Urgências Clínico-Psiquiátricas

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AGITAÇÃO PSICOMOTORA 
Caracterizada pelo aumento da atividade motora (que 
vai de inquietação até a franca agitação com 
agressividade) associada a uma sensação de tensão 
interna. Pode ocasionar comportamentos imprevisíveis 
e, muitas vezes, violentos (contra si, outros ou bens 
materiais). Pode ter diversas origens, sendo as causas 
orgânicas mais comuns que as psiquiátricas. 
Agitação decorrente de condição médica geral: 
 Trauma cranioencefálico; 
 Encefalite, meningite ou outra infecção; 
 Encefalopatia a toxinas ambientais; 
 Distúrbio metabólico (hiponatremia, 
hipocalcemia, hipoglicemia); 
 Hipóxia; 
 Doença da tireóide; 
 Convulsão (estado pós-ictal); 
 Intoxicação medicamentosa (psicofarmacos ou 
anticonvulsivantes); 
 Delirium; 
 Demências (Pick, Alzheimer, HPN); 
 AVEs; 
 Tumores de SNC; 
Agitação decorrente de intoxicação ou abstinência: 
 Álcool; 
 Drogas ilícitas (cocaína, ecstasy, quetamina, 
sais de banho, inalantes, metanfetaminas); 
Agitação decorrente de doença psiquiátrica: 
 Transtornos psicóticos; 
 Mania; 
 Transtornos de ansiedade; 
 Transtornos de personalidade; 
MANEJO 
Abordagem: Diminuir riscos e segurança, além da 
coleta de informações rápida. 
 Manejo verbal; 
 Medicação oral (se paciente colaborativo); 
 Medicação intramuscular (se paciente não 
colaborativo); 
 Contenção mecânica ou restrição física; 
Manter distância segura do paciente, remover objetos 
que possam ser usados como arma, respeitar o espaço, 
tentar medicação voluntária, tentar acalmar, evitar 
fazer anotações, ter empatia, e boa relação médico-
paciente. Deixar o paciente falar, estimulando-o a se 
expressar. 
Indicações para Contenção Física: Agitação 
psicomotora grave, confusão mental, agressividade e 
violência, risco de quedas, pacientes não cooperativos, 
como medida protetiva para ele (uso de cateter, dreno, 
etc) e risco suicida iminente. 
*NÃO DEVE SER FEITA DE MANEIRA PUNITIVA! 
Técnica: Uso de faixas ou tecidos, fixar o paciente ao 
leito em 4,5 ou 9 pontos, de preferência com o auxílio 
de 4-5 pessoas. Registrar tudo em prontuário e mantê-
lo o mínimo de tempo possível. 
Medicações: 
Psicóticos – Medicação de Primeira Escolha 
(independente da causa): Haloperidol, Risperidona, 
Olanzapina. Dar preferência para a via oral. VO > IM > 
IV. 
Nunca combinar 3 a 4 medicações ou 2 ampolas da 
mesma medicação ao mesmo tempo. Aplica, reavalia, 
reaplica se necessário. 
Haloperidol IM: Pode ser feito a cada 30 minutos, 
máximo de 20mg em 24h (ou seja, 4 ampolas). 
Os benzodiazepínicos podem ser associados com 
antipsicóticos se não houver contraindicações. As 
contraindicações são: Idoso, gestante e lactante, TEPT, 
problemas pulmonares, delirium, etc. 
Exemplos: Diazepam, Clonazepam ou Lorazepam. 
Indicações para uso de benzodiazepínicos sozinhos: 
Síndrome da Abstinência Alcoólica, contraindicação aos 
antipsicóticos e intoxicação por estimulantes. 
Pode-se utilizar qualquer benzodiazepínico VO, no 
entanto, IM, apenas o Midazolam (jamais o Diazepam). 
IV pode-se utilizar Midazolam ou Diazepam (tem maior 
risco de rebaixamento do nível de consciência). 
Via Oral: 
 Olanzapina 5mg ou 10mg; 
 Risperidona 2mg + Clonazepam 2mg; 
 Haloperidol 5mg + Diazepam 5mg; 
Via Intramuscular (IM): 
 Haloperidol 5mg/mL – 1 ampola, IM, agora; 
 Haloperidol 5mg/mL – 1 ampola + Prometazina 
(Fenergan – sedativo) 25mg/mL – 01 ampola, 
IM, agora; 
 Haloperidol 5mg/mL – 1 ampola + Midazolam 
15mg/3mL – ½ ampola, IM, agora; 
 Clorpromazina 25mg/mL – 1 ampola, IM, agora; 
 
SUICÍDIO 
Trata-se de uma situação complexa que requer empatia 
e paciência por parte da equipe assistente. Na maioria 
das vezes, o paciente referiu ideação suicida 
recentemente para profissionais da saúde e familiares 
pela comunicação verbal ou não verbal. 
MANEJO 
Abordagem: Tentar entender motivações, anseios e 
pensar em estratégias de prevenção de novas 
tentativas. A maioria dos pacientes é ambivalente, ou 
seja, pensam em se matar como maneira de acabar 
com o sofrimento ou parar de “dar trabalho aos 
outros”. 
É necessário entender a própria ideação suicida, 
entender o suporte social e entender questões pessoais 
e ambientais que possam ser fatores de risco ou 
proteção. 
A avaliação deve ter início compreendendo o “nível” de 
ideação suicida do paciente, pois isso acontece em um 
espectro que vai desde um pensamento de morte até o 
ato suicida. Isso deve ser perguntado ativamente ao 
paciente. 
Ideação suicida: 
 Pensamentos de morte (vontade de ir embora, 
sumir ou morrer, mas não autoprovocado); 
 Ideação suicida (já pensa em tirar a própria 
vida); 
 Planejamento suicida (paciente que já está 
avaliando os meios para realizar o ato – em 
fase de desapego, desfazendo-se das coisas); 
 Ato suicida (paciente que já tentou ou está na 
iminência de tentar – importante saber se 
houve arrependimento ou não); 
Fatores de risco: 
 Doença mental; 
 Tentativas prévias de suicídio; 
 Homens > mulheres; 
 Jovens e idosos; 
 Usuários de drogas; 
 Não casados; 
 Ateus; 
 Algumas profissões (médicos); 
 Acontecimentos adversos recentes; 
 Desempregados e aposentados; 
 Presença de doenças crônicas ou 
incapacitantes; 
 Abuso na infância; 
 Fatores de personalidade: impulsividade; 
 História familiar de suicídio; 
Suporte Social: Família, amigos, colegas de trabalho, 
centros de crise, profissionais da saúde e clérigos. 
Avaliar Risco: 
 Baixo Risco (Pensamento e Ideação): 
Manejado por qualquer membro da equipe. 
Apoio, suporte emocional e tratamento de 
causa base. 
 Médio Risco (Plano Suicida): Pronta atenção 
multiprofissional. Apoio, contrato de vida, 
orientação familiar, medidas de prevenção aos 
meios e consulta rápida. 
 Alto risco (Planejamento iminente, ato ou 
tentativa): Apoio e ficar junto 24 horas. 
Manejar riscos imediatos, contrato de vida, 
internação, informar a família e acolhimento 
em serviço de emergência. 
 
 
CRISE DE ANSIEDADE 
Trata-se de um quadro ansioso agudo associado a 
alterações corporais e psíquicas bruscas e inesperadas 
que geram intenso desconforto e sofrimento. Estão 
inclusas: crises de pânico, crises de conversão, crises de 
somatização, crises de ansiedade induzida por drogas 
ou medicações, crises de ansiedade no contexto de 
outras doenças e mesmo crise de ansiedade sem outra 
especificação (SOE). 
Crise de Pânico: Ataques abruptos de ansiedade, medo 
intenso ou desconforto. Atingem um pico em poucos 
minutos. Há presença de sintomas físicos e/ou 
psíquicos e cognitivos (4 sintomas + outros critérios = 
diagnóstico): 
 Palpitação e taquicardia; 
 Parestesias; 
 Sudorese; 
 Despersonalização; 
 Tremores; 
 Desrealização; 
 Falta de ar; 
 Dores; 
 Tontura; 
 Ondas de calor; 
 Medo de perder o controle ou enlouquecer; 
 Medo de morrer; 
Ataques de pânico podem ter causas orgânicas, pode 
ser comórbido ao quadro clínico e pode acontecer no 
contexto de outras doenças psiquiátricas. 
Abordagem: 
 Medidas não farmacológicas: realizar suporte 
emocional, mindfullness, respiração 
diafragmática e psicoeducação. 
 Medidas farmacológicas: Benzodiazepínicos, 
antipsicóticos (dose baixa), betabloqueadores e 
sintomáticos. 
*Tratamento para contexto de 
emergência/urgência/pronto socorro. O tratamento a 
longo prazo é baseado no seguimento de cada doença, 
adequadamente. 
Manejo Medicamentoso de Crise de Pânico: 
 Diazepam 5-10 mg VO; 
 Clonazepam gotas ou 0,5-2 mg VO; 
 Alprazolam 0,25 a 1mg VO; 
 Quetiapina 25-50mg VO; 
 Risperidona 0,5 a 1mg VO; 
 Propranolol 40mg VO; 
 Dipirona 500mg VO; 
 
SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA 
ALCOÓLICA 
Álcool é a droga mais consumida no mundo e age no 
receptor GABA, sendo um depressor do SNC. Na 
síndrome de abstinência, geralmente, o efeito é o 
oposto da droga utilizada. 
Quadro Clínico:Inicia 4-12h após interrupção ou 
diminuição do uso. 
Sintomas físicos e cognitivos/psíquicos: Tremor, 
náuseas, vômitos, sintomas autonômicos (taquicardia, 
aumento de temperatura, hipertensão), ansiedade, 
irritação, convulsões, alucinações visuais e 
agressividade. 
 
Critérios Diagnósticos: 
 0-9 SAA leve; 
 10-18 SAA moderada; 
 >18 SAA grave; 
 
MANEJO 
 Suporte clínico e aferição de sinais vitais; 
 Glicemia capilar e hidratação; 
 Benzodiazepínicos: Diazepam VO; 
 Tiamina IM ou IV; 
 Antipsicóticos, se agitação; 
 Solicitação de exames (HMG, rim e eletrólitos, 
fígado, glicose); 
Medicação de Primeira Escolha – Benzodiazepínicos: 
Diazepam (5mg e 10mg) ou Lorazepam (2mg) – 
hepatopatas. VO > IV. Intramuscular: Midazolam 
(Diazepam NÃO). Dose fixa ou TGS (Terapia Guiada por 
Sintoma). 
A Terapia Guiada por Sintoma é baseada em reavaliar 
o paciente a cada hora e administrar doses sequenciais 
de 2mg de Lorazepam ou 10mg de Diazepam se o score 
for >8-10 na CIWA-Ar ou o paciente estiver muito 
sintomático. 
 Para convulsão, utilizar Diazepam. 
 Alucinose alcoólica: Antipsicóticos 
(Haloperidol) em doses baixas – no máximo 
5mg/dia, já que reduzem o limiar convulsivo. 
 Hipertensão ou taquicardia graves: Clonidina e 
metoprolol. 
 Ofertar ácido fólico e tiamina – 300mg/dia IV 
ou IM para profilaxia de Síndrome de Wernicke 
Korsakoff. 
COMPLICAÇÕES 
 Crises epilépticas – tônico-clônica generalizada, 
sendo o 1º pico nas primeiras 24h do quadro – 
tto com Diazepam; 
 Síndrome de Wernicke-Korsakoff 
(encefalopatia que cursa com alteração ocular, 
oftalmoplegia, alterações motoras e cognitivas, 
como déficit de memória, confusão e 
rebaixamento do nível de consciência). Realizar 
reposição de Tiamina. 
 Delirium Tremens – secundário a SAA, com 
alucinações táteis ou visuais. 
INTOXICAÇÃO X ABSTINÊNCIA 
Intoxicação: 
 Uso agudo; 
 Efeito agudo da droga: Depressão do SNC; 
 Tempo: Durante uso ou logo após; 
 Tratamento de suporte; 
 Evitar Benzodiazepínicos; 
 Pode apresentar redução do controle motor, da 
coordenação, fala arrastada, ataxia, coma e 
depressão respiratória. 
Abstinência: 
 Após cessação ou diminuição; 
 Falta da droga: Paciente “ativado”; 
 Tempo: Após uso (horas ou dias); 
 Tratamento: Benzodiazepínico; 
ABUSO DE SUBSTÂNCIAS 
Punção em fossa cubital, queimaduras nas mãos e 
alterações pupilares podem indicar o uso de drogas. 
Neste caso, se inconclusivo, pode-se solicitar o teste 
toxicológico. 
PACIENTE NEUROFISIOLOGICAMENTE 
DEPRIMIDO 
Apresenta-se lentificado ou com depressão do 
sensório. Pode chegar ao PS sedado, letárgico, 
comatoso ou com rebaixamento do nível de 
consciência. 
Depressores do SNC: Álcool, benzodiazepínicos e 
outros sedativos-hipnóticos e opioides. 
INTOXICAÇÃO POR BENZODIAZEPÍNICOS E 
SEDATIVOS 
Estão relacionados a situações mais graves de 
rebaixamento de nível de consciência. A letalidade da 
intoxicação está relacionada especialmente ao 
sinergismo com outros depressores, como álcool, 
barbituratos e opiáceos. Pode haver acumulação 
quando a meia-vida é mais longa, paciente com 
disfunção hepática, idade avançada ou faz uso de 
múltiplos medicamentos com interações significativas. 
O paciente pode apresentar alterações de cognição, 
memória e coordenação motora, além de vômitos, 
diarreia e incontinência urinária quando há overdose 
concomitante com opiáceos. 
Antídoto: Flumazenil. Deve ser utilizado com cautela, já 
que em pacientes usuários crônicos pode precipitar 
abstinência aguda e levar a convulsões. 
 
 
INTOXICAÇÃO POR OPIOIDES 
O paciente pode apresentar miose, depressão 
respiratória e rebaixamento do nível de consciência. 
Geralmente não são responsivos ou são minimamente 
responsivos ao estímulo físico, com bradipneia, ruídos 
hidroaéreos ausentes e retenção urinária. 
Há interação medicamentosa grave entre os opioides e 
os antidepressivos da classe de inibidores da 
monoamino-oxidase (IMAO), que pode resultar em 
síndrome serotoninérgica. 
Antídoto: Naloxona. Deve ser utilizada com cautela já 
que pode precipitar abstinência aguda em 
dependentes. 
ABSTINÊNCIA DE ESTIMULANTES DO SNC 
A mais emblemática é a abstinência de cocaína ou 
cocaine crash. O paciente apresenta depressão severa, 
letargia, distúrbio do sono, fissura e aumento do 
apetite. O tratamento é suportivo. Deve-se avaliar com 
cautela o risco de suicídio. 
ABSTINÊNCIA DE SEDATIVO-HIPNÓTICOS 
A abstinência de benzodiazepínico é parecida com a 
abstinência alcoólica. O paciente pode apresentar 
queixas subjetivas de mal-estar e ansiedade, 
posteriormente evoluindo com tremores, hipertensão, 
diaforese, queixas gastrointestinais e midríase. A 
síndrome pode se estender de dias a semanas. 
ABSTINÊNCIA DE OPIOIDES 
Costuma ser um quadro intenso e pode ser letal. O 
paciente apresenta midríase, lacrimejamento, rinorreia, 
piloereção, sudorese excessiva, hiperalgesia, diarreia, 
bocejos e fissura grave. 
A heroína gera abstinência de 6-18 horas após o último 
uso, com pico entre 2 a 4 dias. Após 7-10 dias os 
sintomas de abstinência são mínimos. 
Metadona e Buprenorfina geram abstinência após 1-3 
dias de uso e abstinência mais prolongada. 
INTOXICAÇÃO POR ESTIMULANTES 
Intoxicação por anfetaminas e cocaína podem causar 
parestesias, taquicardias, taquipneia, hipertensão, 
midríase, mioclonias, hiperreflexia, tremor, transtornos 
de movimento, náuseas e vômitos, convulsões, 
hipertermia, etc. O MDMA (ecstasy) produz, ainda, 
efeitos alucinatórios leves. 
Pode gerar alterações no juízo crítico da realidade 
(delírios) e sensopercepção (alucinação). Os sintomas 
melhoram rapidamente e dificilmente um paciente com 
sintomas psicóticos induzidos por substância terá 
delírios bizarros ou muito estruturados. 
São pacientes com risco elevado de morte 
cardiovascular e cerebrovascular. 
O manejo é baseado na administração de 
benzodiazepínicos, não devendo ser utilizados 
betabloqueadores para controle de sintomas 
autonômicos, já que leva ao aumento do efeito alfa-
adrenérgico no leito coronariano e vasoespasmo. 
INTOXICAÇÃO POR ALUCINÓGENOS 
Destacam-se o ecstasy (MDMA) e LSD (ácido lisérgico). 
O paciente pode apresentar aumento de temperatura 
corporal, convulsões e alucinoses, ou seja, o paciente 
tem crítica sobre a irrealidade da sensopercepção 
distorcida. Podem apresentar bad trips, que consistem 
em ataques de pânico ou sensação de perda de 
controle da mente. 
Tratamento: Minimizar a estimulação do ambiente e 
acalmar o paciente. Pode utilizar-se benzodiazepínico 
ou antipsicótico. 
INTOXICAÇÃO POR CANNABIS 
Pode ocorrer em usuários de altas dosagens e 
caracterizam-se por hipervigilância e 
despersonalização/desrealização. O paciente pode 
apresentar hiperemia conjuntival, hipotensão 
ortostática, boca seca e aumento da FC. 
PACIENTE EM BUSCA DE MEDICAMENTOS 
Em caso de pacientes com sintomas de abstinência de 
medicação, deve-se administrar um opioide de meia-
vida longa por VO e deve ser encaminhado a um serviço 
de tratamento de dor crônica ou ao psiquiatra. 
Em pacientes persistentes, deve ser ofertada a 
internação hospitalar como medida de tratamento para 
dependência. Deve ser informado ao paciente sobre os 
riscos que a dependência implica. Caso o paciente não 
queira se internar, documentar a negativa através do 
termo.