Problema 14 - Abdome Agudo

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Carla Bertelli – 4° Período 
– Compreender as síndromes abdominais agudas: hemorrágico, 
perfurativo, inflamatório/infeccioso, vascular isquêmico, obstrutivo. 
(traumático e não traumático) 
– Diferenciar as manifestações clínicas, diagnóstico e semiologia 
(manobras) das síndromes abdominais agudas. 
– Analisar as causas abdominais e extra abdominais de abdome agudo. 
Sua definição é toda condição dolorosa de início súbito 
ou de evolução progressiva, localizada no abdome, que 
requer decisão terapêutica rápida, preferencialmente 
após a definição diagnóstica. A cavidade abdominal 
comporta vários órgãos de diferentes sistemas, e a 
sintomatologia do abdome agudo pode decorrer de 
alguma doença em qualquer víscera. 
Ao avaliar um paciente é necessário ter em mente as 
perguntas: 
 Qual é o diagnóstico etiológico? 
 O tratamento será clínico ou cirúrgico? 
É necessário ter em mente todos os sinais e sintomas 
que já foram estudados de todas as patologias até agora, 
saber que algumas doenças aumentam com a idade, 
outras estão mais relacionadas com determinado sexo, 
fatores de exposição. 
Na avaliação clínica, além de uma boa anamnese, é 
necessário avaliar a fácies do paciente, que pode 
oferecer informações como individuo com cólica 
encontra-se agitado, impaciente, contorcendo-se no leito, 
já portadores de irritação peritoneal apresentam-se 
imóveis, assumindo posições antálgicas, procurando 
proteger o abdome. Palidez cutânea e sudorese se 
relacionam com hemorragia aguda, rubor facial. 
A é o melhor elemento para caracteriza 
ou até mesmo para tentar definir qual tipo de abdome 
agudo, tendo em vista que não existe abdome agudo 
sem dor. No entanto, a dor é subjetiva. 
Para facilitar a avaliação da dor, Cope aconselha pensar 
anatomicamente sempre que o conhecimento das 
relações estruturais dos órgãos representar vantagem. 
 
A dor referida é percebida em local diferente do estímulo 
que a gerou. Dessa forma, um estímulo gerando em um 
nociceptor da serosa abdominal pode provocar 
contratura reflexa da musculatura do dermátomo 
correspondente, que apresenta inervação comum, ou a 
mesma origem embrionária. Um exemplo é a dor 
referida no ombro resultante de processos patológicos 
que afetam o diafragma ou vesícula. 
Os quadros de abdome agudo podem ser classificados 
em cinco síndromes: Inflamatório/infeccioso, perfurativo, 
obstrutivo, vascular isquêmico e hemorrágico. Cada 
síndrome relaciona-se a um grupo de sinais e sintomas 
de causas diferentes, porém desencadeando o mesmo 
mecanismo fisiopatológico. 
 
As patologias mais incidentes em cada umas das 
síndromes são: 
 Apendicite aguda, 
colecistite aguda, pancreatite aguda, diverticulite, doença 
inflamatória pélvica. 
É o tipo mais comum. O processo se inicia com a 
obstrução mecânica de vísceras ocais normais, ou 
anatomicamente alteradas, originando diversos 
fenômenos inflamatórios na parede da víscera. O início 
do quadro normalmente é insidioso, com sintomas vagos. 
A dor abdominal pode levar várias horas para atingir seu 
pico, com o evoluir da doença e com o acometimento 
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do peritônio parietal adjacente ao órgão afetado, a dor 
torna-se bem localizada e piora progressivamente. 
 
 Perfurações gastroduodenais (úlceras 
pépticas, tumores) e intestinais (diverticulite, tumores, 
sofrimento vascular). 
Trata-se de uma das causas mais frequentes de cirurgia 
abdominal de urgência. A dor tem início súbito, 
geralmente dramático, já começando de forma intensa 
e rapidamente atingindo seu pico. O problema advém d 
extravasamento de secreção contida no TGI para a 
cavidade peritoneal, resultando em peritonite. A dor tipo 
somática vem da irritação química do peritônio, e quando 
menor o pH, maior a irritação. São divididas em altas ou 
baixas. 
 
 Aderências e bridas, hérnias, neoplasias, 
volvo, intussuscepções, estenoses inflamatórias, íleo biliar 
e infestações por vermes 
O sintoma cardinal do abdome obstrutivo é a cólica 
intestinal, demonstrando o esforço das alças para vencer 
o obstáculo. A dor é visceral, localizada em região 
periumbilical, nas obstruções do delgado, e hipogástrica 
nas obstruções do cólon. Os episódios de vômitos 
surgem após a crise de dor, inicialmente reflexos, e são 
progressivos, na tentativa de aliviar a distensão das alças 
obstruídas. O peristaltismo está aumentado e é chamado 
de peristaltismo de luta. Quanto mais alta a obstrução, 
mais precoces, frequentes e intensos serão os vômitos, 
já quanto mais baixa maior a distensão abdominal e mais 
precoce a parada de eliminação de flatos e fezes. 
 
 
 
 Oclusões arteriais (trombose, 
embolia, vasculites), venosas (trombose) nos vasos do 
mesentéricos, ruptura de aneurismas, isquemia não 
oclusiva 
Constitui doença grave, muitas vezes seu diagnóstico é 
sempre tardio. Ocorre uma lesão isquêmica inicial, 
decorrente da redução do fluxo arterial ou venoso, 
perpetuada pelo vasoespasmo reflexo da circulação 
mesentérica e completada pela lesão de reperfusão. A 
dor abdominal é o sintoma inicial, geralmente intensa, 
sendo importante avaliar sinais inespecíficos. 
 
: Ruptura de aneurismas, gravidez ectópica 
rota, ruptura de folículo ovariano com sangramento, 
ruptura hepática espontânea. 
Além da dor súbita, chama atenção o rápido 
comprometimento hemodinâmico, como palidez intensa 
e hipovolemia acentuada. Apesar da dor forte, não se 
encontra contratura muscular no hemoperitôneo, visto 
que o sangue não é tão irritante para a serosa. A ruptura 
esponta ̂nea de vísceras parenquimatosas e a rup- tura 
vascular não são situações comuns, e o abdome agudo 
hemorrágico é mais frequentemente associado ao 
trauma, ao pós-operatório e a complicações pós-
procedimentos (biopsias hepáticas, por exemplo). Na 
mulher em idade fértil, sempre ponderar a possibilidade 
de gravidez ectópica rota. 
 
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• á ô – Principais causas são obstrução 
dos órgãos de musculatura lisa, irritação intensa dos 
nervos do peritônio, toxemia. É importante verificar 
a frequência dos vômitos, sua relação com o início 
da dor e aspecto do material vomitado. 
• – Temperatura axilar >37,5 pode estar 
presente em quase todos os quadros de abdome 
agudo. Relato de calafrio pode significar batcteremia. 
• O relato de anorexia precedendo o início 
da dor é comum em quadros de abdome agudo 
inflamatório. Pode sugerir doença maligna. 
• çã – É importante interrogar sobre 
constipação, diarreia, melena e enterorragia. Assim 
conseguimos identificar casos de obstrução intestinal 
(alta ou baixa), diarreia é comum em casos 
inflamatórios (apendicite, abcessos parececais. 
Eliminação de sangue, misturado ou não nas fezes 
pode estar presente em casos de invaginação 
intestinal e neoplasias de cólon. 
• – Nas mulheres em fase reprodutiva, 
especialmente em vida sexual ativa, a dor abdominal 
deve ser correlacionada com o ciclo menstrual. 
Irregularidades, data da última menstruação, 
dispareunia, características do corrimento, contato 
sexual, sangramentos. 
• ção – É importante investigar a presença de 
transtorno de micção, como algúria, disúria, poliaciúria 
e retenção urinária, bem como alterações no 
aspecto da urina. Alterações podem estar presente 
em casos de cólica nefrética, pielonefrite, cistite, 
retenção urinária aguda, apendicite aguda, 
diverticulite. 
 
O exame físico somado á uma anamnese bem feita são 
os principais recursos. O exame físico tem 4 importantes 
objetivos: 
 Identificar sinais clínicos suspeitos que irão demandar 
diferentes medidas suportivas 
 Identificar alterações objetivas e avaliar sua 
localização, extensão e correlação comas queixas do 
paciente, na tentativa de definir um diagnóstico 
etiológico. 
 Colher subsídios quanto á indicação e a urgência do 
tratamento cirúrgico. 
 Desvendar doenças não diretamente relacionadas 
com o abdome agudo,mas podem contraindicar 
possível tratamento cirúrgico ou exigir precauções 
adicionais antes e durante a operação. 
O exame físico se inicia com a inspeção geral e a 
. Deve-se observar as fáceis, marcha, decúbito 
preferencial, tipo de respiração e atitudes do paciente. A 
ectoscopia deve ser feito com o paciente 
completamente despido. 
Mucosas hipocoradas podem ser sinais de perda 
sanguínea, mucosas secas e olhos encovados são 
indicativos de desidratação, e a icterícia pode denotar 
colestase. Na pele, devem-se procurar púrpuras, que 
podem causar abdome agudo e lesões como herpes-
zoster e equimioses. 
• Gray Turner – equimose em flancos 
• Cullen – equimose periumbilica. 
Sugerem pancreatite aguda grave – forma necro-
hemorrágica. 
 – temperatura, pulso, PA, FR. As variações 
dos dados vitais são frequentes em casos de abdome 
agudo, mas sua alteração isolada é pouco específica. 
Devem ser analisadas em conjunto. 
 Febre – indicativo de fase inicial de abdome 
inflamatório, hemorrágico e perfurativo. 
 Alteração na PA e pulso – Importante avaliar e 
perceber se há risco de hipovolemia. 
O exame físico do abdome precede a inspeção, ausculta, 
percussão e palpação. 
Formato do abdome (atípico ou normal, batráquio, 
globoso, em avental, escavado), abaulamentos, retrações, 
cicatrizes, assimetria, respiração, hérnias, presença de 
peristaltismo visível, equimoses, pele e fâneros. Estática 
e Dinâmica. 
â – Manobra de Valsalva e Manobra de Smith 
Bates 
A principal informação que elas nos oferecem é a 
característica do peristaltismo, sendo recomendado a 
ausculta do quadrante por pelo menos 3 min. 
Peristaltismo Aumentado – Obstrução intestina 
mecânica, hemorragia digestiva. 
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Peristaltismo Diminuído – Hemoperitônio, íleo reflexo, 
abdome agudo inflamatório. 
Confirma a presença de dor abdominal, pesquisa e 
localiza diferentes graus de irritação peritoneal e identifica 
massas, ar livre e líquido intra-abdominal. 
 – Timpanismo ao nível da linha axilar 
média sobre a área hepática é sugestivo de 
pneumoperitônio, 
 – Macicez móvel 
 – Sugere processo infamatório 
retroperitoneal em punho-percussão lombar. 
Fornece orientações sobre possível diagnóstico 
etiológico, fornece elementos objetivos para a indicação 
cirúrgica e orienta quanto ao menor ou maior grau de 
urgência. Superficial e Profunda. 
 - avalia a dor, tensão de parede, herniações, 
massas, visceromegalias de grande monta. 
 - utiliza-se uma das mãos para sentir, enquanto 
a outra empurra. 
Delimita-se massas: localização, tamanho, formato, 
consistência, mobilidade com a respiração. 
 
çã çã â
: Avalia herniações através do 
aumento da pressão intra-abdominal durante a inspeção 
dinâmica. 
: Paciente contrai a musculatura 
abdominal através da elevação ativa dos membros 
inferiores. Caso a massa desapareça significa que ela está 
abaixo da parede abdominal, caso ela se mantiver visível 
significa que a massa está presente na parede abdominal 
ou há um enfraquecimento da parede abdominal. 
 
: Dor a compressão com piora a 
descompressão do quadrante inferior direito do abdome, 
relacionado com apendicite aguda 
ã Dor a descompressão 
brusca do abdome, relacionado com peritonite no local 
da dor. 
 paciente em decúbito dorsal, eleva o 
membro inferior direito estendido pressionando -> se 
doer, responde flexionando a perna para minimizar a dor 
 flete-se a coxa com a rotação interna 
do quadril, estirando o musculo obturador interno. Dor 
referida no hipogástrico é sinal de irritação neste musculo 
-> apêndice mergulha na cavidade pélvica. 
 Dor em quadrante inferior do abdome 
direito a elevação contra resistência da coxa ipsilateral, 
relacionado com apendicite, pielonefrite e abceso em 
quadrante inferior do abdome. 
 Compressão do quadrante inferior 
esquerdo do abdome com dor no quadrante inferior 
direito, indicativo de apendicite aguda. 
 
çã çõ
: Dor a punho percussão lombar à direita 
ou esquerda, indicativo de processo inflamatório renal. 
 
ã 
pesquisar a presença de líquido livre, o decúbito dorsal 
faz o líquido escorrer para os flancos e as alças intestinas 
flutuam. Para avaliar se o líquido é livre: decúbito lateral 
(área anteriormente timpânica se torna maciça) - > 
macicez móvel ao decúbito 
ç quantidade pequena de líquido livre (apenas 
150ml) – percussão debaixo para cima em região 
periumbilical. 
 posiciona-se uma das mãos em um dos 
flancos, no lado oposto posicionar a ponta do dedo 
médio, dobrado contra o polegar. O abalo irá produzir 
uma onda de choque que sera transmitido no líquido 
ascético, sendo percebido pela palma da mão no flanco 
oposto 
í : Decúbito dorsal ou em pé, líquido vai 
para flancos ou andar inferior -> percussão delimita uma 
linha semicircular. 
 
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çã í
 Consiste na dor à palpação do bordo 
inferior do fígado durante uma inspiração forçada, 
indicativo de colecistite aguda 
 – Icterícia + vesícula palpável indolor 
 
í
 Timpanismo a percussão em toda região 
hepática, indicativo de pneumoperitônio. 
 percussão dolorosa em região 
hepática, relacionado com abscesso hepático 
 Delimita o limite superior e a borda inferior 
do fígado. 
çã é : mão 
esquerda na região dorsal do paciente, com tração 
anterior e a mão direita aprofunda na região anterior 
desde a fossa ilíaca até o rebordo costal durante a 
expiração com o objetivo de palpar a borda hepática 
com a mão direita na inspiração 
çã é : palpa-se o fígado 
com as mãos apoiadas no rebordo costal, com os dedos 
tentando entrar por debaixo do rebordo costal 
 
ç
ã ç ç Se maciço remete 
a esplenomegalia, estômago cheio, fecaloma e ascite 
volumosa 
 Pode-se palpar em garra (lado 
esquerdo) 
 semidecúbito lateral direito, com o 
braço e sobre a cabeça. MID estendido e o MIE com 
flexão do joelho e quadril. Apoia-se a mão sobre o 
rebordo costal e a direita é usada para palpar 
: palpação em garra. 
 
 
ã é Lnfonodo periumbilical, indicativo 
de metástase de neoplasia intra-abdominal. 
 equimose periumbilical 
: equimose em flancos 
 equimose na base do pênis 
 
Os exames complementares oferecem ajuda, 
principalmente nos casos de dúvida diagnóstica. São 
complementares à anamnese e exame físico e devem 
ser solicitados de maneira criteriosa e individualizada. Os 
principais exames são os laboratoriais, métodos de 
imagem e laparoscopia. 
 
í – hemograma e urina de rotina. O 
hemograma pode traduzir um processo inflamatório 
agudo por meio da leucocitose, desvio para a esquerda 
e/ou presença de granulações tóxicas neutrófilos. Pode 
também evidenciar sangramento por avaliação do 
hematócrito. O exame de urina pode relevar hematúria, 
piúria e cilindros, sugerindo afecções urogenitais. O 
hemograma e o exame de urina devem fazer parte da 
rotina de avaliação do paciente com abdome agudo. A 
dosagem de eletrólitos, principalmente do potássio, é 
importante nos casos de diarreia e de abdome agudo 
obstrutivo, assim como o cálcio em casos de pancreatite 
aguda. 
A glicemia pode estar elevada em casos inflamatórios 
agudos, como na pancreatite, e ser um complicador na 
presença de dia- betes. A velocidade de 
hemossedimentação (VHS) e a proteína C reativa (PCR) 
são marcadores de processo inflamatório, mas não 
devem ser supervalorizados como dado isolado. 
í - dosagem da amilase, da lipase e da 
gonadotrofina coriônica humana beta (β-hCG). As 
enzimas pancreáticas amilase e lipase contribuem para o 
diagnóstico de pancreatite aguda em aproxi- madamente 
80% dos casos, permanecendo como padrão-ouro na 
confirmação desta patologia. A alteração da β-hCG nas 
mu- lheres em idade fértil, com falha ou irregularidade 
menstrual, praticamente confirma o diagnóstico de 
gravidez e levanta uma série de hipóteses diagnósticas 
inerentes a esta condição. 
 
 
 Carla Bertelli – 4° PeríodoFornece informações que devem ser interpretadas com 
base no quadro clínico. As principais alterações 
encontradas são pneumoperitôneo, elevação da cúpula 
frênica, pneumonia de base, distensão de alças e 
presença de níveis hidroaéreos, opacidade, coleções, 
abcessos e corpos estranhos. 
Radiografias contrastadas também são utilizadas, como o 
enema opaco. O trânsito intestinal deve ser realizado com 
contraste hidrossolúvel, isolado, para evitar complicações. 
 
 
 
 
Tem sido muito utilizada na propedêutica do abdome 
agudo, particularmente nos quadros inflamatórios. É o 
exame de escolha para diagnóstico de colecistite aguda, 
auxilia no diagnóstico de apendicite, podendo ser útil 
também para diagnóstico de calculose das vias urinárias, 
quadros de diverticulite, abcesso visceral (principalmente 
do fígado). Na pancreatite aguda é bastante utilizado para 
determinar a etiologia da pancreatite. USG com 
ecodopler ajuda em casos de abdome agudo vascular. 
 
 
Tem significativo impacto diagnóstico de abdome agudo. 
As principais indicações do exame são no diagnóstico e 
estadiamento da pancreatite aguda e da 
diverticulite.Além disso, é indispensável no diagnóstico e 
acompanhamento do abscesso pancreático. Apresenta 
elevada eficácia no diagnóstico diferencial de apendicite 
aguda, espe- cialmente nos pacientes obesos e nos 
quadros inconclusivos, e alta sensibilidade nos casos de 
trombose venosa mesentérica. A tomografia é um 
exame muito útil nos casos de abdome agudo atípico, 
principalmente no idoso e no imunodeprimido. Apesar de 
sua importância, a indicação desse exame deve ser 
criteriosa e estar apoiada em parâmetros clínicos, 
estando contraindicada em pacientes com insuficiência 
renal e alergia a iodo 
 
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A arteriografia é fundamental para o diagnóstico precoce 
do abdome agudo vascular, pois permite diferenciar uma 
isque- mia oclusiva da não oclusiva, além de identificar a 
natureza e o local da obstrução, possibilitando a infusão 
de drogas vaso- dilatadoras e trombolíticas 
 
A laparoscopia está indicada nos casos de abdome agudo 
em que não se consegue estabelecer um diagnóstico, 
mesmo depois de esgotados os recursos propedêuticos 
não invasivos. Ela é capaz de evitar laparotomia 
desnecessária, otimizando o tempo do diagnóstico e 
reduzindo a morbidade, e permite a possibilidade de 
tratamento sequencial, tornando-se um pro- cedimento 
terapêutico. 
 
Extra abdominais Para o quadro de abdome agudo não 
se pode descartar as causas extra abdominais tais como: 
● Cardíacas: Isquemia e infarto do miocárdio, miocardite, 
endocardite, insuficiência cardíaca. 
● Torácicas: Pneumonia, embolia ou infarto pulmonar, 
pneumotórax, empiema, esofagite, espasmo esofágico. 
● Metabólicas: Uremia, diabetes mellitus, porfiria, 
insuficiência adrenal aguda, hiperlipidemia, hipertireoidismo. 
● Hematológicas: Anemia falciforme, anemia hemolítica, 
púrpura de Henoch-Schölein, leucemia aguda. 
● Tóxicas: Reação de hipersensibilidade a picadas de 
insetos e venenos peçonhentos, metais pesados, 
agentes químicos. 
● Infecciosas: Herpes Zoster, osteomielite, febre tifóide. 
Diversas: Contusão muscular, febre do mediterrâneo 
familiar, doenças psiquiátricas, síndrome de abstinência 
 
Dani, Renato e Maria do Carmo Friche Passos. 
Gastroenterologia Essencial, 4ª edição. Disponível em: 
Minha Biblioteca, Grupo GEN, 2011.