Erros da enfermagem - Adriana Gasparini Mota

Prévia do material em texto

GRAU TÉCNICO BARREIRO 
 
 
 
 
 
 
 
 
ADRIANA GASPARINI MOTA - CAMILA MOREIRA - DANIELA PEREIRA DE AGUILAR – 
DAYANE NAIARA M. S – HENRIQUE BASTOS – ISABELLA EMELLY DUARTE – KETELYN 
DAYANE – LUCIANE FERREIRA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ERROS DA ENFERMAGEM 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Belo Horizonte - MG 
2021 
 
 
ADRIANA GASPARINI MOTA - CAMILA MOREIRA - DANIELA 
PEREIRA DE AGUILAR – DAYANE NAYARA DA M. S. – 
HENRIQUE BASTOS – ISABELLA EMELLY DUARTE - KETELYN 
DAIANE– LUCIANE FERREIRA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ERROS DA ENFERMAGEM 
 
 
 
 
 
Trabalho de pesquisa apresentado ao Curso 
Técnico de Enfermagem da Instituição Grau 
Técnico Barreiro, como parte das exigências 
para a conclusão do Módulo 1, História da 
Enfermagem, Ética e Legislação. 
 
Orientador (a): Daiane 
 
 
 
 
 
Belo Horizonte, MG 
2021 
 
 
 
DEDICATÓRIA 
 
 
Dedicamos esse trabalho a todos os profissionais de saúde que atuaram 
na linha de frente da Covid-19 durante os anos seguintes ao início da pandemia 
e todos àqueles que de alguma forma contribuíram para o avanço das técnicas 
de enfermagem no mundo, em especial, Florence Nightingale, pioneira da 
Enfermagem Moderna. À instrutora Daiane, que com muita habilidade e 
paciência, nos guiou até aqui. 
 
 
 
 
 
1 
 
AGRADECIMENTOS 
 
 
Agradecemos primeiramente a Deus, por ser essencial em nossas vidas. 
Aos nossos pais, irmãos e família que, com muito carinho e apoio, não 
mediram esforços para que pudéssemos chegar até esta etapa de nossas vidas. 
Aos médicos Marlon Hebert Aquino e Maria Amália que se dispuseram a 
nos orientar nesse trabalho. 
À Andrey Filiphe Pires da Cruz, que foi essencial para a conclusão deste 
trabalho, fornecendo os equipamentos e materiais importantes para pesquisa. 
E a cada um dos integrantes desse grupo que ajudaram em cada detalhe 
do desenvolvimento com muita dedicação. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RESUMO 
 
 
Com este trabalho procuramos pontuar um dos principais erros de 
enfermagem em ambientes hospitalares e como este erro poderia ser evitado. 
Para isso, fizemos pesquisas em vários artigos publicados num intervalo de 
aproximadamente 10 anos e decidimos por dissertar dobre a administração 
equivocada de medicamentos, visto que é o descuido mais fatal entre todos os 
outros existentes. A administração de medicamentos é uma das atividades de 
maior responsabilidade nas atribuições do técnico de enfermagem, justificando 
assim que esse tema seja abordado. A partir dessa relevância, pautamos uma 
reportagem de 2017 que traz à tona esse tipo de erro que é tão comum em 
instituições hospitalares. Nesse caso em questão, o paciente teve um desfecho 
trágico após a aplicação errada de um medicamento, embora fosse possível 
evitar esse lamentável resultado. O trabalho foi realizado por meio de pesquisa 
online, com base em artigos e notícias com embasamento científico e fontes 
confiáveis. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Abstract 
 
 
With this work, we tried to point out one of the main nursing errors in 
hospital environments and how this error could be avoided. For that, we did 
research in several articles published in an interval of approximately 10 years and 
we decided to talk about the mistaken administration of medications, since it is 
the most fatal oversight among all the others existing. The administration of 
medications is one of the most responsible activities in the nursing technician's 
attributions, thus justifying this topic to be addressed. Based on this relevance, 
we guide a 2017 report that brings to light this type of error that is so common in 
hospital institutions. In this case, the patient had a tragic outcome after the wrong 
application of a drug, although avoiding this unfortunate result would have been 
possible. The work was carried out through online research, based on articles 
and news with a scientific basis and reliable sources. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
LISTA DE ILUSTRAÇÕES (FIGURAS) 
 
>> Figura 1: A fotógrafa Zélia Lúcia Barbosa 
>> Figura 2: Cloridrato de Ropivacaína 
>> Figura 3: Corticoide Mesna 
>> Figura 4: Corticoide Metilprednosolona 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SUMÁRIO 
 
1 DEDICATÓRIA 
2 AGRADECIMENTOS 
3 RESUMO 
4 RESUMO EM LÍNGUA ESTRANGEIRA (ABSTRACT) 
5 LISTA DE ILUSTRAÇÕES 
6 SUMÁRIO 
7 INTRODUÇÃO 
8 ERROS NA APLICAÇÃO MEDICAMENTOSA 
9 CONCLUSÃO 
10 REFERÊNCIAS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INTRODUÇÃO 
 
A administração de medicamentos é uma das atividades de maior 
responsabilidade nas atribuições do (a) técnico (a) de enfermagem, podendo, 
seu erro, por negligência ou omissão, acarretar prejuízos físicos, morais e muitas 
vezes podendo até mesmo ser fatal. 
É de extrema importância que os profissionais de saúde estejam atentos 
e em vigília constante para evitar que erros como esse tenham reincidência, 
visando sempre medidas de prevenção através de novos aprendizados ou 
estratégias que se destinam a amparar tanto o paciente quanto o profissional. 
De acordo com um estudo realizado em diversos países, inclusive o Brasil, 
após observarem as primeiras 24 horas de 1328 pacientes internados em UTI’s, 
constatou-se os seguintes erros na administração dos medicamentos: 
 
- Dose errada; 
- Medicação errada; 
- Via errada; 
- Tempo de administração errada; 
- Ausência de medicação. 
 
Desses mesmos erros, compreendeu-se 861 em 441 pacientes. Isto 
significa que um mesmo paciente sofreu um ou mais erros dentro dessas 24 
horas. Ademais, em 12 deles, houve dano permanente ou óbito. 
Em todas as instituições hospitalares é responsabilidade dos profissionais 
de enfermagem garantir um atendimento seguro, isto é, sem descuidos e 
imprudências. 
 
 
O objetivo desse trabalho é apresentar um episódio que ocorreu no dia 25 
de janeiro de 2017 onde uma fotógrafa veio a óbito após a inserção de 
medicamento contrário ao que estava prescrito em seu prontuário. Baseando-se 
nesse caso, iremos compreender quais foram as circunstâncias que levaram a 
esse lamentável desfecho e assim citar quais seriam as possíveis ações que 
poderiam ter sido evitadas para que a paciente não viesse a óbito. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ERROS NA APLICAÇÃO MEDICAMENTOSA 
 
Zélia Lúcia Barbosa (figura 1), 46 anos, era fotógrafa e portadora da 
Doença de Berger, uma doença autoimune (alguns tipos de doenças onde o 
sistema imunológico ataca o próprio corpo) e, por isso, foi acometida também 
por insuficiência renal aguda (uma doença em que os rins perdem a capacidade 
de remover e equilibrar os fluidos no organismo) e passava por um tratamento 
de pulsoterapia no hospital Santa Casa de Franca. A pulsoterapia nada mais é 
que a administração de altas doses de medicamentos em uma curta duração de 
tempo e se faz necessária para estabilizar as crises das doenças autoimunes. 
 
Figura 1 – Zélia Lúcia Barbosa (Fonte: g1.globo.com). 
De acordo com as reportagens publicadas em diversos meios de 
comunicação, Zélia foi internada por um dia e deveria receber um medicamento 
intravenoso por seishoras seguidas (pulsoterapia) e, a cada três horas, uma 
enfermeira deveria injetar uma outra substância para tentar diminuir os efeitos 
colaterais. O tratamento já estava no fim quando uma técnica de enfermagem 
aplicou duas injeções na mulher, que relatou mal-estar ao filho que a 
acompanhava. Após receber as medicações, a paciente sofreu uma parada 
cardiorrespiratória e veio a óbito. O filho de Zélia, Marcelo Moreira Júnior afirma 
que a técnica de enfermagem chegou no local com duas injeções. Segundo ele, 
na primeira aplicação, sua mãe relatou estar sentindo tontura e que, na metade 
 
 
da segunda, pediu para a moça parar. Marcelo diz que foi tudo muito rápido e 
que em questões de segundos Zélia começou a convulsionar e solicitaram a 
saída dele do quarto. 
Com base nas investigações, ficou constatado que a paciente recebeu 
Cloridrato de Ropivacaína (figura 2), que é uma anestesia com via de 
administração peridural lombar para cirurgias e cesáreas, peridural torácica e 
injeção intra-articular, recomendada para adultos e maiores de 12 anos. Sendo 
assim, sua aplicação jamais deveria ter sido feita por vias intravenosas. Zélia 
morreu em decorrência da aplicação equivocada deste anestésico, no lugar do 
medicamento correto. 
 
Figura 2 – Cloridrato de Ropivacaína (Fonte: g1.globo.com). 
A técnica de enfermagem que não foi identificada, de acordo com seu 
depoimento prestado à Polícia Civil no dia 08 de fevereiro de 2017, afirma que 
lhe foi entregue a medicação errada: “A medicação certa estava em outro local. 
Foi um funcionário que me entregou. Nessa troca de plantão, ele me entregou e 
disse que era aquela a medicação a ser administrada e o procedimento como 
era para ser feito.” 
 
 
 
 
CONCLUSÃO 
 
Diante de todos esses fatos, podemos concluir que a principal causa da 
morte da fotógrafa Zélia foi o equívoco na administração dos medicamentos. Na 
grande maioria das instituições hospitalares, a responsabilidade da 
administração está nas mãos de auxiliares e técnicos de enfermagem, atuando 
muitas vezes sem a supervisão dos enfermeiros. Antes de qualquer coisa, para 
administrar um medicamento com segurança e eficiência, o técnico de 
enfermagem deve conhecer a ação do medicamento e as vias de administração 
a fim de evitar casos como o que foi relatado acima, prevenindo erros e enganos 
que lesem o paciente. 
Após consultarmos dois médicos atuantes em hospitais de São Paulo 
conseguimos a informação de dois dos possíveis medicamentos que poderiam 
ter sido utilizados em Zélia, impedindo assim o óbito da paciente. 
Segundo Marlon Hebert Aquino e Maria Amália, ambos médicos 
generalistas do estado de São Paulo, como a paciente tinha como base a 
Doença de Berger, os medicamentos que deveriam ter sido utilizados eram o 
Mesna (figura 3) ou o Metilprednisolona (figura 4), dois corticoides que tratariam 
a disfunção renal que Zélia estava sendo acometida. 
 
Figura 3 – Ilustração do medicamento Mesna. (Fonte: 
https://www.gironews.com/farma-cosmeticos/interditado-30264/). 
 
 
 
 
Figura 4 – Ilustração do medicamento Metilprednosolona. (Fonte: 
https://stringfixer.com/pt/Methylprednisolone). 
Perante outros milhares de casos em que a medicação foi aplicada 
erroneamente em pacientes, o Ministério da Saúde e Anvisa, juntamente com 
Fiocruz e Fhemig, elaboraram em julho de 2013, o “PROTOCOLO DE 
SEGURANÇA NA PRESCRIÇÃO, USO E ADMINISTRAÇÃO DE 
MEDICAMENTOS” para possibilitar práticas seguras no uso de medicamentos 
em instituições de saúde e garantir que esse protocolo seja aplicado em todos 
os estabelecimentos que prestam cuidados à saúde. 
Ainda de acordo com esse protocolo, “a etapa da administração é a última 
barreira para evitar um erro de medicação derivado dos processos de prescrição 
e dispensação, aumentando, com isso, a responsabilidade do profissional que 
administra os medicamentos”. Isso significa que o erro nem sempre está em que 
faz a aplicação, mas também em prontuários equivocados e diagnósticos 
errôneos. Segundo o Protocolo, é dever do profissional de saúde se atentar a 
regra conhecida como os “Nove Certos”: 
1- Usuário certo; 
2- Dose certa; 
3- Medicamento certo; 
 
 
4- Hora certa; 
5- Via certa; 
6- Anotação certa; 
7- Orientação ao paciente; 
8- Compatibilidade medicamentosa; 
9- O direito do paciente em recusar a medicação. 
Conclui-se que a técnica de enfermagem não se atentou ao item 8 do 
Protocolo, no qual é pedido a verificação do medicamento antes de ser aplicado 
no paciente, isto é, ela não conferiu se o medicamento que estava prescrito no 
prontuário era o mesmo que estava em mãos. Evidentemente, se ela tivesse 
observado com mais atenção e se atentado aos nomes dos remédios, não teria 
aplicado a medicação errada e, consequentemente, não haveria o óbito da 
paciente naquela circunstância. 
É fato que na enfermagem imprevistos ocorrem, porém, a negligência 
acontece pela falta de cuidado ou de precaução com que se executam certas 
atividades. Quando um paciente chega numa enfermaria, os profissionais da 
enfermagem, tornam-se automaticamente guardiões da vida, que é o bem maior 
que o ser humano possui. Por isso, é primordial agir sempre com diligência e 
cautela, a fim de preservar a integridade de cada paciente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
 
- FARIA, Daniela. Erros de Administração de Medicamentos e Consequências 
Financeiras. 16 de maio de 2014. Disponível 
em:<https://www.opuspac.com/br/artigos/erros-de-administracao-de-
medicamentos-e-consequencias-financeiras/>. Acesso em: 20 de outubro de 
2021. 
- Interditado. Anvisa Suspende Lote de Remédio Para Problema Urinário. Giro 
News, 18 de março de 2015. Disponível em: <https://www.gironews.com/farma-
cosmeticos/interditado-30264 >. Acesso em 20 de outubro de 2021. 
- Técnica de enfermagem fala de erro que matou mulher e chora: 'Desculpe’. G1 
Ribeirão e Franca, Ribeirão Preto, 09 de março de 2017. Disponível em: < 
https://glo.bo/2mJgZKl >. Acesso em: 19 de outubro de 2021.