Desproporção céfalo pélvica e Distócia de Ombro

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Desproporçã� céfal� pélvic� � Distóci� d� Ombr�
PARTO EUTÓCICO = NORMAL
Necessita de três pilares:
I) motor: contração uterina
II) conteúdo: feto (em proporções adequadas)
III) continente: bacia (bacia adequada)
Problema em qualquer um desses pilares irá acarretar em problema no parto
DESPROPORÇÃO CÉFALO-PÉLVICA
É o termo obstétrico utilizado quando a pelve materna não é larga o suficiente para permitir a passagem da cabeça do
bebê
Causas: pelve pequena, forma andróide da pelve, feto grande, posição desfavorável do feto (de sua cabeça) em relação a
pelve, e a combinação destes fatores
Quando desconfiar?
● ressalto supra-púbico (é possível de perceber em pacientes magras), nesse caso a
cabeça do bebê não consegue entrar na pelve
● palpação mensuradora de Pinard
● sinal de Pinard favorável e desfavorável
● toque palpatório de Muller: força-se a entrada da apresentação no estreito superior
● confirma-se no trabalho de parto
Desproporção céfalo pélvica no trabalho de parto
● dilatação total (ou parada da dilatação) sem descida, após 1 hora
● contrações adequadas para a fase
● bacia adequada
● bolsa rota
● sinais presuntivos: bossa sanguinolenta, acavalgamento excessivo dos ossos cranianos (Tarnier), eventual
taquissistolia (o útero começa a contrair mais frequentemente e com mais força para tentar empurrar o feto para
baixo)
● auxílio da regra de Johnson:
○ peso fetal = altura uterina - K x 155 (K=13-12-11) *K é uma constante, o valor utilizado geralmente é o de 12
Partograma com desproporção céfalo-pélvica
A cabeça para de descer
e a dilatação se
interrompe.
DISTOCIA DE OMBRO
Distocia biacromial, impactação do ombro anterior no púbis (partes ósseas). OBS: a impactação é óssea, portanto não
adianta realizar episiotomia.
Situação rara (< 1%). Em fetos com mais de 4 kg (6%).
Risco de lesão de plexo braquial - ocorre quando é tracionada a cabeça
Sinal da tartaruga
Fatores de risco
● Feto grande
● Obesidade materna
● Diabetes
● Distocia de ombro prévia
● Parto vaginal operatório (fórceps)
● Trabalho de parto rápido (taquissistolia - útero começa a contrair mais)
● Trabalho de parto prolongado
Sinal da tartaruga
Vai-e-vem da cabeça no introito vaginal
Não saída do ovoide córmico, com impactação do ombro anterior na pube
Conduta na distocia de ombro: ALEERTA
Ajuda
Levantar as pernas: pois aumenta o diâmetro ântero posterior da pelve
Externa (pressão externa supra-púbica)
Episiotomia (se for necessário)
Remover o braço posterior
Toque realizando as manobras internas: Manobra de Rubin 2 e Manobra de Wood
Alterar a posição da paciente: colocá-la de cócoras
L = Elevação das pernas
Manobra de Mc Roberts: consiste na flexão das coxas maternas sobre o abdômen, aumentando o diâmetro
ântero-posterior da pelve e diminuindo a lordose lombo sacra. Eficácia de 40% quando usada isoladamente e de 50%
quando associada à pressão supra-púbica.
E = Pressão externa supra-púbica
Rubin I: a pressão supra púbica deverá ser feita por um assistente do lado das costas fetal, para baixo, acima da sínfise
púbica, empurrando a região posterior do ombro anterior no sentido do tórax fetal. Tem como função reduzir o diâmetro
biacromial e fazê-lo passar sob a sínfise.
E = Episiotomia
Avaliar necessidade de episiotomia. Realizá-la apenas quando houver necessidade de outras manobras, com o intuito de
facilitar a introdução dos dedos ou mão. A distocia de ombro é uma impactação óssea e a realização da episiotomia não
fará com que o ombro seja liberado. Não diminui o risco de lesão do plexo braquial
R = Remover o braço posterior
Palpar o braço posterior até a dobra do cotovelo e, ao fazer pressão nesta, o antebraço irá fletir sobre o braço, permitindo
ao obstétra apreendê-lo, agarrar a mão fetal e puxá-la suavemente para fora, desprendendo o braço posteriormente e
depois o ombro.
tem alguma analgesia?
T = Manobras internas
Rubin 2: pressão no ombro anterior vindo pela escápula fetal, aproximando do tórax materno,
rodando a espádua para o primeiro oblíquo.
Gira o ombro anterior nos planos oblíquos abaixo da sínfise púbica. Necessita de episiotomia
ampliada.
Manobra de Rubin II e Woods
Usando-se as duas mãos, associa-se à manobra de Rubin II uma pressão bi-digital na face
anterior do ombro posterior, fazendo o feto rodar no sentido horário.
Manobra de Woods reverso
Usando-se as duas mãos, faz-se pressão bi-digital na face anterior do ombro anterior e, ao
mesmo tempo na face posterior do ombro posterior, objetivando rodar o feto no sentido
anti-horário, desfazendo-se a impactação.
Troca as mãos, então aquela mão que estava na parte posterior do ombro anterior, vai para a
parte anterior do ombro anterior e a mão que estava na parte anterior do ombro posterior vai
para a parte posterior do ombro posterior.
Manobra de Gaskin
OBS: temos até 4 minutos para realizar essas manobras, porque o bebê vai
estar em sofrimento, em hipóxia
Posicionar a paciente sobre os quatro membros, apoiada sobre as mãos e as
pernas
Aumenta a Conjugata Obstétrica em 1 cm
Liberar o ombro posterior com uma suave tração descendente
Se até agora nada disso resolveu…
● Fatura proposital da clavícula: reduz o diâmetro biacromial (profª comentou que “quando a gente precisa” é difícil
quebrar as clavículas desses bebês, porque eles são grandões, com mais peso, diferentemente daqueles magrinhos
que não precisam quebrar, mas por acidente acabam quebrando)
● Clidotomia com tesoura (cortar a clavícula com uma tesoura)
● Sinfisiotomia (abrir a sínfise púbica da mãe - trauma materno gigantesco)
● Manobra de Zavanelli: Reposicionamento cefálico para dentro da pelve, seguindo o mecanismo inverso exato da
exteriorização cefálica. Exige anestesia e tocólise, realizar cesariana (é usada em casos de feto morto)