão ter três meses de vida, na verdade são 4 meses de vida só que o que acontece é que a hemoglobina glicada ela reflete mais a glicemia até três meses que antecederam a coleta 
Dosagem utilizada no monitoramento de pacientes diabéticos. 
Percentual de hemoglobinas: HbA – 97,98%, HbA2 – 2,5%, Hb F (fetal) – 0,5%. A hemoglobina A é a predominante. Essa hemoglobina A, ela pode estar não glicada HbAo ou normalmente ela se liga a glicose HbA1, essa hemoglobina glicada aqui, a nomenclatura hemoglobina glicada ela serva para hemoglobina ligada com frutose 1,6 difosfato, com glicose-6-fosfato, com ácido pirúvico e com e com glicose propriamente dita. É chamada HbA1 todas as hemoglobinas ligadas a carboidrato ou não porque o piruvato não é um carboidrato é um alfa cetoácido, é o aminoácido alanina sem amina vira piruvato. 
A hemoglobina tem carga negativa e toda proteína tem uma ponta positiva e outra negativa, as cadeiras beta da hemoglobina, ela tem duas alfa e duas beta, a cadeia beta de hemoglobina no final vai ter uma valina e essa valina tem um grupamento amina na sua estrutura e esse grupamento amina, mas todo aminoácido tem um grupamento amina e um ácido carboxílico, a ponta aminada que é da valina na cadeia beta, essa ponta pode realizar uma reação com a molécula de glicose uma reação cetoamida, essa reação é chamada de ceto, porque a glicose é uma aldose, mas quando ela se liga com o grupamento amina da valina animoterminal, ela se transforma na reação em uma cetose, é como se a glicose virasse uma frutose, então quando a hemoglobina está glicada ela vai ficar mais negativa ou positiva? A hemoglobina tem uma amina terminal positiva na cadeia beta da valina que é onde ocorre a glicação, é uma ponta positiva, se ocorre a glicação essa ponta positiva sai, então significa que essa hemoglobina glicada ela é mais negativa do que a hemoglobina não glicada, então posso diferenciar a hemoglobina glicada de não glicada, por cargas, por cromatografia de troca iônica a partir da carga da hemoglobina, porque quando ela está glicada ela fica mais negativa do que a não glicada. 
Dessa hemoglobinas glicadas a que é mais utilizada para monitoramento da glicemia é a hemoglobina A1C que é exatamente aquela que é ligada a glicose, que corresponde a 80% dentro das hemoglobinas glicadas, 20% se distribuem para as outras, então 80% é HbA1C e os valores de referência é de 4-6% do total da HbA, então das glicadas 80% é HbA1C. Valor de referência da hemoglobina glicada 4-6% da HbA. 
QUAL A UTILIDADE DA DETERMINAÇÃO DOS NÍVEIS SANGUÍNEOS DE HEMOGLOBINA GLICADA?
O que interfere em relação a glicemia dele, o mês que mais vai influenciar no valor da hemoglobina glicada é o mês antes da coleta, ou seja, o mês de setembro e depois 50% vai ter influência do mês de setembro, 25% vai ter influência no mês de julho e 25% vai ter influência no mês de junho. 
A elevação dos níveis de glicose sanguínea promove a glicação de proteínas, hiper osmolaridade e aumento dos níveis intracelulares de sorbitol, que é tóxico. A glicose alta no sangue é perigosa ela gera toxicidade por conta de seus metabólitos. A elevação da glicemia leva ao aumento dos níveis de hemoglobina glicada, essa hemoglobina glicada pode ser utilizada para calcular a glicemia média a partir das médias diárias de glicemia durante os últimos 2 a 3 meses. Os níveis de hemoglobina glicada acima de 7% são associados com maior risco de complicações crônicas na diabetes. 
Esse estudo viu que cada vez que um paciente diabético consegue, lembra que hemoglobina glicada é de 4-6% da hemoglobina A, então se uma pessoa tem o valor de hemoglobina glicada de acima de 7% isso vai gerar complicações e foi visto também que, não que entre 6-7 não tenha complicações, mas o maior número de complicações é quando a hemoglobina glicada está acima de 7%. Agora imagina que o paciente está com a hemoglobina glicada de 8% quando ele consegue diminuir 1% do valor da hemoglobina dele, diminui 43% de amputação por óbito por doença vascular periférica, aquela questão de gangrena, necrose tecidual. Eles viram que cai cerca de 37% das complicações microvasculares , eles viram também que cai 21% da mortalidade da diabetes e cai 21% de qualquer desfecho relacionado a diabetes e cai 14% o disco de infarto agudo do miocárdio fatal ou não fatal. Esse estudo foi interessante para utilizar a hemoglobina glicada como método de monitoramento da glicemia até 3 meses que antecedem a coleta como um marcador importante para avaliar o risco de complicações na diabetes. 
O que acontece quando a hemoglobina glicada está acima de 7%, microalbuminúria, normalmente a gente libera proteína na urina, mas essa proteína que a gente libera na urina é abaixo de 30 por urina de 24 h, ai tem uma proteinúria clássica que a gente vai eliminar proteína acima de 300, mas essa proteína está fora do que é normal pra gente e ainda abaixo do que é proteinúria clássica e isso é chamado do microalbuminúria, é uma concentração de albumina acima do normal mas ainda não é considerado uma proteinúria clássica, ai o paciente tem mais risco a neuropatia diabética, ele tem mais riscosde nefropatia e tem riscos aumentados de retinopatia que foi o risco mais alto que foi percebido. 
Como a gente sabe que a hemoglobina glicada reflete a glicemia até 3 meses que antecedem a coleta, não espere que o paciente comece a tomar um hiperglicemiante, metformina e a hemoglobina glicada depois de 15 dias a 1 mês se normalizar, claro que não vai porque vai ter várias hemácias com hemoglobinas ligadas a uma quantidade alta de glicose, então os níveis de hemoglobina glicada não vão retornar ao normal imediatamente após a normalização da glicose em jejum, a glicose em jejum vai estar controlada, mas a hemoglobina glicada ainda vai estar alta. 
CÁLCULO DA GLICEMIA MÉDIA ESTIMADA
Quando a hemoglobina glicada está em torno de 6% isso equivale a uma glicemia estimada de 126, lembra que o valor de referência da hemoglobina glicada é de 4-6% ? esse 4-6% corresponde a uma glicose de 126, lembra que uma glicose acima de 125 é considerada diabética, então está batendo a hemoglobina glicada de 4-6%, glicose acima de 126 para diabético. 
Eles fizeram uma formulazinha para estimar a glicemia média, ou seja, quando a hemoglobina glicada A1C dá 8% a glicose média vai estar em torno de quando? Eu pego 28,7 multiplico por 8 e subtraio de 46,7 e isso vai dar o valor da minha glicemia média 
Laudo composto de três resultados:HbA1c mmol/mol, % e a glicose média em mg/dL. 
Em concentração, em percentual e a glicose média em miligramas por dL. 
Quando vou calcular o percentual preciso calcular a hemoglobina A total porque esse percentual é dado quando eu vejo essa HbA1C em relação a HbA total (glicada e não glicada). 
Então a glicemia média é uma glicose que é estimada a partir dos valores obtidos da hemoglobina glicada e que vai dar uma ideia da glicemia dos pacientes até 3 meses que antecederam a coleta. 
METODOLOGIAS MAIS UTILIZADAS
Cronatografica de troca iônica (HPLC) e microcromatografoa em minicolunas contendo resina de troca iônica, então a hemoglobina glicada é mais negativa, então posso colocar o sangue total do paciente para passar na coluna e ai vou colocar uma solução catiônica, esses cátions vão se ligar a coluna e vão liberando a hemoglobina que é menos negativa ai depois coloco uma solução catiônica mais forte, então vai liberando as hemoglobinas que são mais negativas ainda que são as hemoglobinas glicadas. 
A cromatografia de afinidade (HPLC) é o padrão ouro para hemoglobina glicada. Posso utilizar imunoensaios também, utilizando anticorpos que se liga a hemoglobina glicada. E tem ensaio colorimétrico que não é muito utilizado, porque tem interferentes. Tem teste rápido para hemoglobina glicada, mas nunca foi validado no brasil 
O paciente não precisa de jejum mas se ele comer muita gordura e isso levar a uma hipertrigliceridemia, ele tiver com triglicerídeo muito alto no período pós-absortivo e isso pode levar a uma turbidez na amostra que pode interferir, principalmente no imunoensaio turbidiméttrico, onde pego um anticorpo para se ligar a hemoglobina glicada, ai passa uma luz e vai formar um aglomerado, um imunocomplexo e a luz vai passar, quando a luz passa e ela se espalha ai é nefelometria, quando a luz passa e vou medir a luz que ficou ali naquela reação é turbidimetria, então posso utiliza tanto nefelometria como turbidimetria para dosagem de hemoglobina glicada e isso sofrer interferência de triglicerídeos muito alto, se comeu muita gordura o ideal é esperar 2h para poder fazer o teste 
Para determinar hemoglobina glicada utiliza sangue total no tubo com EDTA, o ideal são dois tubos. 
INTERFERENTES NO TESTE DE A1C
A diminuição do número de eritrócitos, de hemoglobina e do hematócrito, vai dar um valor reduzido de hemoglobina glicada porque quanto menos eritrócitos menos glicose vai entrar e se ligar a hemoglobina, então não vai ter uma hemoglobina glicada proporcional a glicemia, ex: em uma anemia hemolítica em que gera comprometimento nesse número de eritrócitos e o tempo de vida curto da hemácia, então as hemácias vão morrer mais rapidamente e não dá tempo suficiente para que a glicação aconteça, então isso vai gerar uma hemoglobina glicada mais baixa, níveis elevados de vitamina C (antioxidantes) principalmente quando utiliza métodos de reação oxirredução com a hemoglobina e isso pode interferir no teste também e E. 
Muito eritrócito pode levar a uma falsa impressão de hemoglobina glicada muito alta, níveis elevados de ácido acetil salicílico, álcool e isso são interferentes no teste. 
Se um paciente é diabético e ele tem um hemograma alterado assim, a hemoglobina glicada não é segura para ele. 
A hemoglobina gllicada é a hemoglobina ligada a glicose, e o que é frutosamina? Quando a hemoglobina glicada quando vai acontecer a glicação a reação acaba sendo cetoamida como se fosse a glicose virando uma frutose, que na verdade é isso que acontece, então se eu considero pegar exame total hemolisar as hemácias e medir a hemoglobina glicada ali eu estou dosando uma frutosamina que eu chamo de hemoglobina glicada, a frutosamina dosada no soro é albumina ligada a glicose, na verdade frutosamina pode ser qualquer proteína ligada a glicose, como a albumina é a maior proteína de concentração no soro, tem um pico gigante em relação as outras, os outros componentes proteicos, então a albumina é a principal que leva a um maior percentual de frutosamina. Então frutosamina é proteína ligada a glicose e aquela ponta positiva da albumina vai ser glicada vai acontecer uma ligada cetoamina e ela acaba se transformando em uma frutose. O problema da frutosamina é que o tempo de vida da albumina é de 30 dias, então a frutosamina vai dar uma ideia da avaliação da glicemia até 1 mês que antecede a coleta. 
O paciente diabético o médico vai acompanhar de 3 em 3 meses pela hemoglobina glicada, só precisa fazer 4 vezes, vai acompanhar a glicemia média dele o ano inteiro, já se for acompanhar frutosamina a glicemia, vai ter que fazer 12 vezes, todo mês fazer uma coleta de sangue para poder avaliar a glicemia até um mês que antecedeu a coleta. 
FRUTOSAMINA (205 A 285µMOL/L)
Imagina um paciente com insuficiência renal, onde ele não consegue segurar adequadamente proteína, essas protéinas vão aumentar a sua liberação na urina e vai gerar uma proteinúria, se gera uma proteinúria um paciente com insuficiência renal com proteinúria, ele não vai ter uma frutosamina proporcional aos níveis de glicose, mesmo que ele seja um diabético descontrolado com a glicemia alta, a frutosamina dele vai dar menor, porque está perdendo muita proteína na urina e se ele tiver uma desidratação, isso vai levar a uma hiperalbuminemia, gerar uma concentração aumentada de albumina no sangue e isso pode gerar uma ideia falsa de uma frutosamina elevada e não tem nada a ver com a glicemia do paciente, então a frutosamina é muito influenciada pelo estado nutricional, paciente com desnutrição vai ter menos proteína, então a glicose não vai se ligar adequadamente, então como sofre influencia da desnutrição proteica é complicado usar frutosamina para pacientes muito tempo acamado que as vezes precisa de reposição ou pacientes desnutridos mesmo. 
O ideal é fazer a dosagem da frutosamina, mas fazer a dosagem de proteínas totais de albumina para ver se está segura, se a albumina estiver dentro dos valores de referência, então pode utilizar a frutosamina, mas se não tiver não é seguro utilizar a frutosamina. A frutosamina é uma opção quando não pode utilizar a hemoglobina glicada. Frutosamina é a ligação da glicose a albumina e outras a proteínas. 
· Apresenta meia vida entre 20 e 30 dias 
· Reflete o controle glicêmico nas últimas 2 a 3 semanas Útil em monitoramento de pacientes diabéticos com hemoglobinopatias 
· Sofre interferência dos valores proteicos   
· Geralmente é feito juntamente com a dosagem de proteínas 
ANÁLISE DA URINA
Para acompanhar paciente diabético também posso avaliar a glicose na urina porque o limiar renal, se o paciente está com glicose na urina, já sei que a glicose sérica dele está alta a nãoser que haja alguma perfuração ou alguma coisa que esteja extravasando plasma e misturando, mas se o paciente não tiver nenhuma alteração não vai estar comprometendo a glicose na urina por um fator que não seja diabetes, então quando tem glicose na urina significa que a glicose no sangue tem que estar pelo menos acima de 160. Outra coisa que a gente pode acompanhar são as cetonas, corpos cetônicos na urina significa que o paciente está com glicose alta no sangue e baixa dentro das células e o fígado está produzindo corpos cetônicos, qual o detalhe deles é o jejum prolongado também vai levar ao aumento de corpos cetônicos na urina, se tiver dúvida de corpos cetônicos na urina, olha para a glicose, tem cruzinha de glicose, então já está vendo corpos cetônicos produzidos devido ao diabetes. Se não tiver glicose na urina vai na bioquímica e ver quanto deu a glicose do paciente, deu 50? deu hipoglicemia por isso que deu corpos cetônicos na urina. Cuidado para não pensar que toda vez que aparece corpos cetônicos tem a ver com diabetes pode ser jejum prolongado. 
Glicose na urina
A glicosúria permite o monitoramento e uma boa varredura inicial do Diabetes mellitus. Limiar renal = 160 a 180 mg/dL. Obs. O nível de glicose na urina é o reflexo da glicemia integrada durante o tempo de formação da urina. 
Cetonas na urina/plasma
Os corpos cetônicos: acetona, acetoacetato e β-hidroxibutirato, são produzidos em resposta a má utilização da glicose sérica.
Existem, ainda, exames para detecção das complicações secundárias ao diabetes que devem ser feitos esporadicamente, segundo orientação do médico. 
Microalbuminúria
A microalbuminúria também é muito importante para o monitoramento de pacientes diabéticos, normalmente no dia liberamos de 2,5-30 mg/dL/dia, por 24h de albumina e a macroalbuminúria que é a proteinúria clássica vai ser acima de 300 mg/dia, então esse valor entre 30-300 que é acima do que é normal e abaixo do que é considerado anormal é o que é chamado de microalbuminúria. A importância da microalbuminúria é um sinal de que se não cuidar o paciente vai desenvolver uma lesão renal mais grave. Isso já pode mostrar uma alteração no ritmo de filtração glomerular nesse sentido, então ainda demonstra uma lesão renal reversível e quando está acima de 300 pode ser que já tenha comprometimento renal. 
É uma taxa de excreção intermediária entre a normalidade (2,5-30 mg/dia) e a macroalbuminúria ( > 300 mg/dia). 
Amostra: urina de 24 h. Importância: é um sinal precoce e reversível de lesão renal.
Perfil lipídico
Aumento da lipólise em pacientes diabéticos que vai fazer com que ele tenha aumento do perfil lipídico, colesterol total, LDL, HDL fica baixo, os triglicerídeos e o perfil lipídico adverso que é colesterol total, LDL alto e HDL baixo, o HDL é o que tira o excesso de colesterol do sangue para o fígado ele está baixo e o colesterol total e LDL vão estar elevados, contribuindo o LDL para formação da placa ateromatosa que pode se romper e o paciente vir a tem um infarto, um AVC. 
Dosagem de colesterol total (CT), LDL, HDL, triglicerídeos. Um perfil lipídico adverso, CT alto, LDL alto e HDL baixo são fatores de risco para formação de ateromas. Este aumento pode ser decorrente da lipólise aumentada na diabetes. 
HIPOGLICEMIA
A hipoglicemia - nível de glicose sanguínea abaixo de 45 mg/dL. 
O termo hipoglicemia está muito relacionada aos sintomas, ou seja: 
Sinais e sintomas: Sudorese Taquicardia Fraqueza Tremores Náuseas.
Quando os níveis de glicose estão abaixo de 45, essas coisas começam a aparecer, mas se for pelo valor de referência, uma glicose de 60 está baixa, mas o que vai gerar sintomas geralmente é a glicose abaixo de 45. 
Diagnóstico Laboratorial
O diagnóstico da hipoglicemia é pela dosagem da glicose sanguínea para saber se tem hipoglicemia. 
Porque o paciente está com a glicose baixa, vamos ver o histórico, porque ele passou no jejum em muitas horas, por exemplo. Uma coisa interessante é dosar insulina e peptídeo C, porque insulina alta vai levar ao aumento do peptídeo C, se tiver peptídeo C alto isso pode ajudar no diagnóstico de insulinoma que é um tumor secretor de insulina no pâncreas onde há uma desordem na liberação de insulina, vai ter muita insulina no sangue e isso pode fazer com que gere uma queda significativa na glicose atrapalhando a razão insulina glicose, vai ter muito mais insulina do que a glicose na relação que seria até 0,3. 
- Glicose sanguínea 
- Insulina plasmática – diagnóstico do insulinoma 
- Razão insulina/glicose – até 0,30 
- Peptídeo C do plasma – pode diferenciar entre a hipoglicemia devida ao insulinoma (peptídeo C alto) e aquela devida à insulina exógena (peptídeo C baixo)
Hipoglicemia em pacientes diabéticos insulino-dependentes (tipo 1) : Pode acontecer porque eles não se alimentaram bem, então pode ter hipoglicemia. Ele está recebendo insulina e não está se alimentando bem, então a insulina está incorporando a glicose, então ele pode estar de repente com uma hipoglicemia reativa ao uso da insulina e gerar hipoglicemia, excesso de insulina na aplicação ou uso de sulfoniluréia, exercício intenso porque vai utilizar a glicose e isso também está dentro a alimentação e a quantidade de insulina, está tudo junto contribuindo. Ingestão excessiva de álcool, acontece que o álcool ele inibe a beta oxidação, acumula ácido graxo, o álcool usa muito o NAD na forma oxidada para que ele possa se oxidar a acetaldeído e acetoacetato, então o etanol vai passar por essas duas reações que usa o NAD como coenzima, então ele vai liberar NADH, então vai estar consumindo NAD, só que na reação de lactato a piruvato no fígado a coenzima que utilizada para transformar lactato em piruvato pelo ciclo de core, a reação que vai fazer isso, ela usa a coenzima NAD, só que o álcool está utilizando muito aquele NAD, então o lactato não vai se transformar em piruvato e o piruvato que estaria entrando na via da gliconeogênese não conseguir dar sequência para gerar glicose, então o álcool inibe a gliconeogênese porque ele vai consumir uma quantidade alta de coenzima NAD na sua forma oxidada transformando ela na sua forma reduzida e a coenzima oxidada é necessária para transformar lactato em piruvato no fígado para que o piruvato possa se transformar me glicose com as 11 reações da gliconeogênese. 
- Ingestão insuficiente de carboidratos 
- Excesso de insulina ou de sulfoniluréia 
- Exercício vigoroso 
- Ingestão excessiva de álcool. 
Hipoglicemia do jejum
- insulinoma – câncer (a gente sabe que as células consomem mais glicose por causa da proliferação exagerada - doença hepática (quem tem problema em produzir enzimas da gliconeogênese, uma hepatite que pode comprometer o parênquima hepático) - doença de Addison – deficiência de glicocorticóide (como cortisol que aumenta a glicose, então queda nesse hormônio também pode interferir na glicemia - sépsis (porque a gente tem uma inflamação generalizada no organismo, a resposta inflamatória generalizada que foi provocada por um foco infeccioso, a sepse não é uma infecção generalizada apesar de que pode acontecer caso em que você faz a hemocultura e dá positiva na sepse, mas existe sepse que a hemocultura dá negativa, mas existe um foco infecioso, pode ser no joelho, pode ser no determinado órgão, no pâncreas por exemplo e desencadear uma resposta inflamatória bem pesada. Só que na sepse tem uma quantidade significativa de microrganismos ali que vão consumir a glicose, então geralmente quando a gente tem processos que são provocados por microrganismos eles geram queda na glicose, por exemplo uma menigite bacteriana gera queda na glicose do LCR, enquanto uma meningite viral não gera queda na glicose do LCR. 
Hipoglicemia reativa
- medicamentos (insulina em quantidade errada, vai baixar muito a glicose do paciente, altas doses de metformina também) 
- alimento (resposta exagerada – insulina, hipoglicemia reativa quando o pâncreas ele é muito estimulado ai ele produz uma insulina além do normal e isso pode gerar uma hipoglicemia no final, o testeoral de intolerância a glicose pode gerar uma hipoglicemia no final da curva) 
– álcool (o álcool leva a hipoglicemia reativa porque quando ele é oxidado ele vai usar o NAD e esse NAD é requerido para transformar lactato a piruvato, então ele impede que o lactato no fígado se transforme em piruvato esse piruvato gera glicose pela gliconeogênese. 
Hipoglicemia neonatal
- Retardo de crescimento intra-uterino Bebês muito pequenos podem conter reservas inadequadas de glicogênio, como também bebês prematuros. 
- Erros hereditários do metabolismo Galactosemia e a doença de armazenamento do glicogênio.
Galactosemia
A galactose se transforma em glicose, então na primeira reação a galactose é fosfatada e a galactose 1-PO4 vai liberar um ADP, o ATP é quebrado, fosfato se liga a galactose libera ADP. Na segunda reação a galactose 1-PO4 vai se ligar a UDP glicose e ai vai gerar galactose UDP e glicose 1-PO4. E essa galactose UDP vai se transformar em UDP glicose e agora pode ser degradado para a produção de energia, entrar na estrutura do glicogênio e pode ser aproveitado. Então, a segunda reação vai gerar glicose 1-PO4 e a terceira reação vai gerar glicose UDP. 
É um distúrbio genético raro transmitido como um caráter recessivo autossômico. O metabolismo da galactose envolve as seguintes etapas:
Quando o problema acontece na primeira reação o indivíduo tem uma deficiência genética nessa enzima que catalisa a primeira reação ele tem catarata juvenil, mas não é a fase mais crítica da doença e quando ele não tem a terceira enzima, ela é assintomática, o problema é quando ele tem defeito na segunda enzima que não gera glicose -PO4 então isso vai dar queda significativa na glicose. 
I. Galactoquinase – catarata juvenil. 
II. Galactose-1-fosfato uridil transferase - falha no desenvolvimento, retardo mental, icterícia, cirrose e catarata juvenil.
III. Uridina difosfato (UDP) glicose-4-epimerase – é rara e relativamente assintomática.