DA 2

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PEDIATRIA Kamila Maragno Peruch UNESC – Turma 192 
• É aumento do volume (> 200g/dia) e frequência de evacuações (>3 em 24h) + redução da consistência das fezes 
o Aguda → até 14 dias 
o Persistente → quando uma diarreia aguda vai além de 14d 
o Crônica → diarreia além de 28 dias 
o Disenteria → diarreia com sangue e muco, em geral por infecção colônica 
 
• A diarreia pode ser classificada de acordo com sua localização 
❖ Alta → provem do intestino delgado, caracterizada por episódios diarreicos mais volumosos 
o Perda de volume pode ser maior que 10L/dia → chances de choque hipovolêmico 
o Pode haver síndrome disabsortiva uma vez que o ID faz a absorção de nutrientes 
❖ Baixa → provém do cólon, caracterizada por menor volume e maior frequência das evacuações 
o Se associa ao tenesmo e urgência fecal devido irritação retal 
 
EPIDEMIOLOGIA 
• Uma das principais causas de morbimortalidade infantil nos países em desenvolvimento → intimamente ligada a 
más condições econômicas, culturais, higiênicas e de saneamento básico 
• BR → acomete 16 milhões de indivíduos < 5 anos 
o Mortalidade ~20/1.000 nascidos vivos → variação de acordo com as regiões do país (norte e nordeste +) 
• Principais agravantes e fatores de risco para a mortalidade 
o BPN, desidratação/desnutrição grave, lactente jovem, febre elevada, pneumonia, baixo grau de instrução. 
 
• Maioria dos episódios diarreicos agudos é de origem infecciosa ou parasitária 
o Alergias, intolerâncias/erros alimentares e certos medicamentos → causas não infecciosas mais frequente 
• Transmissão ocorre principalmente via fecal-oral, pelo contato direto ou pela veiculação de toxinas ou 
microrganismos em água e alimentos contaminados 
 
VÍRUS 
• Rotavírus → principal responsável pela DDA na criança → 20-30% de todos os episódios de diarreia 
o Pico de incidência na faixa etária de 6 a 24 meses 
• Norovírus → tem alta infectividade, principais agentes de surtos epidêmicos de gastroenterites virais transmitidos 
por água ou alimentos, ocorrendo em todas as faixas etária 
o 30% dos casos são assintomáticos 
• Há, ainda, coronavírus, adenovírus, astrovírus e calicivírus 
 
BACTÉRIAS 
• Inicialmente, mesmo que não comprovada, prevalece a hipótese de infecção por Shigella diante de DDA invasiva 
o Diarreia invasiva e inflamatória, com enterocolite, SHU, febre alta, dor abdominal intensa 
o Acomete intestinos delgado e grosso → e age pela toxina Shiga + invasão celular 
• Outros agentes → E. coli enteroinvasiva, Yersinia, V. cholerae, C. difficile, Salmonella não tifoide. 
o E. coli tem vários tipos → enterotoxinogenica, enterohemorrágica, enteropatogênica, enteroinvasiva, 
enteroagressiva e enteroagregativa 
▪ ENTEROTOXINOGÊNICA → diarreia dos viajantes → cepa que produz toxina que causa diarreia 
aquosa profusa → comum nos países tropicais → costuma acontecer só 1x (imunidade) 
• Diarreia líquida, abundante, sem sangue, dor abdominal e febre baixa → secretora 
▪ ENTEROHEMORRÁGICA → grave diarreia e síndrome hemolítica urêmica → produz toxina altamente 
agressiva que leva à colite hemorrágica → diarreia sanguinolenta e intensa dor abdominal 
▪ ENTEROPATOGÊNICA → causa comum de diarreia em crianças → cepa se adere à parede do 
intestino, causando inflamação e disabsorção → diarreia aquosa, com muco, sem sangue/dor/febre 
• Adultos costumam ganhar imunidade 
 
PEDIATRIA Kamila Maragno Peruch UNESC – Turma 192 
▪ ENTEROINVASIVA → quadro semelhante à disenteria 
▪ ENTEROAGREGATIVA → crianças e adultos → diarreia líquida, persistente, portador assintomático 
o Salmonella → diarreia, náuseas, vômitos, dor abdominal, febre moderada 
▪ Invasão de mucosa → infecção sistêmica 
o Clostridium Difficille → uso prévio de antibiótico, diarreia nosocomial 
o Vibrio Cholerae → início abrupto, vômitos e diarreia líquida semelhante à água de arroz, levando à 
desidratação e até choque hipovolêmico 
• Em imunodeprimidos → Klebsiella, pseudomonas... 
 
PARASITAS 
• Destacam-se protozoários como Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, entre outros 
o Associação de agentes em cerca de 20 a 30% dos casos 
 
• Os microrganismos rompem a barreira e aderem à mucosa, exercendo seus fatores de virulência por meio da 
produção de enterotoxina, citotoxina e lesão da mucosa intestinal 
o Dependendo do fator de virulência, podem ocorrem 4 mecanismos fisiopatológicos 
❖ ÂNION-GAP fecal → há equilíbrio osmótico entre os dois lados da mucosa intestinal 
• Força osmótica exercida pelo conteúdo luminal deve ser igual à força osmótica exercida pelas células da mucosa 
o Fórmula: 290- 2x (Na+ + K+) fecal 
 
DIARREIA SECRETORA TOXIGENICA (NÃO INVASIVA) 
• Aqui há uma toxina que ativa a adenilciclase e eleva o AMP cíclico → leva a inibição do cotransportador Na/Cl 
• Cotransportador que leva a absorção passiva de agua e Na → quando inibido agua é perdida e Cl é secretado 
• Diarreia aquosa, com grande perda de volume de agua e eletrólitos 
• No geral é o principal mecanismo das diarreias agudas → infecção por E. coli, Clostridium, V. cholerae, S. aureus... 
o Tambem pode acontecer por laxativos, síndrome carcinoide, diarreia dos ácidos biliares e dos ácidos graxos 
 
SECRETORA INVASIVA 
• Os agentes se aderem firmemente ao epitélio, promovendo desarranjo da borda e escova 
• Há destruição das vilosidades intestinais com diminuição da absorção, que faz perder agua e eletrólitos 
o Tambem são liberadas citocinas e mediadores inflamatórios pela lesão da mucosa intestinal → estimula a 
secreção intestinal e o aumento da motilidade 
• Se caracteriza pela disenteria → com perda de hemácias, leucócitos e proteínas (sangue + pus + muco) 
o Com febre, mal-estar, vômitos, dor abdominal do tipo cólica 
• Shigella, Salmonella, Ameba... 
 
DIARREIA OSMÓTICA 
• Pode ocorrer por quadros virais, ingestão de sais de magnésio/fosfato, sorbitol, manitol, glicerina, lactulose, 
deficiência de lactase, enteropatias (lesão da borda em escova), diarreia dos antibióticos 
• Há presença de substância osmótica e não absorvível pelo epitélio intestinal, fazendo com que muita água seja 
retida no lúmen intestinal para manter o equilíbrio osmolar → -3,5L de agua para cada 1mOsm intraluminal 
• Nas infecções há lesão das vilosidades, com redução das enzimas da borda em escova (lactase, maltase, sucrase) 
o Causa má absorção dos açucares → ficam na luz intestinal aumentando a p. osmótica e “puxando” a agua 
e eletrólitos para serem eliminados 
▪ Diarreia aquosa com distensão abdominal 
▪ Principalmente rotavírus 
 
DIARREIA FUNCIONAL 
• Causada por hipermotilidade intestinal → síndrome do intestino irritável e diarreia diabética (neuropatia autonômica) 
 
SÍNDROME DISABSORTIVA → DIARREIA + ESTEATORREIA 
• O aumento da eliminação fecal de lipídios sempre tem origem numa doença do intestino delgado 
• Mecanismo da diarreia inclui o mecanismo secretório colônico (diarreia dos ácidos graxos), mecanismo osmótico da 
má absorção de carboidratos dissacarídeos, e a própria massa lipídica fecal 
 
PEDIATRIA Kamila Maragno Peruch UNESC – Turma 192 
o Doença celíaca, espru tropical, doença de Crohn, doença de Whipple, giardíase, estrongiloidíase, 
linfangiectasia, linfoma intestinal 
• Perda de peso, esteatorreia (fezes amareladas, brilhantes, fétidas, aderentes e que boiam), distensão abdominal 
 
• Pacientes com vômitos, febre, diarreia → além de anorexia, mialgia, cefaleia 
• Sintomas que duram geralmente 7 dias, mas a diarreia pode persistir até 14d 
• Diarreia aquosa, abundante → com risco de desidratação 
o Em geral são brandas, com 3-7 evacuações diárias e perda de < 1L de liquido 
o Em casos graves como cólera → pode evacuar > 20x / dia e perder > 5L 
• Geralmente causado por infecçõesvirais ou intoxicação alimentar → ingestão de toxinas pré-formadas presentes 
em alimentos mal preparados/estragados, os quais foram previamente contaminados por algum patógeno 
 
❖ ORIGEM BACTERIANA 
• Comum disenteria + sintomas sistêmicos mais pronunciados, com febre alta, prostração 
• Podendo ter sintomas específicos da bactéria 
o Shigella → convulsões 
o Campylobacter jejuni → sd. Guillain-Barré 
o Salmonella → sepse, principalmente em < 3 meses, desnutridos, imunodeficiência 
 
❖ DIAGNOSTICO 
• Anamnese → duração da diarreia, características das fezes, número de evacuações diarreicas por dia, vômitos 
(número de episódios/dia), febre, diurese (volume, cor e tempo decorrido da última micção), medicamentos 
o Sede, apetite, tipo e quantidade de líquidos e alimentos oferecidos após o início da diarreia 
o Doenças prévias, presença de queixas relacionadas a outros sistemas, viagem recente 
o Contato com pessoas com diarreia e ingestão de alimentos suspeitos, uso recente de antibiótico 
 
 Exames Laboratoriais → na diarreia aguda não há necessidade por ser autolimitado 
• Pesquisa etiológica somente em pacientes graves, casos de surtos e diarreia persistente 
o Croprocultura ou pesquisa de vírus nas fezes 
• Na persistente, em geral há perda da secreção da lactase devido ao dano epiteliar → lactose chega no intestino 
grosso e são metabolizadas pelas bactérias 
o Ph fecal → acido 
o Presença de substancias redutoras 
• Na diarreia crônica os exames são fundamentais 
 
 Diarreias Agudas Inflamatórias → geralmente afetam o cólon 
o Diarreia de pequeno volume e vários episódios ao dia, dor no QIE do abdome, tenesmo e urgência fecal 
(sinais de irritação retossigmoide) 
 Diarreias Agudas Não Inflamatórias → geralmente afetam o intestino delgado 
o Diarreia de grande volume, poucos episódios e dor periumbilical, não raro sendo acompanhadas pelos 
demais sinais e sintomas que constituem a síndrome de gastroenterite aguda 
 
• Muito importante nos primeiros meses de vida porque o corpo é mais suscetível às perdas hídricas nessa faixa 
o Proporção de água corpórea no neonato é 80%, com 50% no espaço extracelular → no adulto, a proporção 
é ~60%, e 20% permanecem no espaço extracelular 
• O balanço hidroeletrolítico é mantido pelo equilíbrio entre ingestão e perdas, das quais: 
o Insensíveis → pele, respiração e metabolismo fisiológicos – 50 mL/100 kcal metabolizados 
o Renais → variam conforme o volume de solutos a serem excretados – concentração urinária 
o Fecais → desprezíveis em condições normais – 10 g/kg/d 
▪ Na diarreia, a perda fecal de água e eletrólitos pode ser muito intensa → em casos graves chega a 
volumes fecais de até 200 g/kg/d com perdas de sódio de 100 mEq/kg/d 
• FR → idade < 2meses, vômitos frequentes, 8 evacuações/dia, comorbidades 
 
PEDIATRIA Kamila Maragno Peruch UNESC – Turma 192 
❖ Pode ser isonatremica, hipernatremica ou hiponatremica 
• Cálculo da osmolaridade plasmática → (2x Na) + (glicose/18) → normal entre 285 e 295 mOsm/kg 
 Isonatremica → perca de agua = perca de eletrólitos 
o Na 135-145 mEq/L // Osm 280-310 mOsm/L 
o Forma mais comum 
 Hipernatremica → perda de agua >>> perda de eletrólitos 
o Na 145-155 mEq/L // Osm > 310 mOsm/L 
o Na alto aumenta osmolaridade → meio extracelular absorve água do intracelular 
▪ Sintomas de desidratação intracelular → sede, irritabilidade 
• Hipernatremia subestima a desidratação 
o FR → lactentes < 3 meses (só bebem agua se oferecer), diabetes insipidus, uso de soro hipertônico 
 Hiponatremia → perda de eletrólitos >>> perda de agua 
o Na < 135 mEq/L // < 280 mOsm 
o Queda de osmolaridade no plasma → meio intracelular absorve água → ingurgitação celular 
▪ Agrava sintomas de desidratação intravascular → choque hipovolêmico, convulsões, pulso alterado.. 
• Os sinais de desidratação são evidentes precocemente 
o FR → crianças desnutridas, com vômitos mto frequentes, uso de soro hipotônico 
 
AVALIAÇÃO DO ESTADO DE HIDRATAÇÃO 
EXAME FÍSICO 
 Peso → percentual de perda ponderal 
o Em geral não se sabe o peso do dia anterior, mas ainda é importante medir pois se houver reidratação, se 
espera que comece a recuperar o peso 
▪ Leve → perda < 5% 
▪ Moderada → 6-9% 
▪ Grave → > 10% 
 Ectoscopia (observar) 
o Condição Geral → alerta / irritado / comatoso* 
o Olhos → normais / fundos / muitos fundos 
o Lagrimas → presente / ausente / ausente 
o Boca e língua → úmidas / secas / muito secas 
o Sede → normal / bebe avidamente / bebe mal* 
▪ *indicam desidratação grave 
 Exame direto (explorar) 
o Sinal da prega → desaparece rapidamente / lentamente / muito lentamente 
▪ Pega na barriga, puxa e solta (deve voltar p lugar de imediato) 
o Pulso → cheio / débil / ausente* (quase que imperceptível) 
o Enchimento capilar → normal (ate 2s) / lento (entre 2 e 5s) / muito lento* (> 5s) 
 
❖ Com essa avaliação se deve diagnosticar e definir tratamento 
o Não tem desidratação → nenhum ou 1 sinal alterado 
▪ Plano A → paciente não toma nada na unidade, vai p casa com recomendações 
o Tem desidratação → 2 ou mais sinais alterados 
▪ Plano B → hidratação oral 
o Tem desidratação grave → 2 ou + sinais alterador, com pelo menos 1 sendo sinal de gravidade 
▪ Plano C → hidratação venosa direta 
 
❖ Manejo adequado consiste em evitar e tratar a desidratação, manter a alimentação e evitar medicamentos 
• O objetivo não é limitar a diarreia, pois ela é autolimitada e dura em geral 1sem → a preocupação é o estado de 
hidratação do paciente 
• A dieta é liberada para que o paciente mantenha bom aporte calórico, de maneira que facilite a recuperação do 
epitélio intestinal o quanto antes 
 
 
PEDIATRIA Kamila Maragno Peruch UNESC – Turma 192 
❖ Sais Para Reidratação Oral 
• Revolucionário, pois mesmo com o epitélio intestinal agredido, a absorção conjunta de glicose acoplada ao sódio 
continua acontecendo, trazendo consigo a água 
o NaCl 3,5g / Citrato 2,9g / KCl 1,5g / Glicose 20g 
o Concentração em mEq/L → Na 90 / Cl 80 / Citrato 10 / K 20 / Glicose 111 → total 311 mOsm 
▪ Osmolaridade discretamente mais elevada que a do plasma → pode gerar um pequeno efeito 
osmótico e piorar um pouco a diarreia 
• OMS recomenda um soro com NaCl 2,6g e Na 75 mmol/L, com pequena diminuição dos outros elementos → com 
osmolaridade total 245 
o Esse soro diminui a necessidade de hidratação venosa, o volume de fezes e a frequência dos vômitos 
▪ Em situações que a perda de Na é muito elevada, recomenda soro padrão 
• No Brasil ainda é usado o padrão 
 
PLANO A 
• Dar mais liquido do que o habitual, manter a alimentação habitual para prevenir desnutrição 
• Se o pcte não melhorar em 2 dias ou apresentar sinais de perigo, leva-lo ao serviço de saúde 
o ALERTA → piora da diarreia, vômitos repetidos, muita sede, recusa alimentar, febre, sangue nas fezes 
• Administrar zinco VO 1x ao dia, durante 10-14 dias → diminui risco de reincidência em 3 meses e mostra pequena 
diminuição do tempo da diarreia atual 
o Ate 6 meses – 10 mg/dia / maiores de 6 meses – 20 mg/dia 
 
PLANO B 
• Administrar Sais de Reidratação Oral → 50-100 ml/kg por 4 a 6h 
▪ Funciona bem na MAIORIA dos pctes 
o Durante a reidratação, reavaliar o paciente 
o A princípio não se da alimentos durante a TRO → mas em lactentes, mantem alimentação ao seio 
o Se vômitos ou febre → muitas vezes a própria TRO já ameniza as náuseas e controla a hipertermia 
▪ Não usar antitérmico em febres não muito altas → pois da sonolência e pode atrapalhar a TRO 
o Tentar uso de sonda nasogástrica → quando perda de peso até 2h de TRO 
▪ Vômitos persistentes (4+ por hora), distensão abdominal grande, dificuldade de ingestão 
▪ Velocidade 20-30 ml/kg/h 
o Hidratação venosa após uso da SNG 
▪ Perda de peso após 2h, vômitospersistentes, crise convulsiva, sinais de choque 
❖ Manutenção do Estado de Hidratação em casa 
o Fornecer envelopes de SRO 
o Oferecer soro após cada evacuação 
o Manter aleitamento ao seio 
o Tentar fazer 1 refeição a mais que o usual até a recuperação nutricional 
 
PLANO C 
• Hidratação venosa se crise convulsiva, alteração do nível de consciência, choque, íleo paralítico 
❖ FASE DE EXPANSAO → recuperar a volemia, mantendo o intravascular em níveis adequados 
• Infusão de SF cristaloide 20 ml/kg em 20 min, podendo repetir ate que a criança esteja hidratada 
o Segundo o MS, em menores de 5 anos: 
▪ SF 0,9% → 20ml/kg por 30 min, repetir ate estar hidratado, reavaliando os sinais clínicos após cada 
fase de expansão administrada 
▪ Para RN começa com 10 ml/kg 
o Em maiores de 5 anos: 
▪ SF 30 ml/kg em 30 min 
▪ Ringer lactato ou solução polieletrolitica 70 ml/kg por 2h30min 
• Alimentação deve ser mantida → não diluir alimentos e não restringir gordura 
 
 
PEDIATRIA Kamila Maragno Peruch UNESC – Turma 192 
• Evitar antieméticos, antiespasmódicos e antipiréticos 
o Antieméticos podem causar sintomas extrapiramidais, antiespasmódicos diminuem a peristalse e podem 
reter germes perigosos no intestino 
• Suplementação com zinco 
❖ FASE DE MANUTENÇÃO → administração de soro glicosado 5% + soro fisiológico 0,9% 
o Proporção de 4:1 em volume adequado para o peso 
❖ FASE DE REPOSIÇÃO → administração de soro glicosado 5% + soro fisiológico 0,9% 
o Proporção 1:1 em volume de 50 ml/kg/dia, junto de KCl (2 ml para cada 100ml de solução). 
 
 Antibioticoterapia 
• Restringe-se a situações como → diarreia causada pelo Vibrio cholerae, evolução para quadro séptico, 
imunodeprimidos, doença prolongada e debilitante 
• PELA SBP 
o 1ª escolha é o ciprofloxacino → dose em crianças em 15 mg/kg, 2x/d, por 3 dias 
▪ Em adultos, 500 mg 2x/d por 3 dias 
o 2ª escolha é azitromicina → 10-12 mg/kg no primeiro dia e 5-6 mg/kg por mais 4 dias, VO 
▪ Para tto dos casos de Shigella suspeita ou comprovada 
o Ceftriaxona → 50 a 100 mg/kg IV por dia por 3 a 5 dias 
▪ Casos graves que requerem hospitalização 
• PELO MS 
o 1ª opção → ceftriaxona 50 mg/kg/d IM por 3 dias 
o 2ª opção → sulfametoxazol-trimetoprima, 40 mg/kg/d durante 5 dias 
▪ Recomenda-se checar o perfil de resistência da Shigella da região antes de escolher o antibiótico 
o Suspeita de giardíase ou de amebíase → metronidazol de 15 a 30 mg/kg/d, a cada 12 horas, durante 5 dias 
 
 Prevenção → seio materno, imunizações (rotavírus 2 e 4 meses), saneamento básico, lavagem das mãos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
LITERATURA: 
- Tratado de Pediatria da SBP 4ª Ed. - 2017 
- MEDCURSO 2019 PEDI 
- MEDCEL