PÉ DIABÉTICO

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Gustavo Moreno T19
AULA: PÉ DIABÉTICO:
Definição:
- infecção, ulceração e/ou destruição de tecidos moles associadas a alterações neurológicas e vários graus de doença arterial periférica nos membros inferiores.
Inicialmente silencioso
Neurológicas, ortopédicas, vasculares e infecciosas;
Angiologia: alterações e comorbidades aceleradas pela DM;
1 milhão/ano de amputações por DM;
DM é uma epidemia mundial
Infecção é responsável por 80% das amputações → mais imediata pela septicemia;
DM – está relacionada com ¼ das internações em hospitais;
	*Principal causa de hospitalização entre diabéticos
Na DM é a causa mais comum de internações prolongadas;
Incidência da doença vascular aumenta em 20x em pacientes que possuem DM;
Possuem 17x mais risco de gangrena;
Fatores de risco:
· Neuropatia diabética
· Doença Vascular Periférica
· Alterações biomecânicas (deformidade, calo).
· História de Úlcera ou Amputação
· Alterações nas unhas
3 motivos que levam a complicações no paciente com pé diabético:
· Neuropatia - alteração neurológica
· Arteriopatia - alterações vasculares
· Infecciosa - infecção
Risco de úlcera ou amputação:
· Indivíduos diabéticos há mais de 10 anos 
· Homens
· Controle glicêmico ruim
· Complicações cardiovasculares, renais ou oculares.
Quadro clinico:
· Pé isquêmico: pele fina, atrófica, queda de pelos, pé com esfriamento (hipotermia), ausência de pulso distais
· Pé neuropático: Sintomas sensitivos > motores, Dor discreta a insuportável (noturna), Parestesias, Sensibilidade – Térmica, dolorosa e Tátil, Calos e alterações na aparência do pé.
SNA – Distrofias, Anidrose, Rubor
Comprometimento das fibras motoras, Paralisia da musculatura intrínseca dos pés, Pés em garra, Calosidades, Mal – Perfurante Plantar
· Pé infectado: Dor incompatível com gravidade, Infecção progressiva, Hiperglicemia não controlável, Alterações no aspecto do pé, Osteomielite
· Pé osteomuscular: Alterações biomecânicas, Limitações da mobilidade, Deformidades ósseas, Artropatia de Charcot
Neuropatia:
· Fator de risco mais importante
· Clinica e laboratório
· Problemas neurológicos levam a perda de membros
· DM pode alterar a sensibilidade, reflexos tendinosos e PA (fazendo alterações na artéria - calcificando e endurecendo);
· Tratamento é medicamentoso, focando aos sinais e sintomas.
· O controle da DM reduz a frequência da intensidade da lesão neurológica
· Teste neurológico envolve: avaliação da sensibilidade, pesquisa de reflexos tendinosos, medida da pressão arterial (paciente deitado e em pé), e frequência cardíaca.
· Identifica na anamnese → (pé frio com sensação de queimação)
. Sensibilidade quando machuca o pé
. Lesões recorrentes 
· Com neuropatia: faz a lesão e não sente, continua agredindo e forma-se úlcera, se continuar, essa úlcera leva a calosidades, assim fazendo mais lesões.
· O paciente diabético deve ter autocuidado minucioso, pois tem que vigiar toda vez que retira o sapato.
· Neuropatia do SNA no DM tira a sudorese dos pés e das mãos – racha. Fazendo também, alterações de motilidade articular e pressão plantar (pisando em algodão);
· 2 tipos:
	POLINEUROPATIA
DISTAL SIMÉTRICA
	NEUROPATIA DO SISTEMA
NERVOSO SIMPÁTICO/SNA
	· Paresia – sensibilidade alterada (queimação, pontadas);
· Propriocepção alterada -não sentem corretamente;
Tato e pressão alterados – temperatura e dor.
	· Mãos e pés secos e com fissuras;
· Sem manutenção de temperatura e nem proteção da pele;
· Sente pé quente, mas na verdade está gelado; Paciente refere pisar em algodão;
· SNA regula a vasoconstrição – pode fazer isquemia grave
→ Relaciona-se com hiperglicemia.
· Deformidades podem vim por falta de propriocepção do pé;
· Dedos em garra/martelo: parte do pé de Charcot.
. Musculatura intrínseca dos metatarsos começam a não ter uma contração adequada e relaxamento adequado.
. Difícil de corrigir cirurgicamente - foco é estabilizar;
. Pé de Charcot;
. Proeminência e deformidades do arco plantar
. Essas alterações estão relacionadas com neuropatia e alterações articulares.
. Alterações de colágeno, hiperceratose resultante das calosidades
Fisiopatogenese e vias de ulcerações:
1. Insensibilidade resulta do agravo às fibras nervosas pela exposição prolongada da hiperglicemia com os fatores cardiovasculares
2. Deformidades neuropáticas:
· Dedos em garra ou em martelo
0. Comprometimento do colágeno tipo IV  e deposição de produtos de glicação avançada (AGE);
· Hiperceratose e calosidades
0. Anidrose resultante da disautonomia periférica e calos favorecem o aumento da carga, ocorrendo hemorragia subcutânea e ulcerações por trauma;
· Anidrose: falta de autonomia do nervo simpático (bloqueado). Alterações hemorrágicas e úlceras;
· Neuropatia precisa de um endócrino – polifarmácia;
Ulceração:
·  Parte que tem maior pressão
· Porta aberta para infecções secundárias 
· Isolar no banho e a ferida tem que ser lavada separada.
· Polineuropatias com falta de sensibilidade, deformidades, pequenos traumas e isquemia por doença arterial predispõe a ulceração. 
· Amputação também predispõe novas úlceras pois a cirurgia causa as deformidades
Avaliação clínica:
· Anamnese
· Exames complementares
· Alterações vasculares (artérias) - identificando as feridas e condições
· Exame físico: Pode aparecer lesões dermatológicas (pele seca, rachaduras, unhas hipertróficas e/ou encravadas, maceração interdigital por micose, calosidades,  ausência de pelos e com alterações da coloração e temperatura - indicativo de isquemia);
Avaliação neurológica e pressão plantar:
·  Estesiômetro: para teste de sensibilidade - pessoa não consegue diferenciar se tem a sensibilidade alterada ou não
· Diapasão: para ver a sensibilidade vibratória, pode indicar quanto de sensibilidade o paciente perdeu
· Sensações testadas: graduar o acometimento do nervo do paciente
Dolorosa → Com pino, agulha ou palito
Tátil → Com chumaço de algodão
Térmica → Com cabo de diapasão 128Hz
Vibratória → Com diapasão 128Hz
Motora → Com martelo
Limiar percepção cutânea → Monofilamento 10-g
· Raio X → pode-se encontrar  pode encontrar algumas alterações graves em articulações, ossos e alguns vasos que podem estar calcificados;
. Fase aguda: 
→ Reabsorção óssea espontânea
→ Osteólise
→ Fraturas
→ Subluxação
→ Deslocamentos
→ Erosão da cartilagem 
→ Instabilidade
→ O pé apresenta: hiperemia, hipertermia e edema;
· Fase crônica:
→ Esclerose
→ Exuberante formação óssea - neoformação do calo ósseo
→ Reação periosteal
→ Prolapso dos ossos do médio pé
· Palmilha tem objetivo de aumentar os pontos de pressão no pé, e corrigir a pressão extrema localizada apenas em poucos locais.
· Medicações para neuropatia e metabolismo:
. Acupuntura
. Antidepressivos tricíclicos → amitriptilina, imipramina e nortriptilina;
. Antidepressivo dual: duloxetina e velafaxina;
.  Anticonvulsivantes: pregabalina, gabapentina, amitriptilina
. Metabólicos: antioxidantes e iECA
Arteriopatia:
· Avaliação necessária para todos os pacientes com diabetes para estadiamento e classificação de risco;
· Arteriopatia associada não deixa cicatrizar lesões (isquemia periférica);
· (+)  infra inguinal
· Presença de material necrótico potencializa as infecções polimicrobianas severas
· Arteriopatia crônica → sem lesão no pé, apenas ter dificuldade para caminhar longas distâncias – claudicante.
· Importante: revascularização dos pacientes com DM são os mesmos dos não diabéticos
· Diabético: difícil cicatrização → pelas lesões neuropáticas
· Arteriopatia – não chega irrigação adequada;
· Arteriopatia e isquemia associada no pé diabético → pensar em revascularização 
· Ferramentas para avaliação da doença arterial periférica: índice tornozelo braço, índice digital braço, pressão parcial transcutânea a de oxigênio, ecodoppler;
. Doppler: exame de triagem.
. Índice tornozelo braço: ideal é que seja maior que 0,9. 
→ Diabéticos geralmente passa de 1,3 pois a artéria é calcificada (não comprime o manguito) – não tem um parâmetro bom;
→ Casos de índices muito alto - não confiar no método de perfusão do pé - trocar o método, porque artériapode estar calcificada; Paciente sendo ou não diabético;
· Doença arterial periférica oclusiva (aterosclerose) → o melhor exame para a identificação é a arteriografia (usa contraste iodado dentro da artéria, mostrando as oclusões presentes, sendo considerado um exame dinâmico), antes de fazer esse exame, primeiro faz-se o doppler (exame não invasivo);
· Ocorre mais na região inguinal
· 30% dos pacientes têm claudicação intermitente 
· 20% manifestam formas mais graves e evoluem para doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) e isquemia crítica;
· Afeta mais da metade dos pacientes com diabetes - mas é frequente em não diabéticos
· 20 - 50% assintomáticos - lembrar que os diabéticos não sentem dor
· Cuidar de dislipidemia, hipertensão, DM e tabagismo - cuidar desses fatores, pois são as principais causas de aterosclerose;
· A escolha de amputação é feita para melhorar a qualidade de vida do paciente
Terapia medicamentosa:
· Anti-agregante plaquetário (AAS):
· Estatina: tratamento da dislipidemia - colesterol elevado
· Fibratos: tratamento da dislipidemia - triglicerídeos elevado
· Cilostazol: aterosclerose e claudicação intermitente - vasodilatador
· Alprostadil EV: prostaglandina E2 - faz vasodilatação
→ Esse medicamento é a última linha de tratamento
Infecção:
· O que mais causa a perda do membro
· Superficial e profundo - desbridamentos, fasciotomias e amputações
· Úlceras com maior diâmetro ( > 2 cm) e mais profundas vão ter maior chance de provocar infecções do osso (osteomielite);
· Principais portas de entrada → agravos de micoses interdigitais, pequenas lesões por sapatos inadequados, traumas banais e úlceras crônica
· Lembrar que neuropatia permite que o paciente não sinta a dor no manejo da avaliação
· Internar o paciente que estão com sintomas sistêmicos, manter boa hidratação, antibióticos, drenar abcessos e remover necrose.
· Exames: são necessários na chegada do paciente
→ Hemograma - ver se tem infecção;
→ Glicemia - caso de descompensação;
→ Função renal - ver se a sepse ou a desidratação afetaram a  função renal;
→ Raio X - ossos e coleções purulentas;
→ Ressonância 
→ Cintilografia - avaliação de partes moles e profundidade óssea;
→ Cultura com antibiograma 
· Infecções leves e moderadas:
. Cefalexina
. Fluoroquinolona
. Amoxicilina/ácido clavulânico
. Bactrim
. Clindamicina
. Doxiciclina
· Infecções moderada e severa:
. Risco de perda da extremidade
. Ciprofloxacino + clindamicina
. ampicilina/sulbactam
. ticarciclina/cluvanato
. pipraciclina
. ertapenem
· Infecções severas: 
. Risco de óbito
. Faz IV -  Ampicilina/sulbactam +  aztreonam
. piperaciclica/tazobactam + vancomicina
. imipenem 
. Quando a infecção é grave deve-se considerar suporte de vida, antibiotico de amplo espectro e debridamento da ferida infectada (evitar lavar o pé junto com o restante do corpo no banho).