Tutorial 7 - Espondiloartropatias soronegativas

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Módulo 2: Febre
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Objetivos:
01)	Rever os aspectos morfofisiológicos da coluna vertebral.
02)	Analisar aspectos epidemiológicos relacionados com as espondiloartropatias soronegativas.
03)	Discutir o diagnóstico diferencial das espondiloartropatias soronegativas.
04)	Conhecer os principais exames complementares (e suas alterações), assim como os critérios adotados para o diagnóstico de espondilite anquilosante.
05)	Conhecer como se realizar o exame físico da coluna e o exame osteoarticular, essenciais para fazer-se o diagnóstico de espondilite anquilosante, assim como para o diagnóstico diferencial com as outras espondiloartropatias.
06)	Conhecer a relação das espondiloartropatias soronegativas com o HLA-B27.
07)	Relacionar os medicamentos utilizados no tratamento da espondilite anquilosante.
Morfofisiologia da coluna vertebral7. Dor nas Costas
Coluna vertebral/espinhal/dorsal tem 26 ossos articulados em uma estrutura curva e flexível. É o suporte principal do eixo do corpo, estende -se do crânio até a pelve, onde transmite o peso do tronco para os membros inferiores. Também envolve e protege a medula espinal e fornece pontos de articulação para as costelas, e de inserção para os músculos do pescoço e do dorso.
No feto e na criança, consiste de 33 ossos separados/ vértebras. No segmento inferior, 9 delas se fundem para formar 2 ossos, 5 o sacro e 4o cóccix. Os 24 restantes permanecem como vértebras individuais que se unem através dos discos intervertebrais. Em média tem aproximadamente 70 cm de comprimento em um adulto.
As seguintes características são comuns a todas as vértebras típicas (um corpo vertebral, um arco vertebral e sete processos):
1. A parte anterior da vértebra é um corpo em forma de disco, região que suporta peso na vértebra.
2. O arco vertebral forma a parte posterior da vértebra, e está composto de dois pedículos e duas lâminas. Os pedículos (“pequenos pés”) são paredes ósseas curtas que se projetam posteriormente ao corpo vertebral, e formam os lados do arco. As duas lâminas (“folhas”) são placas ósseas planas que completam o arco posteriormente, estendendo-se a partir dos processos transversos ao processo espinhoso. O arco vertebral protege a medula espinal e nervos espinais localizados no forame vertebral.
3. O grande orifício cercado pelo corpo e arco vertebral é o forame vertebral. Sucessivos forames vertebrais das vértebras articuladas se superpõem para formar o longo canal vertebral, através do qual a medula espinal e o nervos espinais passam.
4. O processo espinhoso é a projeção posterior, mediana, resultante da junção de duas lâminas,
local de inserção para músculos e de fixação de ligamentos que movem e estabilizam a coluna vertebral, respectivamente.
5. Um processo transverso projeta-se lateralmente
de cada junção pedículo-lâmina. Tal como acontece com o processo espinhoso, o processo transverso
são locais de inserção para músculos e fixação de
ligamentos.
6. Processos articulares projetam-se superior e inferiormente das junções pedículo-lâmina e formam
articulações móveis entre vértebras adjacentes: os
processos articulares inferiores de cada vértebra
articulam-se aos processos articulares superiores
da vértebra imediatamente inferior. Vértebras adjacentes são unidas tanto pelos discos intervertebrais como pelos processos articulares. As superfícies articulares lisas desses processos são facetas (“pequenas faces”) denominadas face articular.
7. Incisuras nas margens superior e inferior dos pedículos formam aberturas laterais entre as vértebras adjacentes, os forames intervertebrais. Nervos espinais da medula espinal passam através desses forames.
A coluna apresenta 5 regiões:
· 7 vértebras do pescoço vértebras cervicais
· 12 seguintes (nº varia em cerca de 5% da população) vértebras torácicas
· 5 seguintes (nº varia em cerca de 5% da população) vértebras lombares.
· Inferior às vértebras lombares sacro, que se articula com os ossos do quadril, na pelve.
· Segmento mais inferior da coluna cóccix
As vértebras tornam-se progressivamente maiores da região cervical para a região lombar, pois o peso que devem suportar aumenta progressivamente. 
As diferentes regiões da coluna desempenham
funções ligeiramente diferentes, portanto a estrutura
vertebral mostra variação regional. 
Tipos de movimentos que podem ocorrer entre as vértebras são:
1) flexão e extensão (flexão anterior e estiramento posterior da coluna vertebral);
2) flexão lateral (flexão da parte superior do corpo para a direita ou para a esquerda)
3) rotação, em que as vértebras fazem um movimento de rotação uma sobre a outra no longo eixo da coluna vertebral.
Vértebras cervicais (identificadas como C I a C VII): são as menores e mais leves. Sua principal característica regional são os forames transversários. As 2 primeiras são o atlas (C I) e o áxis (C II), essas 2 vértebras são incomuns: NÃO existe disco intervertebral entre elas e têm estrutura única, além de características funcionais.
· O atlas carece de um corpo e de um processo espinhoso. É um anel de osso consistindo de arcos anterior e posterior, além de uma massa lateral em cada lado. Cada massa lateral tem faces articulares em ambas as superfícies superior e inferior. As faces articulares superiores recebem os côndilos occipitais do crânio. Assim, elas “carregam” o crânio, da mesma forma que o gigante Atlas sustentou o
mundo, de acordo com a mitologia grega. Essas articulações participam da flexão e extensão da cabeça sobre o pescoço, como quando você acena com um “sim”. As faces articulares inferiores articulam-se com o áxis.
· O áxis, que tem um corpo, um processo espinhoso e os outros processos vertebrais típicos, não é tão especializado como o atlas. Sua única característica incomum é o dente do áxis, projetando superiormente a partir do seu corpo. Esse processo é realmente o corpo “ausente” do atlas que se funde com o áxis durante o desenvolvimento embrionário. Articulado com arco anterior do atlas, o dente do
áxis atua como um pivô para a rotação do atlas e do
crânio. Assim, esse conjunto participa na rotação da
cabeça de um lado para o outro para indicar “não”.
Áxis é um bom nome para a C II porque seu dente permite que a cabeça gire sobre o eixo do pescoço.
· C III a C VII são vértebras cervicais típicas
· Processo espinhoso da C VII não é bifurcado e é maior que das outras cervicais, pode ser visto e sentido através da pele, é chamada vértebra proeminente, usada como ponto de referência p/ contagem das vértebras em pessoas.
Vértebras torácicas: Lateralmente, dos lados do corpo vertebral possui 2 pequenas depressões fóvea costal superior e a fóvea costal inferior (fóveas são as principais características regionais destas vértebras), que articulam com as cabeças das costelas. A T I apresenta uma fóvea completa para a 1ª costela e uma meia-fóvea para a 2ª costela; de T II a T IX as cabeças das costelas articula aos corpos de 2 vértebras adjacentes: a fóvea costal inferior da vértebra superior e a fóvea costal superior da vértebra inferior; os corpos da T X–T XII tem apenas fóveas únicas para receber suas respectivas costelas.
Vértebras lombares: Região que recebe maior estresse. Os pedículos e as lâminas são mais curtos e mais espessos do que de outras vértebras. A principal característica regional é ausência de forames transversários e fóveas costais.
	Características
	Cervical (III-VII)
	Torácica (I – XII)
	Lombar
	Corpo
	Pequeno; + largo lateralmente
	Maior que o da cervical; em
formato de coração; fóveas costais superior e inferior próximas do pedículo
	Maciço, em forma de rim (reniforme)
	Processo espinhoso
	Curto; bifurcado; projeta-se
posteriormente. 
	Longo; forte; projeta-se
inferiormente
	Curto; plano/achatado; retangular;
projeta -se posteriormente; robustos p/ inserção de grandes músculos do dorso.
	Forame vertebral
	Grande e triangular
	Circular
	Triangular
	Processos transversos
	Contém forames transversários passagem das artérias vertebraissobem através do pescoço p/ suprir o encéfalo
	Contem fóveas para os tubérculosdas costelas (exceto T XI
e T XII) nas superfícies
anteriores, chamadas facetas costais dos processos transversos 
	Delgados e cônicos
	Processos articulares superior e inferior
(q articulam com as vértebras adjacentes)
	Faces superiores direcionadas superoposteriormente
Faces inferiores
direcionadas
inferoanteriormente
	Faces superiores
direcionadas
posteriormente
Faces inferiores
direcionadas anteriormente
· Limitam flexão e extensão
	Faces superiores
direcionadas posteromedialmente ou
medialmente
Faces inferiores
direcionadas
anterolateralmente ou lateralmente
	Movimentos permitidos
	Rotação; flexão lateral; flexão e extensão; região da
coluna com movimento
máximo
	Rotação; flexão lateral possível, mas restringida
pelas costelas; flexão e extensão limitadas pelas articulações superiores e inferiores
	Rotação impedida (o que proporciona estabilidade); Flexão e extensão; alguma flexão lateral; 
Sacro: triangular e curto, molda a parede posterior da pelve. Como é formado por vértebras fundidas, a maioria das suas características são modificações das características vertebrais típicas. Na região superior, o sacro articula -se com a L V através de um par de processos articulares superiores e um disco intervertebral.
Inferiormente, articula -se com o cóccix.
A margem anterossuperior da primeira vértebra sacral forma uma protuberância na posição anterior dentro da cavidade pélvica definida como promontório (promontório = “um ponto alto da terra projetando -se
para o mar”). O centro de gravidade do corpo humano fica acerca de um centímetro posterior a esse ponto.
Quatro linhas transversas atravessam a superfície anterior do sacro, definindo as linhas de fusão das vértebras do sacro.
Os forames sacrais anteriores permitem a passagem das divisões ventrais (ramos ventrais) dos nervos espinais sacrais. A grande região lateral a esses forames é simplesmente chamada parte lateral. Essa parte expande-se superiormente nas asas que se desenvolvem a partir de elementos fundidos das costelas de S 1 -S 5 (elementos embrionários das costelas desenvolvem -se em associação com todas as vértebras, embora eles só se tornem verdadeiras costelas no tórax; em outros locais, eles se fundem nas superfícies ventrais dos processos transversos). As asas articulam-se através de suas faces auriculares com os dois ossos do quadril (ilíacos) para formar as articulações sacroilíacas da pelve.
Na superfície posterior, na linha mediana, encontra-
-se a crista sacral mediana, irregular, que representa
os processos espinhosos fundidos das vértebras sacrais. Lateralmente a ela estão os forames sacrais posteriores, que permitem a passagem dos ramos dorsais dos nervos espinais sacrais. Lateralmente a eles estão as cristas sacrais laterais, representando as extremidades dos processos transversos das vértebras sacrais a cada lado.
O canal vertebral continua dentro do sacro como canal sacral. As lâminas da 5ª (e, por vezes, da 4ª) vértebra sacral não conseguem fundir -se medialmente, deixando uma abertura externa alargada chamada hiato sacral (hiato = lacuna) na extremidade inferior do canal sacral
Cóccix: pequeno e triangular. Exceto pelo pequeno apoio que proporciona aos órgãos pélvicos, ele é quase um osso inútil. A lesão do cóccix, como a causada por queda abrupta, é extremamente dolorosa. Ocasionalmente nasce um bebê com um cóccix anormalmente longo. Na maioria desses casos, é possível ao médico cortar essa “cauda”.
Cada disco intervertebral é uma almofada de amortecimento composta de:
· uma esfera interna, o núcleo pulposo, gelatinoso e age como uma bola de borracha, permitindo à coluna a absorção de estresse compressivo. Forças verticais deformam os discos intervertebrais, que absorvem o choque. Os núcleos tornam-se mais largos quando são comprimidos e mais finos quando são tensionados ou distendidos
· e um colar externo com cerca de 12 anéis (lamelas) concêntricos, o anel fibroso. No anel fibroso, as camadas exteriores consistem de ligamento e as internas consistem de fibrocartilagem. A função principal desses anéis é conter o núcleo pulposo, limitando a sua expansão quando a coluna é
comprimida. Os anéis também permitem rotação limitada entre vértebras adjacentes e funcionam como uma cinta, mantendo as vértebras adjacentes juntas, resistindo à tensão sobre a coluna e absorvendo forças de compressão. As fibras de colágeno das camadas adjacentes dos anéis fibrosos cruzam como um X, permitindo que a coluna resista à torção. Esse arranjo cria a mesma estrutura antitorção provida pelas lamelas ósseas nos ósteons.
Os discos intervertebrais agem como amortecedores durante uma caminhada, saltos e corridas. Em pontos de compressão, os discos achatam-se formando uma pequena saliência ao longo do perímetro entre os
corpos de vértebras adjacentes.
A espessura dos discos varia em diferentes regiões, aumentando à medida que a coluna vertebral desce. Os discos são mais espessos nas regiões lombar (parte inferior do dorso) e cervical (pescoço) da coluna vertebral. Não há disco intervertebral entre as vértebras C I e C II.
Como resultado da compres são e perda de fluido do núcleo pulposo gelatinoso, eles achatam-se um pouco ao final de cada dia. Provavelmente, à noite você deve medir entre 1 e 2 centímetros a menos, em comparação a quando acorda, pela manhã.
Diversos ligamentos do dorso e músculos do tronco propiciam um sistema de suportes que mantem a posição da coluna vertebral (ela não se autossustenta)
Os principais ligamentos de suporte são os ligamentos longitudinais anteriores e posteriores, que correm verticalmente ao longo das superfícies anterior e posterior dos corpos das vértebras, desde o pescoço até o sacro.
· Ligamento longitudinal anterior é amplo e fixa-se bem às vértebras ósseas e aos discos intervertebrais. No decorrer de sua função de apoio, esse ligamento anterior espesso impede a hiperextensão do tronco (flexão muito longa para trás).
· Ligamento longitudinal posterior é estreito e relativamente fraco, fixa-se apenas aos discos intervertebrais. Ajuda a evitar a hiperflexão (flexão muito longa da coluna vertebral para a frente).
Vários outros ligamentos posteriores conectam cada vértebra àquelas imediatamente superior e inferior. Entre eles está o ligamento amarelo (“flavo”), que conecta as lâminas de vértebras adjacentes. É especialmente forte: estira -se à medida que nos curvamos para a frente, e em seguida retrocede (encurta-se), à medida que voltamos para uma posição ereta.
Articulações da coluna vertebral incluem:
· Articulações dos corpos vertebrais, são sínfises (articulações cartilagíneas secundárias) destinadas a sustentação de peso e resistência. As faces articulares das vértebras adjacentes são unidas por discos intervertebrais e ligamentos
· Articulações dos arcos vertebrais, são as articulações dos processos articulares ou zigapofisárias (articulações facetárias). São articulações sinoviais planas entre os processos articulares superiores e inferiores de vértebras adjacentes. Permitem movimentos de deslizamento entre os processos articulares. Na região cervical, elas são mais finas e frouxas, refletindo a grande amplitude de movimento. Nas regiões cervical e lombar essas articulações sustentam algum peso, compartilhando a função com os discos intervertebrais, sobretudo durante a flexão lateral.
· Articulações craniovertebrais (atlantoaxiais e atlantoccipitais), são articulações sinoviais que não têm discos intervertebrais. Sua arquitetura permite uma amplitude de movimento maior do que o restante da coluna vertebral.
· Articulações costovertebrais
· Articulações sacroilíacas
Musculatura
Os músculos do dorso são profundos, os superficiais do dorso que os cobrem seguem principalmente na direção de ossos do membro superior. Há dois grupos principais de músculos no dorso. Os músculos extrínsecos do dorso incluem músculos superficiais (trapézio, latíssimo do dorso, levantador da escápula e romboides) e intermediários(serrátil posterior), que produzem e controlam os movimentos dos membros e respiratórios, respectivamente.Os músculos próprios (que poderiam ser denominados intrínsecos) do dorso são aqueles que atuam especificamente sobre a coluna vertebral, produzindo seus movimentos e mantendo a postura; exercem a extensão do tronco e matem as curvaturas normais da coluna vertebral. Existem muitos músculos curtos que agem como sinergistas na extensão e rotação da coluna e como seus estabilizadores.
A flexão do tronco é exercida pelos músculos situados anteriormente à coluna vertebral. Os 4 músculos da parede do abdome (o oblíquo externo, o oblíquo interno, o transverso do abdome e o reto) atuam na flexão anterior (exercício abdominal), flexão lateral e rotação do tronco.
Vasculatura da coluna vertebral
As vértebras são irrigadas por ramos periosteais e equatoriais das principais artérias cervicais e segmentares e por seus ramos espinais (formam plexos venosos ao longo da coluna vertebral internos e externos ao canal vertebral). As artérias que dão origem aos ramos periosteais, equatoriais e espinais incluem:
· Artérias vertebrais e cervicais ascendentes no pescoço
· As principais artérias segmentares do tronco:
· Artérias intercostais posteriores na região torácica
· Artérias subcostais e lombares no abdome
· Artérias iliolombar e sacrais lateral e mediana na pelve.
Inervação da coluna vertebral
Além das articulações dos processos articulares (inervadas por ramos articulares dos ramos mediais dos ramos posteriores), a coluna vertebral é inervada por ramos recorrentes meníngeos dos nervos espinais. Esses ramos são os únicos oriundos do nervo espinal misto. As fibras nervosas para o periósteo, anéis fibrosos e ligamentos proveem receptores de dor.
Curvatuas normais da coluna
A partir de uma vista lateral, são visíveis 4 curvaturas, nas regiões cervical, torácica, lombar e sacral, que dão à coluna vertebral uma forma de S.
As curvaturas cervical e lombar são côncavas posteriormente, enquanto as curvaturas torácica e sacral são convexas. Essas curvaturas aumentam a resistência da coluna, permitindo que funcione como uma mola, em vez de uma haste rígida, reta.
Só as curvaturas torácica e sacral são bem desenvolvidas no momento do nascimento. Essas duas curvaturas primárias são convexas posteriormente, de modo
que a coluna de uma criança se curva (tem a forma da
letra C) como a de um animal de quatro patas.
A curvatura cervical está presente antes do nascimento, mas não se pronuncia até que o bebê começa a levantar sua cabeça, aos 3 meses de idade, e a curvatura lombar desenvolve –se quando o bebê começa a andar, com aproximadamente 1 ano de idade.
São curvaturas secundárias, as curvaturas cervical e lombar resultam da extensão a partir da posição fetal fletida, côncavas posteriormente e desenvolvem -se durante os 2 primeiros anos da infância, à medida que os discos intervertebrais são remodelados.
A curvatura lombar posiciona o peso da parte superior do corpo sobre os membros inferiores, proporcionando um equilíbrio perfeito quando o corpo está na posição vertical (em pé). Em geral, essa curvatura é mais acentuada nas mulheres. A cifose sacral também é diferente em homens e mulheres; na mulher ela é reduzida de modo que haja menor protrusão do cóccix para a abertura inferior da pelve.
Artrites Soronegativas
Artrites idiopáticas (de causa não bem estabelecida) são doenças sistêmicas cuja principal manifestação é a artrite. São divididas em:
· Artropatia soropositiva (70-80%): presença de fator reumatoide e/ou anti-CCP positivo, tende a ser + agressiva
 Artrite reumatoide
· Espondiloartropatias (termo que sugerido para suprimir soronegativa) soronegativa, apresentam em comum além da ausência do fator reumatoide (desencadeiam uma infecção, mas sem autoanticorpos específicos), lesão em enteses e caráter hereditário (muitas tem presença de HLA-B27):
 Espondilite anquilosante: 
· presença de entesite e não sinovite como na AR. Pode ocorrer entesite calcificante crônica ascendente (coluna lombartorárica cervical)
· acomete quase que praticamente o esqueleto axial - quadril (sacro-ilíaca) e coluna – locais onde há muitas enteses, enquanto AR poupa esqueleto axial
· Homens são afetados 2 a 3 mais que as mulheres
· Início insidioso e rigidez matinal (como a AR)
 Artrite psoriásica
· surge num doente que tem psoríase
· Formas clínicas:
· Poliartrite simétrica, lembra AR, mas sempre tem fator reumatóide negativo.
· Artrite axial (lembra espondilite anquilosante): não é ascendente. Acomete esqueleto axial de forma anárquica.
· Oligoartrite assimétrica (lembra Reiter)
· Artrite das IFD
· Não costuma ser grave, destruição articular é menos comum
· Sintomas se manifestam entre os 30 e 50 anos de idade
 Artropatia enteropática: devido doenças inflamatórias intestinais, ex.: surge com Crohn e Retocolite ulcerativa (RCU). É causada por infecção gastrointestinal de Yersinia, Salmonela, Shigella e Campylobacter, entre outros.
· Acometimentos articulares subdivididos em:
· oligoartrite periférica, preferencialmente grandes articulações de membros inferiores
· poliartrite periférica
· espondilite enteropática, quadro clínico e radiológico semelhante ao observado na espondilite anquilosante. É indiferenciável da espondilite anquilosante
Gota e artrite séptica não entram nesse contexto porque não são doenças idiopáticas. Gota corresponde à hiperuricemia induzindo a artrite; artrite séptica é o microorganismo induzindo reação inflamatória na articulação.