Abdome Agudo

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Abdome Agudo
INTRODUÇÃO
A síndrome do abdome agudo ocorre quando o paciente possui uma dor e/ou sensibilidade abdominal, geralmente a dor se
caracteriza como uma dor súbita ou uma dor crônica que se tornou aguda, provocando a ida ao hospital pelo paciente. É
preciso diferenciar a causa do o abdome agudo para ter em mente se o tratamento deve ser cirúrgico ou não cirúrgico, uma
vez que a decisão pode impactar na morbimortalidade, pois caso o paciente precise da cirurgia, é preferível que seja feita o
mais rápido possível, dependendo da causa. Geralmente a dor abdominal engloba cerca de 10% dos atendimentos do pronto
socorro, seja de causa específica ou proveniente de uma síndrome clínica. Desses pacientes, 1/4, ficam sem diagnóstico
específico no atendimento emergencial. Os pacientes adultos possuem como as principais causas de abdome agudo a
apendicite aguda e a diverticulite, já crianças e gestantes possuem como causa principal a apendicite aguda.
ETIOLOGIA………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
O abdome agudo possui etiologia cirúrgica e não cirúrgica. sendo elas diferenciadas da seguinte forma:
(1) Causas Cirúrgicas:
- Inflamatória
- Obstrutiva
- Hemorrágica
- Perfurativa
- Isquêmica
(2) Causas não Cirúrgicas:
- Endócrinas e metabólicas
- Hematológicas
- Toxinas e drogas
- Cardíacas
- Pulmonares
- Esofágica
- Geniturinária
- Infecciosa
- Neurogênica
ANATOMIA………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
O peritônio reveste as vísceras abdominais intraperitoneais e a parede abdominal, se dividindo em peritônio visceral e
parietal, respectivamente. Já o retroperitônio, comporta as vísceras : rins, pâncreas, duodeno, músculo psoas (musculatura
paravertebral), ureteres, vasos ilíacos, aorta e veia cava.
FISIOLOGIA DA DOR……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Durante o abdome agudo, pode se apresentar como dor somática ou dor visceral.
(1) Dor Somática: É a dor que se apresenta com a mesma sensação da dor que sentimos na pele, pois está relacionada com as
fibras mielinizadas do tipo A, essa mesma fibra reveste o peritônio parietal. Por causa disso, ao sentirmos dor no peritônio
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parietal, essa, se assemelha com a mesma sensação da dor que sentimos na pele. Fora isso, a dor somática se apresenta como
uma dor aguda, de início rápido, e é uma dor bem localizada, sentida no dermátomo correspondente a área do estímulo. Por
ser bem localizada, o paciente consegue apontar
especificamente o local da dor ao exame físico, facilitando o
entendimento do examinador. A identificação da dor somática
na região abdominal corresponde a um sinal de alarme, uma vez
que notamos que esta se encontra no peritônio parietal,
levantando a hipótese do abdome agudo. A dor pode ser
causada por lesões, inflamações, infecções…
(2) Dor Visceral: É conduzida por uma fibra não mielinizada do
tipo C, de condução lenta, correspondente a dor no peritônio
visceral. A dor se apresenta de forma mal localizada, insidiosa,
persistente. No exame físico, o paciente não aponta um local
específico, mas sim uma região, correspondente a inflamação da
parede do órgão. Além disso, a dor visceral geralmente vem
acompanhada de resposta vagal, fazendo com que
o paciente possua: bradicardia, hipotensão,
sudorese e náusea. Ela é sentida próxima à linha
mediana (inervação bilateral) e no segmento do
nervo. Por exemplo, as dores correspondentes ao
estômago e duodeno são sentidas no epigastro
uma vez que a inervação desses órgãos provém do
tronco celíaco, região que se encontra no
epigastro, assim como dores referentes ao jejuno,
íleo, cólon direito e transverso, serão sentidas no
mesogástrio uma vez que a sua inervação provém
do tronco mesentérico superior que se encontra
nessa região. Dessa forma, podemos distinguir a
dor visceral da parietal e o acometimento ou não
dos peritônios abdominais.
(3) Dor Referida: É percebida longe do estímulo, captada no mesmo segmento medular para dermato e víscera.
PERITONITE……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
É uma inflamação do peritônio por, em sua maioria, coleções
bacterianas (GRAM - e anaeróbios), podendo também ocorrer
por fungos ou irritantes químicos, como o próprio suco gástrico
e entérico pela perfuração de órgãos ocos.
A inflamação pode ser localizada ou difusa, dependendo de como
evoluiu o processo. A peritonite localizada em sua maioria cursa
com inflamação local que geralmente vem acompanhada de
exsudatos e paralisia local do intestino, isso ocorre pois se tem
um bloqueio, provenientes de aderências em intestino, omento,
parede abdominal e outros órgãos, que configura um mecanismo
de defesa do organismo para que essa infecção não se dissemine
na região abdominal. Além disso, podem ocorrer a formação de
abcessos de forma loculada, por conta das aderências.
Na peritonite difusa, temos uma inflamação de toda cavidade abdominal, envolvendo os dois folhetos, tendo uma maior
gravidade devido ao processo inflamatório. Nestes casos, ocorre a diminuição da motilidade do TGI devido ao acometimento
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generalizado. Um exemplo de peritonite difusa é a úlcera duodenal perfurada, provocando a liberação de secreção local para
todo abdome, a qual gera a inflamação.
Algumas características da dor:
RACIOCÍNIO CLÍNICO……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1) Características da dor: (como vimos acima) - local, especificidade, difusa, intensidade ( grande intensidade e
duração >6h = maior gravidade ; melhora em poucas horas = menor gravidade), início da dor - crônica ou súbita
(relacionada com isquemia, perfuração de vísceras, rotura de aneurismas), dor tipo cólica intermitente com
piora-melhora ( se relaciona com colecistite, pancreatite aguda, obstrução intestinal). Dor com desconforto vago e
que depois se localiza (característica de apendicite aguda e diverticulite aguda). Dor gradual e progressiva
(pancreatite, colecistite). Irradiação da dor (dor em faixa no abdome superior + dor na região dorsal - pancreatite)
2) Manifestações associadas: Vômitos = Muitos vômitos e pouca distensão - obstrução proximal de delgado, Vômitos
raros e fecaloides - obstrução de cólon, Vômitos claros - obstrução antes da ampola de vater (sem bile), Vômitos
biliosos- obstrução depois da ampola de vater. Apetite = perda do apetite cursando com hiporexia ou anorexia.
Outros sintomas associados= Funcionamento intestinal, icterícia, hematêmese, melena, febre, perda de peso…
OBS: febre e perda de peso são sinais de alarme.
3) Antecedentes Médicos: Doenças prévias= abdome agudo como consequência de doença pré existente, como por
exemplo, paciente cardiopata com doença arteroscletrotica disseminada, abrindo quadro de isquemia mesentérica
aguda por trombose. , Cirurgias realizadas= associação de manipulação abdominal e aderências/obstruções que
cursam com abdome agudo, Medicamentos em uso= analgesicos, corticoides, anti-inflamatórios, anticoagulantes,
História ginecológica e obstétrica para as mulheres= complicações pós operatórias que cursam com aderências,
cirurgias/manifestações que promovem risco para abdome agudo como retirada de cisto de ovário, gravidez
ectópica…
4) Antecedentes Familiares: Principalmente patologias de cunho genético como tumores abdominais, tumores de
ovários, útero…
5) Hábitos de vida: Enfocar para etilismo e tabagismo, uma vez que o etilismo possui relação com pancreatites,
cirroses, tumores…
6) Exame Físico Geral: Inspeção geral, sinais vitais: com enfoque para busca de sinais de gravidade, principalmente. São
eles: Febre, taquicardia, hipotensão, taquipneia, pulso rápido e filiforme, sudorese. (Esses sinais de gravidade podem
ser repercussão de sangramentos abdominais, choque séptico, ou seja, fase de evolução da doença de alta
morbi-mortalidade.)Atitude do paciente: Imovel no leito (peritonite grave, uma vez que a movimentação provoca dor
abdominal), Agitado (obstrução uretral, cólica biliar, isquemia mesentérica), Prece maometana (Pancreatite aguda).
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7) Exame físico do abdome:
Inspeção= Formato: plano, globoso ou existência de abaulamentos localizados. Procurar por abaulamentos ou cicatrizes
(cirúrgicas prévias, como por exemplo, cicatriz em FID indica apendicectomia prévia). Procurar por hérnias abdominais
(estática e dinâmica - valsalva). Presença ou não de sinais flogísticos para saber se o quadro está a favor de um quadro
infeccioso/inflamatório. A presença da equimoses em abdome fala a favor de sangramento de retroperitônio que está bem
associado a pancreatite aguda.
Ausculta= Na ausculta se divide o abdômen em 4 quadrantes e ausculta-se 2 min em cada quadrante. Na ausculta, o abdome
silencioso fala a favor de íleo paralítico, assim como ruídos hidroaéreos aumentados podem ser decorrentes de
gastroenterocolite. Períodos de silêncio abdominal intercalados com hiperatividade peristáltica e RHA em timbre metálico,
está associado a peristaltismo de luta, indicativo de obstrução do delgado.
Percussão= Timpanismo (som normal). Hipertimpanismo (obstrução ou íleo paralítico causam dilatação das vísceras com
acúmulo de gás). Macicez - com exceção do hipocôndrio direito- indicam massa sólida no abdome. Sinal de Jobert -
timpanismo na região do hipocôndrio, quando na verdade era pra estar maciço, indica pneumoperitônio. Avaliar a presença
de ascite: Maciez móvel, sinal de piparote, semicírculo de Skoda, sinal da poça. Avaliar a percussão na região dorsal também,
para identificação de eventuais condições, como o sinal de giordano (percussão dos músculos paravertebrais da região
lombar) que indica pielonefrite/cálculos renais. Podemos ainda ter o achado de dor a percussão que é indicativo de
peritonite.
Palpação= Localizar e determinar a gravidade da dor e procurar por sinais de alarme. Identificar peritonites, massas
abdominais, organomegalias, sempre iniciando a palpação do local mais distante até o mais próximo da dor relatada pelo
paciente. Os sinais de peritonite incluem o sinal de Murphy (colecistite aguda), sinal de rovsing( apendicite aguda), sinal de
blumberg(apendicite aguda).
OBS: fazer avaliação ginecológica (toque bimanual para procura de massas abdominais e peritonites pélvicas) e exame
proctológico completo (dor a manipulação do reto e estruturas adjacentes - apendicite pélvica/abscesso pélvico). Em homens
sempre avaliar a próstata, observar principalmente o sangue em dedo de luva na investigação de melena.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Quadrante superior direito: Temos a pancreatite
aguda, colecistite aguda, hepatite aguda/abscesso
hepático, úlcera abdominal, problemas de vias
biliares..
OBS: Algumas variações anatômicas podem
repercutir com apendicite aguda em QSD, uma vez
que o apêndice do paciente é tão comprido que a
sua cauda se localiza no QSD
Quadrante superior esquerdo: Geralmente
associado com gastrite, DRGE, pancreatite aguda
Os quadrantes inferiores, pela maior quantidade de
vísceras, intra e extra peritoneal, apresentam um
número maior de diagnósticos diferenciais.
Quadrante inferior direito: Se relaciona com apendicite, enterite, diverticulite de Meckel, gravidez ectópica, doença
ovariana, DIPA, cálculo ureteral, abscesso na musculatura paravertebral, adenite mesentérica e hérnias inguinais.
Quadrante inferior esquerdo: Principalmente associado com diverticulite do sigmóide, uma vez que a mesma ocorre mais no
reto, que se localiza neste quadrante. Além disso, podemos ainda desconfiar de: Enterite, gravidez ectópica, doença ovariana,
DIPA, cálculo ureteral, abscesso de psoas, adenite mesentérica e hérnia inguinal.
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EXAMES COMPLEMENTARES………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Os exames deve ser direcionado para principal diagnóstica
Exames laboratoriais→ Hemograma= Leucocitose com desvio à esquerda (aumento de bastões) é mais compatível com
quadros infecciosos. Eletrólitos= Estar alterado em casos de desidratação (abdome agudo obstrutivo). Pesquisa para
cetoacidose= Glicemia, anion GAP, cetonemia. Ureia e creatinina= disfunções renais (patologias urológicas obstrutivas que
cursam como uma insuficiência pos renal). Amilase e Lipase= aumento do valor normal em cerca de 3x, é indicativo de
pancreatite aguda. Aumento da amilase fala a favor de úlcera duodenal perfurada e isquemia mesentérica. A amilase não é
100% especifica no quadro de pancreatite aguda, mas a lipase é mais específica que ela, por isso, quando aumentada cerca de
3x o valor de referência, fala a favor desta condição. Tipagem sanguínea e prova sanguínea= Para fazer a reserva de sangue
para cirurgia, caso seja necessário. Bilirrubina, Fosfatase alcalina, TGO/TGP, e Gama-GT= Elevados podem indicar doenças
hepatobiliares, como obstrução da via biliar, abcessos hepáticos, tumor de via biliar e fígado… Sumário de Urina= ITU baixa,
hematúria, proteinúria. Beta-HCG= Realizar em mulheres de idade
fertil, uma vez que a gravidez ectópica é causa de abdome agudo.
Lactato e gasometria arterial= Avaliar perfusão. Quando alterado,
pode indicar suspeita de isquemia mesentérica e choque séptico.
Exames de imagem→ Avaliação inicial (rotina de abdome agudo)
é a Radiografia Simples, realiza a mesma em 3 incidencias,
ortostática (tórax em PA e abdome), em decúbito dorsal (apenas
abdome).
Figura de RX tórax em PA e em decúbito lateral:
Pneumoperitônio(possui indicação cirúrgica)
Figura 3= indica aerobilia (ar na via biliar) pode estar relacionada
a fístula e ou manipulação cirúrgica.
Na radiografia ainda podemos encontrar cálculos renais,
calcificações pancreáticas, distensão de alças. Obstruções de
delgado cursam com múltiplos níveis líquidos nas alças dilatadas,
dilatação central do abdome, sinal do empilhamento de moedas,
ausência ou escassez do cólon. Já a obstrução de cólon, cursa com
alças dilatadas na periferia do abdome, haustrações visíveis,
válvula ileocecal imcompetente: dilatação do intestino delgado.
Podemos identificar ainda o Volvo de sigmóide, através da
presença do sinal do grão de café.
Ultrassonografia→Abdominal e transvaginal. Não é tão bom para a
investigação de vísceras ocas, pois não há uma boa visualização. No
entanto, na USG de abdome superior, conseguimos ver o
espessamento da vesícula biliar, cálculos com sombra acústica
superior, que vão indicar a presença de colecistite calculosa aguda.
Na apendicite aguda vemos o apêndice aumentado de tamanho com
presença de edema periapendicular, assim como os fecalitos.
Tomografia Computadorizada→ Possui uma boa acurácia (alta
sensibilidade e especificidade), com boa visualização da anatomia
abdominal. Possui apenas restrições para gestantes. Na suspeita de
Insuficiência renal, fazer avaliação da função renal antes de fazer
uso do contraste. Por ter uma melhor qualidade e visualização, a TC
é utilizada para verificação de planejamento cirúrgico, uma vez que
mostra detalhadamente os acometimentos e regiões próximas.
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Ressonância Magnética→ Por ser caro e demorar para ser realizado/obter resultados, é mais restrito no uso da emergência.
Porém, é bom para avaliar o pâncreas, fígado e vias biliares.
Outros exames→ Lavado peritoneal= realizado em
pacientes instáveis hemodinamicamente, quando
não há possibilidade de transporte do paciente para
a área de realização dos exames de imagem, ou
quando não se tem uma USG ou TC presente para
avaliar o paciente. Laparoscopia diagnóstica=
Possui alta acurácia (90-100%), é um método
terapêutico /diagnóstico, avaliando de forma direta
a víscera e é um exame minimamente invasivo.
SITUAÇÕES ESPECIAIS…………………………………………………………
GRÁVIDAS→ A gravidez desloca os órgãos
abdominais para um sentido mais periférico e
cranial,possuindo uma anatomia diferente em
relação a localização da dor, exame físico e afins. O
abdome agudo no 1 trimestre aumenta o risco de
deformidades fetais e no 3 trimestre aumenta o
risco de parto pre-termo.
OBESOS MÓRBIDOS→ Possuem manifestações atípicas da doença, além de que o exame físico se torna mais difícil. Fora
isso, a associação com outras comorbidades dificulta os achados laboratoriais e agrava o quadro do abdome agudo. A cirurgia
possui um risco maior. Nesses pacientes, a videolaparoscopia é um exame diagnóstico importante! .
TIPOS DE ABDOME AGUDO……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1)ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO: É causada por processo inflamatório e/ou infeccioso em cavidade abdominal, órgãos ou
estruturas adjacentes. Costuma cursar com manifestações de peritonite e alterações de ritmo intestinal. Caracteriza-se por
dor de início insidioso e intensidade progressiva. Pode ser causado por um processo agudo ou pela agudização de uma
doença crônica. Suas principais etiologias são: apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda e diverticulite. O
diagnóstico de um abdome agudo inflamatório pode ser inferido através de anamnese e exame físico – exames de imagem e
laboratório são úteis para estabelecer o diagnóstico etiológico. A apendicite é a causa mais comum de abdome agudo
cirúrgico no mundo, podendo ocorrer em qualquer faixa etária, embora seja mais comum em adolescentes e adultos jovens.
2) ABDOME AGUDO PERFURATIVO: Constitui-se a terceira causa mais comum de abdome agudo gerando alta frequência de
emergências abdominais não traumáticas. Caracteriza-se por dor de início súbito e intenso, difusa em todo abdome,
agravada com movimentação e irritação peritoneal por derrame de conteúdo de vísceras ocas no peritônio. A evolução
natural da síndrome se dá por inflamação química inicial com posterior invasão bacteriana, agravando o quadro. Etiologias
comuns: úlcera gastroduodenal, diverticulite, corpos estranhos e neoplasia.
3)ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO: Síndrome caracterizada por sinais e sintomas de obstrução em TGI, como náuseas,
vômitos, distensão abdominal, parada de eliminação de flatos e fezes. em caráter evolutivo e a dor costuma ser em cólica,
geralmente periumbilical. Pode apresentar causa mecânica, por obliteração parcial ou total do lúmen, ou funcional. Etiologias
comuns: corpo estranho, bridas, hérnias, neoplasias, bolo de áscaris.
4) ABDOME AGUDO VASCULAR: Caracterizado por dor abdominal intensa de origem vascular, sendo uma urgência
não-traumática grave por redução súbita do fluxo sanguíneo intestinal. Quando o quadro é mais arrastado, a intensidade
pode se apresentar diminuída pela circulação colateral. A dor é difusa e mal definida, apresentando desproporção entre a dor
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e o exame físico. Etiologias comuns: embolia e trombose mesentérica com isquemia intestinal, redução do débito cardíaco,
gastroenterites.
5) ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO: Causado pela presença de sangue em cavidade abdominal. São mais raros e geralmente
acometem faixas etárias mais avançadas. Dor intensa, com rigidez e sinais de hipovolemia, tais como hipotensão, taquicardia,
palidez e sudorese. Como há sangramento, a depender do volume e da velocidade de instalação do quadro, pode haver
prejuízo neurológico e a intervenção deve ser rápida. Em mulheres, sempre investigar o ciclo menstrual e a possibilidade de
gravidez. Etiologias comuns: gravidez ectópica rota, ruptura de aneurisma de aorta, ruptura de baço.
TRATAMENTO…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
O tratamento é dependente da etiologia da dor abdominal. Deve-se verificar sinais vitais e estabilidade clínica com
monitorização para pacientes com condições potencialmente instáveis. É importante fazer dois acessos calibrosos, com
coleta de exames e tipagem sanguínea, em caso de dor abdominal severa, além da reposição de fluidos. O objetivo do manejo
do abdome agudo, principalmente no departamento de emergência, é descartar patologias com risco maior para o paciente
como o abdome agudo cirúrgico.
Os pacientes podem receber medicações sintomáticas como analgésicos e antiespasmódicos como a combinação de dipirona
e hioscina. Mas em casos de dor incontrolável, pode ser usada morfina, 0,05 mg/kg a cada 20 minutos até controle da dor
(cuidado com pacientes com náuseas e vômitos, pois o medicamento pode piorar esses sintomas podem piorar). Em
pacientes com quadros de litíase urinária, podemos usar anti-inflamatórios.
Há uma menor probabilidade de que a dor abdominal com duração de mais de 48 horas precise de cirurgia em comparação
com a dor de menor duração. Um paciente com patologia cirúrgica aguda pode piorar rapidamente. Dessa maneira, os
sintomas graves persistentes nas primeiras horas requerem uma cuidadosa investigação e acompanhamento constante.
Além disso, pode-se considerá laparoscopia diagnóstica para os pacientes clinicamente estáveis e que não foram submetidos
à cirurgia por falta de uma causa óbvia. A laparoscopia diagnóstica pode ser considerada em pacientes selecionados. A
laparoscopia não apenas é uma ferramenta útil para o diagnóstico, mas é cada vez mais usada como uma modalidade
terapêutica de escolha para condições como apendicite, colecistite, lise de adesão, reparo de hérnia e muitas causas
ginecológicas de abdome agudo.
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