TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM ARTROPLASTIA DE OMBRO

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TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM
ARTROPLASTIA TOTAL REVERSA DE OMBRO
DÂNGELO ALEXANDRE
■ INTRODUÇÃO
A descrição mais antiga que se conhece de artroplastia de ombro data de 1893, quando o cirurgião francês Jules-Émily Péan (1830–1898)
substituiu a articulação glenoumeral (AGU) comprometida pela tuberculose por uma prótese de platina e borracha. A partir daí,
especialmente com o trabalho pioneiro do cirurgião norte-americano Charles S. Neer (1917–2011), durante as décadas de 1960 e 1970, e de
muitos outros clínicos e pesquisadores, os modelos dos implantes e as técnicas cirúrgicas para a substituição da articulação do ombro vêm
evoluindo.
A artroplastia convencional de ombro tem mostrado excelentes resultados funcionais. No entanto, quando há osteoartrite glenoumeral
avançada associada a um manguito rotador irreparável e incapacitante, o resultado funcional pode não ser tão bom.
Nesse cenário, uma das grandes evoluções foi o advento da prótese reversa, idealizada em 1985 pelo cirurgião francês Paul-Marie
Grammont (1940–2013) e instituída no Brasil desde 2007. A prótese reversa é uma prótese semiconstrita que se caracteriza por modificar a
biomecânica fisiológica do ombro, pois proporciona uma inversão entre as superfícies articulares da cavidade glenoidal e da cabeça do
úmero: a superfície umeral passa a ser côncava e a superfície glenoidal passa a ser convexa.
Essa modificação proporcionada pela prótese reversa traz importantes consequências funcionais ao complexo do ombro. Ela está indicada
em diversos casos, em especial naqueles que cursam com incapacidades relacionadas ao membro superior (MS) por causa da artropatia de
manguito rotador com pseudoparalisia.
Este artigo aborda a Artroplastia Total Reversa de Ombro (ATRO) em seus fundamentos biomecânicos, os critérios de elegibilidade, as
implicações dos acessos cirúrgicos deltopeitoral e superolateral no tratamento fisioterapêutico, as complicações pós-cirúrgicas mais comuns,
as precauções de cada fase de progressão do tratamento fisioterapêutico, as formas seguras de progressão do tratamento fisioterapêutico e
o retorno aos esportes e, ainda, o plano de tratamento fisioterapêutico pré e pós-cirúrgico.
■ OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de:
 
compreender os fundamentos biomecânicos da ATRO;
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Pesquisa Estendida
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compreender os fundamentos biomecânicos da ATRO;
identificar os critérios de elegibilidade para a ATRO;
discutir as implicações dos acessos cirúrgicos deltopeitoral e superolateral para a ATRO no tratamento fisioterapêutico pós-cirúrgico;
descrever e evitar/minimizar as complicações mais comuns no pós-cirúrgico de ATRO;
administrar os aspectos mais importantes do tratamento fisioterapêutico pré e pós-cirúrgico em ATRO;
reconhecer as precauções de cada fase de progressão do tratamento fisioterapêutico pós-cirúrgico em ATRO;
ordenar as formas seguras de progressão do tratamento fisioterapêutico pós-cirúrgico em ATRO;
refletir sobre o restabelecimento das atividades de vida diária (AVDs) e ocupacionais após a ATRO e o retorno seguro aos esportes.
■ ESQUEMA CONCEITUAL
 
■ ARTROPLASTIA TOTAL REVERSA DE OMBRO
Apesar de descrita há mais de três décadas, por muitos anos o uso da ATRO ficou restrito à Europa. Em 2003, a ATRO foi aprovada pela
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Food and Drug Administration (FDA) nos Estados Unidos e apenas em 2007 pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) no
Brasil. Assim, apesar de crescente, a experiência atual com a prótese reversa permanece limitada.
Atualmente, há vários centros de registro de artroplastias no mundo que documentam os casos de próteses reversas. Para reflexão neste
artigo, alguns deles foram selecionados com base em critérios como a disponibilidade do material e a presença de informações específicas
sobre a ATRO.
A Figura 1 mostra a ATRO.
Figura 1 — A ATRO.
Fonte: Adaptada de Lerner e colaboradores (2016).
As artroplastias convencionais incluem as próteses parcial e total, e as artroplastias não convencionais incluem a prótese total
reversa. A artroplastia primária é aquela realizada pela primeira vez na articulação em questão, enquanto a artroplastia de revisão é
aquela realizada em uma articulação em que o procedimento primário já ocorreu. A artroplastia total é aquela em que são
substituídos ambos os componentes umeral e glenoidal, enquanto a artroplastia parcial (hemiartroplastia) é aquela em que apenas
um dos componentes é substituído. A ATRO é um tipo de artroplastia total do úmero.
De acordo com o The New Zealand Joint Registry (NZOA), das 8.250 artroplastias de ombro realizadas na Nova Zelândia entre os anos
2000 e 2016, 3.328 (40,3%) foram artroplastias reversas. O italiano Register of Orthopaedic Prosthetic Implantology (Ripo) tem dados ainda
mais expressivos, com registro de 3.683 (64,7%) artroplastias reversas entre todas as próteses de ombro realizadas de 2008–2016. Em
ambos os países, os números superaram aqueles de artroplastia total convencional.
Dados semelhantes são exibidos pelo National Joint Registry (NJR), que compila os dados da Inglaterra, do País de Gales, da Irlanda do
Norte e da Ilha do Homem, e também pelo Australian Orthopaedic Association National Joint Replacement Registry (AOANJRR), que
computa os dados da Austrália. O número de artroplastias reversas continua aumentando nos últimos anos, inclusive, em muitos casos,
superando o de artroplastias convencionais de ombro.
No Brasil, o Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (Into), maior instituto de ortopedia e traumatologia da América Latina, é a
instituição pública que mais realiza ATRO no país. Entre 2007 e 2017, foram mais de 250 pacientes submetidos à ATRO apenas nesse
instituto.
■ BIOMECÂNICA APLICADA DO OMBRO SADIO, COM LESÃO DE MANGUITO
ROTADOR E COM ARTROPLASTIA TOTAL REVERSA DE OMBRO
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ROTADOR E COM ARTROPLASTIA TOTAL REVERSA DE OMBRO
Neste tópico, será discutida a biomecânica aplicada do ombro sadio, com lesão de manguito rotador e com ATRO.
BIOMECÂNICA DA ABDUÇÃO DO OMBRO SADIO
No ombro sadio, o eixo de movimento localiza-se no centro da cabeça do úmero e parece permanecer relativamente fixo nessa
posição ao longo da amplitude de movimento (ADM). Com o MS pendente ao lado do corpo, quando a linha de ação do músculo deltoide é
desmembrada em seus componentes de cisalhamento (direcionado superiormente) e de rotação (direcionado lateralmente), percebe-se que
o primeiro tende a tracionar o úmero superiormente, e o segundo tende a abduzir o úmero e é muito maior. Assim, nessa posição, a maior
parte da força de contração do deltoide tende a deslocar a cabeça do úmero superiormente e apenas uma pequena parte da força tende a
abduzir o ombro.
Teoricamente, essa predominância de força direcionada superiormente no ombro sadio poderia gerar um impacto precoce da cabeça do
úmero com o arco coracoacromial (acrômio e ligamento coracoacromial). Entretanto, tal força de cisalhamento superior do deltoide recebe
uma força oposta, ação fundamental de parte do manguito rotador.
Os músculos infraespinhal, subescapular e redondo menor têm, em conjunto, um componente de cisalhamento (direcionado
inferiormente) que praticamente suplanta o componente de cisalhamento (direcionado superiormente) do deltoide. Além disso, seu
componente de rotação (direcionado para a cavidade glenoidal) tende a abduzir o ombro e também a comprimir a cabeça do úmero na
cavidade glenoidal.
A Figura 2 ilustra a biomecânica da abdução do ombro sadio.
Legenda: Círculo maior = eixo de movimento do ombro; Frd = força
resultante do deltoide; Fcd = força de cisalhamento do deltoide; Frtd = força
de rotação do deltoide; Frs =força resultante do supraespinhal; Frts = força
de rotação do supraespinhal; Fcs = força de cisalhamento do supraespinhal;
Frm = força resultante do manguito (infraespinhal, subescapular e redondo
menor).
Figura 2 — Biomecânica da abdução do ombro sadio mostrando os vetores
de força dos músculos deltoide, supraespinhal e restante do manguito
rotador (infraespinhal, subescapular e redondo menor).
Fonte: Adaptada de arquivo de imagens do autor.
Apesar de o músculo supraespinhal também fazer parte do manguito rotador, a sua linha de ação tem um componente de cisalhamento
superior, e não um componente de cisalhamento inferior, como é encontrado nos outros músculos do manguito. Dessa forma, o músculo
supraespinhal não tem função em termos de superação da ação de cisalhamento superior da cabeça do úmero promovida pelo deltoide,
mas, sim, de estabilidade e de mobilidade.
O componente rotacional do músculo supraespinhal gera uma força compressiva ainda maior do que a dos outros músculos do manguito
rotador para comprimir a cabeça do úmero na cavidade glenoidal e tem um braço de alavanca grande o suficiente para que seja um
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importante motor primário na abdução do ombro.
O pequeno componente de cisalhamento superior presente no músculo supraespinhal é contrabalanceado pela ação da gravidade por causa
do peso da parte livre do MS. Tais forças concorrentes (supraespinhal e gravidade) criam uma resultante de cisalhamento inferior da cabeça
do úmero durante a abdução que impede o deslizamento superior da cabeça do úmero e inibe a potencial impactação subacromial.
Qualquer ruptura da ação sinérgica das forças que atuam para a estabilidade dinâmica da AGU pode levar a centros variáveis de
movimento da cabeça do úmero e a uma excessiva excursão da cabeça do úmero.
BIOMECÂNICA DA ABDUÇÃO DO OMBRO COM LESÃO DE MANGUITO ROTADOR
Na presença de lesão importante de manguito rotador, o componente de cisalhamento (direcionado inferiormente) dos músculos
infraespinhal, subescapular e redondo menor que suplantaria o componente de cisalhamento (direcionado superiormente) do deltoide é,
agora, insuficiente para tal ação. Dessa forma, há instabilidade no eixo de movimento e tendência ao deslocamento superior da cabeça do
úmero, que favorece a impactação precoce da cabeça do úmero com o arco coracoacromial.
Esse mesmo deslizamento superior da cabeça do úmero reduz a relação comprimento–tensão do deltoide, tornando-o menos capaz de
abduzir o ombro. Além disso, o papel dos músculos do manguito rotador na abdução do ombro e na estabilidade articular anterior e posterior
está comprometido. O supraespinhal, que tem o tendão mais frequentemente lesionado dos músculos do manguito rotador, também se
torna insuficiente para abduzir o ombro e estabilizar a AGU.
A Figura 3 ilustra a biomecânica da abdução do ombro com lesão de manguito rotador.
Círculo maior = eixo de movimento do ombro.
Figura 3 — Biomecânica da abdução do ombro com lesão de manguito
rotador mostrando os menores vetores de força dos músculos deltoide,
supraespinhal e restante do manguito rotador (infraespinhal, subescapular e
redondo menor).
Fonte: Adaptada de arquivo de imagens do autor.
Vale lembrar que, por causa da deficiência dos músculos do manguito rotador, pode haver substancial redução na ADM e na força de
rotações medial e lateral (especialmente a última). Tais deficiências podem ser identificadas no pré-cirúrgico (por exemplo, pelo teste
especial chamado sinal da cancela [lag sign]) e minimizadas cirurgicamente com a realização de transferências tendíneas associadas à
ATRO, como as do redondo maior e do latíssimo do dorso, de forma a auxiliar na rotação lateral.
Em suma, nota-se que a deficiência do manguito rotador desequilibra as forças que mantêm estável o eixo de movimento do ombro,
gerando um deslocamento anormal da cabeça do úmero com instabilidade e potencial impacto subacromial
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gerando um deslocamento anormal da cabeça do úmero, com instabilidade e potencial impacto subacromial.
BIOMECÂNICA DA ABDUÇÃO DO OMBRO COM ARTROPLASTIA TOTAL REVERSA
Embora dependa de fatores como o desenho/modelo da prótese e a posição em que é fixada, a ATRO, usualmente, faz com que o eixo de
movimento do ombro esteja estável e se localize mais inferior e medial (dependendo da prótese, mais ou menos medial) em relação a
um ombro sadio. Isso alonga o úmero, modifica a linha de ação do deltoide (torna-a mais lateral), restaura seu comprimento de repouso
(com a adequada relação comprimento–tensão) e aumenta o seu braço de alavanca (com consequente maior torque, como único motor
primário da abdução), de forma a tentar substituir os músculos do manguito rotador deficientes/ausentes na abdução do ombro.
Há de se destacar que, se, por um lado, um tensionamento insuficiente do deltoide pode originar instabilidade e menor capacidade de
produção de força, por outro lado, um tensionamento excessivo pode originar dificuldades de adução do ombro, lesões musculares ou fratura
do acrômio por estresse em uma fase mais tardia.
Apesar dessa posição do eixo de movimento gerar redução da relação comprimento–tensão (no caso, afrouxamento miotendíneo) dos
rotadores laterais e a consequente redução da capacidade de tais músculos produzirem força (ação crítica para algumas atividades básicas
e instrumentais de vida diária), ela também parece promover redução das forças de inclinação e de tensão na interface implante–osso da
escápula, reduzindo o risco de soltura e aumentando a longevidade do implante.
O fato de o eixo de movimento ser mantido estável pelo desenho da prótese torna dispensável o componente de cisalhamento
(direcionado inferiormente) do manguito rotador, que seria necessário para suplantar o componente de cisalhamento (direcionado
superiormente) do deltoide. Assim, a abdução do ombro pode ocorrer sem risco de aumento excessivo da pressão no espaço
subacromial.
A Figura 4 ilustra a biomecânica da abdução do ombro com artroplastia total reversa. Apesar dos resultados favoráveis, há estudos que
relatam possíveis complicações (como o notching escapular) associadas a tal posicionamento do eixo de movimento ou mesmo ao maior
tamanho da esfera articular glenoidal.
Círculo maior = eixo de movimento com a prótese reversa; X = eixo de
movimento fisiológico; Baf = braço de alavanca fisiológico; Bapr = braço de
alavanca com a prótese reversa.
Figura 4 — Biomecânica da abdução do ombro com artroplastia total
reversa comparando o braço de alavanca de um ombro sadio e o braço de
alavanca de um ombro com prótese reversa.
Fonte: Adaptada de arquivo de imagens do autor.
■ INDICAÇÕES
Os critérios de elegibilidade para a realização de ATRO devem ser acurados e precisos. A presença de ruptura extensa irreparável de
manguito rotador associada à pseudoparalisia está presente em quase todas as indicações
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manguito rotador associada à pseudoparalisia está presente em quase todas as indicações.
A pseudoparalisia é a limitação de ADM não ocasionada por lesão de centros e/ou por vias neurais, mas por fatores como lesão
musculoesquelética e/ou dor. No caso, a pseudoparalisia ocorre na presença de ruptura extensa do manguito rotador, com 0º de
elevação ativa, mas ADM completa de elevação passiva (usualmente, com deslizamento superior da cabeça do úmero) e dor
eliminada com a injeção de lidocaína.
 
A pseudoparesia também envolve ruptura extensa do manguito rotador, ADM completa de elevação passiva (no caso, sem
deslizamento superior da cabeça do úmero) e dor eliminada com a injeção do anestésico lidocaína, mas há elevação ativa de até
90º.
De forma geral, na avaliação dos critérios de elegibilidade para a realização de ATRO, há ponderação sobre itens como funcionalidade,dor, aspectos radiográficos e resultados do tratamento conservador até o momento. A experiência clínica do profissional é
fundamental para a escolha acertada. Além disso, as características, as necessidades, os valores e as preferências do paciente devem ser
levados em consideração, como preconizado em saúde baseada em evidências.
A funcionalidade é uma interação dinâmica entre os estados de saúde (doenças, perturbações, lesões, traumas) e os fatores
contextuais (ambientais e pessoais). Ela inclui os aspectos integridade funcional por integridade estrutural, atividades e
participações.
Alguns dos critérios de inclusão e de exclusão da realização de ATRO encontram-se no Quadro 1. Há de se destacar que tais critérios
não são absolutos e podem variar de acordo com os aspectos citados anteriormente. De qualquer forma, o manguito rotador
deficiente/ausente é um dos principais motivos de escolha da ATRO em detrimento da artroplastia total anatômica.
Quadro 1
CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE PARA A ARTROPLASTIA TOTAL REVERSA DE OMBRO
Critérios de Inclusão Critérios de Exclusão
Lesão extensa irreparável de manguito rotador (com pseudoparalisia) com
ou sem osteoartrite glenoumeral.
Fratura proximal de úmero com um ou mais fragmentos intermediários na
qual não há qualquer contato entre os fragmentos principais (chamadas
fraturas complexas).
Sequelas de fratura como pseudoartrose de úmero proximal associada à
lesão extensa irreparável de manguito rotador (com pseudoparalisia).
Reconstrução após a remoção de tumor de úmero proximal associada à
lesão extensa irreparável de manguito rotador (com pseudoparalisia).
Artrite reumatoide com lesão extensa irreparável de manguito rotador (com
pseudoparalisia).
Falha de uma artroplastia total anatômica de ombro na qual a função do
manguito rotador está deficiente ou ausente.
Infecção em qualquer parte do corpo.
Doenças metabólicas, doenças neurológicas, doenças
psiquiátricas, doenças cardiovasculares (DCVs) e/ou doenças
pulmonares não compensadas.
Alta demanda de MS.
Idade menor que 65 anos.
Ausência de estoque ósseo da escápula e do úmero que
incapacitem a reconstrução.
Músculo deltoide não funcional (especialmente, as partes acromial
e espinhal).
Inabilidade para cumprir com as instruções do pós-cirúrgico.
Fonte: Adaptado de Canale e colaboradores (2016); Frankle e colaboradores (2015); Dines e colaboradores (2017).
Nos documentos avaliados, a maior parte dos indivíduos submetidos à ATRO apresentava como diagnóstico principal osteoartrite grave,
lesão extensa irreparável de manguito rotador, artropatia de manguito rotador ou fratura proximal de úmero.
A artropatia de manguito rotador é conhecida pelo termo em inglês cuff tear arthropathy e definida como uma lesão extensa de
manguito rotador com diversas alterações estruturais glenoumerais.
Por exemplo, as três principais etiologias para a ATRO registradas pelo australiano AOANJRR foram a osteoartrite glenoumeral (67%), a
artropatia de manguito rotador (19,2%) e a fratura proximal de úmero (8,8%). Além disso, em todos os documentos avaliados, a média de
idade no momento da cirurgia era maior que 67 anos (semelhante em homens e mulheres), com predominância do procedimento no sexo
feminino.
Em uma das revisões sistemáticas, relatou-se que a ATRO foi realizada no ombro do lado dominante em 102 (70,3%) de 145 pacientes.
Tais dados são similares à experiência clínica do autor deste artigo no Into.
A Tabela 1 exibe as informações de idade média no momento da cirurgia e o sexo dos indivíduos submetidos à ATRO.
Tabela 1
IDADE MÉDIA NO MOMENTO DA CIRURGIA E SEXO DOS INDIVÍDUOS SUBMETIDOS À ARTROPLASTIA TOTAL
1 14 15
7
4–7, 12, 16
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IDADE MÉDIA NO MOMENTO DA CIRURGIA E SEXO DOS INDIVÍDUOS SUBMETIDOS À ARTROPLASTIA TOTAL
REVERSA DE OMBRO
Estudo National
Joint
Registry6
The New
Zealand Joint
Registry 4
Australian Orthopaedic Association
National Joint Replacement Registry
7
Register of Orthopaedic
Prosthetic Implantology 5
Sevivas e
colaboradores16
Petrillo e
colaboradores12
Idade
média
(em
anos)
71,6
(67–79)
74,4±7,6
(35,6–96,8)
76±7,9
(14–102)
73
(31–100)
67,3
(58,8–72)
71,9±3,2
(34–95)
Sexo
feminino
70%
(n=15.099)
64,4%
(n=3.238)
65,6%
(n=10.347)
77,1%
(n=2.840)
60,5%
(n=134)
68,5%
(n=271)
Fonte: Elaborada pelo autor.
■ DESENHOS E MODELOS DE PRÓTESES
As próteses de ombro podem ser constritas, semiconstritas ou não constritas. A constrição (bloqueio ou acoplamento) diz respeito ao
quanto a prótese pode fornecer de estabilidade ao ombro em sua conformação própria, sem depender de estruturas musculoesqueléticas. A
estabilidade inerente à prótese reduz da constrita para a não constrita.
Em relação aos componentes umeral e glenoidal, a maioria dos sistemas protéticos atuais de ombro é modular, com diversos diâmetros de
esfera articular (glenosfera) e cúpula umeral, de forma a facilitar o restabelecimento articular. As hastes umerais, usualmente, são feitas de
liga de cobalto e de cromo. A placa de base glenoidal (baseplate ou metaglena) é fixada à escápula com parafusos e, em seguida, a
glenosfera é encaixada e fixada à metaglena. Em geral, os componentes umeral e glenoidal podem ser inseridos com a técnica de pressão
(press-fit), mais comum, ou utilizando cimento ortopédico (habitualmente, o polimetilmetacrilato).
No Into, têm sido usados um componente articular umeral de polietileno (plástico) e um componente articular glenoidal metálico, ambos
fixados, preferencialmente, com técnica de pressão. O planejamento da cirurgia e a decisão sobre os componentes protéticos de ombro
são ofícios exclusivamente médicos e não serão explorados neste artigo.
É importante destacar que há um número expressivo de características anatômicas para o modelo de prótese que pode influenciar os
desfechos pós-cirúrgicos da ATRO, como:
 
o diâmetro da glenosfera;
os ângulos de torção (versão) e de inclinação (cervicodiafisário) do úmero;
os ângulos de torção e de inclinação da glenoide;
as áreas de superfície glenoidal e umeral;
os raios de curvatura glenoidal e umeral;
os deslocamentos (offsets) do úmero nos planos frontal e transversal.
Por exemplo, há evidências de que a prótese de ombro com menor ângulo de torção umeral (retroversão) leva a uma ADM substancialmente
maior para a flexão e para a abdução de ombro, mas não para a rotação lateral com o braço em adução.
Esses dados e a experiência do autor deste artigo sugerem que a maior retroversão possibilita maior amplitude de rotação medial, mas
menor de rotação lateral, enquanto a menor retroversão possibilita maior amplitude de rotação lateral e menor de rotação medial.
 
1. Sobre as artroplastias, assinale a alternativa correta.
A) As artroplastias não convencionais incluem as próteses parcial e total, e as artroplastias convencionais incluem a prótese total
reversa.
B) A artroplastia primária é a realizada pela primeira vez na articulação, e a artroplastia de revisão é a realizada em uma
articulação em que o procedimento primário já ocorreu.
C) Na artroplastia total, o componente umeral é substituído, e na artroplastia parcial (hemiartroplastia), apenas o componente e
glenoidal é substituído.
D) A ATRO é um tipo de artroplastia parcial do úmero.
Confira aqui a resposta
 
2. Sobre a pseudoparalisia, assinale a alternativa correta.
A) A pseudoparalisia é a limitação de ADM não ocasionada por lesão de centros e/ou por vias neurais, mas por fatores como
lesão musculoesquelética e/ou dor
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ATIVIDADES
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lesão musculoesquelética e/ou dor.
B) A pseudoparalisia refere-se à limitação de ADM ocasionada por lesão de centros e/ou por vias neurais.
C) A pseudoparalisia é limitação de ADM ocasionada por lesão de centros, por vias neurais e por fatores como lesão
musculoesquelética e/ou dor.
D) A pseudoparalisia refere-se à limitação de ADM não ocasionada por lesão de centros e/ou porvias neurais nem por lesão
musculoesquelética, mas por dor.
Confira aqui a resposta
 
3. Sobre os critérios de elegibilidade para a ATRO, assinale a alternativa correta.
A) O manguito rotador deficiente/ausente é um critério absoluto de elegibilidade para a ATRO.
B) O manguito rotador deficiente/ausente é um dos principais motivos de escolha da ATRO em detrimento da artroplastia total
anatômica, embora não haja critérios absolutos de elegibilidade para a ATRO.
C) Os principais critérios de inclusão para ATRO são lesão extensa irreparável de manguito rotador (com pseudoparalisia), artrite
reumatoide com lesão extensa irreparável de manguito rotador (com pseudoparalisia) e a alta demanda de MS.
D) Os principais critérios de exclusão para ATRO são infecção em qualquer parte do corpo, idade menor que 65 anos e falha de
uma artroplastia total anatômica de ombro na qual a função do manguito rotador está deficiente ou ausente.
Confira aqui a resposta
 
4. Observe as afirmativas sobre os modelos de próteses do ombro.
I — A maioria dos sistemas protéticos atuais de ombro é modular em relação aos componentes umeral e glenoidal, com diversos
diâmetros de esfera articular e cúpula umeral.
II — As hastes umerais, em geral, são feitas de polietileno.
III — Têm sido utilizados um componente articular umeral de polietileno (plástico) e um componente articular glenoidal metálico.
IV — Há evidências de que a prótese de ombro com menor ângulo de torção umeral proporciona uma ADM maior para a flexão e
para a abdução de ombro, mas não para a rotação lateral com o braço em adução.
Qual(is) está(ão) correta(s)?
 
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I, a III e a IV.
C) Apenas a II e a III.
D) A I, a II, a III e a IV.
Confira aqui a resposta
 
5. Sobre uma das repercussões das modificações biomecânicas promovidas pela prótese reversa no complexo do ombro, assinale a
alternativa correta.
A) Torna possível a atuação do manguito rotador.
B) Torna o músculo deltoide o único motor primário na abdução do ombro.
C) Reduz a relação comprimento-tensão do músculo deltoide.
D) Aumenta o braço de alavanca do manguito rotador.
Confira aqui a resposta
 
■ CIRURGIA
A grande maioria dos procedimentos de ATRO tem ocorrido em apenas um dos lados, mas há relatos de procedimentos bilaterais
simultâneos (em estágio único) e não simultâneos (em dois estágios). Quando há necessidade de cirurgia em ambos os ombros,
frequentemente, o procedimento é realizado em datas distintas.
Dados do britânico NJR mostram que, dos 22.313 pacientes submetidos à artroplastias de ombro entre 2012 e 2016, apenas 20 (0,1%)
realizaram o procedimento em ambos os lados na mesma data (cirurgia bilateral simultânea). Outros 1.275 (5,7%) pacientes realizaram o
procedimento em ambos os lados em datas distintas (cirurgia unilateral não simultânea).
O neozelandês NZOA tem documentado apenas quatro casos (oito ombros) de artroplastia bilateral de ombro dentre os 8.250
procedimentos realizados. Em nenhum dos registros citados foram especificados os casos de artroplastia reversa de ombro bilateral.
PRÉ-CIRÚRGICO ELETIVO
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Na cirurgia típica de ATRO, não há necessidade de internação pré-cirúrgica. No Into, o período pós-cirúrgico hospitalar rotineiro é de 2–4
dias para o controle de aspectos como dor e perturbações possíveis no sistema sensoriomotor e na marcha decorrentes da cirurgia.
No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), em 2017, a média de permanência hospitalar nas 23 cirurgias registradas de ATRO
realizadas foi de 4,8 dias, período inferior ao encontrado nas cirurgias de artroplastia total primária convencional de ombro (6,3 dias nas
245 cirurgias realizadas). Apesar dos dados citados, o cadastro de artroplastias no departamento de informática do SUS (DataSUS)
ainda não parece contabilizar o real número de artroplastias reversas realizadas.
ABORDAGENS CIRÚRGICAS
O ato cirúrgico em um procedimento unilateral de ATRO leva em torno de duas horas, a depender da experiência do cirurgião e de outros
fatores diversos. As abordagens deltopeitoral e superolateral (transdeltoidea superior) são as mais usuais, especialmente a deltopeitoral.
No Into, o acesso deltopeitoral é o de escolha para quase todos os procedimentos de ATRO. Em determinados casos, um enxerto ósseo
(usualmente obtido da própria cabeça umeral seccionada) pode ser usado na recomposição da glenoide.
A Figura 5 exibe o acesso deltopeitoral da ATRO.
Figura 5 — Acesso deltopeitoral da ATRO.
Em uma revisão sistemática sobre a ATRO, o acesso deltopeitoral foi utilizado em 272 (66,6%) procedimentos, e o acesso súperolateral,
em 76 (18,6%). O neozelandês NZOA e o italiano Ripo registraram valores ainda maiores, com 88% (n = 7.260) e 85% (n = 3.082) das
cirurgias de ATRO realizadas por meio do acesso deltopeitoral enquanto as restantes por outros acessos incluindo o superolateral
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cirurgias de ATRO realizadas por meio do acesso deltopeitoral, enquanto as restantes, por outros acessos, incluindo o superolateral.
O acesso deltopeitoral expõe o ombro pelo intervalo deltopeitoral (espaço entre os músculos deltoide e peitoral maior). Em alguns
pacientes com artropatia de manguito rotador, o músculo subescapular está parcialmente íntegro e deve ser preservado. O acesso
superolateral expõe o ombro superiormente por meio do manguito rotador deficiente.
Algumas das questões intracirúrgicas mais importantes para o tratamento fisioterapêutico pós-cirúrgico de ATRO incluem:
 
o tipo de acesso usado (deltopeitoral ou súperolateral);
qualidade óssea;
possíveis lesões intracirúrgicas (em especial, do nervo axilar, de seus ramos e da veia cefálica, que podem gerar, respectivamente,
deficiência dos músculos deltoide/redondo menor, com distúrbio de sensibilidade na região superolateral de ombro, e edema pós-cirúrgico
maior e persistente);
o grau de tensionamento e de integridade dos músculos deltoide (inclusive, relacionado ao aspecto anterior) e do manguito rotador
(notadamente, dos músculos subescapular e redondo menor), que podem necessitar de até seis semanas de limitação de tensões
importantes, como contrações musculares e alongamentos mais vigorosos.
O Quadro 2 exibe as vantagens e as desvantagens dos acessos deltopeitoral e superolateral para a ATRO.
Quadro 2
VANTAGENS E DESVANTAGENS DOS ACESSOS CIRÚRGICOS DELTOPEITORAL E SUPEROLATERAL
Acesso Vantagens Desvantagens
Deltopeitoral Maior experiência dos cirurgiões com tal acesso.
Menor trauma à parte clavicular do músculo deltoide (ele é apenas
retraído do terço lateral da clavícula).
Melhor acesso para a liberação capsular inferior (procedimento
habitualmente seguro e importante para a melhor restauração da
elevação do braço).
Mais fácil extensão do acesso distal para a revisão ou a fixação
intracirúrgica de fratura.
Mais fácil extensão (caso necessário) para o acesso anteromedial.
Usual necessidade de completa desinserção e reparo
(quando possível) do músculo subescapular.
Mais difícil exposição da cavidade glenoidal em alguns
casos.
Superolateral Mais fácil exposição da cavidade glenoidal.
Ausência de desinserção e reparo do músculo subescapular.
Mais difícil ampliação do acesso distal caso surjam
complicações intracirúrgicas.
Trauma à parte clavicular do deltoide pela necessidade
de sua divisão e de posterior reparo.
Maior risco de lesão do nervo axilar (e/ou de seus
ramos) e/ou da veia cefálica, por causa da secção
citada do deltoide.
Acesso limitado à cápsula inferior para a sua liberação.
Fonte: Adaptado de Canale e colaboradores (2016); Frankle e colaboradores (2015); Dines e colaboradores (2017).
Ainda na sala de cirurgia, antes do fechamento da incisão da ATRO, o cirurgião determina a ADM de ombro disponível, particularmente da
elevação e das rotações lateral e medial de braço, de forma a não tensionar indevidamente os tecidos moles ou comprometera estabilidade
da AGU.
Vale ressaltar que tal tensão é de grande importância nos desfechos pós-cirúrgicos. Por exemplo, uma tensão excessiva no deltoide
poderia favorecer a fratura de acrômio ou restringir desnecessariamente os movimentos do ombro. Essas informações são de grande
valia para o tratamento pós-cirúrgico.
PÓS-CIRÚRGICO IMEDIATO
Após a ATRO, pode ser necessária a internação de idosos em unidade de terapia intensiva (UTI), de pessoas com necessidades especiais
ou de pacientes com complicações intracirúrgicas. Na experiência no Into, a maioria dos pacientes submetidos à ATRO é encaminhada
diretamente à enfermaria. Quando há dreno, ele é retirado com cerca de 24 horas após o procedimento cirúrgico.
A troca de curativo após a ATRO é realizada em até 48 horas e na primeira revisão ambulatorial (comumente, em 5–7 dias após a
cirurgia). A alta hospitalar ocorre baseada na estabilidade clínica do paciente e no aspecto radiográfico. A retirada de pontos
cirúrgicos pode ocorrer com segurança a partir do 10º dia após a cirurgia.
Vale lembrar que não é incomum o paciente que passou por ATRO perceber que o MS submetido à cirurgia está mais longo do que o
contralateral. Entretanto, ao contrário de casos semelhantes nos MMII, tal dismetria não gera qualquer incapacidade.
■ AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA
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Os exames radiológicos mais utilizados em artroplastias de ombro são a tomografia computadorizada (TC) sem contraste e a radiografia
simples. A TC é fundamental na avaliação pré-cirúrgica, para a demonstração do estoque ósseo e do padrão de desgaste glenoidais, mas
também no pós-cirúrgico no caso de suspeita de afrouxamento e/ou de fratura periprotética.
A radiografia simples é a modalidade mais frequentemente utilizada e deve ser a primeira opção de exame para a avaliação de um paciente
sintomático submetido à artroplastia de ombro. A avaliação radiográfica pré-cirúrgica é importante no contexto do diagnóstico, da decisão
pelo tratamento e do planejamento cirúrgico.
No período intracirúrgico em artroplastias de ombro, a fluoroscopia (técnica radiológica utilizada para obter imagens em tempo real de
estruturas internas de um paciente; esse instrumental é também conhecido como intensificador de imagem) pode ser utilizada especialmente
para a certificação de que a prótese está adequadamente posicionada.
Os parâmetros radiográficos pós-cirúrgicos são fundamentais para a avaliação de critérios prognósticos e de sinais de complicações como
ossificação heterotópica, radiolucências (menores radiodensidades) glenoidal e umeral, fratura de acrômio por estresse, estabilidade dos
componentes glenoidal e umeral, presença de notching escapular e luxação protética glenoumeral. As incidências radiográficas usualmente
solicitadas após a cirurgia de ATRO incluem anteroposterior verdadeiro, perfil escapular em Y e axilar.
A Figura 6 mostra as radiografias simples após ATRO. A escolha das incidências varia de acordo com o objetivo e com a suspeita
diagnóstica.
Figura 6 — Radiografias simples após a ATRO.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
■ DESFECHOS PÓS-CIRÚRGICOS
Em uma revisão sistemática, foram avaliados sete artigos primários, incluindo 408 ombros e 396 indivíduos submetidos à ATRO por
artropatia de manguito rotador. Em comparação com o período pré-cirúrgico, todos os desfechos analisados, incluindo dor, funcionalidade e
qualidade de vida, obtiveram valores muito satisfatórios, com resultados estatisticamente significantes (resultado relevante do ponto de vista
estatístico), e muitos também clinicamente importante (resultado relevante do ponto de vista do paciente), em desfechos com período médio
de 35,3 ± 12,3 meses após a cirurgia. Foram encontrados apenas dois artigos científicos em populações brasileiras com relatos de
desfechos pós-cirúrgicos em ATRO. O período de seguimento dos estudos foi de 44 (12–53) e 53 ± 21,4 meses.
A Tabela 2 exibe os desfechos pós-cirúrgicos de ATRO dos estudos avaliados.
Tabela 2
DESFECHOS PÓS-CIRÚRGICOS DE ARTROPLASTIA TOTAL REVERSA DE OMBRO
Desfecho Pontuações Pior e
Melhor/ Amplitude de
Movimento21
Estudo Ombros
Avaliados
(percentual do
total)
Pontuações/Amplitude
de Movimento Pré-
Cirúrgicas
Pontuações/
Amplitude de
Movimento Pós-
Cirúrgicas
Flexão 160–180º 12 408
(100%)
51º±13,2º
(34-66º)
124,4º±11,9º
(105,1–144º)
13 18 60º 150º
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13 18
(100%)
60º 150º
Abdução 170–180º 12 188
(46,1%)
41,1º±5,7º
(36–49º)
115º±9,8º
(101,8–125º)
13 18
(100%)
20º 60º
Rotação lateral 80–90º 13 18
(100%)
20º 20º
Rotação medial 60–100º 13 18
(100%)
13º 13º
Rotação lateral com o braço em adução Não definido 12 408
(100%)
17,1º±6,9º
(11–29º)
27,7º±13,8º
(13,9–51º)
Rotação lateral com o braço a 90º de
abdução
Não definido 12 113
(27,7%)
18,5º±0,7º
(18–19º)
47º±4,2º
(44–50º)
Escala visual de dor (EVA) 0–10 pontos 12 268
(65,7%)
6,5±0,4
(6,3–7)
1,8±0,4
(1,4–2,2)
21 13
(100%)
7,9±2,9 1±1,7
Escala visual de função 0–10 pontos 12 268
(65,7%)
3±1,7
(2,7–3,2)
6,5±3,9
(6–7,1)
American Shoulder and Elbow Surgeons
(ASES) Standardized Shoulder Assessment
Form (total)
0–100 pontos 12 228
(57,6%)
29,4±5,2
(24–34,3)
72,2±4,1
(68,2–76,1)
20 13
(100%)
23,1±15 82,7±15
ASES (dor) 0–50 pontos 12 228
(57,6%)
18,1±0,1
(18,1–18,2)
40±18,5
(38,7–41,3)
ASES (função) 0–50 pontos 12 228
(57,6%)
15,7±0,6
(15,3–6,1)
31,8±14,8
(29,4–34,2)
Constant-Murley Score (CMS) 0–100 pontos 12 215
(54,3%)
31,4±7,5
(24–41,4)
60,3±1,2
(59–61,8)
13 18
(100%)
34 60
Subjective Shoulder Value (SSV) 0–100% 12 71
(17,9%)
23% 76,9%
Oxford Shoulder Score (OSS) 0–48 pontos 12 68
(17,2%)
21,8±0,4
(21,5–22)
40,6±0,2
(40,5–40,8)
Modified-University of California at Los
Angeles (Modified-Ucla) Shoulder Rating
Scale
0–35 pontos 12 68
(17,2%)
15,2±0,1
(15,1–15,2)
26,9±0,8
(26,3–27,7)
36-Item Short Form Health Survey (SF-36)
(físico)
0–100 pontos 12 60
(15,2%)
31,8 41,6
SF-36 (mental) 0–100 pontos 12 60
(15,2%)
36,8 47,4
12-Item Short-Form Health Survey (SF-12)
(físico)
0–100 pontos 21 13
(100%)
31,7±6,9 47,1±8,6
SF-12 (mental) 0–100 pontos 20 13
(100%)
48±12,3 55,5±7,5
Shoulder Pain and Disability Index (Spadi) 100–0 pontos 12 36
(9,1%)
77 34
Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand
(Dash) Questionnaire
100–0 pontos 12 68
(17,2%)
Não relatadas 32,2
Fonte: Elaborada pelo autor.
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Um dos diagnósticos mais comuns em pacientes submetidos à ATRO é a artrite reumatoide. O australiano AOANJRR registra a artrite
reumatoide como o quarto diagnóstico mais frequente (2%; n = 560). Na presença de artrite reumatoide, por conta da alta incidência de
lesões de manguito rotador e de erosão da cavidade glenoidal, a artroplastia total anatômica de ombro é um procedimento delicado, podendo
levar à baixa funcionalidade e à falha prematura. Nesse cenário, a ATRO tem se mostrado uma alternativa para melhores resultados. As
duas revisões sistemáticas mais recentes encontradas sobre o assunto abordaram os desfechos após ATRO.
Na primeira revisão sistemática citada sobre os desfechos após ATRO, foram identificados sete estudos incluindo 121 indivíduos (144
ombros) com diagnóstico de artrite reumatoide e submetidos à ATRO. A média de idade de todos os pacientes do estudo (incluindo todos os
tipos de artroplastias de ombro) era de 64,6 (34–86) anos.
Em um seguimento médio de 46,9 (11,5–143) meses, 95% dos pacientes descreveram resultados excelentes ou satisfatórios. A ADM média
de elevação do braço em cada estudo individual foi de, pelo menos, 115º. As taxas de cirurgia de revisão (5%), de infecção profunda (3,3%)
e de soltura glenoidal sintomática (1,7%) não foram maiores do que para uma população de etiologias mistas, assim como as
complicações.
A segunda revisão sistemática sobre os desfechos após Atro avaliou cinco estudosincluindo 100 ombros de indivíduos com diagnóstico de
artrite reumatoide e submetidos à ATRO, dos quais 87 foram acompanhados por uma média de 55,4 (36–84) meses. As principais medidas
de desfecho empregadas, o CMS e o ASES, exibiram aumento médio clinicamente importante de pontuação após a cirurgia de 42,4 e 54
pontos, respectivamente.
A ADM pós-cirúrgica média de elevação do braço na segunda revisão sistemática sobre os desfechos após Atro foi de 120,6º (aumento
médio de 51º) e a ADM de abdução apresentou aumento médio de 58,5º, todos considerados clinicamente importantes. A taxa de eventos
adversos foi de 31%, mas a grande maioria foi de menor gravidade. Assim, apesar das complicações, a ATRO parece ser uma opção de
tratamento segura, eficaz e confiável em pacientes com artrite reumatoide, fornecendo melhora consistente em alguns dos principais
desfechos.
Há uma grande variação no ganho funcional e de ADM após a ATRO. Assim, o prognóstico para tais desfechos deve ser definido
individualmente para cada paciente, considerando os aspectos pré, intra e pós-cirúrgicos.
Como parâmetro para a ADM funcional (amplitude mínima necessária para a realização confortável e efetiva de AVDs), um estudo
investigou e descreveu a ADM necessária em 40 ombros (20 indivíduos jovens sadios) para completar com sucesso dez tarefas diárias
baseadas nas seções de avaliação funcional dos instrumentos ASES, Penn Shoulder Score (PSS) e Simple Shoulder Test (SST).
Para o membro dominante, a tarefa que exigiu a maior ADM de flexão foi colocar uma lata em uma prateleira acima da cabeça, para a
extensão e a rotação medial foi fazer a higiene da parte média do dorso/retirar o sutiã, para a abdução foi posicionar a mão na parte posterior
da cabeça com o cotovelo direcionado lateralmente, e para a adução horizontal e rotação lateral foi fazer a higiene da parte posterior do
ombro oposto. Nota-se que a ADM integral não foi necessária para completar com sucesso tais tarefas.
Uma outra revisão sistemática mostrou, ainda, que a proporção média ponderada de pacientes submetidos à ATRO capazes de fazer a
sua própria higiene após a defecação foi de 92% (intervalo de confiança [IC] de 95%: 87–95%) após um mínimo de 12 meses de pós-
cirúrgico, com apenas 15 (8%; IC de 95%: 5–13%) indivíduos incapazes de realizar tal tarefa. Dessa forma, é fundamental que o paciente
tenha ciência de que a ATRO visa, especialmente, minimizar as incapacidades relacionadas ao MS, mas não restaurar a sua
articulação a um estado pré-mórbido.
As ADMs funcionais para o ombro são:
flexão: 120,7º± 1,5º;
extensão: 46,8º± 1,8º;
abdução: 127,3º± 2º;
adução horizontal: 115,8º± 2,2º;
rotação medial: 98,8º± 10º; e
rotação lateral: 61,3º± 2,3º
Uma importante questão diz respeito ao momento pelo qual esperar a maior recuperação após a ATRO . Uma revisão sistemática de
nove artigos (n = 1.134) investigou tal assunto em relação a diversos desfechos, incluindo funcionalidade, qualidade de vida, dor e ADM.
De acordo com os resultados do estudo, os pacientes submetidos à ATRO mostraram recuperação mais rápida nos primeiros três meses
(estatisticamente significante) e, gradualmente, continuaram a sua recuperação até um ano após a cirurgia, quando os desfechos não
mostraram mais alterações estatisticamente significantes. Apenas a ADM aumentou substancialmente após um ano de cirurgia. Tais dados
podem auxiliar a guiar as orientações aos pacientes quanto às expectativas realistas de recuperação clínica, particularmente em relação ao
período de tempo esperado de melhora de alguns dos desfechos.
■ COMPLICAÇÕES
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A literatura relacionada às complicações da ATRO é bastante inconsistente no que diz respeito à terminologia e aos registros. Neste artigo,
consideram-se complicações da ATRO todos os eventos intra e pós-cirúrgicos que podem afetar o resultado final da reabilitação. Em geral,
dor desproporcional na região do ombro (inclusive ao repouso), declínio súbito da ADM e estado febril (ou febre) podem indicar
alguma complicação. Essas são apenas algumas manifestações possíveis. O paciente e os profissionais de saúde devem estar atentos e
qualquer suspeita deve ser imediatamente comunicada ao fisioterapeuta e ao médico.
A reabilitação engloba um conjunto de medidas, de ações e de serviços interdisciplinares orientados para desenvolver ou ampliar a
capacidade funcional e o desempenho dos indivíduos, tendo como objetivo desenvolver potencialidades, talentos, habilidades e
aptidões físicas, cognitivas, sensoriais, psicossociais, atitudinais, profissionais e artísticas que contribuam para a conquista da
autonomia e para a participação social em igualdade de condições e de oportunidades com as demais pessoas.
De acordo com o neozelandês NZOA, nas 401 revisões cirúrgicas realizadas em todos os tipos de próteses de ombro na Nova Zelândia, o
tempo médio para a revisão da cirurgia foi de 34,5 ± 35,3 (0–183) meses e o motivo mais frequente para todas as artroplastias (n = 8.250) foi
a dor (n = 87; 21,7%).
Um achado importante foi que os pacientes com pontuação abaixo de 27/48 pontos (resultado classificado como ruim) no OSS no mês 6
mostraram risco cinco vezes maior de uma revisão nos primeiros dois anos em comparação a uma pessoa com resultado classificado bom
(34–41/48 pontos). Não foram encontradas informações nesse documento sobre as etiologias das revisões nos casos específicos de ATRO.
Entretanto, o britânico NJR e o australiano AOANJRR identificaram as informações sobre a ATRO. Segundo o NJR, das 1.041
artroplastias reversas realizadas, 11 (1,1%) necessitaram de revisão cirúrgica, com a instabilidade sendo a etiologia mais frequente.
O AOANJRR documentou a instabilidade/luxação (35,4%; n = 206), a infecção (19,1%; n = 111) e a perda dos componentes protéticos
(18,2%; n = 106) como as principais causas de revisão nas 15.781 artroplastias reversas realizadas. Vale destacar ainda que a ATRO
apresentou uma taxa de revisão maior em comparação à artroplastia total convencional nos primeiros três meses, embora, após esse
período, tenha mostrado uma taxa menor.
As taxas de revisão foram até 6,2% maiores nas revisões sistemáticas consultadas do que nos grandes centros de registro. Essa
variação das taxas de revisão da ATRO pode ser explicada pelo fato de, muitas vezes, as cirurgias de ATRO computadas nos estudos
primários serem realizadas por um único cirurgião ou em uma única instituição (ao contrário dos registros nacionais), e, ainda, com tamanhos
amostrais relativamente pequenos.
Além dos dados dos grandes centros de registro, três revisões sistemáticas mais recentes sobre a revisão da ATRO também computaram
informações sobre as complicações. A primeira abordou essa questão em 396 indivíduos (408 ombros) submetidos à ATRO por artropatia
de manguito rotador. Os resultados mostraram complicações clínicas e radiográficas em 17,4% (n = 113) dos casos, com um total de 7,3% (n
= 30) de cirurgias de revisão.
A segunda revisão sistemática também avaliou as complicações e o fez em 266 ombros submetidos à ATRO por causa de lesão extensa
irreparável de manguito rotador. A taxa de complicações variou entre os estudos individuais de 4,1 a 20% e as cirurgias de revisão de 1,4 a
8,3%. Não houve especificação da etiologia delas para a ATRO.
A terceira revisão sistemática indicou uma taxa de complicações de 27,9% nos 392 casos avaliados, sendo 5,9% em até um ano (a luxação
foi a mais comum: 1,3%). A revisão cirúrgica da ATRO foi necessária em 13,3% (n = 33) dos casos de complicações, sendo a infecção
(4,4%; n = 11) a etiologia mais comum. Em 1,2% dos casos a revisão ocorreu em até um ano após a ATRO.
Ainda sobre a necessidade de revisão cirúrgica, o britânico NJR registrou 11 (1,1%) casos em artroplastias reversas. Esses números são
ainda considerados altos, especialmente quando confrontados com os de artroplastia total anatômica de ombro.Em nível de comparação, o
próprio NJR computou 33 (3,3%) casos de revisão cirúrgica em 957 hemiartroplastias; 2 (25%) casos em 8 artroplastias de revestimento
(ressurfacing); e nenhum caso em 29 artroplastias totais anatômicas de ombro.
A Tabela 3 exibe as taxas de revisão de ATRO nos estudos avaliados.
Tabela 3
TAXAS DE REVISÃO APÓS ARTROPLASTIA TOTAL REVERSA DE OMBRO
Estudo Percentual Total de
Revisões
Artroplastias Totais Reversas de Ombro
Realizadas
Petrillo e colaboradores12 7,3% 30 408
Sevivas e colaboradores16 4,5% 6 134
Australian Orthopaedic Association National Joint Replacement
Registry 7
3,7% 582 15.781
New Zealand Joint Registry 4 2,5% 83 3.328
National Joint Registry 6 1,1% 11 1.041
4
6 7 6
7
12, 16 4–7
12
16
26
6
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Fonte: Elaborada pelo autor.
A Tabela 4 mostra as principais complicações após a ATRO em duas revisões sistemáticas e um registro nacional de dados. Por conta
da já sinalizada inconsistência em relação à terminologia e aos registros, algumas complicações não são computadas ou o são em
categorias distintas. Um exemplo é o notching escapular que, apesar de ter altos valores relatados (chegou a 31% em um estudo
retrospectivo ), não aparece nos dados a seguir.
Tabela 4
PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES APÓS A ARTROPLASTIA TOTAL REVERSA DE OMBRO
Complicações Valores
Petrillo e colaboradores12 Cabarcas e colaboradores26 National Joint Registry6
Ossificação heterotópica 6,6% (n = 27) – –
Radiolucência glenoidal 2,9% (n = 12) – –
Fratura de acrômio por estresse 2,7% (n = 11) 1,5% (n = 6) –
Falha mecânica da prótese 2,4% (n = 10) – 0,2% (n = 2)
Soltura da placa de base glenoidal 2,2% (n = 9) 3,0% (n = 12) –
Luxação glenoumeral 1,2% (n = 5) 7,4% (n = 29) –
Infecção 0,9% (n = 4) 4,9% (n = 19) 0,2% (n = 2)
Instabilidade – – 0,6% (n = 6)
Lesão neural – 1,8% (n = 7) –
Total 17,4% (n = 17/408) 27,9% (n = 106/392) 3,3% (n = 32/957)
Fonte: Elaborada pelo autor.
A trombose venosa (TV) é uma complicação rara após a artroplastia de ombro, mas é uma das mais graves. A TV pode ocasionar
complicações tardias, como a chamada síndrome pós-trombótica (que inclui edema, varizes secundárias, dermatite ocre, dentre outros
problemas), ou mesmo complicações agudas como a embolia pulmonar, que pode levar o paciente a óbito.
A TV consiste na formação aguda de trombos (coágulos) no sistema venoso superficial ou profundo, gerando oclusão venosa
parcial ou total. A denominação TV profunda (TVP) é usada quando os trombos atingem o sistema venoso profundo, enquanto a
expressão TV superficial (tromboflebite superficial) é utilizada quando as veias superficiais são acometidas.
Uma revisão sistemática recente estudou a TVP. Apesar de sua difícil identificação, por causa das baixas especificidade e incidência
sintomática (de 0,06 a 0,56% nos estudos individuais), a clara identificação dos fatores de risco potenciais de TVP após artroplastias de
ombro é complexa.
Segundo o estudo sobre a TVP, os fatores que provavelmente colocam os pacientes em risco de complicações incluem prolongado tempo
cirúrgico em decúbito lateral ou em posição de “cadeira de praia”, história de trauma (em particular, na cirurgia para fratura proximal de
úmero), história prévia de TVP, desidratação, obesidade, idade avançada e uso de estrogênio.
Os sinais e os sintomas de TVP podem incluir manifestações locais, como:
 
empastamento muscular;
edema;
dor à palpação ao repouso e/ou ao movimento em MS;
aumento da temperatura cutânea;
dilatação de veias superficiais;
sensação de peso referida pelo paciente;
parestesia;
alterações vasomotoras e tróficas de pele (por exemplo, cianose dos dedos).
Caso o fisioterapeuta não tenha vivência no assunto, mas haja suspeita do diagnóstico de TVP, é importante a solicitação de
parecer de um profissional experiente.
Com relação ao tratamento da TVP, ele deve ocorrer imediatamente após o diagnóstico, para evitar maiores complicações. Manifestações
como dispneia e dor no tórax podem ocorrer, e o paciente deve ser encaminhado imediatamente à emergência. A profilaxia química deve
id d i t f t d i d d í i li õ h á i A fil i â i d
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ser considerada em pacientes com fatores de risco, mas ponderadas as possíveis complicações hemorrágicas. A profilaxia mecânica pode
ser considerada universalmente em decorrência do seu baixo custo/benefício.
De acordo com a estimativa do neozelandês NZOA, a probabilidade percentual cumulativa de mortalidade após a cirurgia eletiva primária
unilateral de ATRO foi de:
 
0,27 (IC de 95%: 0,21–0,35) em 90 dias;
1,32 (IC de 95%: 1,16–1,49) em um ano;
3,36 (IC de 95%: 3,09–3,67) em dois anos;
5,87 (IC de 95%: 5,45–6,32) em três anos;
9,26 (IC de 95%: 8,57–10) em quatro anos.
Para as cirurgias eletivas e por trauma em conjunto, a faixa etária e o sexo com maior taxa de mortalidade em todos os momentos avaliados
(90 dias e 1, 2, 3 e 4 anos) foi acima de 75 anos e o sexo masculino, respectivamente.
No Brasil, no âmbito do SUS, apenas um (0,5% do total de 209 procedimentos) óbito relacionado à artroplastia não convencional de ombro
foi registrado no período de 2008–2017. Esse percentual é semelhante ao da artroplastia total anatômica primária, que apresenta nove óbitos
(0,5% do total de 1.783) registrados. Apesar de haver ciência de que as complicações após a ATRO são multicausais, tais resultados
podem auxiliar na tomada de decisão clínica, de forma a prevenir algumas delas, como as luxações.
Vale registrar que a avaliação do tempo de sobrevivência (durabilidade) das próteses de ombro é complexa e os estudos são escassos. A
percepção do autor deste artigo é de que, por causa dos constantes avanços em seus desenhos e modelos (com resultados equivalentes ou
melhores), quando um estudo longitudinal obtém dados de médio e de longo prazos para a reflexão, tais próteses e os parâmetros cirúrgicos
podem já estar ultrapassados.
No Into, a maioria dos pacientes submetidos à artroplastia total reversa não necessitou de revisão cirúrgica. Além disso, excluindo alguns
aspectos que permitem pouco ou nenhum controle pós-cirúrgico por pacientes e por profissionais de saúde, a longevidade e a integridade
da prótese parecem estar mais relacionadas ao uso, e não ao tempo de cirurgia.
 
6. Sobre uma vantagem e uma desvantagem do acesso deltopeitoral para a ATRO que influenciam no tratamento fisioterapêutico
pós-cirúrgico, assinale a alternativa correta.
A) Uma vantagem é a ausência de desinserção e de reparo do músculo subescapular; uma desvantagem é o trauma à parte
clavicular do deltoide pela necessidade de sua divisão.
B) Uma vantagem é o menor trauma à parte clavicular do músculo deltoide; uma desvantagem é a usual necessidade de
completa desinserção e de reparo do músculo subescapular.
C) Uma vantagem é a maior experiência dos cirurgiões com tal acesso; uma desvantagem é o maior risco de lesão do nervo
axilar e/ou dos seus ramos.
D) Uma vantagem é o menor trauma à parte clavicular do músculo deltoide; uma desvantagem é o maior risco de lesão da veia
cefálica.
Confira aqui a resposta
 
7. Sobre o pós-cirúrgico da ATRO, assinale a alternativa correta.
A) Quando há dreno, ele é retirado com cerca de 48 horas após o procedimento cirúrgico.
B) A troca de curativo após a ATRO é realizada em até 72 horas e na primeira revisão ambulatorial (em geral, em 7–9 dias após
a cirurgia).
C) A alta hospitalar ocorre baseada na estabilidade clínica do paciente e no aspecto radiográfico.
D) A retirada de pontos cirúrgicos pode ocorrer com segurança a partir do 7º dia após a cirurgia.
Confira aqui a resposta
 
8. Sobre a avaliação radiológica das artroplastias do ombro, assinale a alternativa correta.
A) A TC é fundamental na avaliação pré-cirúrgica, para a demonstração do estoque ósseo e do padrão de desgaste glenoidais,
porém não se aplica no pós-cirúrgico.
B) A radiografia simples é a modalidademenos frequentemente utilizada e não deve ser a primeira opção de exame para a
avaliação de um paciente sintomático submetido à artroplastia de ombro.
C) No período intracirúrgico em artroplastias de ombro, a fluoroscopia não deve ser utilizada, em especial porque não auxilia na
certificação de que prótese está adequadamente posicionada.
D) As incidências radiográficas usualmente solicitadas após a cirurgia de ATRO incluem anteroposterior verdadeiro, perfil
escapular em Y e axilar.
Confira aqui a resposta
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ATIVIDADES
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9. Sobre os desfechos pós-cirúrgicos de ATRO, segundo os principais estudos, marque V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) Os pacientes mostraram recuperação mais rápida nos primeiros três meses.
( ) Os pacientes mostraram recuperação em seis meses após a ATRO.
( ) Os pacientes continuam a sua recuperação gradual até um ano após a cirurgia.
( ) Apenas a ADM aumentou de forma substancial após um ano da ATRO.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
 
A) V — F — V — F
B) F — V — F — V
C) V — F — V — V
D) F — V — F — F
Confira aqui a resposta
 
10. Sobre as possíveis complicações pós-cirúrgicas de ATRO, assinale a alternativa correta
A) A dor desproporcional na região do ombro (inclusive ao repouso), o declínio súbito da ADM e o estado febril (ou febre),
normalmente podem indicar alguma complicação pós-cirúrgica.
B) A TV é uma complicação muito comum após a artroplastia de ombro, não sendo grave.
C) A TV pode ocasionar complicações tardias, como a síndrome pós-trombótica, ou agudas, como a embolia pulmonar, mas sem
risco de levar o paciente a óbito.
D) A profilaxia química não deve ser considerada em pacientes com fatores de risco para TVP, por causa das possíveis
complicações hemorrágicas.
Confira aqui a resposta
 
11. Sobre o conceito de reabilitação, assinale a alternativa correta.
A) A reabilitação engloba um conjunto de medidas, de ações e de serviços interdisciplinares orientados para desenvolver ou
ampliar a capacidade funcional e o desempenho dos indivíduos, tendo como objetivo desenvolver habilidades e aptidões
físicas.
B) A reabilitação engloba um conjunto de medidas e de ações para desenvolver ou ampliar talentos, habilidades e aptidões
cognitivas, sensoriais, psicossociais, atitudinais e artísticas que contribuam para a conquista da autonomia.
C) A reabilitação engloba um conjunto de medidas, de ações e de serviços interdisciplinares orientados para desenvolver ou
ampliar a capacidade funcional e o desempenho dos indivíduos, tendo como objetivo desenvolver potencialidades,
profissionais para a participação social em igualdade de condições e de oportunidades com as demais pessoas.
D) A reabilitação engloba um conjunto de medidas, de ações e de serviços interdisciplinares orientados para desenvolver ou
ampliar a capacidade funcional e o desempenho dos indivíduos, tendo como objetivo desenvolver potencialidades, talentos,
habilidades e aptidões físicas, cognitivas, sensoriais, psicossociais, atitudinais, profissionais e artísticas que contribuam para a
conquista da autonomia e para a participação social em igualdade de condições e de oportunidades com as demais pessoas.
Confira aqui a resposta
 
12. Sobre a durabilidade das próteses de ombro, assinale a alternativa correta.
A) A longevidade e a integridade da prótese parecem estar mais relacionadas ao uso, e não ao tempo de cirurgia.
B) A longevidade e a integridade da prótese parecem estar mais relacionadas ao tempo de cirurgia, e não ao uso.
C) A longevidade da prótese está ligada ao uso, e a integridade, ao tempo de cirurgia.
D) A integridade da prótese está ligada ao uso, e a longevidade, ao tempo de cirurgia.
Confira aqui a resposta
 
■ TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
A atuação de uma equipe multiprofissional não pode ser negligenciada e é indispensável para uma assistência integral do paciente
submetido à ATRO. Cada uma das profissões da equipe de saúde, como Fisioterapia, Medicina, Enfermagem, Nutrição, Farmácia,
Psicologia, Terapia Ocupacional e Serviço Social, tem funções exclusivas e privativas que devem ser respeitadas.
A educação efetiva do paciente e a boa comunicação entre a equipe de saúde são a base de um programa efetivo e seguro, de forma a
atender às necessidades individuais dos pacientes. É também fundamental uma abordagem que leve em consideração aspectos biológicos,
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psicológicos, sociais e espirituais (abordagem biopsicossocioespiritual).
Os aspectos biológicos incluem alterações em estruturas e em funções do corpo. Os aspectos psicológicos incluem ansiedade,
depressão, catastrofização e cinesiofobia. Os aspectos sociais incluem finanças, cultura, trabalho e família. E os aspectos
espirituais incluem emoções e convicções de natureza não material e que remetem a questões como significado e sentido da vida,
não se limitando a qualquer tipo específico de crença ou de prática religiosa.
O fisioterapeuta precisa compreender uma série de fatores que pode afetar os componentes e a progressão do plano de tratamento pós-
cirúrgico de ATRO. Tais fatores incluem:
 
o estado de saúde geral pré-cirúrgico do paciente;
o tipo de procedimento cirúrgico e de implante usado;
a qualidade óssea glenoidal e umeral;
a extensão da afecção pré, intra e pós-cirúrgica em ossos e em tecidos moles (especialmente, o manguito rotador e o músculo deltoide);
a realização de reparo de manguito rotador ou tendões transferidos;
os aspectos psicossociais e espirituais do paciente;
as incapacidades pré-cirúrgicas relacionadas ao complexo do ombro;
a estabilidade dos componentes da prótese no momento da reconstrução cirúrgica.
Indivíduos com estilo de vida ativo normalmente exigirão maior reeducação para garantir a longevidade adequada da prótese de ombro, bem
como para minimizar o risco de complicações.
O tratamento fisioterapêutico apresentado a seguir foi fundamentado em um número limitado de evidências científicas disponíveis e aliado à
larga experiência do autor deste artigo no estudo e no tratamento de pacientes submetidos a artroplastias. A intenção é apenas fornecer ao
fisioterapeuta uma diretriz de tratamento pós-cirúrgico e não ser um substituto para a tomada de decisão clínica sobre a progressão do
paciente.
Apesar do acompanhamento por toda a vida, o autor deste artigo sugere que o tratamento pós-cirúrgico formal de artroplastia dure de 4–6
meses e que se baseie na abordagem cirúrgica, no exame físico, no progresso individual e/ou no possível surgimento de complicações pós-
cirúrgicas.
PRÉ-CIRÚRGICO
Após a indicação de cirurgia do ombro, há dois aspectos principais na abordagem pré-cirúrgica: a educação do paciente e dos familiares e a
avaliação do estado pré-cirúrgico.
A educação do paciente e dos familiares deve ocorrer de forma multiprofissional, via demonstração, explicação, folheto/cartilha ou
audiovisual, tanto durante uma sessão de instrução individual como durante uma reunião com um grupo de pacientes que planeja fazer
cirurgias semelhantes.
Para saber mais:
 
O Into habitualmente oferece cartilhas e folhetos multiprofissionais informativos aos pacientes submetidos às cirurgias, como é o caso
da ATRO. Tais cartilhas são públicas e podem ser acessadas no site do próprio instituto (www.into.saude.gov.br).
Alguns dos aspectos que devem ser abordados pelo fisioterapeuta no período da pré-cirurgia de ombro estão exibidos no Quadro 3.
Quadro 3
ASPECTOS ABORDADOS NO PERÍODO PRÉ-CIRÚRGICO DE OMBRO
Desempenho em AVDs, incluindo a necessidade de proporcionar facilitadores nos ambientes.
Locomoção no hospital e no domicílio, em especial para a prevenção de quedas no pós-cirúrgico.
Visão geral do tratamento fisioterapêutico pós-cirúrgico.
Prevenção de lesões de pressão.
Cuidados com a ferida cirúrgica.
Gerenciamento da dor no hospital e no domicílio.
Sinais e sintomas de complicações potenciais do tratamento cirúrgicoe formas de abordá-las.
Prevenção de TVP.
Cuidados com o membro operado, inclusive as ações e as posições contraindicadas.
Importância da adesão e do comprometimento com as orientações de toda a equipe de saúde, incluindo o fisioterapeuta (p. ex., a realização do
autotratamento domiciliar) e o médico (p. ex., a administração dos medicamentos).
Uso e cuidados com órteses de proteção para o MS operado ou órteses de locomoção utilizadas previamente à cirurgia.
Fonte: Adaptado de Dines e colaboradores (2017); Kisner e colaboradores (2017).
LEMBRAR
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Os facilitadores dizem respeito às adaptações do ambiente que melhoram o desempenho de um indivíduo. Por exemplo, no caso de
ATRO, as escadas com corrimões e as prateleiras baixas para objetos de uso diário.
A avaliação do estado pré-cirúrgico pelo fisioterapeuta deve focar no registro de funcionalidade e de incapacidade (funções e estruturas do
corpo, atividades e participação), além de fatores contextuais (ambientais e pessoais).
Para saber mais:
 
Para uma maior compreensão dos termos funcionalidade e incapacidade, é altamente recomendada a leitura da Classificação
Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde e a reflexão sobre ela.
A reflexão sobre os achados da avaliação pré-cirúrgica pode identificar as necessidades do paciente, as metas previstas e os resultados
funcionais esperados da ATRO. Além dos aspectos citados anteriormente, sugere-se avaliar o seguinte:
 
1. Integridade da pele — avaliar a presença de cicatrizes de lesões ou de cirurgias anteriores, especialmente nas regiões próximas ao
ombro e que estejam restringindo a mobilidade cutânea e a mobilidade subcutânea.
2. Postura — identificar qualquer anormalidade postural que possa afetar a ADM e a função do complexo do ombro, como por exemplo a
hipercifose torácica e a protração escapular. Tal avaliação pode ser realizada por meio de observação, de simetrógrafo ou de
biofotogrametria.
3. ADM e integridade articular — deve-se medir a ADM ativa e passiva da AGU bilateralmente. Para tal, recomenda-se o uso de
goniômetro ou de inclinômetro. A estabilidade glenoumeral pode ser avaliada utilizando-se testes especiais com alto desempenho. Por
exemplo, para a estabilidade anterior, sugerem-se o teste surpresa, que apresenta sensibilidade de 81,8% (69,1–90,9%) e especificidade de
86,1% (72,1–94,7%); o teste de apreensão para luxação anterior do ombro, com especificidade de 95,4% (93,3–97,8%); e o teste de
relocação de Jobe, com especificidade de 90,2% (86,8–93%).
4. Desempenho muscular (controle, força e resistência à fadiga) — estimar a força muscular do MS bilateralmente, estando ciente de
que a dor afeta adversamente esse desfecho. Para tal, recomenda-se o uso da avaliação manual de força pela escala da Medical Research
Council ou de um dinamômetro manual. Verificar também o ritmo escapuloumeral e quaisquer anormalidades durante o movimento. Tal
avaliação pode ocorrer por meio de observação ou videometria.
5. Edema — de forma a avaliar a dimensão do edema pós-cirúrgico, pode-se utilizar métodos como volumetria ou perimetria.
6. Dor — é um fenômeno complexo, de difíceis avaliação e quantificação, por ser subjetiva e influenciada por crenças, atitudes e valores do
fisioterapeuta e do paciente, além das limitações do próprio instrumental. Há muitos instrumentos disponíveis que estimam, por exemplo, o
tipo e a intensidade de dor percebida. Muitas síndromes dolorosas são descritas atualmente. A distinção entre os diferentes tipos de dor
pode ser útil para o raciocínio clínico e para as consequentes formulações de hipóteses diagnósticas e elaborações de tratamentos. Sugere-
se a consulta à International Association for the Study of Pain (Iasp) e às classificações internacionais desenvolvidas pela Organização
Mundial da Saúde (OMS), como a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) e a Classificação Estatística
Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-11). A intensidade da dor pode ser estimada com uma escala visual e
deve ocorrer não somente em repouso, mas durante a execução de atividades específicas relacionadas ao complexo do ombro. O
fisioterapeuta deve, ainda, considerar alguma disfunção neurodinâmica e realizar testes palpatórios, neurodinâmicos e de diferenciação
estrutural, interpretando os seus achados cinemáticos e sintomáticos.
7. Funcionalidade e qualidade de vida — é fundamental a aplicação de instrumentos confiáveis e válidos, inclusive em português do Brasil.
No caso da funcionalidade, há o CMS-BR, o ASES, o SST, o Shoulder Rating Questionnaire (SRQ), o Dash Questionnaire, o Spadi, o
PSS, o Modified-Ucla Shoulder Rating Scale, dentre outros. Para a qualidade de vida, podem ser utilizados o SF-36 ou o SF-12. A escolha
por quaisquer instrumentos deve levar em consideração aspectos como os objetivos da avaliação e as características dos pacientes.
8. Análise da marcha — analisar as características da marcha e os tipos de órteses de locomoção e/ou de proteção usados no momento.
Muitos pacientes que realizam a ATRO se locomovem com auxílio de bengala, muletas ou andador e/ou utilizam órteses de proteção em
MMII. Observar também se há dismetria de MMII, pois pode afetar indiretamente a integridade do complexo do ombro.
O ritmo escapuloumeral é o movimento coordenado entre as articulações glenoumeral e escapulotorácica (por meio das
articulações esternoclavicular e acromioclavicular), com razão entre os movimentos bastante variada na literatura, mas comumente
aceita como de 2º : 1º.
PÓS-CIRÚRGICO
Um programa de tratamento bem planejado, composto de uma sequência cuidadosamente progredida de exercícios fisioterapêuticos
funcionais, assim como a orientação constante ao paciente são fundamentais para o sucesso do tratamento pós-cirúrgico de ATRO. Além de
aspectos funcionais, a avaliação de sinais vitais, incluindo pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória, temperatura
corporal e o grau de dor percebida pode ser considerada antes e após o tratamento fisioterapêutico.
O tratamento fisioterapêutico após a ATRO deve ser curto, porém frequente. A sugestão é que ocorra por 4–5 vezes ao dia nos
primeiros dias (com possível redução gradual no decorrer das semanas), na presença ou não do fisioterapeuta, com um período
adequado de repouso
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adequado de repouso.
Todos os procedimentos do tratamento fisioterapêutico após a ATRO devem estar especificados na ficha de avaliação (ou prontuário) do
paciente, de forma que o fisioterapeuta possa registrar a evolução a cada consulta, mas deve também estar assinalado em um documento
de posse do paciente, de forma que ele possa verificar em seu domicílio. A Fisioterapia Aquática pode ser uma excelente opção ao longo de
todo o tratamento a partir da cicatrização completa da ferida cirúrgica.
O autotratamento diário é fundamental para o integral restabelecimento funcional. Uma instrução efetiva do paciente para um
programa de tratamento fisioterapêutico precisa incluir métodos para promover a adesão. Isso é particularmente desafiador quando o
tratamento precisa ser executado por um período extenso de tempo, como é o caso do pós-cirúrgico de ATRO.
A aliança entre o fisioterapeuta e o paciente parece estar positivamente correlacionada à adesão ao tratamento e aos resultados. Os fatores
determinantes nessa aliança têm sido objeto de estudo e incluem:
 
as características do paciente (compreensão, motivação, autodisciplina, disponibilidade de tempo);
as condições ligadas ao estado de saúde do paciente (comorbidades, dor, incapacidades);
os aspectos interpessoais (comunicação eficaz, empatia, feedback positivo);
as variáveis do próprio tratamento (organização, complexidade, continuidade, duração, disponibilidade de instrumentais).
Na experiência do autor deste artigo, há uma altataxa de adesão ao tratamento fisioterapêutico após a ATRO quando são utilizadas
estratégias como explorar crenças, atitudes e valores do paciente sobre os procedimentos, ajudar o paciente a identificar benefícios
pessoais dos exercícios, explicar a importância de cada tarefa, manter o programa o mais breve possível, destacar os progressos específicos
nos exercícios, identificar os obstáculos à adesão e, ainda, permitir que o paciente auxilie na escolha dos melhores momentos do dia e a
forma mais prática e funcional para a realização do tratamento.
O autor deste artigo considera que os resultados positivos do tratamento fisioterapêutico após a ATRO dependem muito mais da elaboração
de um programa que realmente seja seguido pelo paciente e por sua família do que de um programa “ideal”.
Dependendo das particularidades do procedimento cirúrgico e das condições de ossos e de tecidos moles, o momento da progressão do
tratamento pós-ATRO pode ser alterado. Por exemplo, um programa de tratamento pós-cirúrgico para um paciente submetido à transferência
ou ao reparo tendíneo precisa ser progredido de forma mais lenta e cuidadosa para determinados movimentos e seus modos (passivo,
isométrico, autoassistido/ativo-assistido, ativo-livre e ativo-resistido) do que nos casos sem transferências ou reparos.
É importante frisar que o protocolo aqui apresentado para ATRO diz respeito a uma abordagem deltopeitoral, com ângulo de torção umeral
de 10–20º e sem reparo do músculo subescapular. Em casos distintos, as devidas adaptações devem ser realizadas. Por exemplo, no caso
de reparo do músculo subescapular, a rotação medial não deve ser realizada de qualquer modo, assim como a rotação lateral passiva além
da posição neutra (ou até 10–20º) até o final da semana 6, de forma a não comprometer a cicatrização tecidual.
Objetivos do tratamento fisioterapêutico pós-cirúrgico
Os objetivos do tratamento fisioterapêutico pós-cirúrgico de ATRO são divididos em quatro fASES:
 
fase I (fase de proteção) — tem início no dia da cirurgia e vai até o final da semana 6. Os objetivos principais incluem (i) controle de dor
e da inflamação; (ii) prevenção de infecção da ferida cirúrgica, aumento da mobilidade cutânea e subcutânea, promoção da cicatrização
de ossos e de tecidos moles, e manutenção da integridade da prótese; (iii) aumento da ADM passiva do ombro operado, respeitando os
limites seguros; (iv) manutenção/restauração da ADM ativa de coluna cervical, de coluna torácica, de cotovelo, de punho e de mão; (v)
elucidação de dúvidas do paciente e/ou da família sobre movimentos seguros, colocação e retirada da órtese de proteção e vestimentas,
programa de exercícios fisioterapêuticos e precauções ou contraindicações; e (vi) desenvolvimento de independência com AVDs básicas
e instrumentais modificadas em função da cirurgia;
fase II (fase de início do movimento ativo) — tem início na semana 7 e vai até o final da semana 12. Os objetivos principais incluem (i)
controle de dor e de inflamação que ainda estejam presentes; (ii) continuação da progressão segura de ADM (de forma ativa) e de força
muscular do complexo do ombro; (iii) manutenção de ADM de coluna cervical, coluna torácica, cotovelo, punho e mão; (iv) início do
restabelecimento da função sensoriomotora e do controle neuromuscular; (v) elucidação de possíveis dúvidas do paciente e/ou da família;
e (vi) progressão com a restauração da funcionalidade;
fase III (fase de controle neuromuscular e fortalecimento) — tem início na semana 13 e vai até o final da semana 16. Os objetivos
principais incluem (i) continuação da progressão segura de ADM ativa e de força muscular do complexo do ombro; (ii) manutenção de
ADM de coluna cervical, de coluna torácica, de cotovelo, de punho e de mão; (iii) continuação da progressão da função sensoriomotora e
do controle neuromuscular; (iv) elucidação de possíveis dúvidas do paciente e/ou da família; e (vi) avanço com a restauração da
integridade funcional e das AVDs instrumentais e avançadas;
fase IV (fase de programa domiciliar independente e contínuo) — tem início na semana 17. O objetivo principal é a continuidade de
um programa seguro de exercícios fisioterapêuticos para preservação/ganho de funcionalidade dentro dos limites identificados durante o
tratamento.
Precauções
As precauções foram incluídas no texto referente ao tratamento fisioterapêutico pós-cirúrgico de ATRO. A segurança do programa de
tratamento é dependente da consideração às precauções e, dessa forma, o fisioterapeuta deve ter cuidado ao desafiá-las.
Critérios para progressão de fase
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De maneira a progredir com segurança da fase I para a fase II do tratamento pós-cirúrgico de ATRO , o paciente deve tolerar os
exercícios fisioterapêuticos passivos e isométricos do complexo do ombro e ativos de coluna cervical, da coluna torácica, do cotovelo, do
punho e da mão, e, ainda, demonstrar habilidade em ativar isometricamente, no plano da escápula, todos os componentes do músculo
deltoide e a musculatura periescapular.
O plano da escápula é descrito como a posição que a escápula ocupa na face posterolateral do tórax, com a cavidade glenoidal
orientada a meio caminho entre os planos frontal e sagital. O ângulo do posicionamento da escápula varia consideravelmente de
acordo com a literatura utilizada, mas se considera, neste artigo, o valor de 20–30º.
Na fase II do tratamento pós-cirúrgico de ATRO , dá-se o início dos movimentos ativos do complexo do ombro. Para progredir à fase III, o
paciente deve demonstrar ganhos em força e em função do complexo do ombro e habilidade para contrair isotonicamente todos os
componentes do músculo deltoide e a musculatura periescapular.
Na fase III do tratamento pós-cirúrgico de ATRO , há ênfase no controle neuromuscular e no fortalecimento, de forma a progredir para a
fase IV, que diz respeito ao tratamento domiciliar contínuo e independente. O paciente deve ser capaz de manter a ADM ativa do complexo
do ombro de forma indolor e com adequado controle neuromuscular. Deve, ainda, estar motivado e apto a dar continuidade ao programa de
tratamento em seu domicílio.
Tratamento fisioterapêutico pós-cirúrgico
Neste tópico, o tratamento fisioterapêutico pós-cirúrgico de ATRO será detalhado.
Controle da dor e da inflamação
No pós-operatório de ATRO, o controle de dor e do edema pode ser abordado pelo fisioterapeuta de diversas formas. Além da órtese de
proteção, podem ser usados recursos como:
 
eletroestimulação analgésica;
crioterapia;
drenagem linfática;
terapias de relaxamento;
acupuntura.
O próprio movimento (chamado precoce, que será abordado mais adiante) deve ser utilizado para inibir a dor, diminuir a possível defesa
muscular e minimizar/evitar contraturas e outros efeitos prejudiciais da imobilização completa. É importante lembrar que a atuação médica
com a prescrição de medicamentos e a de outros profissionais, na medida do necessário, com as suas competências exclusivas e privativas
é sempre de grande valia no tratamento pós-cirúrgico de ATRO.
A dor deve ser periodicamente estimada e registrada. Tal parâmetro auxilia no controle da evolução desse importante desfecho pós-
cirúrgico. A presença de edema traumático no MS operado também é comum. A cirurgia pode gerar ou acentuar alguma disfunção
linfática, venosa ou arterial prévia.
O método mais prático no dia a dia do autor deste artigo para estimar o edema é a perimetria, em que as medidas das circunferências do
membro envolvido são coletadas e comparadas com as do membro não envolvido (ou da medida pré-cirúrgica do próprio membro) no caso
das típicas cirurgias unilaterais de ATRO.
Ainda nessa fase, o fisioterapeuta deve considerar alguma disfunção neurodinâmica, assim como a presença de alguma síndrome
dolorosa. Caso haja alguma hipótese diagnóstica, a intervenção deve ser realizada, por exemplo, com técnicas de fisioterapia neural,
miofascial e/ou de educação em dor baseada em Neurociência. Há de