Anatomia raiologica e patologia 2

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Anatomia Radiológica e Patologia
Aula 2: Anatomia radiológica e patologias dos membros
inferiores
Apresentação
Nesta aula, conheceremos os exames radiográ�cos realizados para a avaliação dos membros inferiores. Apresentaremos
as rotinas básicas mais recorrentes nos serviços de imagem de ortopedia e traumatologia, e, por isso, é fundamental que
você aprenda a identi�car as estruturas anatômicas importantes em cada exame radiográ�co.
De posse desse conhecimento, você desenvolverá habilidades e competências especí�cas para diferenciar radiogra�as
normais de exame com suspeitas patológicas ou falhas no padrão de qualidade.
Reconheceremos radiogra�as dentro do padrão e identi�caremos traços e sinais patológicos típicos das lesões mais
recorrentes nos membros inferiores. Lembre-se de que cada patologia, em geral, apresenta um traço ou sinal especí�co
que facilita sua identi�cação na radiogra�a.
Objetivos
Identi�car as principais estruturas anatômicas de interesse;
Diferenciar radiogra�as normais de imagens com traços e padrões suspeitos;
Relacionar traços e padrões presentes na radiogra�a a determinadas patologias associadas aos membros inferiores.
 Radiologia dos membros inferiores
O estudo radiográ�co dos membros inferiores é fundamental, uma vez que grande parte das demandas de emergências
ortopédicas e traumatológicas envolve ossos ou articulações de membros inferiores.
Atenção
Por suportarem todo o peso do corpo e nos auxiliarem na sustentação e no equilíbrio, os membros inferiores tendem a ser mais
vulneráveis a acidentes. Isso signi�ca que você, pro�ssional, deve dedicar requer maior atenção ao estudo radiológico da
anatomia do pé, do tornozelo, da perna, do joelho, da coxa e do quadril.
Da mesma forma como ocorre nos membros superiores, lesões articulares ou teciduais são mais bem visualizadas em
exames sensíveis a líquidos e gordura, como é o caso da ressonância magnética, por exemplo.
Traumas osteoarticulares mais complexos podem requerer complemento de imagem por tomogra�a computadorizada para
determinar o grau de extensão e profundidade das lesões, determinantes para a seleção do tipo adequado de tratamento. Em
termos gerais, radiogra�as simples evidenciam a maioria das lesões, desde edemas em partes moles, entorses, luxações e
fraturas simples até as mais complexas, como as fraturas cominutivas.
Observe as radiogra�as a seguir:
 Radiografias do tornozelo com incidências em anteroposterior e lateral (neste caso, realizada com feixe horizontal de raios X). Fonte: Radiopaedia, 2019.
Note que, em uma radiogra�a normal, o encaixe do tornozelo permanece
alinhado ao eixo vertical (longitudinal) da perna. Na porção distal da perna,
perceba as metá�ses da tíbia e da fíbula desalinhadas ao maior eixo,
acometidas por fratura em combinação causada por um trauma de alta
energia.
 Anatomia radiográ�ca do pé
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De modo semelhante à mão, o pé é anatomicamente
dividido em três regiões: tarso, metatarso e falanges. Os
dedos do pé são chamados de pododáctilos, termo que tem
origem na junção das palavras gregas pous (pé) e daktylos
(dedo).
Embora tenham a mesma quantidade de dedos e de
falanges, os pododáctilos são contados de forma diferente.
Uma vez que o dorso do pé é anterior na posição anatômica,
a contagem passa a ser, necessariamente, mediolateral. Em
outras palavras, continuamos contando a partir do 1º dedo,
mas sua posição é medial ao PMS.
Em um porte físico menor, as falanges dos pés são
distribuídas similarmente a das mãos. Observe a imagem
ao lado.
 Digrama ilustrado com as principais divisões ósseas do pé. Fonte: BONTRAGER,
2015, p. 206.
Há 14 falanges divididas em proximal, medial e distal.
Os dedos de 2 a 4 são igualmente divididos em falanges proximais, mediais e distais, e cada uma delas é composta por uma
cabeça (distal), um corpo e uma base (proximal), sobre a qual as falanges se articulam.
Quanto ao polegar, da mesma forma que no 1º quirodáctilo, encontramos apenas as falanges proximal e distal.
Radiogra�camente, permanece o aspecto radiopaco das falanges dos pés, assim como o aspecto radiotransparente das
articulações e tecidos moles.
A grande diferença é sua posição alinhada ao eixo longitudinal do pé. Essa é uma das características evolutivas que permitem a
posição ereta e o andar bipedal nos humanos.
 Imagem radiográfica do pé em rotina básica com incidências em anteroposterior, oblíqua e lateral, indicando a correta posição de ossos, articulações e tecidos moles. Quanto menos
denso é o tecido, mais escuro se torna. Ossos corticais (como falanges, por exemplo) permanecem radiopacos. Tecidos musculares e articulações são mais radiotransparentes. Observe
também o 1º dedo paralelo aos demais. Fonte: Radiopaedia, 2019.
Atenção
Os metatarsos são os ossos do dorso do pé. São compostos por cinco ossos longos e espessos, sendo o 1º metatarso mais
protuberante que os demais. É nesse mesmo osso que, em sua região posterior, �cam localizados os sesamoides.
Nos membros inferiores, esses ossos são maiores e mais protuberantes. É também no 1º metatarso que ocorrem alterações
graves na articulação metatarsofalangeana, região muito conhecida pela lesão vulgarmente conhecida como joanete ou hallux
valgus. Essa é uma lesão secundária, provocada pela abdução do 1º metatarso, conhecida como metatarsus primus varus.
Quando esse tipo de lesão ocorre, o ângulo na articulação metatarsofalangeana aumenta e há a produção de uma secreção
serosa no espaço articular, como você pode observar na imagem a seguir.
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 Radiografia simples do pé com incidência anteroposterior, evidenciando desvio medial da cabeça do 1º osso metatarsiano com desvio lateral da 1ª falange proximal. Esse é o padrão
típico da lesão hallux valgus, vulgarmente conhecida como joanete. Fonte: Radiopaedia, 2019.
A porção mais medial do pé é conhecida como tarso. Composta por sete ossos, possui um a menos que os do carpo. Nos pés,
os ossos tarsianos são maiores, mais densos e têm menos mobilidade, uma vez que sua principal função é suportar peso
durante o movimento da perna. São eles:
1
Tálus
O tálus (amarelo) é osso que forma o
encaixe do tornozelo.
2
Calcâneo
O calcâneo (roxo) é a base do pé,
região vulgarmente conhecida como
sola do pé.
3
Navicular
O navicular (azul) localiza-se logo à
frente do tálus, formando a parte
medial do dorso do pé.
4
Cuboide
O osso cuboide (verde), que serve de
encaixe para o 4º e 5º metatarsos.
5
Três ossos cuneiformes
(medial, intermédio e
lateral)
Os ossos cuneiformes medial,
intermédio e lateral (vermelhos)
articulam a 1º, 2º e 3º metatarsos,
respectivamente.
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 Diagrama com as imagens coloridas dos ossos do tarso.
O calcâneo aparece sobreposto no exame dorsoplantar (incidência básica em anteroposterior). Isso acontece porque a perna
�ca sobreposta ao calcanhar, sendo necessário incliná-la. Por isso, são realizadas incidências especí�cas para esses casos,
denominadas axial de calcâneo e lateral. Observe um exemplo nas imagens a seguir.
 Rotina básica para estudo do calcâneo, com incidências em anteroposterior axial (plantodorsal) e lateral. As duas primeiras imagens são de aspecto radiográfico, evidenciando a
integridade óssea do calcâneo. Nas duas imagens seguintes, note os traços radiotransparentes no corpo ósseo, típicos de fratura de alta energia. Essa lesão é conhecida como fratura de
Don Juan ou fratura do amante, muito comum em casos de queda de altura, em que o indivíduo aterrissa no chão aplicando todo o peso nos calcanhares. Fonte: Radiopaedia, 2019.
Disponível em: Radiopaedia.org e Radiopaedia.org. Acesso em: 19 ago. 2019.
Atenção
Entre as lesões mais recorrentes na avaliação dos dedos, temos:
Edemas de partes moles;
Fraturas traumáticas;
Lesões in�amatórias e degenerativas – como a artrite reumatoide e gota tofácea, por exemplo.
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Um dos padrões radiográ�cos mais importantes na gota tofácea é a presença de estruturas radiopacas dentroda articulação
metatarsofalangeana (MTF), uma vez que se trata de uma doença caracterizada pelo excesso de ácido úrico no sangue,
acumulado nas articulações e nas regiões periarticulares. Quando a deposição dos cristais de urato monossódico é muito alta,
grandes aglomerados (radiogra�camente opacos) – conhecidos como tofos – podem se formar dentro da articulação, como
você pode observar na imagem a seguir.
 Padrão clínico e radiográfico da gota tofácea na 1ª articulação MTF, com formação de tofos na 1ª e na 5ª MTF. Fonte: Radiopaedia, 2019.
A artrite reumatoide é uma in�amação crônica e autoimune nas articulações, principalmente nas mãos e nos pés. O padrão
radiográ�co é identi�cado nas articulações interfalangeanas dos pés, formando zonas radiopacas entre os ossos, com redução
do espaço articular. Em alguns casos, pode ocorrer edema nas partes moles, com destruição periarticular e desalinhamento
das falanges. Veja esses padrões na imagem a seguir.
 Radiografia do pé esquerdo com incidência em anteroposterior, evidenciando processos de artrite reumatoide nas articulações interfalangeanas nos dedos de 3 a 5. Fonte:
Radiopaedia, 2019. Disponível em: Radiopaedia.org. Acesso em: 19 ago. 2019.
 Anatomia radiográ�ca da articulação do tornozelo e calcâneo
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Atenção! Aqui existe uma videoaula, acesso pelo conteúdo online
O tornozelo não é um osso. É bom frisarmos isso.
Na verdade, o tálus é o principal osso de composição do tornozelo. Sua articulação é formada por dois ossos além do tálus,
que seriam as porções distais da tíbia (medial) e da fíbula (lateral).
O espaço entre esses três ossos é chamado de encaixe do tornozelo e, radiogra�camente, deve ser visualizado como uma zona
radiotransparente. As bordas laterais dos ossos da perna possuem duas protuberâncias chamadas maléolo media (tíbia) e
lateral (fíbula), que são áreas de risco para fraturas em traumas de alta energia, como quedas.
Radiogra�camente, os maléolos aparecem radiopacos, sendo o lateral um pouco mais inferior que o medial. Essas estruturas
são visualizadas em exames de rotina básica para tornozelo, compostas por incidências em anteroposterior e lateral. Observe a
sequência de imagens a seguir. Na última, é possível identi�car a porção esferoide do tálus, em sua porção superior, justamente
para favorecer o movimento do tornozelo.
 Rotina radiográfica básica do tornozelo com incidências em anteroposterior, oblíqua (encaixe) e lateral. Note que o encaixe deve aparecer radiotransparente, com um traço
transversal como padrão normal. Na radiografia em perfil, o tálus aparece sobreposto ao calcâneo e os maléolos aparecem mais sobrepostos ao encaixe no tálus. Na última radiografia, de
incidência oblíqua, podemos observar uma fratura diagonal na porção distal da fíbula e na base da tíbia, denominada fratura trimaleolar. O traço radiográfico torna-se diagonal devido à
perda da articulação após a fratura. Fonte: Radiopaedia, 2019. Disponível em: Radiopaedia.org e Radiopaedia.org. Acesso em: 19 ago. 2019.
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 Anatomia radiográ�ca dos ossos da perna
1
Fíbula
Osso longo, de porte médio e baixa espessura, posicionado lateralmente ao PMS, cuja maior �nalidade é a �xação dos
músculos da panturrilha.
2
Tíbia
Vulgarmente conhecida como “canela”, é um osso longo, de porte médio, denso e altamente espesso, posicionado
medialmente.
Dica
A tíbia é o maior osso da perna. Essa a�rmação confunde muitos estudantes e concurseiros da área de saúde porque, de acordo
com o senso comum, o maior osso da perna seria o fêmur. No entanto, ele está localizado na coxa, e não na perna. De um modo
geral, tendemos a classi�car todo o membro inferior como perna, o que induz muitas pessoas ao erro em questões simples como
essa.
Observe a imagem a seguir.
 Radiografia de rotina básica da perna, com incidências anteroposterior e lateral. Note que as duas articulações devem ser incluídas. Devem ser visualizadas as diáfises da tíbia e fíbula
justapostas em AP e levemente sobrepostas na região distal, em incidência lateral. São visualizados o platô tibial sobrepondo a cabeça da fíbula e os maléolos lateral e medial,
inferiormente. Fonte: Radiopaedia, 2019. Disponível em: Radiopaedia.org/cases/46596 e Radiopaedia.org/cases/46597. Acesso em: 19 ago. 2019.
Os acidentes anatômicos do terço inferior da perna foram vistos na seção anterior, na qual falamos sobre o tornozelo. As
estruturas anatômicas do terço superior serão vistas a seguir, na qual abordaremos o joelho. No que diz respeito ao terço
médio da perna, as principais lesões que podem ser identi�cadas são fraturas traumáticas, corpos estranhos e aquelas que
degenerem a matriz óssea cortical ou medular, tais como osteomielite, mieloma múltiplo, osteomalácia, osteoclastoma e
Doença de Paget.
A seguir, vamos analisar algumas imagens contendo osteomielite e mieloma múltiplo.
Osteomielite e mieloma múltiplo são patologias relacionadas à medula
óssea.
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Na osteomielite, uma infecção bacteriana acomete a medula. Na imagem radiográ�ca da doença em fase inicial, o
espaço medular (porção central e radiotransparente) se expande para a região cortical, deteriorando o tecido endosteal e
avançando para a porção periosteal. Semanas depois, com a remissão por antibióticos, a remodelação óssea preenche o
espaço medular e produz escleroses endosteais, que são áreas de opacidade maior que a do próprio osso.
Osteomielite 
O mieloma múltiplo é uma doença incurável e fatal que consiste em um tumor maligno que produz lesões osteolíticas
(perda de cálcio) radiotransparentes, circunscritas, de pequeno porte, bem de�nidas e múltiplas que se espalham pelo
esqueleto e para outros órgãos.
Mieloma múltiplo 
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Veja a imagem a seguir:
 Radiografia de perna com incidências em anteroposterior. Na primeira, podemos ver grandes lesões na região interna da tíbia da mesma forma que acometem a porção distal,
padrões radiográficos típicos de osteomielite. Na segunda imagem, lesões osteolíticas bem definidas e circunscritas avançam por toda diáfise de tíbia e fíbula, padrão radiográfico típico
para mieloma múltiplo. Fonte: Radiopaedia, 2019. Disponível em: Radiopaedia.org/cases/62101 e Radiopaedia.org/cases/27516. Acesso em: 19 ago. 2019.
Atenção
O diagnóstico de um câncer não é feito somente por radiodiagnóstico, pois este mostra apenas a extensão das lesões. Como
principal método diagnóstico, é fundamental realizar uma biópsia.
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 Anatomia radiográ�ca para o estudo da articulação do joelho
O joelho é uma articulação composta por três ossos: tíbia proximal, fêmur distal e patela. Apenas fêmur e tíbia se articulam
diretamente. A patela tem uma função tipicamente acessória, pois funciona como uma proteção para os ligamentos. A rotina
radiográ�ca para a avaliação do joelho consiste nas incidências em lateral e anteroposterior, que pode ser feita também com
carga (paciente em pé, com o próprio peso do corpo sobre o joelho).
A porção proximal da fíbula é composta pela cabeça e pelo ápice, que se articula diretamente com a tíbia. Em sua porção
proximal, embora seja articular, a tíbia não tem formato esferoide como na maioria das epí�ses proximais. A região é chamada
de platô (do francês plateau: planalto) e forma uma região achatada com duas leves depressões denominadas facetas
articulares, nas quais o fêmur se articula. Anteriormente, a tíbia tem uma protuberância chamada tuberosidade tibial, onde se
�xa o ligamento patelar. Observe as imagens a seguir.
 Rotina radiográfica para joelho com incidências em anteroposterior e lateral. As duas primeiras radiografias são exemplos de imagem de aspecto normal. Como o paciente tem 17
anos, é possível visualizar a linha epifisária no fêmur e na tíbia. Na segunda imagem, observe a fratura da patela, mais bem visualizada em incidências laterais. Na última, você pode
identificar a luxação anterior do joelho, uma vezque tíbia e fêmur devem estar alinhados ao eixo longitudinal, encaixados um sobre o outro. Fonte: Radiopaedia, 2019. Disponível em:
Radiopaedia.org/cases/48335; Radiopaedia.org/cases/18724 e Radiopaedia.org/cases/48246. Acesso em: 19 ago. 2019.
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O fêmur proximal é uma estrutura bicondilar (côndilo lateral e medial), ou seja, forma duas facetas articulares similares a
discos elipsoides e convexos em posição vertical no fêmur, que favorecem o movimento de �exão e extensão do joelho. Para
evitar o atrito entre os côndilos femorais e as facetas articulares tibiais, existe uma estrutura cartilaginosa denominada
menisco, cuja função é amortecer o impacto e facilitar o deslizamento da articulação. Além dos côndilos, o fêmur distal possui
dois epicôndilos (também lateral e medial) e duas faces: poplítea (posterior) e patelar (anterior). Como o nome sugere, essa é a
região na qual a patela se localiza e se encaixa com a parta estendida.
Atenção
O joelho é um importante sítio de lesões. Além das fraturas e luxações, típicas de estruturas articulares, muitas patologias na
matriz óssea se estabelecem no platô tibial, dado seu tamanho e sua espessura. Podemos citar como exemplos os tumores de
células gigantes e os abcessos ósseos agudos. Os osteoclastomas também são conhecidos como tumores de células gigantes.
Embora recebam esse nome, são lesões benignas de grandes proporções esféricas, como bolhas, e se alojam na região mais
plana da perna.
Os abscessos ósseos agudos são grandes cavidades líticas produzidas por acúmulo de líquido supurado – geralmente
induzido por infecções bacterianas que migram para os ossos. Logo, essas lesões costumam apresentar padrão similar ao
osteoclastoma, considerando que o abscesso tem proporções menores e costuma ser uma lesão solitária.
 Radiografias com incidência em anteroposterior do joelho. Na primeira imagem, perceba a lesão osteolítica com esclerose periosteal ao entorno, traço típico do abscesso ósseo
agudo. Na segunda, note a grande lesão osteolítica que toma toda a porção lateral da tíbia, padrão comum em tumores de células gigantes. Para complementação, foi realizada uma
tomografia e, após a reconstrução sagital, foi evidenciada a grande lesão (escura) no corte medial do joelho. Fonte: Radiopaedia, 2019. Disponível em: Radiopaedia.org/cases/7667 e
Radiopaedia.org/cases/27537. Acesso em: 19 ago. 2019.
 Anatomia radiográ�ca para o estudo do fêmur
O fêmur é o maior osso do membro inferior, mas não é o maior osso da perna, pois localiza-se em uma região denominada
coxa. Para a avaliação da região, são utilizadas incidências em anteroposterior e lateral. Por conta de seu tamanho, o exame
pode ser feito dividindo-se a região ao meio no momento de radiografar: em um chassi ou cassete dividido, de um lado, você
deve radiografar o terço distal e médio; do outro, o terço proximal.
Atenção! Aqui existe uma videoaula, acesso pelo conteúdo online
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Dica
Alguns pro�ssionais produzem a imagem com o chassi ou cassete em diagonal, aproveitando o maior eixo para incluir todas as
estruturas em uma única radiogra�a.
Essas articulações devem ser estudadas da mesma forma que as demais. A porção distal do fêmur já foi estudada na
articulação do joelho, e a proximal será estudada na seção sobre o quadril. A diá�se do fêmur está mais sujeita a processos de
fratura e lesões que afetam diretamente o tecido cortical ou medular do osso. Entre as principais lesões, podemos citar
fraturas, osteomielite, mieloma míltiplo, osteomalacia e Doença de Paget. Analisaremos as duas últimas.
 Na primeira radiografia, vemos incidência anteroposterior de uma pelve feminina. Note que ocorre a deformação da cabeça femoral e do acetábulo, que é empurrado para dentro da
pelve, deixando-a triangular. Essa deformação é típica de osteomalácia, doença caracterizada pela falha no endurecimento dos ossos. Na segunda imagem, o padrão “algodão doce” que
você vê é típico da Doença de Paget, distúrbio metabólico que desregula a deposição de cálcio, gerando grandes aglomerados e distribuição heterogênea de matriz óssea. Na terceira,
observe a fratura patológica no colo femoral, típica em casos de osteoporose. Fonte: Radiopaedia, 2019. Disponível em: Radiopaedia.org/cases/58864; Radiopaedia.org/cases/11727 e
Radiopaedia.org/cases/18409. Acesso em: 19 ago. 2019.
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 Anatomia radiográ�ca para o estudo do quadril
A articulação do quadril �ca localizada na pelve. Esta, formada pelos ossos ílio, ísquio e púbis – que, juntos, formam o osso
ilíaco –, possui várias funções na estrutura geral do organismo. Analisaremos a função articular dos membros inferiores,
realizada no quadril.
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A principal estrutura anatômica é o acetábulo, fossa em formato de soquete onde a cabeça do fêmur se encaixa. O acetábulo é
formado pelos três ossos: o ílio forma a porção superior, enquanto o ísquio e o púbis formam, respectivamente, as porções
posterior e anterior. A articulação formada é denominada articulação coxofemoral.
 Radiografias de pelve com incidências em anteroposterior, evidenciando as principais estruturas do fêmur proximal e do quadril. Note que, anatomicamente, a grande cavidade
anterior é triangular nos homens e, em razão da gestação, oval nas mulheres. Fonte: Radiopaedia, 2019. Disponível em: Radiopaedia.org/cases/36680 e Radiopaedia.org/cases/51246.
Acesso em: 19 ago. 2019.
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As principais alterações patológicas que podemos encontrar nessa estrutura
são as luxações coxofemorais e as fraturas no colo do fêmur, muito comuns
em fraturas patológicas decorrentes de doenças degenerativa dos ossos,
como é o caso da osteoporose, tumores ósseos e da própria osteomalácia,
que produz deformação na estrutura articular.
 Atividade
1. Qual a principal diferença entre a contagem dos quirodáctilos e dos pododáctilos?
2. Qual a principal diferença entre os ossos do carpo e os ossos do tarso?
3. Observe a imagem a seguir e responda o que se pede.
a) Qual a incidência utilizada nesta radiogra�a?
b) Qual seria o padrão radiográ�co normal para o 1º metatarso?
c) Qual tipo de lesão é sugerida pelo padrão radiográ�co apresentado na imagem?
4. A principal característica patogênica da osteomielite é a destruição do tecido ósseo endosteal, causada pela infecção
bacteriana por Staphylococcus aureus. Marque a opção correta sobre o padrão radiográ�co apresentado no estágio inicial da
doença.
a) Reposição óssea endosteal com total remodelação imediata.
b) Múltiplas lesões osteolíticas de pequena proporção nas epífises distais dos ossos.
c) Redução do espaço articular caracterizada pelo aumento da radiotransparência.
d) Destruição endosteal com avanço periosteal, destruindo a região cortical.
e) Osteomielite visualizada apenas por imagens axiais, como na tomografia.
5. Retorne às radiogra�as do mieloma múltiplo e do tumor de células gigantes. Qual a principal diferença entre os padrões
radiográ�cos apresentados nelas?
NotasReferências
BONTRAGER, K. L; LAMPIGNANO, J. Tratado de posicionamento radiográ�co e anatomia associada. 8. ed. Rio de Janeiro:
Elsevier, 2015
DAFFNER, RH. Radiologia clínica básica. 3. ed. São Paulo: Manole, 2003.
GREENSPAN, A; BELTRAN, J. Radiologia ortopédica: uma abordagem prática. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017.
Próxima aula
Ossos e principais estruturas anatômicas da cabeça;
Incidências radiológicas básicas para crânio e face;
Aspectos normais e padrões patológicos nas imagens.
Explore mais
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Conheça alguns casos clínicos para estudo.
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