Traumatismo Raquimedular

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Neurologia e Neurocirurgia
Traumatismo Raquimedular
Casos Clínicos
Paciente masculino, 35 anos, encaminhado via SIATE após mergulho em águas rasas e trauma de crânio. Colar cervical, prancha rígida, lúcido, ofegante, queixando de dor cervical. Ao exame apresentou Glasgow 15, tetraparesia flácida (perdeu a força nos membros inferiores e superiores). Força muscular grau 0 membros inferiores, força muscular grau 2 membros superiores, movimentos de abdução dos ombros preservados. Sensibilidade tátil, térmica e dolorosa ausentes, sendo que o primeiro nível sensitivo apresentado foi a nível de C5. Propiocepção preservada nos 4 membros.
Síndrome Medular anterior, ou seja houve perda dos 2/3 anteriores da medula onde esta a força muscular e a sensibilidade através dos tratos espinotalamicos, porém a parte posterior não foi afetada, porque a propriocepção continua intacta. A lesão provavelmente foi a nível de C6. Pois em C5 já houve a sensação de percepção do estimulo, então o que esta para cima esta preservado. O paciente se encontra dispneico porque o nervo frênico que inerva o diafragma surge de C3 a C5 , vai inervar o diafragma para os movimentos inspiratórios e expiratórios.
Paciente masculino, 23 anos, vitima de ferimento por arma branca refere perda de força e sensibilidade nas pernas. Ao exame apresenta ferimento corto contuso na região torácica alta, próximo a linha média, perda de força muscular em membro inferior direito (FM G0), esquerdo integro (FM G5). Sensibilidade preservada em membro inferior direito, exceto propriocepção. Anestesia térmico e dolorosa dimidio esquerdo nível sensitivo T4.
Síndrome Hemissecção medular ou Brown-Séquard direito, ou seja perdeu a força muscular e propriocepção do lado afetado e o lado contralateral perdeu a sensação dolorosa e térmica, podemos sugerir que o grau da lesão esta em T3.
Senhor de 72 anos, vitima de queda de mesmo nível a 2 dias. Refere fraqueza e formigamento em ambos os braços e dor cervical a mobilização. Ao exame apresenta perda de força em membros superiores (FM G3), hipoestesia tátil e térmica, arreflexia reflexos profundos. Membros inferiores, força muscular grau 5, reflexos patelar e Aquileu bilateral presentes, sensibilidade preservada.
Síndrome Medular Central, comum em pessoas de mais idade, com artrose na coluna, bico de papagaio, trauma pequeno.
Paciente feminina de 48 anos, vitima de capotamento, sendo ejetada com trauma em dorso. Encaminhada para o hospital por terceiros, admitida deambulando com dificuldade, com queixa de forte dorsalgia. Radiografia de coluna torácica sem achados, tórax com fratura de sexto arco costal direito.
Ao exame, dor a palpação toracolombar, principalmente processo espinhoso médio torácico.
Força muscular preservada (FM G5), reflexos preservado, sensibilidade tátil, térmica e dolorosa preservadas. Marcha ataxica mesmo após analgesia. 
Realizada tomografia de coluna torácica que evidenciou fratura lamina de sétima vertebra torácica com espícula óssea no interior do canal.
Síndrome Medular Posterior, ou seja, afetou apenas a sua propriocepção, deixando dificuldades para deambular e marcha ataxica. Não houve acometimento de trato corticoespinal, apenas a propriocepção, por isso apenas posterior e não posterolateral.
Criança de 5 anos, vitima de atropelamento, trazida via SIATE, prancha rígida, colar cervical, em ventilação mecânica, IOT (intubação orotraqueal) no local por insuficiência respiratória. Atendimento inicial e unidade de terapia intensiva. Estudo radiológico e tomográfico de crânio e coluna total sem achados. Retirada sedação, paciente com abertura ocular espontânea, tetraplegia flácida, movimentos de face preservados inclusive oral e cervical. Dependente de ventilação mecânica (sem drive respiratório). Sonda vesical de demora e nasogastrica. Necessidade droga vasoativa para normotensa.
Esse caso se trata de uma lesão cervical alta, acima de C5, pois a paciente perdeu a capacidade de respiração, provavelmente completa pois esta tetraplégica, porém sem achados radiológicos, se tratando de uma lesão Sciwora.
O trauma raquimedular atualmente é praticamente uma pandemia, com alta mortalidade e morbidade (sequelas), relacionado principalmente ao transito, mas pode ocorrer ainda por quedas de níveis elevados, acidentes ocupacionais de construção civil.
Sendo que a maioria dos protocolos existentes são preventivos, como no transito, na medicina do trabalho, em mergulhos de águas rasas.
O ATLS tem protocolos que visam evitar traumas secundários, por isso destaca-se a imobilização da coluna.
Paciente lucido, orientado e confiável após um trauma, devemos pensar sempre que o exame físico é superior aos exames complementares de imagem por exemplo, o exame radiológico evidencia fraturas e luxações de grande porte, já o exame físico podemos ter ideia do grau de augia, limitação a movimentação que vai aumentar a sensibilidade do exame físico.
Então se estivermos a frente de um paciente lucido, orientado, confiável, sem dor ou limitação de movimentos, os exames complementares se fazem desnecessários. Essa será a grande maioria dos pacientes.
Uma vez que o paciente é identificado com potencial lesão ou instabilidade, vamos identificar o nível da lesão pela semiologia medica e dai sim a imagem é imprescindível para ditar o diagnostico, conduta e tratamento, então um complementa o outro quando necessário.
Exame Neurológico
Podemos observar na imagem abaixo os dermatomos e os miotomos, significa que cada raiz de ascende da medula tem uma raiz sensitiva juntamente com sua raiz motora, para a inervação de determinadas regiões.
Quando o paciente esta lucido, consciente podemos fazer estímulos álgicos para testar a sensibilidade de cada dermatomo ou miotomo.
 
Reflexos profundos essenciais
Membros superiores: Bicipital, Estilorradial e Tricipital.
Membros inferiores: Patelar e Aquileu.
O toque retal no trauma raquimedular tem importância para diferenciarmos a sugestão de uma lesão completa e incompleta, uma lesão completa seria com a perda inclusive da inervação sacrococcígea, perda na inervação do esfíncter que seria a parte mais distal da inervação.
O reflexo bulbocavernoso é necessário para verificar se o paciente esta em estado de choque medular, é uma condição que em vigência dela não nos permite dizer o exame clinico e neurológico real do paciente, então se esta fase esta em vigência devemos aguardar para fazer tais exames.
Abaixo a escala de avaliação da força muscular (MRC – Medical Research Council)
Importante fixar o grau 0, 3 e 5
Plegia: perda de força muscular.
Na maioria das escalas, inclusive no ATLS segue um protocolo, para termos uma ideia de prognostico, então temos a escala de Frankel da ASIA - Associação Americana de Lesão Medular, então essa escala vai de A até o E, onde A é o mais drástico e o E é o normal.
A: Lesão completa, sem inervação motora e sensitiva, testando inclusive pelo toque retal a inervação sacrococcígea e diagnosticando ausência de esfíncter.
B: Lesão incompleta, temos algumas inervações sensitivas porem nenhuma motora.
C: Lesão incompleta, tem um certo grau de contração muscular, menor que o grau 3 da escala de avaliação de força muscular.
D: Incompleta, tem um grau de contração muscular maior que o grau 3, mas ainda não é normal.
E: Normal, tanto a inervação motora quanto a sensitiva.
Conceitos de biomecânica, critérios de instabilidade e imagem
No dia a dia no trauma teremos conceitos importantes de biomecânica, instabilidade e imagem que serão importantes para definirmos como prosseguir com cada tratamento.
Podemos dividir em os traumas em:
· Cervical alta / junção craniocervical.
· Cervical / Cervicotorácica.
· Torácica.
· Toracolombar.
· Lombar.
· Sacrococcígea.
Cervical alta Junção craniocervical
Nessa lesão teremos acometimento:
· Luxação atlanto-occipital (C1 com a base do crânio).
· Fratura do côndilo occipital (articulação com a C1)
· Fratura do Atlas (Fratura de C1, a mais conhecida é a Fratura de Jeferson, acomete o arco anterior e posterior da vertebra)· Fratura de Axis (Fratura de C2, as mais conhecida são a Fratura do odontoide e fratura do enforcado – fratura do pedículo que força o segmento do pescoço)
Todas as classificações que temos, derivam a instabilidade da coluna, ou seja, o risco de causar um dano neurológico ou evolução secundaria.
Então as fraturas estáveis o tratamento é conservador e as fraturas instáveis o tratamento normalmente é cirúrgico.
Dennis propôs o modelo das três colunas, ou seja dividiu a coluna em três partes, o arco posterior, o seguimento médio e anterior, se a lesão for em duas dessas regiões é considerada instável, como na imagem abaixo.
Para padronização de diagnóstico e tratamento, foi adotado algumas classificações, a principal é a Classificação de Aospine.
Essa classificação é baseada no mecanismo, então podemos ter uma fratura por compressão por exemplo, que é subdividida pela imagem, então o tipo de energia e a imagem irão sugerir qual é o mecanismo, ou seja se é por compressão, distração ou ainda por compressão distração e rotação, estes são os mecanismos básicos, e a partir dai a imagem vai nos guiar para classificar em subtipos e na potencial estabilidade e necessidade de intervenção cirúrgica, que tipo de cirurgia, isso é corroborado por estatística posteriormente, para saber qual seria o melhor tratamento, com maior sucesso.
Sciwora: é um tipo de lesão que ocorre mais frequentemente em crianças, terá extensão e flexibilidade ligamentar para movimentação maior, tipo ósseo com a zona de crescimento diferente por isso é mais comum em crianças, o interessante é que essa lesão é sem anormalidades radiográficas, porém com uma clinica e ressonância com lesão neurológica porem sem achados radiológicos (raio X e tomografia).
Anatomofisiologia
Na base do crânio temos o forame magno que passa a medula e vai liberando as raízes em pares, entre C1 e o crânio sai a raiz de C1, entre C1 e C2 sai a raiz de C2... e assim por diante, sempre em um nível acima da vertebra cervical sairá a sua raiz correspondente, até o espaço de C7 e T1 que irá emergir a raiz de C8, a partir dai as raízes começam a sair sempre abaixo da sua vertebra correspondente, isso até a região de L2, onde acaba o cone medular e temos a cauda equina que são as raízes que estão indo para o plexo lombo sacro.
A medula esta envolvida pelos mesmos planos do encéfalo, ou seja, temos a medula, depois a pia-mater, depois a aracnoide e depois ainda a dura mater, 
A raiz sensitiva tem o seu gânglio dorsal, onde ficam alojados os corpos neuronais, então a raiz sensitiva ascende pela parte posterior da medula enquanto a raiz motora sai pela parte anterior da medula. 
A irrigação dos 2/3 anteriores da medula se dá pela artéria espinhal anterior que vem das artérias vertebrais, e o 1/3 posterior é irrigado pela artéria espinhal posterior.
Importante:C5: altura do ombro
C6: altura do polegar.
T4: nível mamilar.
T6: nível do apêndice xifoide.
T8: nível do rebordo costal.
T10: nível umbilical.
T12: crista ilíaca.
Vias aferentes:
São as vias que irão subir através dos nervos, medula e chegará ao córtex, são as vias sensitivas, ou seja responsavell pela sensibilidade, então como são responsáveis pela dor e sensações térmicas, são fibras mais lentas amielinicas, pois quanto mais mielina mais rápida será a transmissão, então a dor e a temperatura, vai chegar pelo nervo posterior a medula, faz sinapse no seu gânglio sensitivo e cruza no mesmo nível que chega e vai para o trato espinotalamico lateral posterior (espino=medula e talâmico=tálamo) faz uma nova sinapse e depois dai vai para o córtex, para a área correspondente de acordo com o homúnculo de Penfield.
A sensação de tato e a pressão entram por vias do mesmo nervo sensitivo posterior, fazem sinapse no gânglio sensitivo posterior, vão cruzar para o outro lado da medula, vão subir pelo trato espinotalamico lateral anterior.
A vibração, a propriocepção e o tato fino entram por vias do mesmo nervo sensitivo posterior, fazem sinapse no gânglio sensitivo posterior, não cruzam para o outro lado da medula, sobe pelo trato grácil e o trato cuneiforme, até chegarem no núcleo grácil e cuneiforme localizados no tronco cerebral, onde dai sim decussam para o outro lado da medula e terminam de subir para o tálamo pelo trato lemnisco medial.
Vias eferentes:
Trato corticoespinhal ou piramidal: então inicialmente no córtex cerebral temos a área motora, que irá mandar a mensagem através dos tratos que passarão pelo mesencéfalo, ponte, bulbo, sendo que entre o tronco cerebral e a medula esses tratos irão se decussar para o outro lado da medula, sair pela sua raiz nervosa correspondente na medula para se dirigir até os músculos para função motora.
Vias extrapiramidais são tratos descendentes, que tem funções paralelas ou seja são auxiliares para a função motora, irão controlar o tônus, destreza, e calibração dos movimentos, com essa função temos o trato rubroespinhal, então vai do nucleo rubro até a medula espinha e posteriormente suas raízes, o trato reticuloespinhal que é da ponte até a medula espinhal e posteriormente suas raízes e trato vestíbulo espinhal ou seja vai do núcleo vestibular até a medula espinhal e posteriormente as suas raízes.
Na medula é o contrario do cérebro, então na medula na parte interna esta a parte cinzenta (corpos neuronais) e na parte externa é a substancia branca (fibras neuronais).
Quanto mais alta a região da medula mais substancia branca ela possui, ou seja mais fibras ela terá subindo ou descendo na medula.
Então... repetindo... na região posterior da medula temos dois tratos, o grácil e o cuneiforme que corresponde a propriocepção e a vibração, o trato espinotalamico lateral posterior que é responsável pela dor e temperatura se localiza na região posterolateral da medula, o trato espinotalamico lateral anterior que é responsável pela tato e pressão e por fim para a parte eferente o trato corticoespinhal que se localiza numa região mais anterolateral da medula 
Lembrar que nesses feixes de tratos onde ascendem e descendem as informações pela medula espinhal, o trato grácil e cuneiforme para a região sensitiva e o trato corticoespinhal para a região motora , a nível de coluna cervical, as fibras referentes aos membros inferiores estão na parte externa e as fibras dos membros superiores na parte interna, todos num mesmo trato porém, umas mais internas no feixe e outras mais externas, isso é importante pois se houver uma hemorragia por exemplo de dentro para fora pode ser que atinja apenas os membros superiores e menos nos membros inferiores.
Arco reflexo: teremos o estimulo sensitivo que irá ascender pela medula espinhal, fazer sinapse na substancia cinzenta da medula e retornar para o movimento rapidamente pela via eferente correspondente. Sendo assim uma lesão do nervo vamos perder o sentido de reflexo e uma lesão na substancia cinzenta que lesar as influencias inibitórias presente nessa região, teremos um estimulo revigorante, uma hipereflexia.
Fisiopatologia Síndromes Medulares
· Central
· Anterior
· Hemissecção
· Posterolateral
· Transversal (É a mais fácil de identificar, se trata de uma lesão completa, ou seja com perda de força e sensibilidade)
· Cone Medular (terminando a medula temos o cone medular, é equivalente a uma lesão da medula, perde-se toda a sensibilidade e força do plexo lombossacro, como é uma parte que ainda possui substancia cinzenta, o reflexo ficará aumentado, pois é na substancia cinzenta que esta situado o centro inibitório que estará destruído nessa lesão, ocasionando a hiperreflexia).
· Cauda equina (perda de sensibilidade na região dos membros inferiores e região do períneo e perda de força de força em membros inferiores e como não há presença de substancia cinzenta, apenas os nervos estarão afetados ocorrendo então hiporreflexia).
A diferença entre a lesão de cone medular e cauda equina consiste basicamente que no cone medular teremos hiperreflexia e na cauda equina hiporeflexia.
Se houver isquemia de artéria espinhal anterior, teremos isquemia em todo o seuterritório de irrigação , afetando os tratos corticoespinhal, espinotalamico lateral anterior e posterior menos o trato grácil e cuneiforme que o seu território é irrigado pela artéria espinhal posterior.
Uma lesão que fizer uma secção de metade da medula, ou seja afetar somente metade da medula, teremos alteração de força de um lado do corpo (desse mesmo lado da medula afetada – pois a decussação ocorre a nível de tronco encefálico) e teremos alteração de vibração, propriocepção e tato fino do mesmo lado da lesão também pois esse trato só decussa a nível de tronco encefálico e por fim teremos alteração de tato, pressão e sensibilidade no lado contralateral a lesão da medula, pois ocorre a decussação ali no local da medula.
Um pouco mais raro, temos a síndrome da coluna posterior, quando temos uma lesão essencialmente do trato cuneiforme e grácil que esta mais relacionado a propriocepção e vibração, nessa situação por trauma é muito raro acontecer, é mais comum em doenças inflamatórias como sífilis (Tabes dorsalis), quando isso acontecer teremos uma alteração no sinal de Romberg, devido a perda de sensação de posição, coordenação e o balanço (ataxia).
Síndrome transversal: é uma lesão completa ou seja perde a força e sensibilidade, então as funções são interrompidas, tanto a motora quanto a sensitiva, é possível detectar a lesão através do exame físico avaliando o nível sensitivo ou seja onde o paciente começa a ficar bem, onde há sensibilidade e movimento.
Saber diferenciar choque medular e choque neurogênico:
Choque medular: após um trauma, na fase aguda exista uma interrupção da neurofisiologia (ou seja, desligou, uma paralisia momentânea), nesse período que pode levar horas, dias e até semanas, o exame físico não é fidedigno para analisar lesão, é como se fosse um computador, desliga e liga novamente, só vamos conseguir analisar realmente quando essa função fisiológica for revertida.
Porém, como vamos saber se passou ou não esse período do choque medular?
Quando um paciente chegar ao pronto socorro, vamos fazer anamnese, exame físico e dentro do exame físico teremos a analise dos reflexos, na analise do reflexo bulbocavernoso vamos apertar a glande ou o clitóris, teremos assim a contração do esfíncter anal, se o paciente ainda estiver em choque medular não teremos esse reflexo.
Choque neurogênico: quando tivermos uma lesão acima do nível de T6, afetando a cadeia de gânglios simpáticos paravertebrais, teremos a perda da função simpática desses gânglios e consequentemente a vasodilatação periférica, reduzindo o debito cardíaco, afetando a perfusão cerebral.
Então o choque neurogênico esta relacionado a debito cardíaco e choque medular esta relacionado com a transmissão/condução de sinais, e ambos podem ser encontrados em um mesmo paciente.
Síndrome Central
É uma lesão em que teremos perda de forca maior em membros superiores que em membros inferiores, concomitante com perda de sensibilidade maior em membros superiores do que em membros inferiores.
Isso ocorre devido a disposição das fibras como citado anteriormente que ocorre na isquemia de artéria espinhal anterior, além disso temos ainda a decussação de fibras espinotalamicas, afetando ainda mais a região se sensibilidade.
Síndrome anterior
É ocasionado pela disfunção ou acometimento da artéria espinal anterior, que supre 2/3 anteriores da medula, dessa forma será afetado o trato corticoespinal, espinotalamico lateral anterior e posterior ocasionando então perda de função motora e sensitiva com excessão da propriocepção que estará preservada pois a região posterior da medula é irrigada pela artéria espinal posterior.
Então... qual a diferença da síndrome central e síndrome anterior?
A síndrome central terá distribuição em membros inferiores e superiores, já a síndrome anterior não tem essa distribuição, é quase uma lesão completa, só estará preservada a propriocepção.
Exemplo de síndrome anterior pode ser ocasionada por mergulho em aguas rasas, quando comprime a medula e a artéria sofre isquemia.
Síndrome Hemissecção medular ou Brown-Séquard
Do lado ipsilateral da lesão teremos afetado o trato corticoespinal causando paresia, espasticidade, hiperreflexia e Babinski e ainda teremos acometimento da coluna dorsal afetando a propriocepção também do lado ipsilateral , teremos ainda o acometimento do trato espinotalamico que irá causar perda de sensação de dor e temperatura contralateral.
Síndrome Posterolateral
Vai acometer a coluna posterior e trato corticoespinha, causando então parestesia, ataxia sensitiva (ou seja, propriocepção, o paciente não tem a noção de onde esta suas pernas, seus pé aos caminhar – Sinal de Romberg alterado), e se a parte do trato corticoespinhal também for acometida teremos perda de função motora com espasticidade (aumento do tônus muscular/rigidez) e hiperreflexia (pela perda das substancias inibidoras da cinzenta) sensibilidade térmica e dolorosa preservadas pois os tratos espinotalamicos estão preservados.
O sinal de Romberg é ideal para buscar-se perda da propriocepção ou seja perda da função dos tratos grácil e cuneiforme.