MARC 14 - Diarreias

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Raquel Fontenele – Medicina – Clinica Integrada - 6ª Período 
 Diarreia 
Introdução 
Diarreia é a ocorrência de 3 ou mais evacuações amolecidas ou líquidas, 
diminuição da consistência habitual das fezes, nas últimas 24h. 
 A frequência da evolução normal varia de 3x por semana a 3x por dia. Assim, 
um aumento de volume das fezes acompanhado por diminuição da sua 
consistência e maior número de evacuações configura um quadro de diarreia. 
 
Padrão Evacuatório normal 
0 a 6 meses de idade somente no aleitamento exclusivo: 1x dia até 12x dia (mamou cagou) 
0 a 6 meses de idade na formula: 1 a 3x dia 
6 meses a 1 ano: 2 a 3 x dia 
Após 1 ano de idade: fezes formadas, semelhante ao adulto 
 
Epidemiologia 
É uma doença frequente na Atenção Primária à Saúde (APS) e está entre as principais causas de 
mortalidade infantil nos países em desenvolvimento. 
 OMS aponta a diarreia como a 2ª maior responsável por óbito na infância – 18% (em menores 
de 5 anos) 
 São apontadas como consequências diretas da diarreia infantil nos países menos 
desenvolvidos a desnutrição, o retardo do crescimento e o prejuízo do desenvolvimento 
cognitivo. 
 Tanto a incidência como o risco de mortalidade por patologia diarreica são maiores entre as 
crianças menores de 1 ano, e, depois disso, os números diminuem. Devido ao aumento dos 
índices de aleitamento e, sobretudo, à distribuição e ao uso generalizado de soro de 
reidratação oral (SRO). 
 Outra coisa que mudou a incidência da diarreia foi a vacinação contra o rotavírus e a 
universalização da cobertura. 
Diferença entre Diarreias 
1. Diarreia aguda: perda de grande volume de fluidos e desnutrição. Presença de 3 ou mais 
fezes diminuídas de consistência e aquosas em um período de 24horas. Pode durar até 14 
dias (segundo a prof. Samara) 
Início abrupto, potencialmente autolimitado. 
➔ Sempre vou caracterizar a frequência das evacuações, quantidade de fezes, caráter das 
fezes, presença de sintomas associados (vômitos, febre), uso de medicamentos, viagens 
recentes, consumo e alimentos, sintomas semelhantes em membros da família. 
Perda de nutrientes fecais (principalmente água e eletrólitos) aumentados 
Principais complicações: distúrbios hidroeletrolíticos, desidratação, déficit nutricionais, 
acidose metabólica, choque e insuficiência renal aguda. 
2. Disenteria: diarreia sanguinolenta, presença de sangue visível e muco. Duração de até 14 
dias. 
3. Diarreia Persistente: episódios de diarreia durando mais de 14 dias. Tem um alto risco de 
complicação e mortalidade. 
4. Diarreia crônica: diarreia por um período maior do que 30 dias ou quando ocorrem pelo 
menos 3 episódios num período de tempo menor que 2 meses. 
➔ Forma de início dos sintomas (abrupto? Gradual? Congênito?); Frequência das crises 
(continuas, intermitente); Duração dos sintomas; Histório de viagem, alimentos 
contaminados; característica das fezes; presença ou não de incontinência fecal; presença 
ou não de outros sintomas (dor abdominal, perda de peso, rash cutâneo, vômitos, úlceras 
na cavidade oral, dores articulares, fadiga) fatores agravantes e atenuantes; 
 
 
Raquel Fontenele – Medicina – Clinica Integrada - 6ª Período 
Etiologia 
Vírus: rotavírus (principal na criança), notovirus (principal no adulto), adenovírus, coronavírus 
Bactérias: E.coli: enteropatogênica; enterotoxigênica, invasiva, enteroaderente; enterohemorrágica 
(prova anemia e plaquetopenia); Shigela (convulsão e hiponatremia), Salmonella (ovos e carnes mal 
cozidas); Compilobacter jejuni (pode causar síndrome de guillain barré); Clostridium difficile 
Parasitas: Entamoeba Histolytica (paciente terá febre,dor) e Glardia Lamblia (tende a cronificar) 
Fungos: Candida Albicans 
Outros: Alergia a proteína de vaca (APLV) , deficiência de lactase; Uso de laxante ou antibiótico, 
intoxicação. Distúrbios motores e psicogênicos. 
➔ Geralmente as diarreias virais e bacterianas duram menos que 7 dias, após isso pensar 
em protozoários. 
 
Classificação da Diarreia 
1. Em relação a clínica: 
 Síndrome da diarreia aquosa (a grande maioria dos quadros diarreicos infecciosos) 
 Síndrome da diarreia com sangue 
 Diarreia persistente (> 14 dias) 
 
2. Em relação a gravidade: 
 Leve (sem desidratação) 
 Moderada (sinais de desidratação leve a moderada e possível Terapia de Reidratação Oral) 
 Grave (desidratação mais intensa com ou sem Distúrbios Hidroeletrolíticos e requer Terapia 
de Hidratação Venosa) 
 
3. Em relação a localização: 
 Diarreia alta: envolvimento do intestino delgado; com poucas dejeções, mas muito volume; 
pode ter restos alimentares; 
 Diarreia baixa: envolvimento do intestino grosso; com grande número de dejeções, mas 
pouco volumosas; paciente com tenesmo (vontade de cagar, mas não esvazia nunca); 
podendo haver presença de sangue e pus. 
 Diarreia mista: envolvimento de ambos os seguimentos do intestino. 
 
4. Em relação aos critérios clínicos: 
 Diarreia aguda inflamatória (ou sanguinolenta) 
Em geral são mais graves que as não inflamatórias 
Causada por bactérias (as mesmas que estão lá em cima em etiologia) 
Cursam com leucócitos presentes nas fezes e podem apresentar sangue oculto ou vivo, 
muco e pus. Paciente vai referir febre e dor abdominal. 
 Diarreia não inflamatória (ou aquosa) 
Menos grave, embora possam promover perda de volume considerável 
Causa: vírus, vibrio cholerae, giárdia; E.coli enterotoxigenica. 
As fezes NÃO apresentam leucócitos, sangue, pus ou muco. 
É autolimitada. 
OBS: diarreia por rotavírus pode apresentar sangue misturado nas fezes, mas não é habitual. 
Mecanismos fisiopatológicos da Diarreia Aguda 
É comum ter mais de um mecanismo na mesma enfermidade 
- Osmolar/osmótica 
Ocorre quando certas substâncias que não podem ser absorvidas pela parede do cólon permanecem no 
intestino. 
Como ocorre? Excesso de osmolaridade dentro da luz intestinal >> pressão osmótica superior à do plasma >> 
promove passagem de água e eletrólitos para dentro do lúmen >> esta quantidade aumentada de líquidos 
produzida supera à capacidade de absorção >> emissão de fezes liquefeitas>> solutos não absorvíveis não só 
retêm fluidos na luz intestinal como também estimulam a peristalse. 
Raquel Fontenele – Medicina – Clinica Integrada - 6ª Período 
Quais as principais causas? Superalimentação com carboidratos; ingestão de solutos não absorvíveis 
(laxantes à base de magnésio, fosfato); deficiência enzimática (a de lactase é a mais comum) congênita ou 
transitória; 
Quadro clínico na osmolar: distensão abdominal, desconforto e cólicas, ausência de febre, fezes amolecidas, 
explosivas, fétidas e acidas; fezes com osmolaridade elevada, pH abaixo de 5 e presença de substâncias 
redutoras. Assadura perianal significativa. 
 
- Secretória 
Não há solução de continuidade na mucosa intestinal (íntegra) 
Como ocorre? A partir de estímulos representados por toxinas (E.coli, coli toxigênica e do Vibrio 
choleae, prostaglandinas) substancias especiais, hormônios ou invasão de microrganismos que 
ativam o mecanismo secretor ao nível das criptas das vilosidades 
Quadro clínico na secretória: fezes líquidas em grande quantidade levando à desidratação; não há 
febre ou quando há, é baixa. 
 
- Invasiva 
Alterações na mucosa, podendo surgir lesão no epitélio por invasão de patógenos 
Como ocorre? A partir da hipersecreção de água e eletrólitos para o lúmen intestinal gerando um processo 
inflamatório da submucosa. 
Qual a principal causa? Rotavírus (destruição só na camada epitelial); Shigella, Samonella, Campylobacter e 
Yersinia – bactérias promovem invasão da mucosa com proliferação bacteriana com destruição e eventualmente 
invasão da corrente sanguínea com bacteremia. 
Quadro clínico na invasiva? Febre, fezes disentéricas com a presença de leucócitos, sangue e muco nas fezes 
 
- Motora 
Pode ocorrer isolada ou cominada com outros mecanismos fisiopatológicos. 
Como ocorre? Há aumento de motilidade ou diminuição >> alteração no contato entre os nutrientes e a 
mucosa>>Predisposição ao supercrescimento bacteriano. A motricidade alterada vai influenciar o grau de 
absorção e induzir secreção reflexa. 
 
IMPORTANTE: Não pode fazer jejum em criança com diarreia porque só vai piorar o quadro dela 
justamente porque os eletrólitos não serão renovados. 
 
Grupo de risco 
- Desnutrição proteico-calórica 
-Crianças imunossuprimidas (HIV/transplantados) 
- Diabetes/hepatopatas e IR crônica 
- Uso de corticoides 
- Doenças hematológicas >> anemia falciforme 
- Crianças com próteses 
- Sepse 
Diagnóstico 
1.História Clinica 
2. Exame Físico detalhado 
 - Observar se: distensão abdominal; Aumento de ruídos hidroaéreos; Massa abdominal 
- Sempre pesar a criança despida e avaliar a curva de crescimento da criança 
Porque o peso é importante? Porque temos como avaliar a desidratação de acordo com a perda de 
peso 
 Leve: < 5% de perda de peso 
 Moderada: 5 a 10% de perda de peso 
 Grave: > 10% de perda de peso 
OBS: Ao abordar uma pessoa com diarreia, deve-se sempre avaliar o seu grau de desidratação 
No tratamento da desidratação, deve-se sempre iniciar o mais rápido possível. 
 
 
Raquel Fontenele – Medicina – Clinica Integrada - 6ª Período 
 
Raquel Fontenele – Medicina – Clinica Integrada - 6ª Período 
Manejo medicamentoso da Diarreia 
Geralmente você trata os sintomas 
1. Febre: crianças pequenas a desidratação por si só causa febre. Só com a hidratação já pode 
sumir, se não sumir? Usa antitérmico: dipirona ou paracetamol. 
2. Dor abdominal: tipo cólica é um sintoma comum na diarreia osmótica (excesso de gases 
intestinais) e o tenesmo. Não deve ser indicado medicamento antiespasmódico (escopolamina) 
e antifisiótico (simeticona) 
3. Náuseas e vômitos: na maioria das vezes o quadro de vômito cede quando se hidrata, pois, 
a desidratação mesmo subclínica pode causar vômitos. 
Na literatura, naõ se encontra uma boa evidência cientica que embase o uso da 
metoclopramida (Plasil) e de dimenidrinato (Dramin). O dramin além de deixar a criança 
sonolenta a deixa sem conseguir se hidratar direito. 
O andansetron (vonau) reduz o risco de desidratação e de hospitalização no subconjunto de 
pacientes que apresentam alta frequência de vômito. 
4. Antidiarreicos: NÃO HÁ INDICAÇÃO DESSAS DROGAS NA DDA. É UNÂNIME. 
5. Antissecretório: TIORFAN (rececadotrila) – facilita a manutenção do estado de hidratação e 
reduz a chance de hospitalização. Tem sido recomendado como terapêutica adjuvante a TRO. 
6. Zinco: atua no sistema imunológico e tem propriedade antissecretória. Pode reduzir a duração 
do quadro de diarreia; a probabilidade de a diarreia persistir por mais de 7 dias e a ocorrência 
de novos episódios de diarreia aguda nos três meses subsequentes. 
Deve ser usado em menores de 5 anos, durante 10 a 14 dias, sendo iniciado a partir do 
momento da caracterização da diarreia 
7. Vitamina A: deve ser administrada a populações com risco de deficiência desta vitamina, 
principalmente Norte/Nordeste. O uso da vitamina A reduz o risco de hospitalização e 
mortalidade por diarreia. 
8. Probióticos 
Determinados probióticos podem ser utilizados como coadjuvantes no tratamento da diarreia 
aguda. Proporcionam redução de aproximadamente 24h na média da duração da diarreia 
aguda. 
9. Antibióticos: CIPRO 
 
Exames Laboratoriais 
- Exame macroscópico das fezes: a presença de sangue, muco, pus, alimentos mal diferidos, 
parasitas, além de caracterizar o aspecto, a consistência e sua composição 
- Exame parasitológico de fezes: presença de parasitas, protozoários e helmintos (várias 
amostras/colheita e processamento adequado) 
- Elementos anormais nas fezes: identificação de leucócitos e sangue nas fezes 
- Pesquisa de vírus nas fezes: identificar rotavírus e adenovírus (PCR) 
- PH fecal e substâncias redutoras: intolerância aos carboidratos 
- Hemograma 
- Identificação de bactérias enteropatogênicas: através da coprocultura.