INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA - SINDROME PÓS-TROMBÓTICA E ÚLCERAS

Prévia do material em texto

Gustavo Moreno T19
AULA: Insuficiência Venosa Crônica - Síndrome Pós-Trombótica - Úlceras
Varizes:
· Veias superficiais dilatadas, >3mm diâmetro
· Alteração de suas paredes, válvulas e função levando ao refluxo.
· Conceito: veias dilatadas, alongadas e tortuosas.
· Epidemiologia: 50% da população possui alguma forma de varizes
⇒Sexo feminino 3 a 4 x mais que o masculino;
⇒ Homens: 
	→ 3% até 30 anos
→  40% após 70 anos
⇒ Mulheres:
→ 20% até 30 anos
→ 60% após 70 anos
⇒ 75% bilateral 
⇒ Idade:
→ incidência aumenta com a idade;
Insuficiência Venosa Crônica:
· Alterações dos tecidos periféricos decorrentes da drenagem venosa insuficiente que se estabelece lenta e progressivamente.
· Histórico:
	-Hipócrates (460 a.C) – Úlcera x Varizes
-Wiseman (1676) – Úlcera venosa
-Rima (1825)Aspectos clínicos da IVC
-Brodie (1846) Trendelemburg (1891)
-Perthes (1895)
-Gay e Spender (1868) – Úlcera x Trombose
-Homans (1916) – Trombose x Lesão valvular
-Thomas e Schwarz (1922)
· Etiopatogenia e fisiopatogenia:
. Veia: íntima, média e adventícia.
. Varizes: alteração do:
• Colágeno (Normal 50% - Varizes 30%)
• Elastina (Fragmentada) - aumento
• Prostaglandinas - aumento
• Enzimas lisossomais - aumento
· Definição:
Insuficiência valvar ou obstrução ⇒ Hipertensão venosa crônica ⇒ Conjunto de alterações de pele e tecido subcutâneo ⇒ Edema, lipodermatosclerose; hiperpigmentação; eczema; erisipela; varizes e ulceração.
· Fisiopatologia:
. Pressão no tornozelo normal:
• Deambulação: 20mmHg
• Repouso: 80 – 90 mmHg
· Varizes + Deambulação: 50mmHg
· SPT + Deambulação: 50 - 80mmHg
· Estase com aumento pressão hidrostática ⇒ edema
· Estase com aumento IL-6, IL-8, TNFb, Macrófagos e Neutrófilos ⇒ inflamação
· Hemoglobina degradada aumento do estímulo aos melanoblastos ⇒ Hiperpigmentação
· Edema persistente ⇒ hipoperfusão ⇒ Dermatofibrose
· Úlceras ⇐ edema, inflamação, hipoperfusão ⇒ dermatites, celulites, linfangites eczema
· Fatores Socioeconômicos:
		• Grande morbidade;
• Afastamento do trabalho;
• Complicações:
• Flebites, eczemas, edema, úlcera varicosa;
· Etiologia:
.  >90% dos casos de IVC:
• Varizes primárias de longa duração
• Síndrome pós-trombótico (SPT) →  (Síndrome pós-flebítico - SPF)
• Fístulas artério-venosas:
*Congênitas: Klippell –Trenaunay, Parkes - Weber
*Adquiridas
• Compressões venosas
· Varizes essenciais ou primárias:
 
· Síndrome Pós-Trombótica:
. Trombose Venosa Profunda
•Recanalização
•Lesão valvular
•Espessamento parietal
· Obstrução venosa
· Locais mais frequentes: 
•Veias soleares (mais comum e menos sintomas)
•Trajeto ilíaco-femoral (mais sintomas e menos comum)
· Recanalização:
•Melhor no trajeto femoro-poplíteo
•Pior no trajeto ilíaco-femoral
· Fisiopatologia:
. Klippell-Trenaunay:
• Varizes
• Hemangioma plano
• Aumento do membro
· DIAGNÓSTICO:
. Anamnese:
- Sexo feminino
- Profissão
- Início dos sintomas
- Doenças congênitas
- Traumas, Varizes
· Quadro Clínico:
		-Dor em peso ou cansaço;
-Ardor, prurido, câimbras;
-Eczema;*
-Edema;*
-Lipodermatosclerose;*
-Atrofia branca;*
-Úlceras cicatrizadas e ativas;*
-Celulite ou erisipela;*
· Complicações agudas:
. Varicorragia
. Varicoflebite
. Erisipela(linfangite aguda)
· Classificação CEAP (Clínica; Etiologia; Anatomia; Patofisiologia):
	⇒ 0 – Sem Doença
	⇒ 1 - Microvarizes (Telangiectasias) - “VARICOSES"
	⇒ 2 – Varizes (Tronculares / Reticulares)
	⇒ 3 – Varizes com Edema1
	⇒ 4 – Dermatite Ocre
	⇒ 5 – Ulcera Cicatrizada
	⇒ 6 – Ulcera Aberta
· Etiologia:
Congênita → Mav venosa
Primária → Varizes primárias
Secundária → SPT , FAV
· Anatomia:4
Superficiais2
3
Profundas
Perfurantes
· Patofisiologia:
Refluxo
Obstrução
Mista (refluxo + obstrução)5
6
· PROVAS DIAGNÓSTICAS:
*Rima, Brodie e Trendelemburg
*Perthes
*Schwarz
· Exames complementares:
• Duplex-scan ou ecodoppler (Morfologia e Funcional)
• Pletismografia (Funcional)
• Angiotomografia ou Angioressonância (exames contrastados)
• Flebografia  (Morfologia)
· Tratamento:
• Medidas gerais:
		→  Fortalecimento da bomba
→ Hidratantes
→ Vestes adequadas
→ Emagrecimento
→ Repousos programados
→ Elevação dos membros
• Medicamentos:
	→Flavonoides (g benzopironas): rutinas, troxerrutina, diosmina, hesperidina, 
quercetina.
		→A benzopironas: cumarina, esculetina
		→Saponinos: escina, extrato de ruscus
		→ Sintéticos: dobesilato de cálcio, tribenosídeo, naftazone
• Elastocompressão:
→Compressivo – Meias elásticas 
	→Aumenta a pressão compartimentos das pernas
→Aumenta a força da bomba muscular
→Diminui o refluxo sistema venoso superficial
→Aumenta o fluxo sistema profundo
→Diminui o calibre das veias
→Aumenta a eficiência das válvulas venosas
→Aumenta a drenagem linfática
→Diminui a formação de edema
→Aumenta a nutrição da derme
→Diminui o edema , dor e desconforto
 • Microvarizes e veias reticulares: 10 a 20 mmHg
 • Varizes tronculares: 20 a 30 mmHg
 • Síndrome Pós-Trombótica:  30 a 40 mmHg.
 • Contra-indicação: Insuficiência arterial grave
		
→Bota de Unna:  (usa em caso de esclerose)
			• Dermatologista alemão - Paul Gerson Unna;
• Pasta de Unna:
-Óxido de zinco
-Água
-Glicerina
-Gelatina
• Cirurgia:
→Flebectomias
	SAFENECTOMIA CONVENCIONAL - “ABERTA”
→ Retirada de varizes com mini-incisões
→ Terapia Endovenosa - Termoablação
	-Terapia Endovenosa;
-Método relativamente recente;
-Indicação – VSM, VSP, Colaterais;
-Não há necessidade de cortes inguinais;
	•Escleroterapia:
		→ Osmóticos: Glicose hipertônica
		→ Detergentes: Ethamolinato de sódio Polidocanol
		→ Quimicos: Glicerina cromada
	•Ecoesclerose
Síndrome Pós-Trombótica:
· Trombose Venosa Profunda
. Recanalização:
•Lesão valvular
•Espessamento parietal
· Obstrução venosa
· Cirurgias:
a) Obstrução - Cirurgia de derivação em ponte, com ou sem fístula arteriovenosa;
b) Refluxo - Cirurgia de transplante ou interposição de segmentos venosos valvulados;
c) Refluxo - Cirurgia valvular direta ou valvuloplastias internas e externas
d) Ligadura de perfurantes insuficientes – Linton e Felder
• Valvuloplastia:
•Operação de Psathakis – tendão do M Grácil
•Operação de Kistner e Raju
•Auto-transplante Venovenoso
•Desvios venosos:
•Operação de Palma
•Enxertia de Pele – Úlceras
CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS:
· Profilaxia de nova TVP
· Anticoagulação per-operatória
· Anticoagulação pós-operatória
· Cuidados gerais (meia elástica)
Diagnóstico diferencial:
· Linfedema
· Edemas de origem sistêmica
· Alterações hematológicas
· Úlceras de origem arterial (isquêmicas)
→  Úlcera de Martorell
· Úlceras de origem neoplásica
→  Câncer epidermóide
→ Úlcera de Marjolin
Úlceras:
OBS: Úlceras: solução de continuidade, podendo ser aguda ou crônica, superfície dérmica ou na mucosa, pode estar acompanhada de processo inflamatório.
· Úlceras vasculares:
→Ocorre geralmente nos membros inferiores em locais peculiares
· Úlceras não vasculares:
→ Quanto mais longe dos locais comuns às úlceras vasculares, maior a probabilidade de causa não vascular.
1 – Nível da Dor:
	Mais dolorosas:Doença arterial,  Hipertensiva, Vasculite
	Menos dolorosas:Úlceras venosas e Úlcera neuropática
2 – Fatores Associados:
	-Edema, cianose, palidez
-Histórico: Trombose venosa, Varizes, Claudicação intermitente, Diabetes, 
Hanseníase, Doenças reumáticas
	-Mora em zona endêmica para doenças tropicais?
	-Elevação melhora ou piora os sintomas?
	-Compressão melhora ou piora os sintomas?
3 - Leito da Ferida
 
 
 			
4 – Bordas:
 Úlcera Mista
 Úlcera Neuropáticas
Úlcera Hipertensivas (Martorell)
Erisipela e Celulite:
· Anamnese
· Exame físico
· Exames laboratoriais
• Hemograma
• Proteína C Reativa (PCR)
· Tratamento:
• Cefalosporinas, Quinolonas, Penicilinas...
• Debridamento
Úlceras de Marjolin:
· Ulcera crônica que sofre modificação no seu aspecto clínico evolutivo
• Dolorosa
•Infiltrada/Endurecida/Vegetante
· Carcinoma espinocelular (CEC)
· A degeneração maligna é estimada em torno de  2%.
· Latência de até 30 anos - agressiva
· Grande recorrência
· Metástases para linfonodos•CEC queimaduras - 35% a 50% com metástases
•CEC pele normal - 2 a 6%
· Tratamento:
•Ressecção total
•Amputação