Mecanismo de parto

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ANA PAULA – XXII 
OBSTETRÍCIA – ATD1 
Mecanismo de parto 
(NAS APRESENTAÇÕES CEFÁLICAS FLETIDAS) 
Introdução 
O mecanismo de parto é um conjunto de fe-
nômenos ativos e passivos que o feto sofre du-
rante sua passagem pelo canal de parto. 
 A maioria dos processos são passivos, ou seja, 
não são por própria vontade do feto. 
 
Variedade de posições 
 
Os bebês estão na posição cefálica em 96,5% 
dos casos. 
Ponto de reparo: occipício 
Ponto de referência: lambda 
Linha de orientação: sutura sagital 
 
Tempos do mecanismo de parto 
Há 6 tempos principais do mecanismo de 
parto. 
• Insinuação: 
Para ajudar na insinuação há 3 mecanismos. 
 Flexão cefálica 
 Assinclitismo e sinclitismo 
 Cavalgamento do crânio fetal 
• Descida 
• Rotação interna 
• Desprendimento cefálico 
• Rotação externa 
• Desprendimento do ovóide córmico 
 
Insinuação 
Definição: passagem do diâmetro biparietal 
(9,5 cm) pelo estreito superior. 
O diâmetro biparietal é o maior diâmetro. 
 
 
• PRIMIGESTA: 
 
Nas primigestas, o encaixe do bebê ocorre 
cerca de 15 dias antes do parto, quando o 
ponto de referência está no nível das espi-
nhas isquiáticas (ponto zero de De Lee). 
A gestante pode sentir uma maior pressão na 
bexiga, maior facilidade para respirar etc 
No exame de toque do final da gravidez é 
possível identificar a insinuação. 
• MULTÍPARA: 
 
O colo dilata, as contrações aumentam, a 
bolsa rompe e, somente depois, há a insinua-
ção do feto. 
Essa é uma grande diferença na insinuação 
entre a primigesta e a multípara. 
 
Fatores que contribuem para a 
insinuação 
• Correta flexão cefálica 
• Assinclitismo e sinclitismo 
• Cavalgamento do crânio fetal 
 
Flexão cefálica 
Para que possa haver insinuação e passar 
pelo canal de parto, o feto precisa diminuir 
seus diâmetros do crânio. 
Quando o feto realiza a flexão cefálica, es-
tará substituindo os diâmetros maiores do crâ-
nio por diâmetros menores. 
O menor diâmetro fetal é o suboccipitobreg-
mático (precisa fletir para alcançar esse diâ-
metro e conseguir passar pela bacia). 
 
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Começa com o diâmetro occipitofrontal (12 
cm) → flete a cabeça e passa para o diâ-
metro subocciptofrontal (10,5 cm) → ao fletir 
completamente chega ao diâmetro suboc-
ciptiobregmático (9,5 cm) 
 
 
• INCIDÊNCIA DE APRESENTAÇÕES E PO-
SIÇÕES: 
 
Em 2/3 dos casos encaixa pelo diâmetro 
transverso, esquerdo ou direito. Mas a posição 
esquerda é a mais comum. 
Portanto, a apresentação e posição mais in-
cidente é OET. 
Na maioria das vezes encaixa pelo diâmetro 
transverso, direita ou esquerda. 
Em 60% das gestantes o feto direciona sua sa-
tura sagital para o diâmetro transverso da ba-
cia. 
 
 
 
 
 
• TEORIA DE ZWEIFEL: 
 
A força da contração está empurrando o feto 
para ↓. Por outro lado, o assoalho pélvico está 
funcionando como se fosse uma resistência, o 
resultado dessa força é a flexão cefálica. 
 
Insinuação 
(assinclistismo e sinclitismo) 
Assinclitismo e sinclitismo: inclinação lateral 
do polo cefálico para que uma das metades 
do crânio desça antes da outra. 
É a inclinação lateral de um osso parietal para 
que uma das metades do crânio desça antes 
da outra. 
O feto vai descer com um parietal, normal-
mente começa pelo posterior e, depois, pelo 
anterior. 
• TIPOS: 
✓ Assinclitismo posterior: 
 
É quando o parietal que desce primeiro é o 
posterior. Quando isso acontece, a satura sa-
gital está mais próxima da pube. 
É o mais frequente, acontece em 75% dos ca-
sos, porque a musculatura é boa. Então, a 
musculatura segura o feto e o joga mais para 
trás, consequentemente, o osso parietal é o 
que desce primeiro. 
✓ Sinclitismo: 
 
Sutura sagital está na mesma distância entre 
a pube e o sacro, porque quem vai descer 
depois é o parietal anterior. 
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Portanto, funciona da seguinte forma na mai-
oria das vezes: o feto começa a descer com 
o parietal posterior primeiramente (assincli-
tismo), depois troca para o sinclitismo (mesma 
distância), para depois continuar descendo o 
anterior. 
✓ Assinclitismo anterior: 
 
Desce primeiro o parietal anterior. Sutura sagi-
tal estará mais próxima ao sacro. 
Nas multíparas, a musculatura é mais flácida. 
Por isso, pode ser que desça primeiro o parie-
tal anterior (apenas em algumas multíparas). 
• ASSINCLITISMO – TEORIA DE SELHEIM: 
 
De acordo com a teoria de Selheim, se há 
uma elipse que precisa passar por um con-
duto menor, essa elipse precisa se dividir em 
duas para conseguir passar. 
É exatamente isso que o feto faz, primeira-
mente passa um parietal (divide a passagem 
dos parietais), para depois passar o outro. 
• CAVALGAMENTO DO CRÂNIO FETAL: 
Além da flexão e do as-
sinclitismo, há fenômenos 
plásticos, como o caval-
gamento. 
Os ossos occipital e fron-
tal se encaixam embaixo 
dos ossos parietais. Além 
disso, a borda de um osso 
parietal se encaixa em-
baixo do outro. 
 
Dessa forma, pode-se reduzir o diâmetro bipa-
rietal e suboccipitobregmático de 0,5 a 1 cm. 
 
 
 
 
Descida 
Definição: passagem do polo cefálico do es-
treito superior para o inferior. 
• GRAUS DE DESCIDA (DE LEE): 
 
Feto insinuado: quando o lambda atinge o 
plano zero de De Lee (espinhas isquiáticas) 
✓ Quando o feto está em -1 indica que está 
a 1cm de sofrer a insinuação. 
✓ Quando está em +1 indica que o polo ce-
fálico está a 1 cm abaixo das espinhas is-
quiáticas. 
✓ Bebê nasce quando está em +5. 
Depois de encaixar, ou seja, quando o feto 
chega no zero (insinuação total no estreito su-
perior) pode-se confirmar que o estreito supe-
rior é bom, mas ainda não se sabe o estreito 
médio e inferior. 
o Móvel: > -3 cm. 
o Ajustada ou fixada: -3, -2, -1 cm. 
o Insinuada: 0 cm. 
o Fortemente insinuada: +1, +2, +3 cm. 
o Baixa: +4 ou +5 cm. 
• CANAL DE PARTO: 
 
O canal de parto é um cilindro na forma de 
“J”, não é fácil de passar. 
Por isso que precisa de todos os mecanismos, 
de flexão, cavalgamento etc., para conse-
guir atingir o estreito inferior da bacia. 
 
 
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Rotação interna 
Definição: mecanismo no qual o diâmetro an-
teroposterior do polo cefálico irá coincidir 
com o maior diâmetro do estreito inferior da 
bacia. 
O maior diâmetro do estreito médio da bacia 
é o anteroposterior (sacro médio púbico - 12 
cm), enquanto o menor diâmetro é o trans-
verso (bi-isquiático). 
O feto não consegue nascer transversal-
mente, porque o maior diâmetro da bacia é 
anteroposterior, ou seja, o feto precisa rodar 
90º para conseguir nascer. Portanto, para 
conseguir passar pelo estreito médio é neces-
sário que a sutura sagital do bebê se alinhe 
com o diâmetro anteroposterior da bacia 
(maior diâmetro). 
A rotação interna termina quando o feto 
atinge o assoalho pélvico → para occipitopú-
bica na maioria das vezes (o feto nasce 
olhando para cima). 
Uma contração uterina ineficiente ou um feto 
muito grande podem atrapalhar a rotação 
do feto. 
• ANTERIOR: 
Traz o ponto de referência fetal (occipício) 
para a frente, junto a pube → occipitopubica. 
• POSTERIOR: 
O ponto de referência fetal (occipício) roda 
para trás, em direção ao sacro. 
45º nas anteriores (OEA e ODA). 
90º nas transversas (OET e ODT). 
135º nas posteriores (OEP e ODP). 
• ROTAÇÃO INTERNA ANTERIOR: 
 
 
 
 
• ROTAÇÃO INTERNA POSTERIOR: 
 
 
Em alguns casos, ao invés de rodar para 
frente, pode rodar para trás. Assim, fica em 
occipitosacra, o parto se torna mais difícil 
(feto nasce olhando para baixo). 
 
Desprendimento cefálico 
Definição: movimento de deflexão ou exten-
são da cabeça fetal para que ocorra a exte-
riorização do maciço frontal (na ordem: 
bregma, fronte, glabela e mento). 
Ou seja, o feto precisa fazer o movimento de 
deflexão no momento do nascimento. 
Terminadaa rotação interna, a cabeça se 
desprende do EI graças à retropulsão do cóc-
cix (amplia o diâmetro antero-posterior de 9,5 
cm para 11 cm) 
E o suboccipício servirá como superfície de 
apoio para ajudar o feto a realizar esse movi-
mento (se encaixa embaixo da sínfise púbica 
– hipomóclio). 
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Além disso, terá juntamente a retropulsão do 
cóccix, em que o cóccix se contrai para aju-
dar na retroflexão (amplia o diâmetro antero-
posterior de 9 para 11 cm). 
A contração do períneo também ajuda nesse 
processo. 
• APÓS ROTAÇÃO ANTERIOR: 
 
O diâmetro suboccipitobregmático (10,5 cm) 
é o primeiro a aparecer. E à medida que o 
feto vai defletindo a cabeça, passa o diâme-
tro suboccipitofrontal (9,5 cm), por último o di-
âmetro suboccipitomentoniano (10,5 cm) e 
ocorre o desprendimento fetal. 
• APÓS ROTAÇÃO POSTERIOR: 
 
Quando o feto está no diâmetro posterior é 
mais complicado, porque ele precisará ven-
cer a parede posterior da pelve, que apre-
senta um diâmetro maior. 
Essa situação é menos comum do que a an-
terior. 
 
Rotação externa 
Definição: movimento de restituição, por vol-
tar o occipício ao lado materno que ocupava 
no interior do canal de parto. 
Depois de desprender, ainda falta a passa-
gem dos ombros, e para que isso ocorra, o 
bebê precisa rodar 90º externamente. 
 
 
Se era uma posição esquerda, vai voltar para 
a esquerda. E se era uma posição direita, vai 
voltar para a posição direita. 
Essa situação se chama movimento de resti-
tuição. 
Se não souber qual posição o feto estava, es-
perar que o bebê irá rodar para o lado certo 
com a ajuda das contrações. Caso saiba a 
posição anterior, pode ajudar o movimento. 
 
Desprendimento do ovóide córmico 
Definição: exteriorização da cintura escapu-
lar e pélvica do feto. 
Assim que o feto roda, tem o ombro anterior 
e posterior. Primeiramente é feito o movi-
mento de abaixamento do polo cefálico, as-
sim, o ombro vai ficar imediatamente abaixo 
da sínfise púbica, seguida por um momento 
de elevação para liberar o ombro posterior 
e, por último, abaixa novamente para libera-
ção do resto do feto. 
Isso ocorre em condições normais. 
• DESPRENDIMENTO DAS ESPÁDUAS: 
 
• APRESENTAÇÕES CEFÁLICAS DEFLETI-
DAS: 
Deve-se lembrar que o feto pode estar defle-
tido. 
 
Na defletida de segundo grau, o maior diâ-
metro é o occipitomentoniano que tem 13 – 
13,5 cm. Não pode ter um parto vaginal, por-
que o diâmetro não passa pelo estreito supe-
rior da bacia (o transverso médio tem 12 cm). 
↓ 
Indicação clássica de cesárea 
 
 
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• DISTOCIA BISACROMIAL (OMBRO): 
É uma emergência obstétrica. 
A cabeça consegue passar, mas o ombro 
fica preso. Acontece quando o tempo entre 
os desprendimentos cefálicos e a liberação 
do ombro > 60 segundos (na média, ocorre 
em 28 segundos) ou necessidade de mano-
bras para terminar o parto. 
Incidência de 0,2 a 2% dos casos. 
Aumenta progressivamente com o peso fetal 
(fetos macrossômicos). 
50% dos casos ocorrem em fetos com peso 
< 4000g. 
Existe quase um consenso de que para fetos 
maiores do que 4 kg se prefere fazer cesari-
ana, para não correr o risco, mas mais de 
50% dos casos de distocia os fetos não apre-
sentam macrossomia. 
Portanto, é preciso saber realizar as mano-
bras em qualquer parto. Porque qualquer 
parto corre esse risco. 
Encravamento do ombro anterior acima da 
pude ou do ombro posterior acima do pro-
montório. 
Macrossomia fetal e DM materno tem risco 
maior. 
• DIAGNÓSTICO: 
✓ Face pletórica (vai ficando roxo) 
✓ Rotação externa difícil (mais lento) 
✓ Dificuldade em abaixar ou erguer om-
bros. 
Sinal da tartaruga: não visualiza o ombro do 
feto e este fica indo e voltando, não conse-
gue retirar o ombro debaixo da sínfise púbica. 
Essa situação precisa ser resolvida em 5 minu-
tos, e há procedimentos para resolver esse 
problema: ALEERTA (procedimentos que aju-
dam na saída do bebê). 
A: ajuda 
L: levantar as pernas (McRoberts) 
E: externa (pressão suprapubica: Rubin I) 
E: episiotomia (avaliar necessidade) 
R: remover o braço posterior (Jacquemier) 
T: toque (manobras internas: Rubin II/Woods) 
A: alterar a posição (Gaskin: 4 apoios) 
 
A: ajuda (assistência extra) 
• Avisar a paciente 
• Assistência extra: enfermagem, aneste-
sia, pediatria 
• Controlar o tempo (30 a 60 segundos a 
cada passo) → acidose 
L: levantar a perna (Manobra de McRoberts) 
• Cada pessoa le-
vanta a perna de um 
lado da paciente 
(abdução) 
• Esse mecanismo 
isolado pode resolver 
até 40% dos casos de 
distocia de ombro. 
 
 
Efeito da manobra de McRoberts: 
 
ANTES X DEPOIS 
Ajuda no desprendimento do ombro. 
Eleva a sínfise púbica cerca de 9 mm e apro-
xima 28 mm, o que melhora a eficiência da 
contratilidade uterina e ajuda no desprendi-
mento do ombro. 
Geralmente, essa manobra é feita junta-
mente com a pressão suprapubica. 
 
E: externa – pressão suprapúbica (Rubin I) 
Exerce uma pressão sobre o lado em que está 
o ombro do bebê (pressão intermitente), vi-
sando empurrar o ombro para o diâmetro 
obliquo, porque é maior. 
O índice de sucesso com a associação 
dessas duas primeiras manobras é 
em torno de 60%. 
 
 
 
 
 
 
 
E: episiotomia 
Não ajuda na saída do ombro, mas pode aju-
dar em relação as manobras que serão feitas 
(para ter campo). 
Em geral, a episiotomia é feita para ter 
campo para fazer as próximas manobras, 
principalmente quando se tem falha na ma-
nobra de McRoberts e suprapúbica falham. 
 
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R: retirar o braço posterior (manobra de Jac-
quemier) 
 
Colocar a mão embaixo da apresenta-
ção/embaixo do polo cefálico, segura o 
braço, pinça e traz pela face anterior do tó-
rax. Com isso, o diâmetro que era bisacromial 
é substituído pelo diâmetro axilo-acromial, ou 
seja, o diâmetro fica menor. 
 
T: toque (manobras inter-
nas: Rubin II ou Woods) 
 
Rubin II: introdução dos 
dedos de uma das mãos 
na vagina, atrás do ombro 
anterior do feto, e empur-
rando o ombro em dire-
ção do tórax do feto. 
 
 
 
Manobra de Woods: consiste na pressão na 
face anterior (sobre a clavícula) do ombro 
posterior fetal com o auxílio de dois dedos, 
com o intuito de rodá-lo 180°. 
 
 
A: alterar a posição (Gaskin: 4 apoios) 
 
É uma manobra muito boa, pode inclusive ser 
a primeira manobra a ser feito. 
Facilita muito a saída, mas a paciente não 
pode estar anestesiada. 
• ETAPA FINAL (outras manobras): 
✓ Fratura de clavícula. 
✓ Zavanelli (pedir para o anestesita fazer 
um relaxamente uterino, desfaz a rota-
ção externa, empurra o feto de volta 
para o canal de parto e faz uma cesá-
rea) 
✓ Sinfisiotomia 
• COMPLICAÇÕES APÓS MANOBRAS: 
Maternas: 
 Lacerações perineais de 3º ou 4º grau 
(3,8%). 
 Atonia uterina com hemorragia (11%). 
 Rotura uterina. 
Fetais: 
 Lesões do plexo braquial (17%) – transi-
tória ou permanente 
 Fratura de clavícula (10%). 
 Fratura de úmero (4%). 
 
 
Para a prova: 
1. Como definir insinuação 
2. Quais são os tempos do mecanismo de 
parto 
3. O que é rotação interna e externa 
4. Se está em defletida de 2º grau porque 
não pode nascer em parto vaginal 
5. Sequência de manobras que devem ser 
feitas na distocia de ombro