Aula - Função renal

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Biomarcadores da Função Renal
Bioquímica Clínica
Me. Luis Alberto de S. Rodrigues 
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Funções do Rim
Funções
Endócrinas
Controle da
Pressão Arterial 
Equilíbrio Ácido Base
Metabolismo e Excreção de Drogas
Excreção de Resíduos metabólicos
Equilíbrio de
 água e dos eletrólitos
Gliconeogênese 
Regulação da produção de hemácias
Regulação da osmolalidade líquidos corporais e [ ]
eletrólitos
Morfologia
Filtração Glomerular
Fluxo sangüíneo renal: 1.200 ml/min (~1.700 L/dia) 
Filtração glomerular: 120 ml/min (~180 L/dia) 
Volume urinário: 1.000-2.000 ml/dia (~ 1% DA FG) 
Fração de filtração: 20% (recebe 20% do débito cardíaco; 4 ml/min/g rim – 5 a 50 vezes maior que outros orgãos) 
Processo de formação da Urina
Excreção urinária = Filtração glomerular − Reabsorção tubular + Secreção tubular 
MICÇÃO
VOLUME
 Alterações - Micção e Volume Urinário
Oligúria: > 200 ≤ 400 mL/24h
Poliúria: ≥ 2500 mL/24h
Anúria: ≤ 200 mL/24h
Volume normal 1 a 2 L/24
Polaciúria
Urgência miccional
Disúria
Nictúria
Incontinência urinária
Retenção urinária
 Provas de Depuração (clearance)
É a medida da velocidade de remoção de uma substância do sangue durante a sua passagem pelos rins;
Depende da concentração plasmática da substância e da taxa excretória que envolve a TFG e o FPR.
Melhor método disponível para estimar a presença de lesão glomerular difusa de grau leve a moderado;
Função Renal
 Marcador ideal de função renal 
Substância 100% filtrada
Não absorvida nem secretada pelos túbulos
Concentração constante no meio interno, só variando com a TFG do plasma
Marcadores de Filtração Glomerular
EXÓGENOS- Fornecem medida precisa da TFG
Inulina
Ioexol
Iotalamato sódico
Iotalamato-I125
DTPA-Tc99m
Cr51-EDTA
ENDÓGENOS
Creatinina, uréia, cistatina C
 MÉTODOS MAIS COMUMENTE UTILIZADOS PARA AVALIAR A TFG NA PRÁTICA CLÍNICA
Creatinina sérica
 Uréia sérica
Depuração (clearance) de creatinina
Equações matemáticas baseadas na creatinina sérica
Substância Ideal ➝INFERIR O RFG 
INULINA
Padronização estrita do método
Infusão endovenosa contínua do marcador
Dosagem laboratorial complexa e trabalhosa e alto custo
Existe a possibilidade de que determine reações de hipersensibilidade.
SUBSTÂNCIA EXÓGENA➝ Polímero da Frutose(5000 daltons)
Dificuldades para o uso
Inulina 
Cx/C inulina=1,0 
(substancia marcador glomerular, filtrada, mas não reabsorvida, nem secretada pelos túbulos renais) 
Cx/C inulina<1,0 
(x menor que inulina, substancia não é filtrada, ou é filtrada e reabsorvida pelos túbulos renais. Ex: albumina, glicose, Na+, Cl-, HCO3-, fosfato, uréia) 
Cx/C inulina>1,0 
(x maior que inulina, substancia é filtrada e secretada pelos túbulos renais. Ex: ácidos e bases orgânicos, K+) 
Depuração proporcional: inulina marcador glomerular 
 90% deste analito é excretado pelos rins e o restante eliminado pelo trato gastrintestinal e pela pele.
Preditor fraco da filtração glomerular, pois 40%-70% volta por difusão passiva que é dependente do fluxo urinário.
Uréia
Uréia
Depuração da uréia
Produto do catabolismo das proteínas
Formada no fígado a partir da amônia
A síntese pode ser afetada pelo conteúdo protéico da dieta, catabolismo protéico e estado de hidratação
Filtrada nos glomérulos, porém cerca de 40% é reabsorvida nos túbulos por difusão passiva
Em condições normais, os valores da depuração da uréia são paralelos a TFG, correspondendo a cerca de 60% desta taxa.
Fatores Extra Renais e Uréia
Valores elevados (Azotemia):
Insuficiência cardíaca congestiva
Catabolismo protéico elevado
Nutrição parenteral
Aumento da ingesta protéica
Hemorragia digestiva
Neoplasias
Infarto agudo do miocárdio
Trauma e infecções
Drogas anabólicas: Corticóides e Tetraciclina 
Fatores Extra Renais e Uréia
Valores diminuídos:
Dieta pobre em proteínas
Desnutrição
Insuficiência hepática
Hiperhidratação
Doença celíaca e distúrbios disabsortivos
Situações de maior consumo protéico:
Gestação
Acromegalia
Síndrome da secreção inapropriada do ADH
 Aumenta da concentração sérica Uréia
Azotemia Pré-renal 
 Ex.: redução da perfusão renal (Desidratação, choque)
Azotemia Renal 
 Ex.: glomerulonefrites, necrose tubular
Azotemia Pós-renal 
 Ex.: cálculos renais, tumores compressivos da bexiga e obstruções de origem prostática
Tipos de Azotemia:
VR: 
Soro:15 – 45 mg/dL
 Urina: 26 – 43 g/ volume de 24h
Uréia
Alterações nos níveis plasmáticos da ureia decorrentes de insuficiência renal surgem mais precocemente quando comparado à creatinina
Determinação da razão →ureia: creatinina séricas
Em condições normais, a relação ureia:creatinina é em torno de 30
Depuração da creatinina
CREATININA
Produto metabólico da desfosforilação da creatina-P no músculo;
Produzida constantemente e diariamente;
Excretada através de uma combinação de filtração glomerular (70 a 80%) e secreção tubular;
Exibe paralelismo de cerca de 10% com a TFG;
Melhor estimativa da TFG que a uréia.
Creatinina
Depuração da creatinina
CREATINA: 95-98% músculos; 2-5% cérebro, fígado, rins, testículos
1886- Max Jaffé, bioquímico e patologista alemão: 1ª Determinação creatinina (reação com picrato em meio alcalino)
VR:
Homens: 0,6 a 1,3 mg/dL
Mulheres: 0,5 a 1,2 mg/dL
Elevação nos níveis plasmáticos de creatinina indica redução do RFG 
Limitações da creatinina sérica 
CREATININA → Importância da massa muscular, sexo, raça e idade!
Limitações da creatinina sérica 
DEPENDENTE DA MASSA MUSCULAR 
DEPENDENTE DA DIETA
GESTAÇÃO 
SUA CONCENTRAÇÃO PLASMÁTICA VARIA MUITO POUCO AO LONGO DE 24 HORAS 
5-10% SECRETADA PELO TCD (SECREÇÃO AUMENTA QUANDO DOENÇA RENAL CRÔNICA PROGRIDE)
NÃO SE ELEVA NO SANGUE ATÉ QUE 40-50% DA TFG TENHA SIDO PERDIDA
Limitações da creatinina sérica 
São efeitos não relacionados e influenciados independentemente por numerosas variáveis, incluindo a função renal e drogas 
RFG↓→ Contribuição da secreção da creatinina
Mudancas na depuração de creatinina podem não inteferir na mudança de RFG
Secretada pelo Túbulo 
Superestima O RFG
Interferência Cromogênica 
Superestima O RFG
Dosagem da creatinina 
A creatinina e outros componentes → solução de picrato → cor vermelha 
A adição de um acidificante abaixa o pH para 5,0, promovendo a decomposição do picrato de creatinina→ permanecendo inalterada a cor derivada dos cromogênios
A diferença entre as duas leituras fornece o valor da creatinina.
meio alcalino
Dosagem da creatinina 
Depuração da creatinina
Valores de referência em mL/min/1,73m2
	Idade(anos)	homens	mulheres
	20-30	88-146	81-134
	31-40	82-140	75-128
	41-50	75-133	69-122
	51-60	68-126	64-116
	61-70	61-120	58-110
	71-80	55-113	52-105
Cálculo para a DCE
Depuração da creatinina
 
U = Creatinina na urina (mg/dL);
S = Creatinina no soro (mg/dL);
V = Volume minuto (volume de urina colhido /tempo de colheita em minutos);
A = Área de superfície corporal do paciente;
1,73 = Área de superfície corporal média (K)
DCE = U x V x 1,73 / S x A
Quantidade de plasma depurado de creatinina na unidade de tempo (minuto) 
Exemplo
Creatinina na urina: 62 mg/dL 
Creatinina no soro: 1,37 mg/dL
Volume de 24 horas: 1872 mL
Depuração da creatinina
Depuração corrigida = D.S.Cx 1,73/Superficie corporal do paciente 
Onde
A = superfície corporal (m2)
P = peso em quilogramas
H = altura em centímetros
A superfície corporal do paciente (A) é calculada do seguinte modo:
A = P 0,425 x H 0,725 x 0,007184
Depuração da creatinina
Depuração da creatinina
Clearance de Creatinina Calculado
Feito em urina de 24h
Passível de variação, além das medições da própria creatinina, pela coleta inadequada e dieta rica em proteínas 
Avaliação: é bom, mas pouco conveniente
> 46fórmulas diferentes de estimativa da TFG foram publicada
Sem necessidade de coleta de urina de 24hrs
Validadas internacionalmente como métodos tão ou mais acurados que o cl calculado para avaliar 
Avaliação: mais práticas, mas limitadas pela população onde foram criadas, além de extremos de peso e idade, amputados
CG: tende a superestimar o clearance
MDRD: excluiu diabéticos ID, <18 e >70, gestantes, função renal normal 
Clearance de Creatinina Calculado
Cockcroft-Gault
Depuração de creatinina = [(140 - idade) x peso]/creatinina sérica x 72 (x 0,85 para mulheres)
 
Modification of Diet in Renal Diases-MDRD (fórmula completa)
TFG = 170 x creatinina sérica-0,999 x idade-0,176 x BUN-0,170 x albumina sérica0,318 x 0,762 (se mulher) x 1,18 (se afroamericano)
Essa fórmula é utilizada para RFG < ou igual a 60 mL/min/1,73 m2 
Clearance de Creatinina Calculado
Clearance de Creatinina Estimado
Equação CKD-EPI(Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration)
TFG(e)= 141 x [min(Cre/k),1)α x max(Cre/k),1)-1,209 x idade-0,993 x 1,018 (se mulher x (1,157 se negro)
Onde: 
Cre: é creatinina sérica
κ: é 0,7 para mulheres e 0,9 para homens 
α: é 0,329 para mulheres e 0,411 para homens, 
min: indica o mínimo de Cre/κ ou 1;
max: indica o máximo de Cre / κ ou 1.
MDRD (fórmula simplificada)
TFG = 186 x creatinina sérica-1,154 x idade-0,203 x 0,742 (se mulher) x 1,212 (se afroamericano)
Fatores extra renais e creatinina
Valores aumentados:
Doenças musculares 
Rabdomiólise
Miosites
Dieta rica em creatina
Drogas:
Trimetoprim
Cimetidina
Ácido acetilsalicílico
Cetoacidose diabética 
Fatores extra renais e creatinina
Valores diminuídos:
Gestação
Hepatopatia crônica
Bilirrubinas séricas muito elevadas
OUTRAS SUBSTÂNCIAS:
WEBER, Elijah J.; HIMMELFARB, Jonathan; KELLY, Edward J., 2017
Cistatina C
Proteina glicosilada de baixo peso molecular que é filtrada facilmente através da membrana glomerular e não está afetada como outras protéinas nos processos inflamatórios, infecciosos e por fatores nutricionais (RBP,B2microglobulina) 
inibidores de proteases cisteínicas.
Superfamília de proteínas➝
Concentração de Cistatina C no soro
Depende exclusivamente da capacidade de filtração glomerular 
Proteinuria 
Até 150mg/dia
Albumina: até 30mg/dia
Tamm-Horsfal: 30-50mg/dia
Microalbuminúria
30-300mg/dia (20 a 200μg/min)
Tipos:
Glomerular
Albumina
Tubular 
β2 microglobulina, AA, Ig, RBP
Overflow (Transbordamento) 
Superprodução (Ig de cadeias leves)
Proteinuria 
Quantifica-se por nefelometria, RIE, Elisa e imunoturbidimetria
Funcional 
ITU, febre, exposição ao frio ou calor, convulsões, exercício intenso, > permeabilidade por ação da angiotensina II ou noradrenalina (ICC, HRV)
Orgânica
Glomerulopatias, nefropatia do refluxo, mieloma múltiplo
Constante x Intermitente
Intermitente
Postural (ortostática) em até 5% dos jovens
Microalbuminúria
Albuminúria entre 30 e 300 mg/24 hs ou relação albumina/creatinina (RAC)
30-300 mg/g Creatinina
Primeira urina da manhã
Falso (+) de 11 a 32%
Nefropatia diabética
Aterosclerose
Referências
DUSSE, Luci Maria SantAna et al. Biomarcadores da função renal: do que dispomos atualmente. RBAC, v. 49, n. 1, p. 41-51, 2016.
DE OLIVEIRA PELLISSARI, Rafaela Sonsim; SANCHES, Andréia Cristina Conegero. Eventos adversos a medicamentos associados à função renal e hipercalemia em uma revisão bibliográfica. Brazilian Journal of Health Review, v. 3, n. 1, p. 256-268, 2020.
HALL, John E.; HALL, Michael E. Guyton and Hall textbook of medical physiology e-Book. Elsevier Health Sciences, 2020
WEBER, Elijah J.; HIMMELFARB, Jonathan; KELLY, Edward J. Concise review: current and emerging biomarkers of nephrotoxicity. Current opinion in toxicology, v. 4, p. 16-21, 2017.
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