Termos-completo-PEIM-Modelos

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TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PROCEDIMENTO ESTÉTICO
INJETÁVEL PARA MICROVASOS
Nome do paciente:_____________________________________________
CPF:________________________________________________________
Descrição e Indicações do Procedimento:
O PEIM (procedimento estético injetável para microvasos) é um tratamento destinado à eliminação das
telangiectasias (microvasos) e veias reticulares, utilizando um líquido muito concentrado, chamado
esclerosante, é injetado através de microagulhas, que são extremamente finas, dentro do vasinho. A
finalidade do tratamento é a oclusão do tronco varicoso em questão. A ideia é introduzir na veia uma
substância irritante, que induza um processo inflamatório, levando à fibrose, fazendo com que o vaso perca
seu caráter cilíndrico e excluindo-o do caminho da circulação.
Contra-Indicações, Reações Adversas e Precauções:
Mesmo com objetivos estéticos, o PEIM é um procedimento invasivo e como tal, tem indicações e
contraindicações que me foram apresentadas e verificadas pelo profissional, em consulta prévia, na qual
declaro não ter omitido nenhuma informação sobre meu estado de saúde, doenças prévias, cicatrização
hipertrófica, gravidez, amamentação, idade, cirurgias anteriores, uso de medicações, implantes ou próteses,
realização de outros tratamentos e alergias.
Sou Alérgico a: __________________________________________________________
Declaro não estar grávida ou amamentando.
O tratamento é passível de reações adversas imediatas ou tardias, que são previstas e devem desaparecer
em até 20 dias, como vermelhidão, edema, sangramento leve e descoloração da região. Comprometo-me
em reportar ao profissional qualquer reação não prevista que ocorra na área tratada durante o tratamento.
Até 2 semanas após cada aplicação ou enquanto houver hematomas, a exposição da região ao sol poderá
manchar a pele, como ocorre com qualquer hematoma quando exposto ao sol. Caso o tratamento ocorra em
áreas expostas, é necessário aplicar filtro solar FPS 30 de 3 em 3 horas, durante todo o tratamento e
enquanto houver hematomas. Durante o mesmo período após cada aplicação, a exposição da área ao calor
ou a pressão pontual podem interferir nas características e distribuição do medicamento recém-aplicado e,
consequentemente, no seu efeito. Compreendo que essas ocorrências são de minha responsabilidade.
No dia da aplicação não é recomendado realizar atividade física intensa, porém não deve fazer repouso,
paciente deve andar, e pode retornar às suas atividades desde que sem esforço físico.
Plano de Tratamento Proposto e Responsabilidades
A elaboração do plano de tratamento depende de e varia com os objetivos e características individuais de
cada paciente. Faz parte do plano de tratamento como um todo, que o paciente compareça às sessões, siga
as orientações médicas e as precauções acima descritas, de preferência utilize meias de compressão e siga
as orientações fornecidas pelo profissional, cumprindo o plano conforme sugerido. Sendo assim, compreendo
que cada tratamento é único, os resultados variam de paciente para paciente e não me podem ser dadas
promessas de resultados, principalmente porque eles dependerão também do paciente.
-Objetivo do tratamento __________________________________________________
-Descrição do plano de tratamento:__________________________________________
-Tempo estimado do tratamento: ___________________________________________
Registros, Uso de Imagens e Consentimento Geral
Autorizo o registro das minhas medidas corporais, fotos de antes e depois dos procedimentos, pois
compreendo que isto representa uma fonte de esclarecimento dos resultados alcançados, tanto para o
profissional quanto para mim. As fotos poderão ser enviadas ao cliente via e-mail ao término do tratamento,
ficando também arquivadas em seu prontuário. De forma a preservar minha identidade, autorizo expor
meus resultados de forma pontual e profissional. Compreendo todos os riscos do tratamento e aceito os
custos e responsabilidades que envolvem e que me foram previamente apresentados. Tive a oportunidade
de esclarecer minhas dúvidas relativas ao procedimento que voluntariamente irei me submeter, tendo lido,
compreendido e consentido as informações contidas neste documento antes da sua assinatura. Assim, não
restando dúvidas, eu autorizo a realização dos procedimentos propostos neste termo.
Data: _____/_____/_____
______________________________ ____________________________
Assinatura do(a) paciente Assinatura do profissional
FICHA DE ANANMESE
1- Dados Pessoais:
Nome:..................................................................................................Idade:..........
Endereço:…………………………………………………………………………………………………CEP:.......................
Bairro:………………………………………………………………………………Cidade:…………………Estado:.............
Tel.Res.( ).............................................Tel. Cel. ( )..............................................
Data de nasc.:.......................Profissão:................................Estado civil:.....................
E-mail: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
2- Hábitos diários:
Tratamento estético anterior: ( ) Sim ( ) Não - Qual: ………………………………………………..
Utilização de cosméticos: ( ) Sim ( ) Não - Qual: ……………………………………………………….
Exposição ao sol: ( ) Sim ( ) Não - Filtro solar: ( ) Sim ( ) Não
Frequência: ………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não - Quantidade de cigarros/dia: ……………………………………..
Ingere bebida alcoólica: ( ) Sim ( ) Não - Frequência:........................................
Funcionamento intestinal: ( ) 1-2 vezes / semana ( ) 3-4 vezes / semana
( ) 1-2 vezes / dia ( ) mais de 3 vezes / dia
Qualidade do sono: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima - Quantas horas / noite:.........
Ingestão de água (copos / dia): ……………………………………………………………………………………………...
Alimentação: ( ) Boa ( ) Regular ( )Péssima
Alimentos de preferência: ………………………………. Pratica atividade física? ( ) Sim ( ) Não
Que Tipo:.................................................... Qual frequência: ………………………………………….
Uso de anticoncepcional: ( ) Sim ( ) Não - Qual:................................................
Data do primeiro dia da última menstruação: ___/___/___ Gestante: ( ) Sim ( ) Não
Gestações: ( ) Sim ( ) Não - Quantas:.................A quanto tempo: ……………………..
Anotações:_______________________________________________________________________________________
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3-Histórico Clínico:
Tratamento médico atual: ( ) Sim ( ) Não - Medicamentos em uso:..........................
Antecedentes alérgicos: ( ) Sim ( ) Não - Quais:..................................................
Portador de marcapasso: ( ) Sim ( ) Não
Alterações cardíacas: ( ) Sim ( ) Não - Quais:.....................................................
Hipo/hipertensão arterial: ( ) Sim ( ) Não
Distúrbio circulatório: ( ) Sim ( ) Não - Qual:......................................................
Distúrbio renal: ( ) Sim ( ) Não - Qual:...............................................................
Distúrbio hormonal: ( ) Sim ( ) Não - Qual: ……………………………………………………………….
Distúrbio gastrointestinal: ( ) Sim ( ) Não - Qual: ……………………………………………………..
Epilepsia- convulsões: ( ) Sim ( ) Não - Frequência: ………………………………………………….
Alterações psicológicas/ psiquiátricas: ( ) Sim ( ) Não - Quais: ………………………………..
Estresse: ( ) Sim ( ) Não - Obs.: ………………………………………………………………………………….
Antecedentes oncológicos: ( ) Sim ( ) Não- Qual: ……………………………………………………
Diabetes: ( ) Sim ( ) Não - Tipo: ………………………………………………………………………………..
Algum tipo de doença: ( ) Sim ( ) Não - Qual:...................................................
4- Tratamento da Medicina Estética e Cirúrgica
Implante dentário: ( ) Sim ( ) Não - Qual:..........................................................
Tratamentos Dermatológico/ Estético: ( ) Sim ( ) Não - Qual: ………………………………...
Cirurgia Plástica Estética: ( ) Sim ( ) Não - Qual: ……………………………………………………….
Cirurgia Reparadora: ( ) Sim ( ) Não - Qual: ……………………………………………………………..
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Eu_____________________________________________, declaro ter sido informado (a)
claramente e ciente sobre todos os benefícios, os riscos, as indicações, contra-indicações,
principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados ao tratamento de
___________________________________. Comprometo-me a seguir todas as orientações e a
fazer uso de todos os produtos contidos em minha prescrição domiciliar. As declarações acima são
verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade por informações omitidas.
_____________________________ ______________________________
Assinatura do paciente / Data / CPF Assinatura do Profissional - Data
ORIENTAÇÕES E CUIDADOS PÓS PROCEDIMENTO ESTÉTICO PEIM
● Sensações como ardor, calor, rubor e coceira são comuns na área tratada após o
procedimento. Caso haja incômodo, você poderá realizar compressas frias com
gelo; se os sintomas forem intensos e não melhorarem você deverá entrar em
contato com seu biomédico.
● Após 24 a 48 horas, a dor local e a sensibilidade da área tratada diminuirão.
● Podem ocorrer pequenos pontos hiperpigmentados (escuros) com casquinhas,
NÃO o arranque, pois podem ocorrer hematomas na área da aplicação, faça uso
de gelo e pomada no local
● Evite ficar muito tempo em uma mesma posição (sentada ou em pé). Dê
preferência a manter as pernas repousadas e reclinadas com almofadas ou
travesseiros.
● O uso do filtro solar é imprescindível e deve fazer parte do seu dia a dia
principalmente se houver muitos hematomas.
● Durante esse período de recuperação da pele evite o uso de outros produtos na
área tratada como ácidos ou pomadas que contenha ácido em sua formulação, a
não ser que seja indicado pelo seu biomédico.
● Evite se expor ao sol enquanto houver hematomas, pois podem provocar manchas
na pele.