SEMANA 06 - ENFERMIDAD DO PERICARDIO

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ENFERMIDADE DO PERICARDIO
PERICARDITIS AGUDA
CONCEITO
É uma doença inflamatória aguda do pericárdio que pode ou não se manifestar com derrame pericárdico.
ETIOLOGIA
A gama de etiologias que causam pericardite aguda é muito ampla, incluindo um grande número de agentes infecciosos e doenças sistêmicas. Porém, em mais de 80% dos casos, não se chega a um diagnóstico etiológico específico, apesar de exaustivas investigações, deixando o episódio classificado como pericardite idiopática aguda. 
Na prática, o interesse está centrado em afastar aqueles cujo diagnóstico tenha alguma relevância clínica e terapêutica, principalmente a pericardite tuberculosa, a pericardite neoplásica e a causada por doenças sistêmicas do tecido conjuntivo.
Causas mais frequentes de pericardites aguda
Pericardite aguda idiopática
Pericardite infecciosa
· Viral Ecovírus e Coxsackievírus são os mais frequentes
· Purulenta
· Tuberculosa
Pericardite neoplásica
· Neoplasia primária do pericárdio
· Neoplasia metastática
Pericardite associada a doenças sistêmicas do tecido conjuntivo e vasculite
· Lúpus, artrite reumatóide, Sjögren, etc.
Outra pericardite imunoinflamatória
· Pericardite pós-infarto do miocárdio
· Pericardite pós-pericardiotomia
· Após outros procedimentos: cateteres intracardíacos, marca-passos, ablação
Pericardite associada a doenças metabólicas
· Insuficiência renal
Pericardite de causa física
· Traumático
· Pericardite por radiação
Hemopericardia
Outros: devido a medicamentos e pericardite por colesterol
CUADRO CLÍNICO
A tríade característica da pericardite aguda é composta por: 
· Dor torácica
· Febre 
· E a presença na ausculta cardíaca de um som típico denominado fricção pericárdica
Há derrame pericárdico em dois terços dos casos, mas a maioria é leve e de pouca repercussão clínica. Frequentemente, há uma história de processo infeccioso nos dias ou semanas anteriores.
A dor no peito geralmente começa de forma abrupta e sua intensidade é variável. Localiza-se na região precordial ou retroesternal, podendo irradiar-se para o pescoço, braços e ombros e irradiação para a região supraclavicular (trapézio) sendo característico. 
Geralmente melhora quando o paciente está inclinado para frente e é exacerbada pela inspiração e pela posição supina. Frequentemente, é acompanhada de sensação de falta de ar, mesmo na ausência de complicações. 
Ao exame físico, o sinal característico da ausculta é a fricção pericárdica, presente apenas nesta doença. Geralmente é ouvido na borda esternal esquerda média ou inferior e é mais audível com o paciente inclinado para frente; é variável em intensidade, presença ou localização, portanto, na sua ausência, é aconselhável auscultar repetidamente o paciente. 
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Electrocardiograma
É o exame complementar mais útil no diagnóstico da pericardite aguda, embora possa ser normal ou inespecífico em uma pequena porcentagem de pacientes. O achado mais característico é a elevação do segmento ST, que geralmente é difuso (nem sempre), côncavo superior e afeta a maioria das derivações, exceto Avr e V1. 
· Ao contrário do infarto agudo do miocárdio, imagens em espelho ou alterações recíprocas dificilmente são observadas 
· Ondas Q de necrose não aparecem com o tempo. 
· Depressão do intervalo PR, causada por inflamação atrial. 
· Nas horas e dias seguintes, o segmento ST tende a se normalizar 
· Inversão difusa e superficial das ondas T, que pode persistir por mais tempo.
Raio-x do tórax
· A presença de cardiomegalia deve levar à suspeita de pericardite complicada com derrame, mas na ausência de derrame pericárdico pode ser completamente normal. 
· Pode haver pequenas quantidades de derrame pleural, geralmente à esquerda, que faz parte do processo inflamatório pleuropericárdico. 
· Presença de alterações no parênquima pulmonar (pneumonias, lesões tuberculosas, massas) pode orientar para o diagnóstico etiológico da pericardite.
Dados de laboratório
Eles podem ser úteis em algumas etiologias, mas em geral são inespecíficos. 
· Leucocitose moderada e marcadores inflamatórios aumentados (proteína C reativa, ESR) são comuns. 
· Com algumas elevações discretas de frequência do marcadores de dano miocárdico (troponina ou CKMB)
Ecocardiograma Doppler
· Na ausência de derrame pericárdico, o ecocardiograma é normal. 
· Na presença de derrame no quadro clínico característico dá suporte ao diagnóstico de pericardite. 
· Além da avaliação do derrame, a ecocardiografia permite a análise da contratilidade miocárdica e da função sistólica nos casos de miocardite associada.
Tomografia computadorizada de tórax
Em pacientes com grande derrame pericárdico, o estudo tomográfico do pericárdio, mediastino e parênquima pulmonar permite avaliar a presença de massas ou linfadenopatia, que podem orientar um diagnóstico etiológico específico.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de pericardite aguda requer a presença de pelo menos dois dos seguintes sintomas: dor torácica típica, fricção pericárdica, anormalidades eletrocardiográficas típicas ou derrame pericárdico. 
A causa pode ser estabelecida imediatamente quando a pericardite se manifesta no contexto de alguma doença ou condição óbvia, por exemplo, após um infarto do miocárdio, cirurgia cardíaca ou em um paciente com insuficiência renal grave.
Na maioria dos pacientes com evolução favorável, a busca por etiologias específicas não será necessária, pois a grande maioria será de causa viral ou idiopática, de curso autolimitado, mesmo na presença de derrame pericárdico abundante.
Em pacientes com derrame pleural, estão indicados toracocentese e estudo do líquido. Finalmente, a análise do líquido pericárdico em pacientes com efusão e do tecido pericárdico por biópsia tem um rendimento diagnóstico muito baixo na ausência de tamponamento. 
· A pericardiocentese é indicada na presença de tamponamento cardíaco ou quando há alta suspeita de pericardite purulenta, tuberculosa ou neoplásica.
DERRAME PERICÁRDICO Y TAPONAMIENTO CARDÍACO
CONCEITO
· O derrame pericárdico entende-se a situação em que o volume de líquido no espaço pericárdico excede o que é considerado fisiológico; isto é, acima de cerca de 50 mL. 
· O tamponamento cardíaco é uma síndrome em que um derrame pericárdico sob tensão comprime o coração e interfere em seu funcionamento normal, por dificultar o enchimento diastólico das cavidades. O tamponamento é um continuo de alterações hemodinâmicas e clínicas, de gravidade muito variável, desde graus de difícil reconhecimento clínico até o extremo de ser a causa do colapso circulatório.
ETIOLOGIA
A etiologia do derrame pericárdico e tamponamento é muito variada. 
· A pericardite aguda é uma causa comum, pois qualquer forma de pericardite pode levar a derrame pericárdico e, por sua vez, complicar-se com tamponamento. 
· Algumas causas de derrame, como pericardite tuberculosa, purulenta ou neoplásica, têm maior probabilidade de causar tamponamento do que outras. 
Causas de derrame pericárdio
Pericardite de qualquer etiologia *
Derrame transudativo (hidropericárdio)
· Insuficiência cardíaca, síndrome nefrótica, cirrose hepática, amiloidose
Hemopericárdio ou sangramento intrapericárdico
· Ruptura cardíaca pós-infarto do miocárdio *
· Dissecção aórtica*
· Trauma penetrante ou contuso *
· Perfuração cardíaca relacionada a dispositivos e procedimentos *
Metabólico
· Hipotireoidismo
· Insuficiência renal crônica
Derrame pericárdico neoplásico *
Quilopericárdio
Derrame pericárdico idiopático crônico
Derrame pericárdico precoce após cirurgia cardíaca *
Outro
PATOFISIOLOGIA
A inflamação é o mecanismo mais frequente pelo qual o derrame pericárdico se acumula, pois a exsudação de fluidos é um componente do processo inflamatório. 
Nas patologias não inflamatórias, a erosão vascular, a comunicação do pericárdio com as câmaras cardíacas ou aorta e a obstrução da drenagem linfática do pericárdio são outros mecanismos de formação e acúmulo de derrames.
As consequências do derrame sobre o funcionamento do coração dependerão não apenas da quantidade de líquido, mas fundamentalmenteda rapidez do acúmulo. 
O volume de reserva pericárdica é pequeno, portanto, pequenas quantidades de líquido podem causar distúrbios hemodinâmicos muito graves se se acumularem rapidamente. 
· O exemplo paradigmático é a ruptura cardíaca no coração de um infarto do miocárdio, em que uma quantidade relativamente pequena de sangue que entra repentinamente no pericárdio causa um colapso circulatório fulminante e a morte do paciente em poucos minutos.
Em contraste com isso, em derramamentos crônicos, quantidades significativas de líquido podem se acumular, às vezes mais de 1 L, sem causar qualquer repercussão clínica. 
· Em condições normais, a pressão intrapericárdica varia de 0 a –3 mm Hg. Quando a pressão intrapericárdica aumenta, torna-se igual à pressão das câmaras cardíacas, comprimindo-as; neste ponto, falamos de tamponamento cardíaco.
O entupimento compromete inicialmente o preenchimento das cavidades direitas e, à medida que progride, pode acabar comprometendo o preenchimento das cavidades esquerdas. Após um certo ponto, pequenos aumentos na quantidade de efusão causam grandes aumentos na pressão intrapericárdica. 
Esse fenômeno é expresso pela curva J, que relaciona volume e pressão intrapericárdica e explica o fato de que em pacientes com tamponamento cardíaco muito grave a evacuação de pequena quantidade de derrame pode causar grande melhora hemodinâmica.
A compressão das câmaras cardíacas dificulta seu enchimento, com consequente redução do débito cardíaco. Isso aciona os mecanismos de compensação. A ativação adrenérgica causa taquicardia, vasoconstrição e aumento da contratilidade miocárdica, o que mantém temporariamente o débito cardíaco e a pressão arterial para garantir a perfusão dos órgãos vitais.
De forma mais lenta, ocorre a estimulação do sistema renina-angiotensina-aldosterona, na tentativa de aumentar o volume de enchimento e as pressões das câmaras cardíacas. Quando a pressão intrapericárdica aumenta muito e os mecanismos compensatórios são superados, o débito cardíaco é drasticamente reduzido e o paciente entra em uma situação de grave tamponamento e choque cardíaco.
CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO
O derrame pericárdico sem tamponamento geralmente não causa sintomas, e o exame físico do paciente pode ser completamente normal. Alguns pacientes apresentam dispneia ou dor no peito.
Se o derrame for abundante, pode causar sintomas por compressão de estruturas vizinhas, como disfagia ou disfonia(rouquidão). 
Derrame pericárdico crônico (mais de 3 meses) e grave em pacientes sem nenhum ou mínimos sintomas e nenhuma doença concomitante. A etiologia dessas efusões costuma ser idiopática e muitas vezes diagnosticada por meio de exame de imagem indicado por outro motivo.
Tamponamento cardíaco em paciente com sinais de insuficiência cardíaca direita isolada (sem insuficiência cardíaca esquerda), hipotensão arterial, choque cardiogênico ou dissociação eletromecânica.
A tríade de Beck clássica (hipotensão, ingurgitamento jugular e um coração pequeno e parado) é típica de tamponamento hemopericárdico agudo. 
Pacientes com tamponamento geralmente se queixam de dispneia, embora, devido ao envolvimento tardio das câmaras esquerdas, raramente haja sinais clínicos ou radiológicos de congestão pulmonar. 
Os achados do exame físico serão relacionados à gravidade do tamponamento.
· Os pacientes apresentam inquietação, dispneia, taquicardia e ingurgitamento jugular em maior ou menor grau, exceto naqueles com tamponamento de baixa pressão, nos quais o ingurgitamento é menos evidente. O ingurgitamento jugular é um achado fundamental na suspeita diagnóstica, embora também possa estar presente em outras patologias.
Em casos graves o pulso arterial é outro sinal chave no diagnóstico. É um exagero de um fenômeno fisiológico e é definido como uma diminuição da pressão arterial sistólica maior que 10 mm Hg na inspiração. Em casos de tamponamento extremo, o pulso arterial não é mais palpável durante a inspiração. 
Seu aspecto pode ser assim delineado: 
· Durante a inspiração, o enchimento e o tamanho das cavidades direitas aumentam, causando um deslocamento do septo interventricular para a esquerda; 
· Como o volume cardíaco total é limitado pela existência de derrame pericárdico sob tensão, ocorre aumento adicional da pressão intrapericárdica e redução do enchimento do ventrículo esquerdo.
Isso acarreta diminuição do volume de ejeção do ventrículo esquerdo e consequente diminuição da pressão arterial sistólica. O pulso paradoxal pode estar ausente em pacientes com tamponamento que também apresentam doenças preexistentes que aumentam as pressões ou volumes de enchimento, como insuficiência cardíaca esquerda ou insuficiência aórtica.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Eletrocardiograma
Além das alterações características da pericardite aguda, se for o caso, o aparecimento de derrame pericárdico abundante pode levar a uma redução generalizada na magnitude das tensões elétricas (soma da amplitude dos complexos QRS em DI, DII e DIII < 15 mm). 
Em alguns casos, a alternância elétrica do complexo QRS é observada, consistindo em mudanças na magnitude do QRS a cada batimento e que é devido ao balanço cíclico do coração em efusão abundante.
Raio-x do tórax
A cardiomegalia pode ser muito marcante em pacientes com derrame pericárdico abundante, e o achado de silhueta cardíaca muito aumentada na ausência de sinais de congestão pulmonar deve tornar o diagnóstico suspeito. A radiografia de tórax não é útil no diagnóstico de tamponamento, pois, se o início for abrupto, a silhueta cardíaca pode ser normal.
Dados de laboratório
O laboratório não fornece dados para o diagnóstico de derrame ou tamponamento, mas em alguns casos pode ser útil na investigação de sua etiologia. A Tabela 59-3 mostra as medidas básicas e opcionais recomendadas para o diagnóstico etiológico de derrame pericárdico de início recente, seja ou não dentro da pericardite, quando a causa não é óbvia. Em acidentes vasculares cerebrais crônicos, as investigações etiológicas são na maioria das vezes malsucedidas.
Ecocardiograma Doppler
É a técnica fundamental no diagnóstico e avaliação do impacto do derrame pericárdico. O derrame pericárdico aparece como um espaço sem eco ao redor do coração nas imagens bidimensionais. 
O modo M mantém sua utilidade para quantificação da gravidade do derramamento, que é expressa como a soma dos espaços livres dos ecos nos sacos anteriores e posteriores da diástole. É considerado leve se a soma for inferior a 10 mm, moderado entre 10 e 20 mm e grave se a soma for superior a 20mm. 
A ecocardiografia também é insubstituível na avaliação do tamponamento cardíaco. Permite descartá-la rapidamente, pois na ausência de derrame pericárdico não é possível a existência de tamponamento. 
O sinal mais característico é o colapso das câmaras cardíacas, geralmente as corretas. O colapso do átrio direito é um sinal muito sensível, mas não muito específico (está presente em muitos pacientes sem repercussões clínicas óbvias) e o colapso do ventrículo direito é muito específico, embora apareça posteriormente no curso do tamponamento. Por fim, o estudo Doppler dos influxos venosos para o coração e dos fluxos transvalvares também fornece informações na avaliação do tamponamento.
Tomografia computadorizada e ressonância magnética de tórax
Ambas são técnicas que permitem o diagnóstico, quantificação e avaliação da distribuição espacial do derrame. Sua realização geralmente não é necessária para o diagnóstico de derrame, uma vez que a ecocardiografia fornece informações precisas na maioria das situações mais rápidas e baratas. 
PERICARDITIS CONSTRICTIVA
CONCEITO
É uma doença rara na qual o espessamento, a fusão e às vezes a calcificação do pericárdio fazem com que o coração fique deprimido, limitando o enchimento ventricular. A forma mais comum é a pericardite constritiva crônica, um processo lento que se desenvolve ao longo dos anos. Formas de início mais rápidas, subagudas ou agudas também são observadas. 
No curso evolutivo de algumas pericarditesagudas, podem ser observados sinais clínicos ou, mais frequentemente, sinais ecocardiográficos de constrição; Este processo é conhecido como constrição cardíaca transitória.
FISIOPATOLOGIA
· O pericárdio cicatrizado, espessado e rígido perde sua elasticidade e comprime o coração, dificultando o enchimento diastólico dos ventrículos. 
· No tamponamento a compressão cardíaca ocorre ao longo da diástole pelo líquido sob tensão, na constrição a parte inicial da diástole (protodiastole) é respeitada, produzindo nesta fase um enchimento ventricular muito rápido, potencializado pela elevação das pressões atriais.
Então, uma vez atingido o limite imposto pelo pericárdio não complacente, a pressão aumenta rapidamente e o enchimento ventricular cessa. Essa limitação do enchimento resulta na elevação e equalização das pressões diastólicas de todas as câmaras cardíacas e veias pulmonares e sistêmicas.
A congestão venosa sistêmica causa as principais manifestações da pericardite constritiva na forma de edema periférico e congestão hepática. Embora a contratilidade miocárdica geralmente não seja afetada, a redução do enchimento ventricular é acompanhada por redução do débito cardíaco, o que também pode contribuir para os sintomas do paciente.
QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
A pericardite constritiva deve ser suspeitada primeiro em todos os pacientes com sinais e sintomas proeminentes de insuficiência cardíaca direita. 
· Edema, ganho de peso e inchaço abdominal são frequentemente referidos pelo paciente. 
· Ao exame físico, o edema é evidente e o ingurgitamento jugular, muitas vezes muito acentuado, é um achado constante.
· Na análise do pulso venoso jugular, destaca-se a presença de colapso profundo, que, em ritmo sinusal, pode conferir movimento de W ou M. 
· Habitualmente também estão presentes hepatomegalia e derrame pleural. Em estágios avançados, a congestão hepática sustentada evolui para cirrose, podendo surgir ascite, anasarca e icterícia.
· O sinal de Kussmaul é característico; consiste na ausência de diminuição, ou mesmo aumento, do ingurgitamento jugular durante a inspiração profunda. É devido ao fato de a diminuição inspiratória normal das pressões torácicas não ser transmitida para o átrio direito devido ao efeito barreira causado pelo espessamento do pericárdio.
· Outra característica do exame físico, frequentemente presente, é o ruído pericárdico ou click, fenômeno acústico protodiastólico, de baixas frequências, que se ouve na borda esternal esquerda ou no ápice e corresponde ao final da fase de enchimento. Pode ser confundido com um terceiro ruído.
· Dispneia, geralmente por esforço, e ortopneia são comuns. 
· A redução crônica do débito cardíaco leva à fadigabilidade e caquexia em estágios avançados. Nas formas de início agudo ou subagudo, os sintomas de baixo débito podem ser predominantes.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Eletrocardiograma
· Ondas T negativas e baixas tensões são comuns. 
· Aproximadamente 25% dos pacientes apresentam fibrilação atrial.
Raio-x do tórax
Pode ser a chave para estabelecer o diagnóstico. 
· A calcificação pericárdica está presente em 25% -30% das formas crônicas. 
· O grau de cardiomegalia é variável e o derrame pleural é frequente.
Dados de laboratório
· Pacientes apresentam estase venosa crônica em território sistêmico, alterações na bioquímica hepática são frequentes, podendo até evoluir para cirrose (cirrose cardíaca).
Ecocardiograma Doppler
· Os achados ecocardiográficos bidimensionais e no modo M incluem espessamento do pericárdio, horizontalização diastólica visível na parede posterior e movimento anormal do septo, deslocando-se abruptamente para frente no início da diástole.
· Sinais de hipertensão venosa, como a dilatação da veia cava inferior e das veias hepáticas, com redução das oscilações de seu diâmetro ao longo do ciclo respiratório. 
· A falta de transmissão das alterações da pressão intratorácica para as câmaras cardíacas ao longo do ciclo respiratório causa redução do enchimento ventricular esquerdo durante a inspiração e aumento durante a expiração. Esse fato se reflete em uma diminuição da velocidade do fluxo transmitral durante a inspiração de mais de 25% e um aumento durante a expiração. 
Tomografia computadorizada e ressonância magnética
· Eles permitem medir com precisão a espessura do pericárdio, que em condições normais não ultrapassa 2 mm.
· Principalmente a TC, permite determinar a existência de calcificação pericárdica. Dada uma suspeita clínica bem fundamentada de pericardite constritiva, a presença de um pericárdio espessado ou calcificado permite que o diagnóstico seja feito.
· Raramente, alguns casos de pericardite constritiva não são acompanhados de espessamento ou calcificação.
· Outras alterações também podem ser observadas, como derrame pleural, ascite, congestão venosa hepática e alterações na morfologia dos ventrículos.
Cateterismo cardíaco
· Permite documentar as alterações hemodinâmicas características e auxiliar no diagnóstico diferencial com cardiomiopatia restritiva. Normalmente, uma equalização e elevação significativas (20 mm Hg ou mais) serão registradas nas pressões diastólicas de ambos os ventrículos, nos átrios e no leito capilar pulmonar (pressão em cunha).
· A diferença entre as pressões esquerda e direita costuma ser mínima, ao contrário do que acontece na cardiomiopatia restritiva.
· A curva de pressão de ambos os ventrículos mostra uma morfologia típica em raiz quadrada ou dip-plateau (≪collapse-plateau≫), com uma queda acentuada na pressão em protodiastole (que coincide com o colapso e profundamente na curva de pressão atrial), seguido por uma estabilização em níveis elevados de pressão.
A cateterização geralmente não é necessária para estabelecer o diagnóstico, mas nos pacientes que vão ser operados, a cineangiocoronariografia permite descartar doença arterial coronariana, que ocasionalmente é afetada pelo processo cicatricial que acomete o pericárdio.