Plaquetograma - Pós FSG

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Plaquetograma: uma nova abordagem no Hemograma
Biomédico CRBm5 - 0893
Prof. MSc. Matheus Guedes Duarte
@profhemato.matheusguedes
1905.matheusguedes@cnec.br
Hemostasia
Fenômeno fisiológico que mantém o sangue fluido dentro dos vasos, sem coagular (trombose) e impede sua saída para os tecidos vizinhos (hemorragia).
Hemostasia
Em todos os animais, inclusive os invertebrados, é obtido pela combinação de 3 processos:
1 – Contração dos vasos (sistema vascular);
2 – Adesão e agregação de plaquetas;
3 – Processo de coagulação do sangue (cascata da coagulação);
Eventos envolvidos na coagulação
Lesão do vaso, com exposição do colágeno ou presença de ADP:
1 – Ativação de plaquetas;
2 – Adesão e agregação;
3 – Ativação dos fatores da coagulação;
Conversão da protrombina em trombina:
1 – Via Intrínseca
2 – Via extrínseca
Transformação de fibrinogênio em fibrina através da trombina e estabilização do coágulo.
Fibrinólise: remoção do coágulo.
Plaquetas
Produzidas pela medula óssea, geradas pela fragmentação do citoplasma de megacariócitos.
1 – 4 micrometros
1 megacariócito  3.000 a 4.000 plt
Reguladores da produção
Trombopoetina: RIM
IL-6, IL3, GM-CSF
Tempo de vida: 7 a 10 dias
Distribuição: 1/3 no baço
Megacariocitopoiese
Proteínas específicas
Fator plaquetário 4: antagonista da heparina
Beta-tromboglobulina: proteínas anti-heparínica
Fator de crescimento derivado de plaquetas: estimula o crescimento de EC, céls musc. Lisas, gliais e fibroblastos
Trombospondina: essencial para hemaglutinação induzida por plaquetas
Plaquetas
Função básica:
1 – Formar o tampão durante um resposta normal ao dano vascular
2 – Funções:
 * Manutenção da integridade vascular
 * Atividade pró-coagulante
Plaquetas
Formação da rolha hemostática primária:
Promovendo:
1 – Adesão: fixação de plaquetas a superfícies não-plaquetárias
2 – Agregação: fixação de plaquetas ativadas a uma outra plaqueta
3 – Atividade secretória: liberação de substâncias contidas nos grânulos densos e alfa.
Função das plaquetas
Função das plaquetas
Ativação Plaquetária
Coagulação do sangue
É o evento iniciado por substâncias contidas nos tecidos lesados e propagado por uma série de eventos enzimáticos (Cascata da Coagulação).
Coagulação do sangue
Pode ser iniciada pela exposição do sangue ao fator tecidual (via extrínseca) ou pela ativação de fatores de contato do plasma (via intrínseca)
As duas vias levam a uma via comum, que resulta na produção de trombina. Esta é responsável pela clivagem de fibrinogênio em fibrina e a consequente estabilização da rolha hemostática.
Cascata da coagulação
Via Intrínseca
Via Extrínseca
Via Comum
Protrombina
Trombina
Fibrinogênio
Fibrina
PARÂMETROS PLAQUETÁRIOS: USO CLÍNICO
Parâmetros plaquetários
Plaquetas
VPM 
PCT
PDW
Eritrócitos e Plaquetas
Discriminadores flutuantes
25-75 fl
200-250 fl
RBC
PLT
Histograma de eritrócitos
RL	RU
Histograma de	plaquetas
2-6 fl
12-30 fl
PU
PLT
RBC
PL
100%
20%
Eritrócitos e Plaquetas
Histograma de eritrócitos
2-6 fl
PLT
20%
12-30 fl 25-75 fl
200-250 fl
Histograma de	plaquetas
PL	PU	RL
100%
RBC
RU
Da Silva Gomes, L.G.D; Basei, M.F ;Duarte, M.G (2019) - O uso do plaquetograma como preditor de risco cardiovascular.
Valores de Referência e variáveis analíticas
P-LCR (Platelet Large Cell Ratio)
“proporção de grandes células plaquetárias”
Da Silva Gomes, L.G.D; Basei, M.F ;Duarte, M.G (2019) - O uso do plaquetograma como preditor de risco cardiovascular.
Contagem de plaquetas imaturas
IPF % e #
Plaquetas Imaturas
Medula Óssea
Sangue Periférico
RNA
Maduras
Imaturas
Megacariócito
Plaquetas jovens, recentemente
liberadas pela medula óssea, com conteúdo de RNA citoplasmático
Análogas aos reticulócitos da série eritrocítica
–	Ingraham e Coopersmith (1969): estudos em cães
Plaquetas imaturas
New Methilene Blue + microscopia óptica
São mais densas e reativas que as plaquetas maduras *
Contribuem na avaliação da supressão e consumo plaquetário **
Refletem a velocidade de trombopoiese
O conteúdo de RNA nas plaquetas está correlacionado com a atividade megacariocítica
Presentes em diferentes patologias
* McCabe e col., 2004; Mohan e col., 2006
** Saxon e col., 1998
Plaquetas imaturas
IPF
Fluorescència
Volume celular
Canal de reticulócitos
Determinação da Fração das Plaquetas Imaturas - IPF
Normal
ITP/PREG
227 (x109/L)
74 (x109/L)
Platelet count
IPF 3.4%
Platelet count
IPF 53.8%
IPF
Platelets
IPF
Platelets
Exemplos de casos
Analisador hematológico 
Sysmex XE-2100™
Exemplos de casos
Abe e col., 2006
Anemia aplástica
Púrpura trombocitopênica idiopática
Contagem de plaquetas imaturas
“A Clinical Evaluation of High Fluorescent Platelet Fraction Percentage in Thrombocytopenia” Thomas S. Kickler, MD, Sinichiro Oguni, and Michael J. Borowitz, MD, PhD (2006)
Aplicação Clínica
Diferenciar as causas de trombocitopenia
Falha da medula óssea
Plaquetas imaturas(%) baixas
Aumento da produção devido ao consumo ou destruição
Plaquetas imaturas(%) altas
(Mean platelet volume/platelet count ratio)
MPR = VPM X 100
 Plaquetas
Foram os
VPM
PDW
P-LCR
PCT
IPF
MPR
Korniluk, Aleksandra et al. “Mean Platelet Volume (MPV): New Perspectives for an Old Marker in the Course and Prognosis of Inflammatory Conditions.” Mediators of inflammation vol. 2019 9213074. 17 Apr. 2019, doi:10.1155/2019/9213074
Distúrbios da hemostasia
Distúrbios hemostáticos
Manifestações clínicas opostas:
Manifestações hemorrágicas (sangramentos)
Manifestações vaso-oclusivas ou trombóticas
Distúrbios hemostáticos
Alterações:
Vasculares
Plaquetárias
Defeitos na cascata de coagulação
		Alterações vasculares	Alterações plaquetárias	Cascata de coagulação
	História familiar	Rara presente	Usual (-)	Usual +
	M/F	> F	> F	> M
	Carac. sintomas	Equimoses + petéquias	Sangr. Cutâneo e mucosa; pet; equi; hematúria	Sangr. Espontâneo desprop; Viscerais e intramus; hemartroses
	Cronologia sangr.	Logo após trauma	Curta duração e após trauma	Retardado e prolongado
	Efeito da compressão	Usual eficaz	Usual eficaz	Ineficaz ou temporário
História clínica
Manifestações hemorrágicas (envolver outros membros da família);
Procedimentos cirúrgicos:
Tempo para início, duração e intensidade do sangramento, principalmente exodontias
Características do sangramento:
Petéquias, equimoses, hemartrose, gastro-intestinal
Início dos primeiros sintomas
Criança: cordão umbilical e erupção dentária
Primária 
História clínica
Sangramento imediato após trauma
Sangramento superficial (pele, mucosas, nariz...)
Petéquias e equimoses 
Secundária
Sangramento tardio (horas ou dias)
Sangramento profundo (articulações, músculo, peritônio...)
Hematomas e hemartroses
História familiar
Doenças da Hemostasia
Vasculares
Hereditários: telangectasias
Infecções: bacterianas, virais 
Atróficos: púrpura senil
Plaquetas
Alterações quantitativas
Alterações qualitativas
FOCO
FOCO
Doenças da Hemostasia
Distúrbios hereditários da coagulação
Hemofilias A e B
Deficiências de fatores
Doença de von Willebrand
Síndrome de Bernard Soulier
Distúrbios adquiridos da coagulação
Doença hepática
Deficiência de Vit. K
Ac. anti-fatores
CIVD
Distúrbios hereditários trombóticos
Deficiência de proteína C
Deficiência de proteína S
Deficiência de anti-trombna III
Distúrbios vasculares e plaquetários
Distúrbios de pequenos vasos e plaquetários apresentam-se como púrpuras com sangramento cutâneo e mucoso pronunciado
Distúrbios vasculares:
Telangectasia hemorrágica hereditária: malformações vasculares nas regiões da face, nariz, lábio, língua, superfícies plantares e palmares
Púrpura senil: causada pela atrofia do colágeno da derme, perda de gordura subcutânea e enfraquecimento do tecido de sustentaçãode pequenos vasos
Telangectasia hemorrágica
Púrpura senil
Distúrbios plaquetários Alterações quantitativas
Trombocitopenias
Produção plaquetária deficiente
Mielossupressão (quimio ou radioterapia)
Depressão megacariocítica seletiva (drogas, álcool, vírus)
Trombocitopenias hereditárias
Destruição plaquetária aumentada
Imunológica (púrpuras)
Droga-induzida
Distribuição anormal: esplenomegalia
Púrpuras trombocitopênicas 
Púrpura trombocitopênica imune (PTI): causada pela destruição  de plt como resultado de processo imunológico (geralmente Ig G)
Viroses (HIV), drogas, doenças hematológicas, LES
Sobrevida plaquetária  
S.P.:  Plt (geralmente grandes)
M.O.:  n° megacariócitos
Tratamento:
Corticosteróides;
esplenectomia
PTI aguda
Crianças de 2-6 anos
Comum infecção prévia
Sangramento abrupto
Plt < 20.000 / l
Remissões espontâneas
PTI crônica
20-40 anos
Infecção incomum
Vários episódios de sangramento leve a moderado
Duração mais longa (meses ou anos)
Plt 30 - 80.000 /l
LES: hemorragia das lesões petequiais das mucosas nasal e oral
Púrpura cutânea em bebê
Distúrbios plaquetários Alterações quantitativas
Trombocitoses
Período pós-hemorrágico imediato
Pós-operatório e pós-esplenectomia
Síndromes mieloproliferativas
Trombocitemia: > 1.000.000 plt/l
Plaquetas gigantes e bizarras (dismórficas)
VPM > 11 fl
Distúrbios hereditários da coagulação
Hemofilias A e B
Deficiências de fatores
Doença de Von Willebrand
Síndrome de Bernard Soulier
Doença de von Willebrand
Hemorragia mucocutânea branda 
Desde leves sangramentos até hemartrose e hematomas intramusculares
3 mecanismos genéticos
Fator vW:
Necessário para adesão plt (plt normais não aderem ao colágeno)
Carreador de fator VIII no plasma
Síndrome Bernard Soulier
Plt gigantes e dismórficas, com leve trombocitopenia
Sangramento desproporcional
Anormalidade intrínseca da função plaquetária
Falta local (GP Ib) para Fator Von Willebrand interagir (prejudica aderência plt nas primeiras fases da hemostasia primária)
Traço autossômico recessivo (heterozigotos geralmente assintomáticos)
Distúrbios adquiridos
CIVD:
Associado a infecções graves e neoplasias malignas
Deposição intravascular disseminada de fibrina e consumo dos fatores de coagulação e plaquetas
Sangramento anormal e trombose disseminada, com frequência fulminante
CIVD
CIVD
Ativação generalizada do sistema de coagulação 

	Formação intravascular de fibrina 

	Oclusão de vasos de pequeno e médio porte

	Hemorragia por consumo de plaquetas e fatores da coagulação
Fisiopatogenia da CIVD
Obstrução vascular

Áreas de hipóxia 

Necrose celular

Disfunção do órgão
74
Lembrar as características da rede vascular
Fisiopatogenia da CIVD
Célula endotelial: 
Patógenos com moléculas que provocam a produção e exposição de fator tecidual
Neutrófilos:
Digestão oxidativa inflamação
Plaquetas :
Fatores e co-fatores expostos na membrana quando ativadas
Lesão endotelial  adesividade
Quadro clínico da CIVD
Depende do: 
Evento desencadeador e da capacidade do organismo em controlar o processo
70-90% sangramento mucocutâneo e de feridas operatórias 
Suspeita:
Monitorar o coagulograma
Causas de CIVD 
Infecções
Complicações obstétricas
Leucemias
Linfomas
Lesão tecidual
Queimaduras
Choque térmico 
Tumores sólidos
Feto morto retido
Aneurisma
Hemangiomas
Doença hepática avançada
Degeneração gordurosa do fígado na gravidez
Tratamento da CIVD
Tratamento vigoroso e radical da da causa
Reposição de fatores
Heparina 
CIVD: gangrena periférica fulminante
Testes de triagem
Contagem de plaquetas;
Tempo de sangria (TS);
Tempo de coagulação;
Tempo de protrombina (TP);
Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA);
Tempo de trombina (TT);
Dosagem de fibrinogênio;
Dosagem de fatores de coagulação;
Morfologia plaquetária;
Agregação plaquetária
Contagem de plaquetas (V.R. 140.000-400.000/l)
Manual (Prática em laboratório)
Automatizado: Depende da Metodologia
Erros nas contagens
Contagens falsamente baixas:
Coagulação parcial ou total da amostra;
Demora na coleta;
Agregação plaquetária;
Satelitismo plaquetário;
Plaquetas gigantes
Contagens falsamente altas:
Eritrócitos fragmentados ou microcíticos
Teste de sangria
É o tempo decorrido para parar o sangramento de uma incisão; avalia a capacidade das plaquetas e dos vasos formarem o tampão plaquetário estável
Usado para avaliar disfunções plaquetárias (< 100.000/l) e doença de von Willebrand
	Distúrbio	Plt 	TS	TP	TTPA	TT
	Alt. vascular	N		N	N	N
	Plaquetopenia 			N	N	N
	Plaquetopatia	N		N	N	N
	Def. Fator VII	N	N		N	N
	Distúrbio	Plt 	TS	TP	TTPA	TT
	Def. II, V ou X	N	N	 	 	N
	Alter. hepática	 ; N				
	Def. VIII ou IX	N	N	N	 	N
	vWillebrand	N	N ;	N	N; 	N
	Alter. Fibri	N	varia	N	N	 
Plaquetograma: uma nova abordagem no Hemograma
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Planilha1
				Estudos e valores de referência
				Contagem de Plaquetas			Monteiro 2017				121.000 a 412.000 mm³
							Botma et al. 2012				178.000 a 429.000 mm³ 
							Oliveira 2007 *				140.000 a 400.000 mm³
							Oliveira 2007 *				140.000 a 450.000 mm³
							Failace 2007				140.000 a 360.000 mm³
140.000 a 400.000 mm³
140.000 a 450.000 mm³
140.000 a 360.000 mm³
Monteiro 2017121.000 a 412.000 mm³
Contagem de Plaquetas
Failace 2007
Oliveira 2007 *
Oliveira 2007 *
Estudos e valores de referência
Botma et al. 2012178.000 a 429.000 mm³ 
Planilha1
				Estudos e valores de referência
				Contagem de Plaquetas			Monteiro 2017				121.000 a 412.000 mm³
							Sachdev al. 2014				150.000 a 520.000 mm³
							Botma et al. 2013				178.000 a 429.000 mm³
							Oliveira 2007 *				140.000 a 450.000 mm³
							Failace 2007				140.000 a 360.000 mm³
				Estudos e valores de referência
				Volume Plaquetário Médio			Monteiro 2017				8,5 a 12,4 fL
							Hong et al 2015				9,2 a 13,3 fL
							Sachdev al. 2014				8,6 a 15,5 fL
							Botma et al. 2012				8,8 a 12,5 fL
							Comar et al. 2010				8 a 13 fL
Estudos e valores de referência
8 a 13 fL
Hong et al 20159,2 a 13,3 fL
Volume Plaquetário Médio
Monteiro 20178,5 a 12,4 fL
Sachdev al. 20148,6 a 15,5 fL
Botma et al. 20128,8 a 12,5 fL
Comar et al. 2010