Cartaz de ficha de anamnese procedimento minimalista rosa e bege_20250407_222431_0000

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FICHA DE ANAMNESEficha de anamnese
Nome: ............................................................................. Nascimento: ............................
Endereço: ....................................................................................................................
 Fone: ............................................. E-mail: ...............................................................
Dados pessoais
Avaliação 
Fumante: 
Alergia:
Grávida:
Menstruada:
Hipo/Hipertensão:
Diabetes:
Cardiopata:
SIM ( ) NÃO ( )
SIM ( ) NÃO ( )
SIM ( ) NÃO ( )
SIM ( ) NÃO ( )
SIM ( ) NÃO ( )
SIM ( ) NÃO ( )
SIM ( ) NÃO ( )
Está em algum tratamento médico?
Faz uso de medicamentos contínuos? 
Alergia a remédio ou substância/alimentos? 
Alergia em usos anteriores a anestesia odontológica?
SIM ( ) NÃO ( )
SIM ( ) NÃO ( )
SIM ( ) NÃO ( )
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CROBA: 28240
SIM ( ) NÃO ( )
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Assinatura paciente: ......................................................
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Endodontia
Pelo presente instrumento, eu ____________________________________________________
declaro que fui suficientemente esclarecido (a) pelo cirurgião-dentista _____________
registrado no CRO-BA n° _______________ que necessito de tratamento endodontico
(tratamento de canal) do dente _________. 
Estou ciente sobre o método proposto e a mim explicado, as vantagens do mesmo
e os riscos aos quais estarei sujeito, tais como:
-desconforto após o tratamento que poderá durar horas ou alguns dias, sendo às
vezes necessário o uso de medicamentos que me serão prescritos oportunamente;
edema (inchaço) na gengiva próximo ao dente tratado ou edema facial que poderá
persistir por alguns dias ou mesmo se prolongar;
-presença de infecção;
-trismo (limitação da abertura bucal) que poderá persistir por alguns dias ou
mesmo se prolongar;
-índice de insucesso de 5 a 10% nos tratamentos endodônticos e de 15 a 40% nos
retratamentos. Caso ocorra falha no primeiro, poderá haver necessidade de
retratamento, cirurgia ou, até mesmo, extração do dente em questão;
-poderá ocorrer fratura de instrumentos dentro da raiz do dente e o dentista irá
decidir se deixa no local ou se deverá retirar através de cirurgia. Cada caso é
examinado pelo profissional já que existem casos que não há necessidade de sua
remoção;
-perfuração do canal radicular através do uso de instrumentos que poderá
necessitar de intervenção cirúrgica;
-perda prematura do dente devido a doença periodontal avançada;
- restaurações altas podem comprometer o sucesso do tratamento de canal.
 Estou ciente ainda, que após o (re) tratamento endodôntico meu dente deverá
ser protegido de fraturas e contaminação procedendo à restauração do mesmo em
até 30 (trinta) dias.
 Estou ciente ainda que, em decorrência à fragilidade natural do dente em
tratamento, poderá ocorrer fratura durante ou no intervalo entre as sessões
sendo, portanto, recomendado cuidado durante a mastigação.
 
Caso eu não faça o tratamento de canal recomendado e mantenha o dente,
poderei ter dor muito intensa, abscesso, desenvolvimento ou disseminação de
infecção para outras partes do organismo.
Não poderá ser dada garantia do tratamento de canal, pois muito embora ele
tenha índice elevado de sucesso nas clínicas especializadas, ainda é considerado
um procedimento biológico com outros riscos naturais, apesar de raros, que
dependem não do profissional endodontista, mas também de fatores inerentes ao
organismo do paciente, da correta restauração e retorno do elemento dentário à
sua função.
Todas as minhas dúvidas foram devidamente esclarecidas e estou ciente de todos
os itens acima declarados. Tive a oportunidade de questionar e sanar todas as
minhas dúvidas.
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Endodontia
Assinatura paciente:
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Data do dia:
......./....../........
Av Tancredo Neves N 1485 EDF esplanada trade center sala 1504 , caminho das árvores . 
Assinatura profissional:
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