DISFUNÇÕES PLAQUETÁRIAS

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DISFUNÇÕES PLAQUETÁRIAS 
 
Hemostasia 
➔ Identificação do sítio de sangramento 
➔ Parada do sangramento pela formação de um coágulo estável 
➔ Lise deste coágulo 
➔ Reparo tecidual 
Distúrbios da hemostasia 
Elementos do processo disfuncionantes/ausentes ou exacerbados 
1. sangramento ininterrupto 
2. formação espontânea de trombose sem lesão tecidual prévia 
 
Coagulação: Bloqueio do sangramento 
Mecanismos hemostáticos 
➔ Vasoconstrição 
➔ Agregação plaquetária 
➔ Coagulação 
Hemostasia 1ária: plaquetas + vasos 
Hemostasia 2ária: Formação de trombina 
Reparo tecidual 
 
Hemostasia: 
“gatilho” que deflagra a hemostasia é a lesão do endotélio vascular, que expõe as 
diversas proteínas que compõem a matriz subendotelial 
A principal proteína envolvida é o colágeno 
 
Hemostasia primária 
Vasoconstrição e tampão plaquetário 
Endotélio: 
Produção de substâncias vasodilatadoras e antiagregantes plaquetárias (prostaciclina 
(PGI2) - impede trombose na superfície interna dos vasos ) 
Lesão endotelial >> Vasoconstrição localizada + Liberação de endotelina, serotonina, 
tromboxano A2, epinefrina 
 
 
Lesão endotélio: 
➔ Exposição do colágeno subendotelial 
➔ Na presença do Fator de Von Willebrand, ocorre a adesão das plaquetas 
➔ Plaquetas aderidas = Plaquetas ativadas! Liberam conteúdo de grânulos 
citoplasmáticos ( ADP, serotonina, tromboxano A2) 
➔ ADP: Ativação de outras plaquetas e modificação de sua forma - esféricas com 
pseudópodos 
➔ Plaquetas ativadas se agregam , formando o tampão plaquetário 
 
Plaquetas na hemostasia: 
➔ As plaquetas apresentam forma discóide e circulam por, aproximadamente, sete 
dias sem interagir com outras plaquetas ou outras células do sangue 
➔ Quando são expostas a um agonista estimulante, podem passar de um estado 
não adesivo para uma condição adesiva 
➔ 4 fases: vasoconstrição, adesão plaquetária, ativação plaquetária e agregação 
plaquetária 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Organelas das plaquetas: 
Mitocôndria, Aparelho de Golgi, ribossomos, peroxisomos, lisossomos 
Dois tipos de Grânulos de armazenamento: 
➔ Grânulos Alpha: Fator 4 Plaquetário , PDGF, fibrinogênio, fibronectina, inibidor I 
do ativador de plasminogênio (PAI I), Fatores V, VIII,e FvW 
➔ Corpos Densos: histamina, epinefrina, serotonina, ADP, cálcio 
 
Glicoproteínas receptoras: 
➔ GP Ib-V-IX: complexo de quatro produtos gênicos, serve como um receptor para 
FvW; adesão - (Bernard-Soulier) 
➔ GP IIb-IIIa: mais abundante, reconhece os quatro receptores de adesão: 
fibrinogênio, fibronectina, vitronectina, e FvW; agregação - (Glanzmann) 
➔ Outros: GP Ia, IIa; GP VI: receptores do colágeno 
 
Trombocitopenia: 
Contagem de plaquetas <150.00/microL 
➔ Leve 100.000 – 150.000 
➔ Moderada 50.000 – 99.000 
➔ Grave <50.000 
 
Os principais mecanismos da trombocitopenia incluem: 
➔ Diminuição da produção de plaquetas na medula óssea 
➔ Destruição periférica de plaquetas por anticorpos 
➔ Consumo em trombos 
➔ Diluição (ressuscitação com fluidos ou transfusão maciça) 
➔ Sequestro (pooling) de plaquetas no baço em indivíduos com hipertensão portal 
e esplenomegalia 
➔ Pseudotrombocitopenia 
 
Causas: 
Diminuição da produção na medula óssea 
1. Disfunção na MO: Deficiências de nutrientes, síndromes mielodisplásicas, 
anemia aplástica, leucemia aguda 
2. Deficiência de TPO: doença hepática ➔ doença hepática grave, há também um 
componente de esplenomegalia compensatória e hiperesplenismo (sequestro 
esplênico de plaquetas) contribuindo para plaquetopenia 
Destruição periférica de plaquetas por anticorpos 
➔ Síndrome de Evans: doença autoimune (anemia hemolítica autoimune (AHAI) 
+ trombocitopenia +/- neutropenia imune) 
Consumo em trombos 
O consumo de plaquetas também ocorre dentro dos trombos em casos de: 
Coagulação intravascular disseminada (DIC) 
Microangiopatias trombóticas → Ex: púrpura trombocitopênica (PTT) ou síndrome 
hemolítico-urêmica 
 
Patogênese: Trombose e injúria endotelial isquemia de múltiplos órgãos, consumo de 
plaquetas e lise de hemácias 
Histopatologia: Depósitos hialinos subendoteliais 
Quadro clínico: Anemia hemolítica microangiopática, plaquetopenia, manifestações 
neurológicas, insuficiência renal aguda e febre 
Laboratório: Anemia hemolítica, leucocitose e plaquetopenia < 50 mil/mm3. O encontro 
de esquizócitos (fragmentos de hemácias) no sangue periférico fecha o diagnóstico de 
anemia hemolítica microangiopática 
TAP e PTTa normais. Coombs direto negativo (a destruição das hemácias não é 
mediada por anticorpos) 
Diagnóstico: Clínico + biópsia (pele, gengiva, medula óssea), que demonstra depósitos 
hialinos subendoteliais em 50% dos casos 
Tratamento: Plasmaférese. Não transfundir plaquetas 
 
Dilucional 
➔ Ressuscitação volêmica maciça ou transfusão maciça sem transfusão 
proporcional de plaquetas 
➔ A contagem de plaquetas é reduzida em proporção ao número de unidades de 
hemácias transfundidas em um período de 24 horas 
 
Hiperesplenismo 
➔ 1/3 da massa plaquetária encontra-se no baço, em equilíbrio com o pool 
plaquetário circulante 
➔ Hipertensão portal (por exemplo, cirrose, doença hepática alcoólica) pode 
diminuir a contagem de plaquetas sem alterar a massa plaquetária total no corpo 
➔ A trombocitopenia grave ou sangramento no cenário de esplenomegalia deve 
levar o médico a investigar outras causas 
 
Gravidez 
➔ 5 a 10 % - trombocitopenia gestacional 
➔ Leve, assintomática , espontaneamente após o parto 
Hiperesplenismo / Doença hepática crônica – 60000 – 100000 plaquetas 
PTI - A trombocitopenia imune (PTI) é uma causa comum de trombocitopenia 
moderada a grave em um adulto assintomático 
➔ Não causa anemia ou leucopenia 
➔ Um diagnóstico presuntivo de PTI é feito quando a história, o exame físico e os 
dados laboratoriais não sugerem um diagnóstico alternativo 
➔ Exames necessários: apenas um hemograma completo e revisão do esfregaço 
de sangue periférico 
➔ Causas secundárias de PTI (investigar posteriormente) 
 
Quando tratar (controverso): Plaquetas < 30 mil/mm3 + sangramento mucoso ou 
plaquetas < 20 mil/mm3 
Como tratar: prednisona 
Casos graves (sangramento agudo): imunoglobulina IV, anticorpo anti-D, 
metilprednisolona, fator VIIa recombinante e, em último caso, transfusão de plaquetas 
Casos refratários (sangramento crônico): corticoide, imunossupressores, rituximab, 
agonistas do receptor da trombopoietina, esplenectomia 
 
PTI secundária 
Presença de anticorpos anti-GPIIb/IIIa, secundários a: 
➔ Drogas: heparina, quinidina, sulfas, betalactâmicos, sais de ouro 
➔ Infecções: HIV, dengue, CMV, EBV 
➔ LES 
➔ LLC 
➔ Gestação 
A principal causa é a heparina. Ocorre em até 5% dos usuários de heparina. Geralmente 
se inicia com 5 a 14 dias de uso 
Ocorre mais trombose do que sangramento 
Existem três critérios clínicos que devem estar presentes para o diagnóstico: 
1. Trombocitopenia durante a administração de heparina (plaquetas < 150 
mil/mm3) e queda de 50% ou mais da contagem plaquetária 
2. Trombose durante a administração de heparina 
3. Aumento da contagem de plaquetas com a retirada da heparina 
Tratamento: retirar heparina e associar outro anticoagulante. Não transfundir plaquetas 
 
Distúrbios plaquetários hereditários: 
➔ São descobertos acidentalmente 
➔ Vários podem estar associados a plaquetas muito grandes no esfregaço de 
sangue periférico (distúrbios relacionados ao MYH-9, síndrome de Bernard-
Soulier, síndrome das plaquetas cinzentas), mas nem todos causam 
macrotrombocitopenia 
➔ Doença de Von Willebrand 
➔ Raros e frequentemente diagnosticados na infância, mas o diagnóstico na idade 
adulta é possível 
 
Trombastenia de Glanzman 
➔ Eduard Glanzmann (1887-1959), pediatra suíço 
➔ Relata um caso de doença com sangramento inicial imediatamente após o 
nascimento 
➔ Doença Autossômica Recessivacausada por mutações (substituição, 
inserção, deleção) em genes codificados para IIb ou IIIa, resultando em 
anormalidades qualitativas ou quantitativas das proteínas 
➔ Menorragia 98%, Equimoses 86%, Epistaxe 73% , Gengivorragia 55% 
Hemorrragia GI 12% 
➔ Inabilidade de agregação plaquetária e aderência ao subendotélio – Defeito na 
GPIIb/IIIa 
➔ Redução ou ausência da agregação plaquetária em resposta a múltiplos 
agonistas: ADP,ADN, trombina ou colágeno (exceção Ristocetina) 
➔ Citometria de Fluxo: diminuição da expressão do CD41 (GPIIb) e CD61 (GPIIIa) 
 
Sd Bernard Soulier 
Autossômica Recessiva - caracterizada por trombocitopenia moderada a severa , 
plaquetas gigantes, e sangramento espontâneo 
Caracterizada pela deficiência ou disfunção do complexo GP Ib-V-IX que perdem a 
capacidade de aderir ao FvW – Defeito na ADESÃO 
➔ Trombocitopenia (plaqueta < 20.000/mm3) 
➔ Plaquetas gigantes (diâmetro médio > 3.5 microns) 
 
Agregação plaquetária normal: com exceção da Ristocetina (oposto da Trombastenia) 
Citometria de fluxo: diminuição da expressão antigênica para: 
➔ GPIb – CD42b 
➔ GPIX – CD42a 
➔ GPV – CD42d 
 
Grupo de doenças de herança autossômica dominante que tem mutação do gene 
MYH9 (formação plaquetária) 
➔ Anomalia de May-Hegglin (AMH) 
➔ Síndrome de Sebastian (SBS) 
➔ Síndrome de Epstein (EPTS) 
➔ Síndrome de Fechtner (FTNS) 
Tríade: Plaquetopenia, Plaquetas Gigantes e Inclusão em neutrófilos tipo corpúsculo de 
Döhle 
Características sindrômicas associadas: surdez, catarata, glomerulopatia renal 
Distúrbio hemorrágico leve 
 
Síndrome da plaqueta cinzenta 
➔ Caracterizada pela redução dos grânulos alpha nas plaquetas (plaquetas 
normais contém em média 50 grânulos alpha) 
➔ Apresentam sangramento cutâneo mucoso leve a moderado ◦ trombocitopenia 
moderada 
➔ Plaquetas grandes, acinzentadas e agranulares 
➔ Estudo da agregação: diminuição ou ausência de resposta ao colágeno (Prejuízo 
na ativação e agregação) 
 
Doenças hereditárias: 
➔ Síndrome de Hermansky-Pudlak 
➔ Síndrome Wiskott-Aldrich 
➔ Síndrome de Chediak-Higashi 
➔ Síndrome da ausência de rádio e trombocitopenia (TAR) 
Síndrome de Hermansky-Pudlak 
➔ Autossômica Recessiva, albinismo oculocutâneo, depósito tipo ceróide em 
lisossomos do SRE e medula óssea 
➔ Associada com Fibrose pulmonar e infecções recorrentes 
➔ Deficiência quantitativa dos grânulos densos 
➔ Distúrbio hemorrágica leve a moderada 
Síndrome Wiskott-Aldrich 
➔ Ligada X, defeito genético da proteína responsável pela actina do citoesqueleto, 
proveniente de células hematopoéticas 
➔ Trombocitopenia com defeito no pool de armazenamento plaquetário, eczema, 
e infecções recorrentes – Microplaquetas 
➔ Sobrevida mediana 10-20 anos 
➔ Fenômenos auto-imunes: doença inflamatória intestinal, artrite. Doenças 
linfoproliferativas 
Tratamento: Transplante de Medula óssea 
Síndrome de Chediak-Higashi 
➔ Autossômica Recessiva; formação microtubular anormal e grânulos lisossomais 
gigantes presentes em fagócitos e melanócitos 
➔ Ausência de degranulação / quimiotaxia = infecções bacterianas recorrentes 
➔ Albinismo oculocutâneo parcial 
➔ Diminuição ou ausência de grânulos nos corpos densos 
 
 
 
Síndrome da ausência de rádio e trombocitopenia (TAR) 
➔ Autossômica Recessiva, caracterizada por ausência de rádio, trombocitopenia 
(com defeito no pool de armazenamento), e outras anormalidades no esqueleto, 
no sistema GI, sistema cardiovascular 
➔ Estudo da agregação plaquetária diminuída com baixa concentração de 
colágeno 
➔ ADP e epinefrina mostram diminuição na resposta da segunda onda 
➔ Agregação normal com Ristocetina 
➔ Microscopia eletrônica: perda de corpos densos 
 
DIAGNÓSTICO: 
Estudo da agregação plaquetária 
➔ Painel de agonistas plaquetários para medir a ativação e agregação plaquetária 
in vitro. Tanto o sangue total quanto o plasma rico em plaquetas são usados, 
dependendo da técnica 
➔ Os agonistas comuns usados nesses ensaios incluem ADP, ácido araquidônico, 
colágeno, epinefrina, trombina e ristocetina (antibiótico glicoproteico que 
promove a interação entre VWF e GPIb plaquetária) 
➔ RIPA avalia a ligação do VWF às plaquetas usando concentrações subótimas 
de ristocetina 
➔ A agregação plaquetária normal in vitro em resposta ao ADP e epinefrina envolve 
uma resposta bifásica 
➔ A primeira onda de agregação reflete a ativação da integrina αIIbβ3 e 
subsequente adesão das plaquetas via ligação do fibrinogênio 
➔ A segunda onda reflete a desgranulação plaquetária e agregação aumentada 
devido à liberação de agonistas plaquetários adicionais 
Platelet Function Analyzer (PFA-100) → Expor as plaquetas no sangue total citratado a 
alto cisalhamento (5000 a 6000 / segundo) dentro de um tubo capilar e monitorar a 
queda em taxa de fluxo à medida que as plaquetas formam um tampão hemostático 
dentro de uma abertura muito pequena (150 mícrons) no centro de uma membrana 
revestida com colágeno e difosfato de adenosina (ADP) ou epinefrina 
Tempo de sangramento 
tromboelastografia (TEG) → Testa tanto a função plaquetária quanto a coagulação, 
analisando vários parâmetros da formação de coágulos dinamicamente no sangue total