TNM (TUMOR, NODULO E METASTASE)

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TNM (TUMOR, NODULO E METASTASE)
TNM – Classificação dos Tumores Malignos 
· É o sistema mais usado para a classificação de tumores malignos e a descrição de sua extensão anatômica, desenvolvido e publicado pela união interncional contra o câncer – UICC. O intuito foi facilitar a comunicação.
· O estádio (inicial, intermediária ou avançado) da doença na ocasião do diagnóstico, pode ser um reflexo não somente da taxa de crescimento e extensão da neoplasia, mas também do tipo de tumor e da relação tumor-hospedeiro. 
OBJETIVOS 
· Ajudar o profissional no planejamento do tratamento 
· Dar alguma indicação do prognóstico (exemplo: estádio 1 é um bom prognóstico)
· Ajudar na avaliação dos resultados de tratamento (acompanhar o paciente até no pós tratamento. Faz estadiamento sem o tratamento e outro com o tratamento, com isso sabe se o paciente evoluiu com o tratamento ou não)
· Facilitar a troca de informações entre os centros de tratamento (se comunica com outras pessoas longe, a linguagem fica a mesma. Ex.: Se aqui o estadiamento é precoce em outro país também será)
· Contribuir para a pesquisa sobre o câncer humano. 
REGRAS GERAIS DO SISTEMA TNM 
· O sistema TNM para descrer a extensão anatômica da doença esta baseado na avaliação de três componentes: 
· T – A extensão do tumor primário 
· N – A ausência ou presença e a extensão de metástase em linfonodos regionais (as vezes a metástase tá localizada é quando atinge só um nódulo, só uma cadeia mais ainda não tá á distância, esse nódulo tem que ser classificado – qual o tamanho dele?, é só de um lado ou dos dois?, ta do lado da lesão ou do lado seu lado contrário?, tem que saber e classifica-lo)
· M – A ausência ou presença de metástase á distancia (não interessa se ela ta localizada)
· A adição de números a estes três componentes indica a extensão da doença maligna: T0, T1, T2, T3, T4 / N0, N1, N2, N3/ M0, M1
TNM – CLASSIFICAÇÃO CLINICA (AJCC E UICC (2002) 
Tx – Tumor primário não pode ser avaliado
T0 - Não há evidencia de tumor primário (Tumores muito disseminados e não consegue dizer onde tá o tumor primário)
T1 – Tumor menor que 2 cm nos maiores eixos 
T2 – Tumor entre 2 e 4 cm nos maiores eixos 
T3 – Tumor maior que 4 cm nos maiores eixos 
T4 – Tumor que invade estruturas adjacentes (ex: osso, a. carótida) 
N – Linfonodos Regionais (não indicam metástase á distância) : 
Nx – linfonodos não podem ser avaliados 
N0 – Não há metástases regionais 
N1 – LN menor que 3cm ipsilateral 
N2a – LN entre 3 – 6 cm único e ipsilateral 
N2b – LNs Multiplos ipsilaterais menores que 5cm 
N2c – LN contralateral ou bilateral menores que 6 cm 
N3 – LN único ou múltiplos maior que 6 cm 
- A extensão direta do tumor primário para o linfonodo é classificada como metástase linfonodal. Metástase em qualquer linfonodo que não seja regional é classificada como metástase a distância. 
M – Metástase a distancia 
- Mx- a presença da metástase á distancia não pode ser avaliada (não tem exame, só tem biópsia o que não tem como ver metástase á distância, não tem como classificar coloca-se “Mx”)
- M0- Ausência de metástase á distância 
- M1- Metástase á distancia
Por exemplo: “Estádio 1” que é o estádio precoce- existe possibilidade de cura entre 90-95% se for tratado imediatamente. Nesse “Estádio 1” tem “T1,N0, M0”, ou seja, não tem metástase á distância, não tem linfonodos palpáveis e o tumor é menor que 2 cm. E por ai vai... No “estádio 4” que é o estado avançado, “qualquer T, qualquer N, M1” o que chama atenção principalmente para ser estádio IV é o “M1” que é quando conseguimos identificar que existe uma metástase á distância, classifica o paciente como estádio avançado.
TRATAMENTO DAS MANIFESTAÇÕES ESTOMATOLOGICAS DA QUIMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA 
Cirugião-dentista não pode fazer tratamento de câncer, só oncologista e esse tratamento pode ser quimioterapia, radioterapia, cirurgia e outras modalidades que as vezes não é nem utilizado na cavidade oral, como a imunoterapia. Tem também a hormonioterapia.
Em câncer de boca por ordem amais utilizada é a cirurgia, depois radioterapia e por último a quimioterapia.
1. A equipe multiprofissional 
· Oncologista, cirurgião da cabeça e pescoço, médico clinico geral, radioterapeuta, hemotologista, microbiologista, imunologista, protesista, bucomaxilofacial, estomatologista, enfermeiro, psicoconcologista, nutricionista, auxiliares de todos eles e o paciente. (necessita de diálogo entre os profissionais). Paciente chega na atenção secundária com com carcinoma precisa ser enviado para atenção terciária que é mais complexa. Por isso é necessário essa comunicação, se o paciente chega na porta de entrada (atenção primária) e não é encaminhado, fica complicado...Se o paciente que tá na atenção terciária, ele obrigatoriamente volta para atenção secundária, atendimento com o estomatologista, que atua na porta de entrada para o paciente ir para o tratamento propriamente dito (radio e quimio), depois ele volta para tratar os efeitos colaterais que o paciente terá com o tratamento. O estomatologista atua em todas as fases.
· “É indispensável a cumplicidade do paciente nos cuidados pré, intra e pós-radioterapia para obter-se resultados desejáveis” (Corvalan, 2003)
FUNÇÕES DO ESTOMATOLOGISTA NA EQUIPE: 
· Estabelecer um bom protocolo para prevenir ou minimizar as complicações estomatólogicas; (precisamos contar com a cumplicidade do paciente, medicamentos para fazer efeito tem que ser tomado na dose certa, na hora certa. É necessário cativar o paciente para ele seguir isso)
· Todo protocolo deve incluir uma avaliação e tratamento odontológicos com o estomatologista da equipe prévios ao tratamento oncológico; (o protocolo precisa ser realizado, pq se algo falhar o protocolo precisa ser mudado e o protocolo não é igual para todos os pacientes, é de acordo com o organismo do paciente)
· Os CDs devem conhecer o papel que eles podem desempenhar dentro de uma equipe oncológica. 
2. Peculiaridades na anamnese 
· A maioria dos pacientes > 50 anos 
· Frequentemente tem na história medica: doenças cardiovasculares, diabete, doenças respiratórias;
· Estão tomando medicações sistêmicas; 
· Alguns fazem uso de fumo e álcool; 
· Alguns tem má nutrição e má higiene; 
· Obter história detalhada da quimio e radioterapia; (por isso necessita do diálogo entre os profissionais, precisamos saber qual foi a dose, quantas vezes será tomada essa dose, e quais são as drogas que serão utilizadas, para saber os efeitos colaterais para agir e interagir com o paciente e com o médico) 
· Quimioterápias e dose de radiação que serão ou foram usadas; 
· Coagulopatias;
· Inquirir o oncologista.
3. Peculiaridades no exame físico e nos exames complementares 
· Higiene bucal e estado periodontal; (na pré-radioterapia e quimioterapia precisa fazer todas restaurações que o paciente precisar, raspagens e extrair todos os dentes que precisar. Tem coisas que precisam colocar na balança, paciente com dente acabado e sem uma boa higiene, tirar todos os restos radiculares ou deixa-los para manter o osso).
· Fatores irritativos, placa dental, tártaros, cáries e próteses (principalmente os removíveis) lesões periapicais são cuidadosamente procuradas; (todo isso tem que fazer- adequação bucal, o paciente não pode ir para o tratamento sem essa adequação)
· Exames imaginológicos: Rx periapicais e panorâmica: para os desdentados: panorâmicas e oclusais. 
 Só dando uma pincelada: quando falamos em quimioterapia que o paciente vai tomar determinadas drogas, essas drogas tem o intuito de inibir a proliferação dessas células malignas mas elas também agem nas células que são normais. A quimioterapia não vai agir só no câncer vai agir também nos tecidos considerados normais. Podemos ver nessa esquema que a quimioterapia pode agir na mucosa bucal, nas células normais, fazendo com que se tenha uma diminuição da mitose e se tenha um epitélio adelgaçado, com isso surge umas placas inicialmente avermelhada depois esbranquiçada, depois abre uma úlcera que é a mucosite, um dos piores efeitos colateraisda quimioterapia, porque a pessoa não consegue comer/deglutir. Depois ulceração...na cavidade oral tem várias bactérias úteis, mas nesse caso em que há uma quebra de normalidade/homeostase, essas bactérias deixam de ser tão úteis e se aproveitam das regiões ulceradas e forma infecções, que leva a uma infecção secundária que pode levar a uma septicemia.
A quimioterapia vai agir também na malignidade, se conseguisse que ela só agisse nisso, seria ótimo. Ela pode agir também na medula óssea, sabemos que a medula éssea ta em constante mitoses, produzindo células sanguíneas. Como ela age na medula óssea reduz a mitose fazendo com que haja uma mieloproliferação, fazendo com que o indivíduo tenha uma trombocitopenia ou uma neutropenia, um desses dois ou dois acompanhados também levará o paciente a uma baixa da imunidade podendo acarretar uma septicemia ou como tem uma baixa diminuição das plaquetas, o paciente pode ter sangramento. 
Tratamento das Complicações das terapias Oncológicas na Estomatologia/ PROTOCOLO
Dentro do protocolo precisamos saber qual tipo do tratamento o paciente tá fazendo para podermos entrar com nossas terapias em relação a estomatologia.
Por exemplo (imagem): O paciente vai para uma radioterapia aplicada no rosto, pode ocorrer uma diminuição, ou atresia ou perda vascular. Se o osso não tem aquele vaso que vai nutrir, o osso morre, se expor esse osso pode necrosar e necrosando será mais uma perda para o paciente que já está sofrendo com o câncer.
Outra coisa também , cárie de radiação, as vezes a cárie é tão profundo e só fica o restinho.
Atinge as glândulas salivares e tem-se uma diminuição da produção de saliva, fazendo com que apareçam infecções secundárias. Essa xerostomia que é a sensação de secura na boca faz com que aquele paciente não tenha uma renovação de saliva na boca, uma hidratação correta. Têm pacientes que a saliva tá tão espessa que parece pedaço de plástico, esses pacientes podem desenvolver mucosite (como na foto), na quimioterapia é mais comum mas nesse caso pode desenvolver também, e essa mucosite ainda terá um agravante que é a xerostomia. 
Atualmente já existem essas máscaras (como na foto), antes era pior, o paciente chegasse e era tipo 44 aplicações, a radiação era no rosto do paciente, atualmente os equipamentos estão mais específicos na área que realmente necessita da radioterapia, não será exposto todo rosto do paciente. 
Para tratamento das radioterapias, tem vários protocolos, desde a utilização de plantas como a camomila que pode dá uma aliviada, até medicamentos. E o principal é o laser, é o laser da laserterapia ou laser de baixa intensidade, não é o laser ablativo ou o laser cirúrgico, esse é só para tirar peças da boca do paciente. Esse laser usado é laser terapêutico, esse laser deve ser aplicado antes e depois da radio e quimioterapia, no antes o intuito é de prevenção do agravamento das mucosites, as mucosites vão aparecer mas serão em menores quantidades e o paciente não vai sofrer tanto. Não deve usar cepacol com álcool (vai doer muito) e clorexidina pura (não vai ter ação), tem que colocar no protocolo um colutório sem álcool para doer menos.
PRÉ-RADIOTERAPIA
· Exodontias dos dentes com mau prognósticos (1 semana antes);
· Restaurações com compósito, ionômero ou compômero;
· Preparo básico periodontal;
· Ajustes de próteses;
· Tratamento endodôntico, inclusive de raízes para preservação do osso alveolar;
· Instituição da higiene oral com creme dental sem ou com flúor + bicarbonato de sódio e fio dental (com cuidado) e demais providências preventivas.
TRATAMENTO NA TRANSRADIOTERAPIA
· Xerostomia; (pode prescrever para o paciente saliva artificial, tem tbm um produto de farmácia mas é caro, pode usar a água que hidrata naquele momento mas é um efeito muito rápido, tem umas sementes de tamarindo que o paciente ao mastigar produz saliva, mastigar chiclete sem açúcar 2,3,4 vezes ao dia, uso de nebulizador para ele ficar tomando água destilada, soro fisiológico não, o sal pode deixar mais ressecado. Colocar bacias com água ou estender roupa dentro do quarto, a água que evapora dentro do quarto na respiração que ele vai dá deixa essa área mais hidratda/lubrificado. Blocos de parafina para mastigar. Uso de lubrificantes, usar azeite de oliva na boca toda. Isso são recursos para evitar esse dano).
· Carie de radiação;
· Mucosite;
· Infecções oportunistas; 
· Odinofagia e disfagia.
(não é muito indicado fazer restauração e extração)
TRATAMENTO PÓS-RADIOTERAPIA 
· Compreende o follow-up do paciente, será tanto imediato como mediato;
· Cáries de radiação e periodontopatias em pacientes xerostômicos; (por isso é necessário fazer isso antes, a adequação do meio oral, fazer depois pode acarretar problemas severos, desde uma septicemia como uma osteorradionecrose. Não é indicado fazer esses procedimentos logo depois de um exame, vai depender muito do centro/local de trabalho em que vamos atuar e a linha de pesquisa que vamos seguir) 
· Osteorradionecroses;
· Reabilitações protéticas;
· Reforço nas instruções de higiene oral;
· Consultas a cada 3 meses no 1° ano; 
· Consultas a cada 6 meses daí em diante.
MUCOSITES 
Tem aquele adelgaçamento e as mucosites começam , podemos graduar em 0 quando não tem nenhum sinal clínico e nenhum impedimento, no I começa aparecer uma área esbranquiçada e já apresentam um certo desconforto, no II a área esbranquiçada se torna numa área eritematosa mais avermelhada e já começa a sentir uma dor leve e consegue ingerir alimentos mais sólidos, no III já se tem uma pseudomembrana branca semelhante com a da candidose, já tem uma dor mais moderada, ingere sólidos com dificuldade. Na IV ulcerações na mucosite propriamente dita, tem uma dor grave, precisa de um supote nutricional, as vezes enteral/parenteral para que esse paciente não se prejudique mais e consiga qualidade de vida
TRATAMENTO 
· Instruções nutricionais;
· Dormir com vaporizador ligado;
· Escovar os dentes após as refeições (pode usar contonetes); (escovas supermacias, caso não consiga pode usar contonetes)
· Fio dental (evitar cortar gengivas); (fio dental tem que evitar pq pode cortar a gengiva e existe o problema da septicemia)
· Bochechos;
· Colutórios sem álcool;
· Clorexidina (piora mucosite e a disgeusia, mancha dente), pode-se usar 1 parte de água oxigenada a 10% em 6 partes água morna + 1 pitada de sal;
· Solução de NaCl e NaHCO3, ½ colher (chá) de cada, cada 2 horas; (vai neutralizar o ph da cavidade oral)
· Chá de Camomila: 4-6 x/dia; (morna para dá uma calmada na cavidade oral)
· Cloridato de difenidramina (Benodryl): 1 colher (chá) em ½ copo de água morna. Alternar com outros bochechos;
· Flogoral ou Benzitrat: 2 colheres (sopa) em ½ copo de água morna;
· Dexametasona (decadron elixir), cerca de 5 ml 3-4 x/dia.
(Esses cuidados precisam ter com pacientes em radioterapia na cavidade oral e em quimioterapia em qualquer parte do corpo, tendo em vista que a quimioterapia faz esses efeitos na cavidade oral, como xerostomia e mucosite)
· Leite de Magnésia Philips: 1 colher (chá) em ½ copo de água, cada 2 horas sem deglutir;
· Xilocaína viscosa a 2%: sobre áreas doloridas, evitar antes das refeições (aspiração de alimentos) e não deglutir; (Xilocaína o professor não aconselha, muita amarga e efeito de 5 minutos)
· Anti-inflamatório: prednisona 40mg/dia, 1 semana; (fazer bochecho com prednisona durante uma semana)
· Analgésicos;
· Comuns;
· Opiáceos fracos: codeína+paracetamol (Tylex: 1 compimido a cada 4 horas); ou Tramadol (Tramal e Sylador) que é mais potente que a codeína, não causa depressão respiratória ou cardiovascular, pode ser usada em idosos e debilitados, dose máxima diária 400 mg (8 cápsulas ao dia); ou Morfina (sulfato) (Dimorf) 1 comprimido de 10 mg ou de 30 mg a cada 4 horas;
· Crioterapia. (Pega conta gotas com nistatina e completa com água, cada vez que o paciente for fazer a crioterapia que colocar o gelo na boca, ao mesmo tempo estará deglutindo um antifúngico, com isso o paciente estará fazendo o tratamento para mucosite e prevenindo umainfecção secundária
LASER 
· Atrasa na instalação das mucomiosites;
· Atenua o pico de manifestação;
· Diminui a duração;
· Apressa a reparação ao estimular a divisão celular;
· Promove a analgesia ao modificar a condução nervosa pela produção de endorfinas e encefalinas.
PREVENÇÃO DA MUCOSITE
· Amifostina (Ethynol): efeito citoprotetor: diminui a fibrose e a necrose das células;
· Utilizado em quimioterapia: baixo risco de infecção relacionado a neutropenia, devido ao uso deciclofosfamida;
· Proteção de portadores de tumores sólidos contra nedrotoxicidade cumulativa, em tratamento com cisplatina;
· Contra a xerostomia imediata e tardia relacionada a radioterapia convencional fracionada.
CÁRIES DE RADIAÇÃO
· Instruções rigorosas sobre higiene oral;
· Uso de cremes dentais fluorados;
· Remover cáries incipientes e restaurar;
· Amputação coronário dos dentes excessivamente destruídos e restauração do topo radicular;
· Proservações: Suprimir hidratos de carbono;
· Bochechos;
· Plax (colgate) 2x/dia; (ele colocou plax mas pode ser qualquer enxaguante)
· Clorexidina a 0,12% (periogard) 2x/dia;
· Fluoretos aplicados em moldeiras flexíveis;
· Gel de fluoreto estanhoso a 0,4%, 7-10 gotas, 1x/dia, após escovação, durante 5 minutos;
· Gel de fluoreto de sódio a 1-2%, neutro, 1x/dia, após escovação, durante 5-10 minutos.
 
INFECÇÕES OPORTUNISTAS 
· Exames Complementares: Cultura, antibiograma, concentração inibitória mínima e concentração bactericida mínima. Eventualmente, citologia esfoliativa; Os Gram-negativos são frequentes (Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus epidermidis e Escherichia coli).
(É necessário saber fazer esses exames para saber qual tipo de microorganismo e assim saber com qual medicação irá entrar)
· Tratamento:
· Antibacterianos:
· Aeróbios:
· Amoxicilina (500 ou 875 mg).
· Anaeróbios:
· Metronidazol (250 mg ou 400 mg).
· Produtores de betalactamases
· Amoxicilina (500 mg) + clavulanato de potássio (Clavulin BD, 125 mg), 1 cápsula/8h, durante 1 semana;
· Amoxicilina (875 mg) + clavulanato de potássio (125 mg), 1 cápsula/8h/1 semana.
· Antivirais:
· Aciclovir (200 mg), 5x/dia, 5 dias;
· Valociclovir (Valtrex, 500 mg), 5x/dia, 5 dias.
· Antifúngicos:
· Cetoconazol (Nizoral, 500 mg), 1 comp./dia, durante 10 dias;
· Fluconazol (Zoltec, 100 mg), 1 cáps./dia, durante 10 dias.