HEMATO AULA 02-4

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HEMATOLOGIA 
BÁSICA
Aniúsca Vieira dos Santos
Anemias não hemolíticas
Objetivos de aprendizagem
Ao final deste texto, você deve apresentar os seguintes aprendizados:
  Caracterizar as anemias não hemolíticas.
  Reconhecer as anemias carenciais: ferropriva, megaloblástica e suas 
características laboratoriais.
  Identificar as anemias aplásicas, hemorrágicas e por doenças crônicas 
e suas características laboratoriais.
Introdução
Anemias não hemolíticas são anemias que apresentam, em sua fisiopa-
tologia, a ausência de hemólise e diminuição da eritropoese. Esse tipo de 
anemia apresenta elevada prevalência no mundo, sendo, em alguns casos, 
utilizado como indicador de saúde. Diversas causas estão relacionadas às 
anemias não hemolíticas, como a falta de nutrientes essenciais, processos 
inflamatórios crônicos, perda sanguínea e redução da função medular. 
Nesse contexto, a diferenciação das anemias não hemolíticas é essencial 
na definição de uma conduta clínica efetiva.
Neste capítulo, você vai conhecer as principais características das ane-
mias não hemolíticas, seus tipos, manifestações clínicas e etiopatologia. 
Além disso, vai aprender a diferenciá-las em anemia ferropriva, anemia 
megaloblástica, anemia por doença crônica, anemia aplásica e anemia 
hemorrágica, correlacionando os principais achados laboratoriais.
Caracterização das anemias não hemolíticas
A classifi cação fi siológica das anemias baseia-se na capacidade regenerativa da 
medula óssea e também pode levar em consideração os aspectos hemolíticos 
da anemia, sendo hemolítica (quando há atividade da medula óssea — rege-
nerativa) ou não hemolítica (sem atividade da medula óssea — arregenerativa 
ou hipoproliferativa). 
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No caso das anemias não hemolíticas, foco deste capítulo, diversas causas 
(intrínsecas ou extrínsecas) levam a uma diminuição da eritropoese (Quadro 1). 
As anemias mais comuns e importantes desse grupo estão associadas à redução 
da produção de eritrócitos por deficiências nutricionais, ditas anemias carenciais. 
Essas são seguidas pelas anemias originadas após inflamação renal e inflamações 
crônicas, relacionadas à falta ou à diminuição de estímulo, pela eritropoietina, à 
eritropoese. Não menos importantes, mas menos comuns, são a anemia aplásica, 
as neoplasias hematopoiéticas primárias e os distúrbios infiltrativos da medula 
óssea, relacionados à substituição tecidual da medula até a destruição da mesma. 
Também podemos inserir nesse grupo as anemias por perda sanguínea ou he-
morrágica, que podem ser agudas ou crônicas.
Fonte: Adaptado de Zago, Falcão e Pasquini (2005, p. 61).
Produção inadequada de eritrócitos
Deficiência de nutrientes essenciais: ferro, ácido fólico, vitamina B12
Deficiência de eritroblastos
  Aplasias globais mieloides
Associadas a agentes químicos ou físicos
Anemia aplástica adquirida
Aplasias e hipoplasias hereditárias
  Eritroblastopenia isolada (aplasia pura de série vermelha)
Associada ao timoma
Associada a agentes químicos
Imune
  Substituição de medula óssea (infiltração)
Leucemia, linfomas
Mieloma múltiplo
Mielofibrose
Carcinomas, sarcomas
  Anormalidades endócrinas
Hipotireoidismo
Insuficiência adreanal (Addison)
Hipopituitarismo
  Outras causas
Insuficiências renal crônica
Doenças inflamatórias crônicas
Neoplasias (em especial, em fase avançada ou metastástica)
Infecções (como tuberculose, blastomicose e calazar)
Cirrose hepática
 Quadro 1. Anemias não hemoliticas: etiologia 
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No contexto epidemiológico, as anemias não hemolíticas carenciais, 
apesar de serem as mais comuns no mundo, apresentam variabilidade na 
proporção de casos entre grupos populacionais e em diferentes áreas, de 
acordo com as condições locais. No estudo de Borges e Weffort (2011), os 
autores relacionam a transição nutricional no Brasil com o rápido declínio 
da prevalência de desnutrição em crianças, e o crescimento acelerado da 
prevalência de sobrepeso/obesidade em adultos em concomitância coma 
prevalência elevada das anemias: entre 40% e 50% em menores de cinco 
anos e 30% e 40% em gestantes, sem grandes diferenciações geográficas. 
Em idosos, o déficit nutricional é responsável por 34% dos casos de anemia, 
enquanto as anemias por doença crônica são identificadas em 32% dos casos 
(FAILACE; FERNANDES, 2016). 
Nesse contexto, a OMS utiliza as taxas de anemia como um indicador de má 
nutrição e saúde. Em aspectos globais, o efeito mais dramático da anemia para 
a saúde é o aumento do risco de mortalidade materna e infantil. Porém, você 
deve ter em mente que outros tipos de anemia, apesar de menos frequentes, 
também são importantes e devem ser investigados e tratados (WORLD..., 2015).
Devido à diversidade de causas dentro do próprio grupo de anemias não 
hemolíticas, alguns pontos do histórico do paciente devem ser avaliados, 
como idade, sexo, etnia, antecedentes neonatais, dieta nutricional, uso de 
medicamentos, infecções, quadro de diarreia e perda de peso. A sintomatologia 
pode ser inespecífica, como fraqueza, tontura, palidez, aumento da pressão 
arterial, insuficiência cardíaca, taquicardia e dispneia ou, ainda, escotomas, 
ausência de fluxo menstrual (amenorreia) e retardo de crescimento. Em algu-
mas anemias, é possível observar pequenas hemorragias na pele (petéquias), 
hematomas (equimoses), hemorragia nasal (epistaxe), hemorragia nas gengivas 
(gengivorragia) e hemorragia uterina em intervalos irregulares (metrorragia).
Em relação aos aspectos hematológicos, de acordo com Zago, Falcão e 
Pasquini (2014), nas anemias por produção medular insuficiente, a porcentagem 
de reticulócitos está diminuída ou normal. Mesmo quando a porcentagem 
de reticulócitos está levemente elevada (2% a 5%), o número absoluto de 
reticulócitos está baixo. A menor produção de eritrócitos pode ser resultante 
de um distúrbio da diferenciação eritroide, da proliferação dos eritroblastos 
na medula óssea ou de sua maturação. No caso da perda sanguínea, conforme 
a taxa de hemorragia e o tipo de sangramento, a contagem de reticulócitos 
pode estar aumentada.
No caso dos índices hematimétricos, o VCM pode estar reduzido (<80fL), 
como na anemia ferropriva, indicando microcitose, normal (80-98fL), como nas 
anemias hemolíticas ditas normocíticas, ou ainda aumentado (>98fL), como nas 
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anemias megaloblásticas com macrocitose, sendo o HCM geralmente paralelo 
ao VCM. Também é possível observar uma variação no CHCM conforme o 
tipo de anemia não hemolítica, sendo reduzido nas anemias por deficiência de 
ferro e por doença crônica (hipocrômicas) e normal, por exemplo, na anemia 
por perda sanguínea (normocrômica). Qualitativamente, na microscopia podem 
ser observados eritrócitos anormais, como células microcíticas, dacriócitos, 
eliptócitos ou ovalócitos, conforme o tipo de anemia não hemolítica.
No diagnóstico clínico, muitas vezes, alterações no hemograma/eritrograma sugerem 
a necessidade de outros exames complementares e confirmatórios. Esses exames 
podem ser bioquímicos, como dosagem de ferro sérico, análise submicroscópica, 
como a citometria em fluxo, análises moleculares, para análise de mutações no DNA, 
ou, ainda, exames da medula óssea para análise dos precursores celulares.
A seguir, você aprenderá mais especificamente sobre as anemias não 
hemolíticas, apresentadas como carenciais (ferropriva e megaloblástica), e as 
anemias aplásica, hemorrágica e por doença crônica.
Anemias carenciais: ferropriva e megaloblástica
Os eritrócitos têm como principal função o transporte de oxigênio e, para isso, 
utilizam uma proteína específi ca, a hemoglobina, sintetizada no eritroblasto, 
o precursor do eritrócito. Para que essa síntese ocorra, vários elementos são 
essenciais, como o ferro, a vitamina B12 e o ácido fólico. Outras vitaminas 
também são importantes naeritropoese, como as vitaminas A, C, E, B2 e B6, 
por levarem a anemia ou por interferirem no metabolismo do ferro. A falta 
persistente, relativa ou absoluta de um desses nutrientes essenciais pode levar 
às anemias carenciais, defi nidas como um estado patológico.
As anemias carenciais podem ocorrer em qualquer idade, sendo mais 
frequentes nas crianças pelo aumento da demanda de células corroborando o 
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processo de crescimento nessa fase. Nos recém-nascidos, o aleitamento materno 
inadequado é a principal causa de anemia, seja por má alimentação materna 
ou falta de aleitamento adequado. Na fase pré-escolar (1 a 6 anos), além da 
dieta inadequada, a verminose representa outra causa comum. Em relação ao 
sexo, a incidência de anemias carenciais em mulheres adultas é maior do que 
em homens adultos, sendo as causas mais comuns a intensificação menstrual 
e a gravidez, principalmente por gestações consecutivas (WORLD..., 2015).
Anemia ferropriva
A anemia ferropriva (anemia ferropênica ou defi ciência de ferro) é a causa 
mais comum de anemia carencial no mundo e uma das doenças mais frequen-
tes na prática médica. Apresenta extensa distribuição geográfi ca nos países 
em desenvolvimento devido à insufi ciência de aporte dietético de ferro e à 
presença de parasitoses intestinais. A defi ciência de ferro ocorre em até 11% 
das mulheres entre 20 e 49 anos e em 2%–4% dos homens com mais de 50 
anos, estando presente em 1%–2% dos homens adultos. Entretanto, não existe 
faixa etária de maior prevalência dessa patologia, que pode ser encontrada em 
qualquer idade, com causas variáveis (LIU; KAFFES, 2011).
Esse tipo de anemia apresenta grande importância clínica, pois o ferro é um 
mineral essencial ao organismo humano, atuando como mediador enzimático na 
troca de elétrons (citocromo, peroxidases, catalases e ribonucleotídeo-redutase) 
e carreador de oxigênio (mioglobina e hemoglobina). Na hemoglobina, é o 
componente central da molécula heme e o responsável direto pelo carreamento 
de oxigênio até os tecidos (FOCHESATTO FILHO; BARROS,, 2013).
Em adultos, as causas mais comuns são falta de ingestão, déficit de ab-
sorção, perdas sanguíneas ou aumento rápido da demanda (como no cresci-
mento rápido dos adolescentes e na gestação) — raramente pode ocorrer a 
anemia ferropênica hereditária resultante da mutação no gene TMPRSS6. O 
desenvolvimento da deficiência de ferro e a velocidade com que ela se instala 
dependem da reserva de ferro no organismo, bem como da oferta de ferro 
aos eritroblastos em proliferação, que podem levar a menor síntese do heme 
e, consequentemente, redução na produção de hemoglobina e de eritrócitos 
(FOCHESATTO FILHO; BARROS, 2013) (Figura 1).
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Figura 1. Etiopatologia da anemia ferropriva.
Fonte: Fochesatto Filho e Barros (2013, p.359). 
O ferro, no organismo, estruturalmente, não se encontra na forma livre, estando sempre 
ligado a outras moléculas. No processo de reutilização, ocorre uma movimentação 
do ferro por diferentes locais, como nos eritrócitos (junto à hemoglobina), nos com-
partimentos de reserva (ferritina e hemossiderina) e no compartimento de transporte 
(transferrina). Nesse processo, três proteínas são fundamentais, a transferrina, o receptor 
de transferrina e a ferritina. A análise laboratorial desses componentes, seja na hema-
tologia ou na bioquímica, facilita o diagnóstico da anemia ferropriva e a diferenciação 
das anemias por doença crônica e hemoglobinopatias. 
À medida que a condição clínica evolui, passa a mostrar sinais e sintomas 
gerais das anemias e, posteriormente, sinais mais específi cos, como glossite 
indolor, estomatite angular, unhas frágeis, estriadas ou em colher (coiloniquia) 
e perversão do apetite (pica). A causa das alterações epiteliais está relacionada 
à diminuição de ferro nas enzimas que o contêm. Em crianças, a defi ciência 
de ferro tende a causar irritabilidade, má função cognitiva e diminuição 
do desenvolvimento psicomotor, enquanto em adultos pode gerar redução 
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da produtividade no trabalho, problemas comportamentais, cognitivos e de 
aprendizado. Em gestantes, tende a aumentar o risco de prematuridade e baixo 
peso do recém-nascido, sendo responsável por 18% das complicações no parto 
e morbidade materna (HOFFBRAND; MOSS, 2018).
Para o diagnóstico da deficiência de ferro, é avaliada a presença de anemia, 
a morfologia dos eritrócitos (microcitose e hipocrômia) e também a baixa 
concentração de ferritina (forma de armazenamento do ferro) — menor que 
20ng/mL — e o aumento dos receptores de transferrina (responsável pelo 
transporte do ferro). Assim como os sintomas, os achados laboratoriais tendem 
a acompanhar a evolução do quadro clínico do paciente. Inicialmente, ocorre 
a depleção dos estoques de ferro, com redução dos níveis de ferritina sérica, 
mas ainda há formação dos eritrócitos (SILVA et al., 2016; HOFFBRAND; 
MOSS, 2018; FAILACE; FERNANDES, 2016). 
Essa etapa é seguida de uma diminuição nos níveis de ferro circulante 
e na saturação da transferrina, mostrando que não resta mais ferro para ser 
mobilizado. A capacidade total de ligação do ferro (CTLF) e a quantidade de 
receptor de transferrina solúvel aumentam, mostrando que os receptores do 
ferro estão “vazios”. 
A falta de ferro para formar hemoglobina leva à formação de hemácias com 
pouco conteúdo (por isso, a hipocromia — CHCM baixo), que, ao se adaptarem 
a essa situação, alcançam volumes corpusculares mais baixos (microcitose 
— VCM baixo), bem como uma redução da hemoglobina corpuscular média 
(HCM baixo). Nos quadros clínicos mais severos, podem ser notadas formas 
bizarras das hemácias, com pecilocitose intensa (principalmente eliptócitos 
estreitos “em lápis” e dacriócitos). A contagem absoluta de reticulócitos está 
diminuída (reticulopenia) devido à redução da eritropoese e, além disso, a 
variação do tamanho dos eritrócitos leva ao aumento do índice de anisocitose 
(RDW) acima de 15%. Além da série vermelha, podemos observar o aumento 
da contagem de plaquetas pela maior secreção de eritropoietina e neutropenia 
(BAIN, 2017; FAILACE; FERNANDES, 2016).
A contagem de eritrócitos não é representativa da severidade da anemia, 
sendo proporcionalmente mais elevada que a dosagem de hemoglobina, e o 
hematócrito também tende a estar discretamente elevado (também, propor-
cionalmente), sendo mais adequado utilizar os índices hematimétricos VCM, 
HCM, CHCM e RDW (FAILACE; FERNANDES, 2016).
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No diagnóstico de anemia ferropênica, o padrão-ouro para a avaliação 
direta do estoque de ferro é a análise da medula óssea com pesquisa do ferro 
medular. Essa avaliação ocorre por meio da coloração com azul da Prússia 
(Perls), sendo possível avaliar o estoque de ferro (hemossiderina) nos macró-
fagos. Em pacientes idosos, é necessária a avaliação do trato gastrointestinal 
com investigação de possível sangramento ou má absorção de nutrientes pela 
atrofia da mucosa gástrica, utilizando-se pesquisa de sangue oculto, endoscopia, 
colonoscopia e teste de absorção do ferro.
A ferritina é o indicador mais confiável do status do ferro no organismo por ser 
menos sensível às variações distributivas quando comparada ao ferro sérico e seus 
indicadores de transporte. Porém, é uma proteína de fase aguda, ou seja, aumenta 
nos processos inflamatórios, devendo ser avaliada cuidadosamente nos casos de 
anemia com infecções ou inflamações severas. Para exclusão de processos inflamatórios 
concomitantes, é necessária a análise de proteína C reativa, que, se for negativa com 
achado associado de microcitose e hipocramia, indica anemia ferropriva.
Anemia megaloblástica
A anemia megaloblástica é um distúrbio provocado pela síntese comprometidado DNA. Nesse processo, tanto a vitamina B12 quanto o folato são necessários 
(em especial, na síntese da timina), principalmente para as células que se 
dividem rapidamente no organismo, incluindo as células da medula óssea. A 
defi ciência de vitamina B12, folato ou de ambos causa mudanças caracterís-
ticas da medula, descritas como megaloblastose, com atraso da maturação 
do núcleo em relação ao citoplasma eritrocitário, caracterizando a anemia 
megaloblástica. Além das causas carenciais (defi ciência de vitamina B12 e 
folato), a anemia megaloblástica também pode ocorrer pela ação de drogas e 
por alterações variadas, que incluem síndrome mielodisplásica, formas raras 
de defi ciências enzimáticas e doenças ainda inexplicáveis, como a síndrome 
de Lesch-Nyhan (Figura 2).
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Figura 2. Etiopatologia das anemias megaloblásticas.
Fonte: Bain (2017, p. 324). 
A vitamina B12 é uma coenzima, sintetizada na natureza, a qual adqui-
rimos por meio do consumo de alimentos de origem animal; por isso, sua 
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deficiência por carência alimentar é rara (exceto em veganos). Para absorção, a 
vitamina B12 se liga ao fator intrínseco (FI) sintetizado pelas células gástricas, 
formando o complexo FI-B12. Esse complexo se liga ao receptor cubulina e, 
depois, à amnionless, sendo absorvido na porção terminal do intestino delgado 
(íleo). Pela complexidade no processo de absorção, a causa de deficiência de 
B12 mais comum é a deficiência na absorção por causas gástricas, seja por 
gastrite atrófica, infecção crônica por Helicobacter pylori, gastrite atrófica au-
toimune pela falta de fator intrínseco — anemia perniciosa — ou gastrectomia. 
Porém, a anemia também pode ocorrer por outras causas, como insuficiência 
pancreática, doença de Crohn, ressecção ileal e defeitos genéticos enzimáticos 
(HOFFBRAND; MOSS, 2018; ZAGO; FALCÃO; PASQUINI, 2014).
Por sua vez, o ácido fólico está presente na maioria dos vegetais e frutas 
(principalmente, nos cítricos e nas folhas verdes) na forma de poliglutamato, 
sendo hidrolisado em monoglutamato no jejuno, no qual é absorvido. A causa 
mais comum de carência de folatos é representada por dieta inadequada, por 
vezes associada a uma condição em que aumentam as necessidades diárias, 
habitualmente na gravidez ou no crescimento. De fato, a anemia megaloblástica 
da gravidez e a anemia megaloblástica do lactente são os dois tipos mais fre-
quentes dessa deficiência. Outras causas comuns são alcoolismo, idade avançada, 
doenças intestinais associadas a má absorção, pobreza e desnutrição. Em geral, 
deficiências de folato são resultantes da associação de mais de um mecanismo: 
seja ingestão alimentar insuficiente, má absorção, transporte e metabolismo 
inadequados, aumento da demanda e, mais raramente, erros inatos do metabo-
lismo (ZAGO; FALCÃO; PASQUINI, 2014; FAILACE; FERNANDES, 2016).
As anemias resultantes de carências de vitamina B12 e/ou de folatos vão se 
tornando menos frequentes em virtude da diminuição da ocorrência de carências 
nutricionais. No entanto, ainda são encontradas na prática médica. Em relação 
à sintomatologia, além dos sinais de anemia, alterações neurológicas, tais como 
ataxia, sensação e formigamento e “pés dormentes”, podem ocorrer em defi-
ciências de vitamina B12, mas não na deficiência isolada de folato. Glossite, 
anorexia e perda de peso são sinais de deficiência tanto da vitamina B12 quanto 
do folato (HOFFBRAND; MOSS, 2018; ZAGO; FALCÃO; PASQUINI, 2014).
No diagnóstico da anemia megaloblástica, em geral, são realizadas três 
abordagens: reconhecer se a anemia megaloblástica está presente; distinguir 
entre as deficiências de vitamina B12 e folato; e determinar a causa. 
Na análise laboratorial, é identificado VCM elevado (com frequência nos 
casos graves acima de 120 fL), indicando macrocitose, além de leucopenia, 
trombocitopenia. O RDW apresenta-se elevado devido à anisocitose, sendo a con-
tagem de reticulócitos normal ou baixa, mas o cálculo do índice de reticulócitos 
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corrigido indica anemia hipoproliferativa. Na microscopia, é possível observar 
pecilocitose, em especial ovalócitos, esquistócitos, dacriócitos e megaloblastos. 
Além disso, podem ser observados neutrófilos hipersegmentados (com mais 
de 5 lóbulos nucleares) devido à diminuição da produção dessas células e uma 
vida útil prolongada compensatória dos neutrófilos no sangue (HOFFBRAND; 
MOSS, 2018; FAILACE; FERNANDES, 2016). Em resumo, no sangue perifé-
rico, tem-se como manifestação uma pancitopenia associada à macrocitose. No 
entanto, a macrocitose pode estar mascarada pela coexistência de carência de 
ferro, talassemia ou anemia de doença crônica, que são doenças que produzem 
microcitose e hipocromia, e, nesses casos, pode-se observar anemia dimórfica, 
com duas populações de células (ZAGO; FALCÃO; PASQUINI, 2014).
Também pode ser realizada a dosagem de vitamina B12 e ácido fólico, bem 
como de seus intermediários. Na análise medular, o diagnóstico de anemia 
megaloblástica pode ser firmado com segurança. No medulograma, há intensa 
hiperplasia da medula óssea (megaloblastos), com eritropoese ineficaz. Outros 
exames que podem ser realizados são direcionados à função gástrica e à pes-
quisa de anticorpos contra antígenos gástricos, sendo importante a realização 
de endoscopia para verificar a possiblidade de atrofia gástrica (HOFFBRAND; 
MOSS, 2019; ZAGO; FALCÃO; PASQUINI, 2014).
O tratamento das anemias megaloblásticas é focado na reposição dos nutrientes e 
no tratamento das alterações de absorção. Após o início do tratamento, a reversão da 
megaloblastose é rápida, observando-se um aumento de reticulócitos em 5 a 10 dias, 
seguido do aumento gradual da hemoglobina de 1g/dL por semana.
Anemias aplásica, hemorrágica 
e por doenças crônicas
A anemia aplásica é caracterizada pela diminuição da quantidade das células-
-tronco hematopoiéticas, com substituição de grande parte do tecido hema-
topoiético da medula óssea por tecido gorduroso, resultando na pancitopenia 
(redução de hemácias, leucócitos e plaquetas). A anemia aplásica pode ser 
congênita (doença de Fanconi, disceratose congênita) ou adquirida, apresen-
tando dois picos de incidência: em adultos jovens, particularmente dos 15 aos 
25 anos, e em idosos após os 60 anos. 
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A etiopatologia da anemia aplásica é, em muitos casos, desconhecida ou 
de causa secundária, como agentes químicos e físicos, tratamento oncológico, 
vírus (vírus da hepatite, HIV, EBV e parvovírus B19) e doenças autoimunes 
(como esclerose múltipla). O sangramento é o sintoma mais comum (equimo-
ses, sangramento menstrual intenso) e podem ser manifestados, também, os 
sintomas comuns às outras anemias (FOCHESATTO FILHO; BARROS, 2013).
Esses fatores atuam na ativação de linfócitos T e na liberação de citocinas, 
capazes de inibir ou induzir apoptose (morte celular) das células-tronco na medula 
óssea. Essa “autodestruição” também pode ocorrer de forma idiopática. Tal teoria 
é reforçada pela alta taxa de resposta da doença ao tratamento imunossupressor. 
Além disso, a anemia pode ocorrer por defeitos intrínsecos à própria célula-tronco, 
que permite uma maior vulnerabilidade genética, ou, ainda, pela perturbação 
direta do estroma medular, com a diminuição de fatores estimuladores celulares.
O principal exemplo de anemia aplásica congênita é a anemia de Fanconi, 
uma doença hereditária autossômica recessiva ou ligada ao X que compromete 
o gene FANCA, dentre outros, necessário ao sistema de reparo do DNA. Tem 
como principais manifestações clínicas a pancitopenia de intensidade variável, 
geralmente progressiva, e anomalias congênitas (manchas “café com leite”, 
hipogonadismo, microcefalia, baixa estatura), comfalência da medula óssea. 
Indivíduos com anemia de Fanconi apresentam alto risco de desenvolver 
doenças malignas, como leucemia aguda, carcinoma de cabeça e pescoço e 
síndrome mielodisplásica, não se beneficiando do uso de imunossupressor.
A aplasia pura da série vermelha (APSV) descreve uma condição em que somente os 
precursores eritroides na medula estão praticamente ausentes. As formas congênitas 
mais frequentes são as doenças crônicas, muitas vezes, associadas a anomalias físicas. 
Na APSV, ocorrem lesões nas células-tronco intraútero, iniciando a anemia, que já se 
manifesta ao nascimento. Nas formas adquiridas do adulto, a supressão dos precursores 
eritroides é mediada por linfócitos T ou por anticorpos IgG.
A anemia aplásica tem manifestação insidiosa, na maior parte das vezes, 
associada à sintomatologia secundária, como febre e infecções de repetição por 
neutropenia, hemorragia e síndrome anêmica. Para o diagnóstico laboratorial, 
observa-se, além da pancitopenia (ou diminuição de ao menos duas séries celula-
res), reticulocitopenia (tendo em vista que não existem ou há poucas células-tronco 
Anemias não hemolíticas12
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para produção celular). Geralmente, a anemia é normocítica e normocrômica, mas, 
nos casos mais severos, apresenta-se macrocítica (com VCM <115 fL). A dosagem 
de hemoglobina, geralmente, é inferior a 10g/dL, com contagem de plaquetas 
menor que 50.000/mm3 e contagem de neutrófilos menor que 1.500/mm3.
Porém, o exame confirmatório é a biópsia de medula óssea, que avalia a 
celularidade medular, a qual, na anemia aplásica, encontra-se hipocelular, 
com predomínio de tecido gorduroso, em que as células hematopoiéticas 
restantes são morfologicamente normais, e não há infiltração medular por 
outras células. Também é importante a análise genética dos cromossomos 
(cariótipo) e a citometria de fluxo, para afastar a possibilidade de síndrome 
mielodisplásica e hemoglobinúria paroxística noturna.
Diferentemente da anemia aplásica, a anemia hemorrágica é considerada 
um quadro benigno, que ocorre após a perda aguda ou crônica de sangue, a qual 
pode levar à depleção dos estoques de ferro do organismo e à anemia ferropriva 
de forma secundária. Causas comuns incluem perda sanguínea gastrointestinal, 
rompimento do baço, fraturas, traumas e hemorragias em cavidades, e as manifes-
tações clínicas e os achados laboratoriais variam conforme a taxa de hemorragia 
e o tipo de perda sanguínea (FOCHESATTO FILHO; BARROS, 2013).
Em um primeiro momento, os sintomas estão relacionados à hipovolemia e, 
nessa fase inicial, o exame pode demonstrar níveis de Hb ainda normais, pois tanto 
o conteúdo plasmático quanto o celular são perdidos de maneira proporcional. 
Posteriormente, devido à liberação de vasopressina e outros peptídeos, o fluido 
extravascular é mobilizado para o intravascular, levando a reposição volumétrica 
e hemodiluição. Nessa situação, evidenciam-se a redução dos níveis de Hb e 
consequente anemia, cujo grau reflete a quantidade de sangue perdida. 
O processo de expansão plasmática é lento: em uma perda de 20% da 
volemia, são necessárias de 20 a 60 horas para restaurá-la. Em um último 
momento, diante do quadro de anemia e hipóxia, a produção de eritropoietina 
aumenta, iniciando o estímulo da produção de eritrócitos. A reticulocitose 
demora de 2 a 3 dias para ser detectada, atingindo o valor mais alto de 8 a 10 
dias após o quadro de hemorragia. 
É importante o diagnóstico diferencial com as anemias hemolítcas apesar de 
não haver aumento dos metabólitos da Hb (bilirrubina indireta) nem redução 
da haptoglobina. As pessoas com reserva baixa de ferro, após manifestações 
hemorrágicas, não conseguem realizar eritropoese adequada, não havendo 
reticulocitose e nem recuperação eritrocitária no tempo esperado, necessitando 
de suplementação de ferro. Também poderá haver um aumento transitório da 
contagem de leucócitos e plaquetas e, se houver sangramento intenso, liberação 
de formas jovens de eritrócitos e leucócitos na corrente sanguínea.
13Anemias não hemolíticas
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O tratamento das anemias hemorrágicas varia conforme o tipo de sangramento. A 
conduta inicial diante da hemorragia aguda é a restauração da volemia com cristaloides. 
Após a avaliação clínica, deve-se tentar quantificar o sangramento e realizar reposição 
de sangue para perdas acima de 30% da volemia total. Nas perdas crônicas, a conduta 
consiste na correção da ferropenia e na identificação da etiologia do sangramento.
Outro tipo de anemia não hemolítica é a anemia por doença crônica, 
sendo mais frequente em indivíduos hospitalizados, uma vez que a maioria 
das doenças sistêmicas crônicas se associa a quadros de anemia leve ou mo-
derada. Nessa condição, ocorre uma resposta hematológica insuficiente diante 
das alterações sistêmicas, como inflamação, infecção, trauma, neoplasia, 
hepatopatia alcoólica, insuficiência cardíaca congestiva, diabetes, trombose, 
doença pulmonar obstrutiva crônica, insuficiência renal, entre outros.
O quadro anêmico tende a ocorrer por diferentes mecanismos fisiopato-
lógicos, como distúrbio na hemostasia do ferro (aumento na captação e no 
armazenamento, diminuindo o nível sérico do ferro e a disponibilização para 
os precursores eritroides); diminuição da sobrevida eritrocitária (inibição da 
proliferação e da diferenciação de precursores eritroides pela ação de interleu-
cinas e falha da medula óssea em compensar adequadamente essa redução) e 
diminuição relativa dos níveis de eritropoietina (o nível não é suficiente para 
aumentar a eritropoese pela elevação da apoptose dos precursores eritroides) 
(BAIN, 2017; HOFFBRAND; MOSS, 2018).
As manifestações clínicas estão, geralmente, relacionadas a doença de base, 
febre, emagrecimento e artrite, devendo-se suspeitar do diagnóstico quando 
o paciente é portador conhecido de alguma patologia crônica; entretanto, a 
confirmação será feita somente com os achados laboratoriais, e o quadro de 
anemia tem intensidade variável (SILVA et al., 2016; HOFFBRAND; MOSS, 
2018; FAILACE; FERNANDES, 2016). 
Na anemia por doença crônica, a análise laboratorial, geralmente, apresenta 
valores de hemoglobina (Hb) entre 10 e 11g/dL, mas alguns casos podem ter 
anemia grave, com Hb inferior a 8g/dL (até 30% dos casos). A prevalência e 
a severidade da anemia estão relacionadas ao estágio da doença de base e à 
idade do paciente. A anemia por doença crônica, geralmente, é normocítica e 
normocrômica, com contagem reticulocitária diminuída, como resultado da 
eritropoese diminuída, com RDW normal ou pouco aumentado — na micros-
Anemias não hemolíticas14
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copia, pode-se observar pecilocitose, rouleaux (empilhamento eritrocitário 
relacionado às alterações proteicas inflamatórias). 
Em 30% dos casos, a anemia pode ser hipocrômica e microcítica, especial-
mente quando em associação com anemia ferropriva, com dosagem de ferro 
sérico baixo, capacidade de ligação do ferro (CTLF) baixa, ferritina normal ou 
elevada (por tratar-se de proteína de fase aguda). Nesse contexto, para a identi-
ficação correta da anemia, é sempre importante afastar outras causas de anemia 
concomitante: insuficiência renal, carência nutricional ou sangramento (SILVA 
et al., 2016; HOFFBRAND; MOSS, 2018; FAILACE; FERNANDES, 2016). 
1. A anemia ferropriva (anemia 
ferropênica) é a causa mais comum 
de anemia carencial no mundo e 
uma das doenças mais frequentes na 
prática médica. Hematologicamente, 
as principais características são a 
microcitose e hipocromia. Dentre 
as alternativas a seguir, qual contém 
o principal mecanismo defeituoso 
associado a tais características?
a) Síntese de DNA.
b) Formação da molécula heme .
c) Formação do complexo Fi-B12.
d) Metabolismo da vitamina B12.
e) Defeito do fator intrínseco.
2. A etiopatologia da anemia aplásica 
é, em muitos casos, desconhecida 
oude causa secundária, como 
por agentes químicos e físicos, 
tratamento oncológico, vírus e 
doenças autoimunes. Contudo, de 
forma geral, apresenta-se como 
adquirida ou hereditária. Qual 
das opções a seguir é uma causa 
genética de anemia aplásica?
a) Síndrome de Lesch-Nyhan.
b) Doença de Crohn.
c) Anemia de Fanconi.
d) Insuficiência cardíaca congestiva.
e) Esclerose múltipla.
3. Na anemia megaloblástica, a 
deficiência de vitamina B12, folato 
ou de ambas causa mudanças 
características da medula, 
descritas como megaloblastose. 
A megaloblastose é caracterizada 
como _____________________. 
De acordo com as alternativas 
a seguir, qual completa 
corretamente essa descrição?
a) redução global de hemácias, 
leucócitos e plaquetas
b) mutação no gene TMPRSS6
c) substituição da medula óssea
d) erros na formação do 
grupo Heme
e) atraso da maturação do 
núcleo em relação ao 
citoplasma eritrocitário
4. Entre as anemias não hemolíticas, 
destaca-se a ______________, 
que ocorre devido a uma resposta 
hematológica insuficiente diante 
das alterações sistêmicas, como 
inflamação, infecção, trauma, 
neoplasia, hepatopatia alcoólica, 
15Anemias não hemolíticas
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insuficiência cardíaca congestiva, 
diabetes, trombose, doença 
pulmonar obstrutiva crônica, 
insuficiência renal. Qual anemia 
completa essa descrição?
a) Anemia aplásica.
b) Anemia ferropriva.
c) Anemia megaloblástica.
d) Anemia por doença crônica.
e) Anemia hemorrágica.
5. Nas anemias, o diagnóstico 
diferencial é fundamental nos casos 
em que a etiopatologia não está 
bem definida. No caso da anemia 
por hemorragia, o diagnóstico 
deve diferenciá-la, principalmente, 
de qual outro tipo de anemia?
a) Anemia hemolítica.
b) Anemia por doença crônica.
c) Anemia por deficiência 
de vitamina B12.
d) Anemia aplásica.
e) Anemia ferropriva.
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