Resumo: Endocardite Infecciosa

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Nicolle Souza
Resumo: Endocardite Infecciosa
Introdução
É a infecção microbiana da superfície endotelial do coração (endocárdio), normalmente acomete as valvas, pode comprometer áreas de defeitos septais, as cordas tendíneas ou endocárdio mural lesado, mas o mais comum são os acometimentos apenas valvar. 
· Endocardite aguda: apresenta um quadro muito mais rápido e grave.
· Febre alta, sinais de toxemia (sepse), disfunção cardíaca precoce e surgimento de múltiplos focos de infecção metastática à distância. Pacientes que não forem tratados de maneira rápida (precoce) evolui para óbito em curto espaço de tempo 
· Endocardite subaguda: quadro infeccioso mais arrastado/crônico e que pode ser confundido com doenças reumatológicas ou doenças oncológicas.
· Febre baixa (que pode ser intermitente), sudorese noturna, perda ponderal. Sem tratamento evolui para óbito em meses
Antigamente as endocardites aconteciam nos pacientes que tinham sequelas de doenças que não foram muito bem tratadas na infância/adolescência (febre reumática, cardiopatia congênita), sendo acometidos por infecções estreptocócicas. É importante lembrar que os estreptococos são as bactérias mais comuns das infecções cardíacas, causando mais frequentemente infecções subagudas. 
De um tempo pra cá as endocardites têm acometido pacientes mais idosos, que evoluem com doenças, mas doenças em fases mais tardias com complicações mais tardias, Esses pacientes têm, normalmente, tendo o favorecimento de infecções estafilocócicas (endocardite aguda).
Além dos pacientes idosos situação que favorecem a infecção estafilocócica são usuários de drogas injetáveis e pós operatório de cirurgias cardíacas.
Sempre considerar em adultos jovens com endocardite o fator de risco prévio (lesão prévia para infecção) ser as drogas injetáveis. Além disso, grupos de risco a se atentar são portadores de dispositivos invasivos e portadores de valvas protéticas.
Microbiologia
	Endocardite Subaguda
Na grande maioria das vezes os responsáveis vão ser estreptococos alfa-hemolíticos grupo viridans, sendo o mais comum o mitis. Essas bactérias fazem parte da microbiota normal da cavidade oral, dessa forma é o principal foco de disseminação infecciosa da endocardite subaguda. Os enterococos (enterococcus faecalis e enterococcus faecium) estão em segundo lugar como os patógenos responsáveis pelas endocardite subaguda e aguda. Eles estão associados a bacteremias após instrumentação do trato urinário em homens.
A terceira principal bactéria (10% dos casos) é o Streptococcus gallolyticus, que está relacionado com a lesão no tubo digestivo, então sempre investigar lesão de cólon. A principal causa para a perda de continuidade do tubo digestivo é o câncer de intestino, pois facilita a disseminação hematogênica do streptococcus gallolyticus, que é uma bactéria que “mora” no intestino, principalmente, no grosso. As HACEK (Haemophylus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens e Kingella kingii) não são bactérias comuns e não crescem em meios de cultura normais. Então se a hemocultura vier negativa ou o paciente já tomou antibiótico ou o paciente tem uma bactéria do grupo HACEK (crescimento lento/fastidioso).
	
Endocardite Aguda
O principal patógeno causador é o Staphylococcus aureus, que é uma bactéria extremamente agressiva causadora de infecções muito graves e quando há disseminação hematogênica, geralmente, é um desastre. Geralmente proveniente da flora cutânea, então sempre atentar para infecções de pele e mucosas (drogas injetáveis). O segundo patógeno mais comum é o enterococcus (Enterococcus faecalis e Enterococcus faecium). Em terceiro lugar o pneumococo (Streptococcus pneumoniae) que está relacionado a estilistas em vigência de pneumonia ou meningite.
Endocardite em prótese valvar (< 1 ano do implante)
É a endocardite que acomete pacientes que tenham implantado próteses valvares ou dispositivos intracardíacos (marcapasso, desfibrilador). Nesses pacientes se o implante ocorreu a menos de 1 ano se o paciente está desenvolvendo endocardite, essa patologia é secundária ao procedimento cirúrgico, dessa forma a infecção vai ocorrer por germes que ficam na pele (Staphylococcus aureus e Staphylococcus epidermidis). Em pacientes que passaram por procedimentos cirúrgicos o S. epidermidis tende a ser muito resistente, sendo um germe hospitalar, então o tratamento já deve ser iniciado com antibiótico de amplo aspecto.
Outras germes que podem causar endocardite nesse grupo são bactérias que normalmente não causam endocardite infecciosa em uma população normal, entre elas temos: bactérias gram-negativas, fungos, enterococos e difteróides (contaminação no ato cirúrgico).
Endocardite em prótese valvar (> 1 ano do implante)
Semelhante às endocardites comunitárias, pois após 1 ano o paciente perde o efeito relacionado ao procedimento e entra no grupo de endocardite aguda ou subaguda.
Endocardite em usuários de drogas injetáveis
Um ponto importante é o local de acometimento, por essa injeção ser feita na veia a disseminação hematogênica é direcionada para as valvas direitas, ou seja, os pacientes tendem a ter endocardite de valva tricúspide ou de valva pulmonar, que não é o mais comum observado na população geral. O Staphylococcus aureus é o principal patógeno. Nesses paciente não é necessário a lesão valvar prévia, para isso é necessário uma das 2 condições:
1. O principal patógeno é o S. aureus (extremamente agressivo). Ele sozinho tem a capacidade de lesar a valva e gerar endocardite.
2. Muitas impurezas provenientes dos materiais injetados lesam o endotélio da valva tricúspide.
Endocardite com hemoculturas negativas	
Pode ocorrer em duas situações: 
· Uso prévio de antibióticos 
· Germes raros que não crescem nos meios de cultura habituais (HACEK, Bartonella hanselae, Coxiella burnetti - agente da febre Q; Brucella, Tropheryma whippeli)
Patogênese
Para desenvolver endocardite infecciosa é necessário a correlação de duas coisas: a lesão na superfície endotelial e a bacteremia transitória. 
Pacientes que apresentam alto risco de lesão são os que mais devemos nos atentar, entre os fatores de risco aumentados temos: valvas cardíacas protética, endocardite infecciosa prévia, cardiopatias congênitas, cianóticas não corrigida, ou corrigidas parcialmente, ou corrigidas nos últimos 6 meses e valvopatia em transplantado cardíaco.
As lesões de risco moderado em uma população que não tenha um nível socioeconômico tão ruim elas não vão gerar risco aumentado para o paciente desenvolver endocardite, mas em locais onde o nível socioeconômico é ruim algumas doenças podem gerar a endocardite, sendo elas: doença reumática, doença cardíaca degenerativas, outras cardiopatias congênitas (exceto defeito do septo atrial tipo ostium secundum), cardiomiopatia hipertrófica e prolapso de valva mitral com regurgitação e/ ou folhetos valvares espessados.
· Bacteremia Transitória
Qualquer procedimento que tenha perda de continuidade gera uma bacteremia transitória. O principal procedimento que gera bacteremia transitória são os procedimentos dentários que provocam sangramentos (manipulação de mucosa) - streptococcus viridans.
A maioria dos casos confirmados de EI não possui histórico de procedimentos invasivos prévios, nesses casos a bacteremia transitória pode ter ocorrido escovando os dentes ou mastigando.
Para o desenvolvimento da endocardite infecciosa antes de ter a infecção é necessário ter a endocardite não infecciosa, chamada de endocardite trombótica não bacteriana (ETNB). Nela há o desenvolvimento de vegetações que são estéreis e como isso acontece??
Quando ocorre a lesão valvar vai gerar a exposição de tecido subendotelial levando a ativação de plaquetas, agregação plaquetária, ativação da cascata de coagulação dessa forma são formados tampões de plaquetas e de fibrina. Quando ocorre a bacteremia transitória há a aderência das bactérias aos trombos (tampões), entra em um processo de multiplicação e aí vai ocorrer a endocardite infecciosa.
QuadroClínico
As manifestações vão ser variáveis a depender da forma de apresentação. A endocardite aguda vai ocorrer de maneira abrupta (rápida) com febre alta e quadro hipoxêmico muito rápido (período de incubação de duas semanas ou menos). A endocardite subaguda tem período de incubação de 5-6 semanas com um quadro mais arrastado e manifestações atípicas. A manifestação mais comum é a febre (90% dos pacientes). Na forma subaguda a febre vai ser intermitente e baixa acompanhada de sudorese noturna, perda ponderal, calafrios, fraqueza, náuseas e vômitos. 
	Manifestações cardíacas
A suspeita de EI deve surgir no momento que o sopro for uma manifestação do paciente. Os pacientes podem evoluir com uma insuficiência cardíaca aguda (s. aureus), pois a EI tende a gerar uma destruição gradativa da valva. 
Pode ocorrer também abscesso miocárdio, relacionado a infecções de valva aórtica, a suspeita surge quando apesar do tratamento o paciente persiste com a febre. O bloqueio atrioventricular, principalmente, BAVT é patognomônico dos abscessos miocárdicos.
Manifestações sistêmicas	
As manifestações sistêmicas estão muito relacionadas com os efeitos tanto imunológicos quanto vasculares. As disseminações hematogênicas podem gerar hemorragias subungueais, que ocorrem devido a impactação desse êmbolo na circulação distal. Além disso, petéquias subconjuntionais, palato, mucosa bucal e extremidades. Os nódulos de osler são fenômenos imunológicos (depósito de imunocomplexos), onde o paciente vai apresentar nódulos nas pontas dos dedos, que são extremamente dolorosos. As manchas de janeway são manifestações que ocorrem nas palmas e plantas relacionadas a embolização séptica e as manchas de roth são alterações que ocorrem na retina (lesões ovais com um centro pálido cercado de hemorragia).
Nódulos de Osler Manchas de Janeway
A embolização sistêmica que geram as manchas de janeway, podem causar embolização em qualquer órgão, dessa forma pode acontecer infarto esplênico, infarto renal, embolia séptica pulmonar (mais encontrado em pacientes com EI do lado direito do coração - tricúspide) e infarto agudo do miocárdio, ou seja, onde tem artéria pode ter uma disseminação bacteriana gerando infartos nessas regiões. A embolia pulmonar, normalmente, ocorre em pacientes que apresentam EI do lado direito do coração (tricúspide), geralmente relacionado com a injeção de drogas e infecção pelo S. aureus, nesses casos o paciente tende a evoluir com pneumonia estafilocócica.
	Manifestações Neurológicas
Manifestações neurológicas também podem acontecer, normalmente, relacionadas à embolização séptica. O aneurisma micótico pode ocorrer também, sendo a causa da embolização séptica para os vasa vasorum (vasos que nutrem outros vasos), invasão direta da parede arterial pelos micro-organismos, lesão vascular por imunocomplexos. Além do cérebro, pode ocorrer no seio de Valsalva e em demais artérias de médio calibre.
	Manifestações Imunológicas
Ocorrem pela elevada quantidade de imunocomplexos circulantes. De maneira geral a endocardite subaguda vai ter um quadro crônico, que pode mimetizar várias doenças reumatológicas, neurológicas, hematológicas e nefrológicas, que normalmente são identificadas antes mesmo da EI (ex. artrite, glomerulonefrite). Muitas vezes em quadros subagudos, os pacientes são encaminhados ao reumatologista (fator reumatoide).
Diagnóstico
O padrão ouro é a comprovação histológica e microbiológica da presença de agentes infecciosos em material obtido diretamente do endocárdio, realizado na cirurgia cardíaca ou necropsia. O diagnóstico presumido é feito a partir dos critérios de Duke modificados que tem um valor preditivo positivo de 92%. O diagnóstico é realizado com 2 (dois) critérios maiores OU 1 (um) critério maior e 3 (três) menores OU ainda 5 (cinco) critérios menores para classificar como EI. Os critérios são:
· Hemocultura
Deve ser realizada antes do início do antibiótico. Deve ser colhidas no mínimo 3 pares de hemoculturas, em sítios diferentes (ex. 1 par: braços direito e esquerdo/ 2 par: perna direita e esquerda/ 3 par: mão e pé), com 10ml de sangue em cada coleta e no mínimo de 30 minutos de intervalo entre as coletas. Se possível, em casos subagudos, dar 6 horas de intervalo entre as coletas dos pares. Lembrar das bactérias que necessitam de meio especial nos casos negativos na endocardite subaguda.
· Ecocardiograma
Deve ser realizado em todos os pacientes com suspeita de endocardite. O exame inicia é o ecocardiograma transtorácico e em boa parte dos paciente também é realizado o ecocardiograma transesofágico (visualização melhor das valvas). Esse último é realizado nos pacientes que apresentem:
1. EcoTT normal, com alta suspeita clínica
2. Suspeita de complicações (abscesso, destruição valvar, fístula)
3. Portadores de próteses valvares (nesses pacientes é realizado primeiro)
4. Pacientes com janela acústica ruim (mama muito grande, obeso)
Obs: Repetir o ecocardiograma transesofágico 7-10 dias caso primeiro exame normal e alta suspeita clínica; Repetir sempre ecocardiograma transesofágico quando houver suspeita de complicações; Realizar ecocardiograma transesofágico ao final do tratamento
Complicações
As principais complicações cardíacas estão relacionadas a progressão de doença valvar e perivalvar (formação de abscessos, fístulas, pseudoaneurismas e bloqueios atrioventriculares) e a fenômenos embólicos (mais comuns no SNC, podendo ser a primeira manifestação clínica do paciente). Outra complicação seria a insuficiência cardíaca por destruição valvar e a pericardite aguda purulenta, que pode ser secundária a um abscesso ou um pseudoaneurisma, principalmente, no seio de valsalva. Das complicações extracardíacas as mais comuns são as neurológicas, que apresentam um péssimo fator prognóstico.
Tratamento
O objetivo do tratamento é erradicar os microorganismos contidos nas vegetações, normalmente, nas valvas. No interior das vegetações as bactérias ficam protegidas dos ataques de neutrófilos e da imunidade humoral, muitas vezes, permanecem metabolicamente dormentes, sendo difíceis de erradicar (pode ocorrer depois do tratamento uma reativação bacteriana local). São utilizados antibióticos bactericidas, em associação (potencialização/sinergismo), de maneira intravenosa, com doses e intervalos que permitam alto nível sérico de maneira constante e por período prolongado. Isso em razão das vegetações estarem protegidas.
Em casos agudos, iniciar o tratamento empiricamente após a coleta das hemoculturas. Em casos subagudos, com baixo risco de complicações ou sepse, pode-se aguardar os primeiros 5 dias de incubação das hemoculturas para iniciar o tratamento guiado. Caso estas se mostrem negativas, recoletar e iniciar empiricamente. Caso o paciente seja submetido a tratamento cirúrgico, reinicia-se a contagem dos dias de tratamento somente se a cultura da valva for positiva.
O tratamento empírico para o paciente que apresenta doença aguda severa é realizado com 3 antibióticos: ampicilina (enterococo) + oxacilina (s. aureus) + gentamicina (sinergismos/potencialização), isso para pacientes que tenham valvas nativas ou próteses que tenham mais de 1 ano de implante. Se o paciente for alérgico a penicilina é utilizado a vancomicina. 
Se o paciente apresenta prótese com menos de 12 meses de implantação ou pacientes que na internação contraíram EI, com suspeita de germe nosocomial utilização de vancomicina + gentamicina (potencialização) + rifampicina (limpeza de biofilme).
 
Para o estreptococo do grupo viridans e bovis (gallolyticus) utiliza-se penicilina ou amoxicilina ou ceftriaxone e nas duas primeiras semanas associada a gentamicina. 
Em pacientes com EI subaguda que não seja de prótese, 4-6 semanas de antibioticoterapia. 
Para pacientes com estafilococos, normalmente, com infecções agudas, que apresentam próteses nativas, utiliza-se oxacilina em associação com gentamicina. No caso da endocardite aguda deve ser realizada 6-8 semanas de antibioticoterapia.
Obs: Qualquer endocardite que sejamais grave (prótese a menos de 1 ano/endocardite aguda) fazer 6-8 semanas de antibioticoterapia. Em endocardite mais branda (estreptococo/endocardite subaguda- enterococo) de 4-6 semanas de antibioticoterapia.
Monitoramento do Tratamento
É sempre importante atentar aos efeitos colaterais secundários aos antibióticos. Em relação a endocardite por S. aureus deve ser feito o monitoramento de maneira subsequente durante o tratamento (monitoramento intensivo das hemoculturas/ eventualmente hemocultura diária, até a negativação). Nova hemocultura sempre que novos episódios febris (só para quando a febre cessar ou a hemocultura negativar - para evitar cirurgia) e nova hemocultura ao final do tratamento. Persistência de febre por mais de 7 dias: Avaliar complicações
Tratamento Cirúrgico
É necessário em cerca de 1/3 dos pacientes. As indicações de tratamento cirúrgico são insuficiência cardíaca, infecção descontrolada ou prevenção de embolia. 
	Insuficiência Cardíaca
Pacientes que tem endocardite de valva aórtica ou mitral seja ela por prótese ou nativa, que evolui com regurgitação severa (destruição da valva aórtica severa) ou obstrução ou fístula que gera edema agudo de pulmão ou choque cardiogênico o paciente deve fazer troca valvar de emergência (em até 24 hrs). Se o paciente durante o tratamento também fizer regurgitação severa, obstrução ou fístula e começar abrir um quadro de insuficiência cardíaca mas o quadro for mais brando (dispneia, congestão) é indicado troca valvar de urgência (de 1-7 dias após o tratamento com antibiótico).
	Infecção Descontrolada
A infecção localmente descontrolada (abscesso, aneurisma, fístula) tem indicação de cirurgia de 1-7 dias. Infecções causadas por fungos ou bactérias multirresistentes (tratamento com antibiótico não é suficiente) podem ser feitas de maneira urgente ou eletiva (1-2 semanas após o tratamento). Pacientes com culturas persistentemente positivas a despeito do tratamento antibiótico, ou seja, se foi feito controle do sítio metastático de infecção e a hemocultura persiste positiva é indicado a cirurgia (troca valvar) de maneira urgente. Endocardites de próteses que sejam causadas por estafilococos aureus e bactérias gram negativas que não seja do grupo HACEK tem indicativo de cirurgia urgente ou eletiva.
	Prevenção de Embolia
Pacientes com vegetações muito grandes ou aqueles que já estejam fazendo fenômenos embólicos. 
· Com vegetações > 10 mm apó 1 ou mais episódios de embolia apesar da antibioticoterapia adequada (endocardite de valva mitral com vegetação de 15 mm + evento emboli) indicado troca valvar de urgência
· Pacientes com vegetações > 10 mm com estenose severa ou regurgitação severa mesmo sem sintomas de insuficiência cardíaca indicado cirurgia de urgência
· Vegetações aórticas ou mitrais > 30 mm (paciente muito sintomático) indicado cirurgia de urgência
· Vegetações > 15 mm sem outras indicações (2b não costuma fazer muito)
Presença de dispositivos intracardíacos (marcapasso/CDI/TRC) se endocardite relacionada ao dispositivos é necessário remover todos as estruturas (cabos, geradores, fios), quando necessário, pode-se reimplantar 10-14 dias após antibioticoterapia eficaz, se estabilidade clínica. Idealmente retirada percutânea, caso cirurgia valvar indicada, retirar o dispositivo no mesmo procedimento.
Profilaxia Primária
A profilaxia primária é realizada apenas em pacientes que apresentam lesões de alto risco. É realizada a profilaxia quando o paciente for submetido a procedimentos dentários (manipulação de mucosa) apenas. 
Ex. paciente com prótese mitral metálica e realização de endoscopia? Não é necessário a profilaxia
Ex. paciente com prótese metálica e vai realizar um estudo urodinâmico? Não é necessário profilaxia
Ex. paciente com apenas prolapso de válvula mitral e vai fazer procedimento dentário? Não precisa da profilaxia, pois não é de alto risco.
A profilaxia é feita com amoxicilina 2 mg 30-60 min antes do procedimento, se alergia clindamicina 600 mg 30-60 minutos antes do procedimento.