Neuropatia diabética, complicaçõesdo DM e DAOP

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Homem, 62 anos
Fluxograma
Exames
Um homem de 62 anos chegou ao serviço de emergência
apresentando uma ferida aberta no pé esquerdo. O paciente
possui história de diabetes melito não insulina-dependente e faz
uso de Metformina. Afirma nunca ter tido infecções, problemas
ou ter sofrido qualquer tipo de traumatismo recente no pé. A
ferida não é muito dolorosa e ele somente a percebeu quando
uma drenagem amarela manchou sua meia, há vários dias. Ele
relata que mesmo a ferida não doendo notou que no último ano,
ao caminhar 100 metros apresentava cansaço intenso na
panturrilha esquerda que o obrigava parar para descansar por
alguns minutos e que houve uma melhora da distância
caminhada após o uso de Rivaroxabana e AAS há 60 dias.
 A temperatura corporal do paciente é de 37,9ºC e seus sinais
vitais estão normais. O exame vascular periférico revelou
pulsações palpáveis em ambas as regiões femorais, diminuído
na topografia da poplítea direita e ausentes no pé esquerdo. O pé
esquerdo está inchado sobre a região plantar e apresenta uma
ferida aberta medindo 1,5 cm sobre a superfície plantar do pé,
sobrejacente às cabeças do 4º e 5º ossos metatarsais. Observa-
se um pouco de drenagem amarelada oriunda da área. A pele
circundante está eritematosa e quente. À avaliação, nenhum
osso exposto foi observado junto à base da úlcera.
A contagem de leucócitos sanguíneos é de 12.000 células/m3 e a
concentração sérica de glicose é de 230 mEq/dL. O exame
Doppler dos membros inferiores revela a presença de sinais
Doppler em ambos os pés, com índices tornozelo-braquiais
(ITBs) mostrando: ITB de 0,5 no lado esquerdo e de 0,94 no
direito.
Chegou ao serviço de emergência apresentando uma ferida aberta no pé
esquerdo.
História de DM não insulina-dependente e faz uso de Metformina. 
Afirma nunca ter tido infecções, problemas ou ter sofrido qualquer tipo de
traumatismo recente no pé.
A ferida não é muito dolorosa e ele somente a percebeu quando uma
drenagem amarela manchou sua meia, há vários dias. Ele relata que
mesmo a ferida não doendo notou que no último ano, ao caminhar 100
metros apresentava cansaço intenso na panturrilha esquerda que o
obrigava parar para descansar por alguns minutos e que houve uma
melhora da distância caminhada após o uso de Rivaroxabana e AAS há 60
dias.
T: 37,9ºC;
Sinais vitais normais;
O exame vascular periférico revelou pulsações palpáveis em ambas as
regiões femorais, diminuído na topografia da poplítea direita e ausentes no
pé esquerdo. 
O pé esquerdo está inchado sobre a região plantar e apresenta uma ferida
aberta medindo 1,5 cm sobre a superfície plantar do pé, sobrejacente às
cabeças do 4º e 5º ossos metatarsais.
Observa-se um pouco de drenagem amarelada oriunda da área. A pele
circundante está eritematosa e quente. À avaliação, nenhum osso exposto
foi observado junto à base da úlcera.
 Leucócitos sanguíneos é de 12.000 células/m3
 Glicose é de 230 mEq/dL
O exame Doppler dos membros inferiores revela a presença de
sinais Doppler em ambos os pés, com índices tornozelo-
braquiais (ITBs) mostrando: ITB de 0,5 no lado esquerdo e de
0,94 no direito.
Neuropatia Diabética
Doença Arterial Periférica
- A causa mais comum de doença arterial periférica é a aterosclerose.
- Maioria são pacientes é assintomática;
- Doença arterial periférica (DAP) inclui uma série de síndromes arteriais que são
causadas por obstrução aterosclerótica das artérias das extremidades inferiores.
Categorias de Rutherford: 
• Grau 0, categoria 0: assintomático
• Grau I, categoria 1: claudicação leve
• Grau I, categoria 2: claudicação moderada
• Grau I, categoria 3: claudicação grave
• Grau II, categoria 4: dor isquêmica em repouso
• Grau III, categoria 5: pequena perda tecidual
• Grau IV, categoria 6: grande perda tecidual.
Exitem 4 estágios ( Fontaine ):
- Estágio I : Assintomático 
- Estágio IIa : Claudicação leve
- Estágio IIb : Claudicação moderada a grave
- Estágio III : dor isquêmica em repouso
- Estágio IV : ulceração ou gangrena
Causas raras de claudicação são coarctação aórtica, fibrodisplasia arterial, tumor
arterial, dissecção arterial, embolia arterial, trombose, vasoespasmo e trauma. Outras
causas raras são a arterite de Takayasu, arterite temporal, obstrução do desfiladeiro
torácico e a doença de Buerger. A doença cística adventícia, os aneurismas de
membros obstruídos, o aprisionamento da artéria poplítea, a toxicidade do Ergot,
fibrose de radiação e fibrose retroperitoneal também podem causar DAP.
Outros fatores incluem falta de condicionamento físico, alterações metabólicas como
acúmulo de acilcarnitinas e adenosina difosfato (ADP), síntese insuficiente de
fosfocreatina e lesão de músculo esquelético caracterizada por perda de fibra
muscular.
Diagnóstico: 
- Índice de tornozelo-braquial ( ITB ) 
Um ITB < 0.9 é diagnóstico da presença de DAP.
0,9 -1,09: Normal
0,41 - 0,9: Claudicação (Leve a moderado)
<0,4: Isquemia crítica (Grave)
>0,9: Sem isquemia 
>1,3: Calcificação elevada (Aterosclerose)
- Índice hálux-braquial (IHB)
IHB <0.6, quando ITB não é confiável em decorrência de vasos não comprimíveis 
- Exame da pressão segmentar 
Gradiente de >20 mmHg entre segmentos adjacentes
- Ultrassonografia duplex
Razão das velocidades sistólicas máximas >2.0
- Registro de volume de pulso
Qualquer redução sequencial qualitativa na pulsatilidade da onda
- Ultrassonografia Doppler de ondas contínuas
Índice de pulsatilidade reduzido entre os segmentos anatômicos distal e proximal
adjacentes
- ITB com exercícios 
ITB pós-exercício < ITB pré-exercício
- Angiografia por cateter, angiotomografia e angiografia por ressonância magnética
Detalhe anatômico de estenoses ou oclusões 
Fatores de Risco: 
- Tabagismo
- Diabetes
- Hiperlipidemia 
- Hipertensão 
- Histórico de doença arterial coronariana ou doença cerebrovascular
- Idade > 40 anos
- Sedentarismo/baixo níveis de exercícios 
Diagnósticos Diferenciais: 
- Estenose da coluna vertebral 
- Artrite
- Claudicação venosa
- Síndrome compartimental crônica 
- Cisto de Baker sintomático
- Compressão da raiz nervosa
Tratamentos:
- Cessar tabagismo, controle de glicose, controle de colesterol, controle de pressão,
atividade física regular para manutenção do peso.
- Encaminhamento para especialista vascular
- Terapia antiagregante plaquetária
- Alívio de sintomas (Analgesia)
- Anticoagulação
- Modificação contínua dos fatores de risco
- Avaliação urgente para revascularização endovascular ou cirúrgica
- Avaliar necessidade de amputação em isquemia
-Cilostazol
-Terapia endovascular ( lesão acima do joelho ) 
- Revascularização ( Bypass Aortobifemoral ) 
Tratamentos alternativos: 
- Angiogênese Terapeutica 
- Cateter balão 
- Vorapaxar
- Rivaroxabana
- Evolocumabe
A hiperglicemia contribui para a patogênese de neuropatia tanto no diabetes do tipo
1 como do tipo 2. Outros fatores metabólicos e vasculares, principalmente
hipertrigliceridemia, são importantes.
A neuropatia periférica diabética é a complicação crônica mais comum do diabetes,
caracterizada por disfunção dos nervos periféricos, diagnosticada após a exclusão de
outras causas (por exemplo, hipotireoidismo, deficiência de vitamina B12, uremia,
alcoolismo crônico). Dor é a queixa principal na maioria dos pacientes, mas
muitos deles são completamente assintomáticos.
A neuropatia diabética (ND) é a complicação mais comum do diabetes. A ND é a
principal causa de ulcerações e problemas relacionados ao pé diabético, os quais
constituem as causas mais importantes de internações hospitalares e amputações
não traumáticas relacionadas ao diabetes. Aproximadamente 50% das pessoas com
diabetes irão desenvolver ND durante a sua vida;
Tanto fatores metabólicos quanto vasculares estão envolvidos na patogênese da
neuropatia diabética .
A principal causa é a hiperglicemia.
Estudos sugerem que hipertensão, a obesidade e o tabagismo contribuem para o
desenvolvimento da ND no diabetes do tipo 2.
Outros fatores gerais
• Idade
• Duração do diabetes
• Altura
• Índice de massa corporal.
Classificação:
A. Neuropatiadifusa
• Polineuropatia sensório-motora simétrica distal
• Primariamente neuropatia de fibras finas
• Primeiramente neuropatia de fibras largas
• Neuropatia mista de fibras finas e largas
• Neuropatia autonômica
B. Mononeuropatia
• Nervo craniano ou periférico isolado (por exemplo, NC III, ulnar, mediano, femoral,
peroneal)
• Mononeurite múltipla
C. Radiculopatia ou polirradiculopatia
• Neuropatia radiculoplexica (também chamada polirradiculopatia lombossacral ou
amiotrofia motora proximal)
• Radiculopatia torácica
As formas mais comuns de neuropatia diabética (ND) são a polineuropatia sensório-
motora crônica e a neuropatia autonômica.
Classificação do Toronto Expert Panel on Diabetic Neuropathy: 
• Neuropatia periférica diabética típica: uma polineuropatia sensório-motora crônica,
simétrica e dependente do comprimento (nervos mais longos afetados primeiro nos
segmentos mais distais).Tendo como base estudos epidemiológicos de coorte e na
população, acredita-se que seja a variedade mais comum de neuropatia periférica
diabética.
• A neuropatia periférica diabética atípica: pode se desenvolver a qualquer momento
durante a evolução do diabetes mellitus de um paciente. O início dos sintomas pode
ser agudo, subagudo ou crônico, mas a evolução geralmente é monofásica ou
flutuante ao longo do tempo, com tendência a envolver preferencialmente as fibras
nervosas finas sensoriais e autonômicas.
Alguns quadros clínicos ocorrem com mais frequência em pessoas com diabetes e,
portanto, podem coexistir. Por exemplo, o uso de longo prazo de metformina está
associado à deficiência de vitamina B12.
O exame físico (neurológico) pode revelar perda sensorial distal simétrica, com
redução ou ausência dos reflexos aquileus. A perda sensorial é definida em termos de
extensão, distribuição e modalidade, e envolve avaliações de:
• Sensibilidade à dor
• Sensibilidade tátil
• Vibração
• Posição da articulação.
O diagnóstico muitas vezes é clinico. Para o diagnóstico será necessario:
• Sintomas clínicos
• Exame físico clínico
• Teste eletrofisiológico
• Teste sensorial quantitativo (TSQ)
• Teste autonômico
• Biópsia de pele e densidade das fibras nervosas intraepidérmicas[78]
• Microscopia confocal da córnea.
Os exames laboratoriais básicos incluem glicemia de jejum, hemoglobina glicada
(HbA1c) e possivelmente teste oral de tolerância à glicose (em pacientes não
diabéticos), hormônio estimulante da tireoide (TSH), vitamina B12, ureia sérica,
eletroforese de imunoglobulinas e velocidade de hemossedimentação (VHS). A
biópsia de pele é uma técnica validada para determinar a densidade das fibras
nervosas intraepidérmicas e pode ser considerada para o diagnóstico de ND,
particularmente da neuropatia de fibras finas. 
Fatores de Risco:
Hiperglicemia mal controlada
Duração prolongada de diabetes 
Idade Avançada
Alta estatura 
Hipertensão 
Dislipidemia com triglicerídeos elevados
Coexistência de vários fatores de risco para doença cardiovascular (diabetes do tipo
2)
Tabagismo
Obesidade
Desregulação imune
Diagnóstico Diferencial:
Uremia
Deficiência de cianocobalamina
Hipotiroidismo 
Porfiria aguda intermitente
Ingestão crônica de bebidas alcoólicas
Envenenamento por metais pesados
Neuropatia induzida por medicamentos
Neuropatia desmielinizante inflamatória crônica
Sarcoidose
Hanseníase
Poliarterite nodosa
Amiloidose
Disproteinemias e paraproteinemias
Síndrome paraneoplásica
Leucemias e linfomas
Neuropatias hereditárias (por exemplo, doença de Charcot-Marie-Tooth)
Distúrbio psicofisiológico
Atrofia de múltiplos sistemas/síndrome de Shy-Drager
Síndrome de Riley-Day
Neuropatia autonômica:hipotensão ortostática idiopática
Síndrome de Guillain-Barré
Miastenia gravis
Doença degenerativa do disco
Aneurisma da carótida
Acromegalia
Coagulopatias
Conduta: 
- Controlo Glicêmico
- Cuidado com os pés
- Intervenção no estilo de vida
- Tratamento dos sintomas na neuropatia 
Complicações:
Pé Diabético
Distúrbios metabólicos vasculares prejudica a função mitocondrial e o suporte
neutrófico. Cuminando em danos progressivos e perda de fibra nervosa periférica.
Classificação de ADA :
Baixo risco
Risco moderado
Risco Normal
 Alto Risco
Classificação de Meggitt-Wagner
Consiste em um sistema linear que contempla seis graus de comprometimento;
Classificação da Universidade do Texas (CTU)
A CTU é efetiva como preditor de amputação de extremidade, muito utilizada na
prática clínica e não contempla a neuropatia como fator a ser considerado na
gravidade da lesão.
Classificação PEDIS
Classifica as úlceras do pé diabético em cinco categorias de comprometimento:
perfusão; extensão; profundidade/perda tecidual; infecção; e sensibilidade.
Classificação SINBAD gravidade da úlcera
Classificação simples, seu escore é obtido por meio da soma de todos os dados
importantes sobre a úlcera e apresenta valor prognóstico com boa acurácia.Esta
classificação foi validada tanto para prognosticar cicatrização da úlcera quanto como
preditor de amputação
Neuropatia sensitiva, motora e autonômica;
Diminuição da mobilidade articular;
A diminuição da vascularização da pele torna-a mais susceptível a pequenos
traumas, altera a imunidade local e atrasa a cicatrização, contribuindo assim para a
infecção das úlceras e atrasando a sua cura, aumentando o risco de amputação.
Fatores de Risco:
História de ulceração e/ou amputação prévia
Neuropatia periférica
Deformidade dia pés
Doença vascular periférica
Baixa acuidade visual
Nefropatia diabética
Controle glicêmico insatisfatório
Tabagismo
Diagnóstico:
- Anamnese: Neuropatia sensorial
História prévia de ulcera no pé
Infecção ou amputação parcial
Doença renal crônica
Pé de Charcot;
- Exame Físico: Formato do pé (em busca de deformidades); Integridade da pele
(Cor, espessura, secura, rachaduras, sudorese, infecção, ulceração ,
calos/bolhas); Presença de eritema, ulceras, infecções, abscessos, edema;
Avaliação Neurológica (Estensiomètro ou Monofilamento de 10g, Diapasão 128 Hz,
martelo, pino ou palito); Avaliação Vascular (Pulsações do pé e ITB)
Tratamento:
Fungica: Onicomicose (Itraconazol 100mg); Tinea Pedis (Fluconazol 150mg ou
Miconazol 2%)
Bacteriana: Infecção leve - limitado a pele, presença de exsudato purulento;
Infecção moderada: Grangrena - Envolvimento de músculo, tendão, articulação ou
osso; Infecção grave- Toxicidade sistêmica;Confusão mental, vômito, Hipotensão
Empírico: Cefalexina ou amoxilina com clavulanato ou Clindamicina 
Prevenção: 
-Calçado: Sempre examinar o calçado por dentro; avaliar formato do calçado e
orientar o uso sem costura e com solado rígido; evitar o uso de saltos muito altos e
chinelos.
Cuidado com os pés: usar água morna para a limpeza dos pés (avaliar antes com a
mão), sempre secar o pé e entre o meio dos dedos, hidratar os pés, cortar a unha de
forma reta, evitar uso de talco e alicate, auto examinar o pé com uso de espelho
Conduta:
- Intenação
- Dieta hipolipídica e hipoglicemica
- Hidratação Venosa
- Controle Glicemico (Hba1c<7) 
- Insulina NPH
- Insulina regular subcutânea conforme esquema:
0-200:0; 201-250:4UI; 251-300:6UI; 350-400: 8UI
- Solicitação de exames (Função renal, ureia,
creatinina, lipidograma, hemograma, PCR e VHS)
- Controle lipídico
- Solicitar RX do pé
- Amostra de sangue para cultura 
- Antibiótico terapia: Ampicilina - Sulbactam 3g 6/6h
- Sintomáticos: Analgésico, antitérmico (Dipirona, 1g
EV até de 6/6 horas, se febre ou dor); antiemético
(Bromoprida, 10- 20mg, por dia EV, se náusea ou
vômito) , protetor gástrico ( Omeprazol, até 20 mg por
dia)
- Avaliação da deficiência de B12
- Manter Rivaroxabana
- Avaliação Vascular 
- Curativo da Ferida - trocar diariamente (Avaliar
drenagem ou debridamento)
- Ambulatório:Dieta adequada, controle glicemico,
uso correto de medicação, molhar os pés 2x/dia,
evitar andar descalço, evitar calçado apertado,
analgesia, se dor (Duloxetina, 20-30 mg/dia;
Capsaicina, 4x ao dia)
Alunos: Ana Yasmim, Fabiana Oliveira, Jogiely Larissa, Laura
Eloi, Lorena Benício, Maria Eduarda Rezende, Martha Rayssa,
Paulo Wictor e ReginaHolanys
Critérios de internação:
-Febre;
-Leucocitose;
- Tamanho da lesão - 2cm 
-Hiperglicemia
- Alterações ITB's