FISIOTERAPÊUTICO NO PÓSOPERATÓRIO DA LESÃO DO TENDÃO FLEXOR

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TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO NO PÓS-
OPERATÓRIO DA LESÃO DO TENDÃO FLEXOR
DOS DEDOS
LUCIANE FERNANDA RODRIGUES MARTINHO FERNANDES
■ INTRODUÇÃO
As lesões tendinosas são as mais frequentes dentre todas as lesões da mão e, quando tratadas de maneira inadequada, levam a
incapacidades importantes envolvendo sua função. Um problema comum do pós-operatório do tendão flexor é a aderência tendinosa que
compromete o deslizamento tendíneo e, por consequência, os movimentos de flexão e extensão dos dedos, impactando na função manual,
como na atividade de preensão. O fisioterapeuta deve estar consciente da importância de uma mobilização pós-operatória segura para
promover o deslizamento do tendão e restaurar a função da mão.
Ao receber um paciente após tenorrafia dos flexores dos dedos, o fisioterapeuta precisa ter acesso às informações sobre as estruturas
lesadas, os procedimentos cirúrgicos, a qualidade e o tipo de sutura. Além dessas informações, também precisa ter conhecimento prévio da
anatomia e biomecânica dos tendões flexores e das estruturas vizinhas; da nutrição e cicatrização do tendão; dos mecanismos extrínsecos e
intrínsecos da cicatrização; e dos diferentes programas de reabilitação pós-operatória.
O sucesso do tratamento está relacionado à competência do profissional na escolha dos procedimentos e das técnicas fisioterapêuticas, e
essa competência depende de conhecimento científico prévio, da habilidade técnica do fisioterapeuta e da atitude de envolver o paciente no
tratamento, tornando-o um membro ativo do seu processo de recuperação.
Neste artigo serão apresentados os principais conceitos e as bases fundamentais para o tratamento fisioterapêutico após lesão dos tendões
flexores dos dedos, como também as três principais técnicas de reabilitação no pós-operatório de tenorrafia (tendão imobilizado, mobilização
passiva precoce e mobilização ativa precoce) com os principais protocolos de cada categoria.
Uma proposta de tratamento fisioterapêutico foi apresentada com base no Protocolo de Duran Modificado e nas pesquisas clínicas existentes
na literatura. Os temas discutidos nesse artigo são complexos devido à vasta literatura e também às especificidades anatômicas da região,
por isso é aconselhável a leitura dos artigos citados.
■ OBJETIVOS
Ao final deste artigo, o leitor será capaz de
 
id tifi l ã t t í ti tô i d t dõ fl lh d t t t fi i t ê ti d d b
(home)
Pesquisa Estendida
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identificar a relação entre as características anatômicas dos tendões flexores e a escolha do tratamento fisioterapêutico adequado, bem
como seu prognóstico;
reconhecer que a escolha do tratamento fisioterapêutico no pós-operatório da lesão do tendão flexor dos dedos também depende do perfil
do paciente, da técnica cirúrgica, do local da lesão e da experiência do profissional;
realizar a avaliação fisioterapêutica adequada para a lesão do tendão flexor;
identificar os diferentes instrumentos de avaliação da lesão do tendão flexor dos dedos e as diferentes técnicas de intervenção
fisioterapêutica;
reconhecer os diferentes protocolos de tratamento fisioterapêutico pós-operatório da lesão do tendão flexor dos dedos;
estabelecer o tratamento pós-operatório mais adequado para o indivíduo com lesão do tendão flexor dos dedos.
■ ESQUEMA CONCEITUAL
■ IMPLICAÇÕES ANATÔMICAS E BIOMECÂNICAS DOS TENDÕES FLEXORES
Neste tópico serão abordados os conhecimentos anatômicos e biomecânicos dos tendões flexores e das estruturas adjacentes que estão
relacionadas ao deslizamento tendíneo e, consequentemente, à função da mão.
ASPECTOS ANATÔMICOS E BIOMECÂNICOS DOS TENDÕES FLEXORES
Os músculos flexores extrínsecos são os flexores superficiais dos dedos (FSD), os flexores profundos dos dedos (FPD) e o flexor longo do
polegar (FLP) e são denominados extrínsecos, pois têm origem no antebraço e na inserção na mão, por meio dos tendões (Figura 1).
+
+
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Figura 1 — Músculos flexores dos dedos e do polegar.
Fonte: Adaptado de Dutton (2014).
Normalmente o FPD é considerado mais ativo que o FSD nos movimentos dos dedos, pois a inserção na falange distal torna-o
capaz de fechar totalmente a mão sem a assistência ativa de outra musculatura.
O FSD somente funciona sozinho na flexão dos dedos quando a flexão da articulação interfalangeana distal ( IFD) não é necessária. Na
flexão simultânea da interfalangeana proximal (IFP) e distal, o FSD atua como um músculo reserva, unindo-se ao FPD quando é
necessária uma força maior ou quando a flexão dos dedos está associada à flexão do punho.
As origens, inserções e ações dos flexores extrínsecos dos dedos estão apresentadas no Quadro 1.
Quadro 1
ORIGENS, INSERÇÕES E AÇÕES DOS FLEXORES EXTRÍNSECOS DOS DEDOS
Músculo Origem Inserção Ação
FPD Face anterior e medial da ulna, membrana
interóssea e terço médio do antebraço
Base da falange distal do 2º ao 5º dedos Flexão da articulação IFD do
2º ao 5º dedos
Auxilia na flexão da IFP do 2º
ao 5º dedos
FSD Cabeça umeroulnar: epicôndilo medial,
ligamento colateral ulnar e processo
coronoide
Cabeça radial: metade superior da margem
anterior do rádio
Margens da face anterior da base da falange média do 2º
ao 5º dedos por meio das duas bandas separadas
Flexão da articulação IFP do
2º ao 5º dedos
Auxilia na flexão da
articulação MTC-F do 2º ao 5º
dedos
FLP Face anterior do rádio e membrana interóssea
adjacente
Base da falange distal do polegar Flexão da articulação
interfalangeana do polegar
Auxilia na flexão da
articulação MTC-F do polegar
FPD: flexor profundo dos dedos; FSD: flexor superficial dos dedos; FLP: flexor longo do polegar; IFD: interfalangeana distal; IFP: interfalangeana proximal; MTC-F:
metacarpofalangeana.
Fonte: Moore e Dalley (2001).
ASPECTOS ANATÔMICOS E BIOMECÂNICOS DAS ESTRUTURAS ADJACENTES QUE INTERFEREM NO
DESLIZAMENTO TENDÍNEO
A função ótima do FSD e do FPD não depende somente da posição do punho, mas também de mecanismos de deslizamento intactos.
Estes mecanismos são:
 
retináculo;
ligamentos;
bainhas sinoviais (bursas ulnar e radial);
bainhas sinoviais digitais;
líquido sinovial;
polias.
O Quadro 2 apresenta os mecanismos que interferem no deslizamento tendíneo e suas principais funções na anatomia do tendão flexor.
Quadro 2
MECANISMOS ADJACENTES QUE INTERFEREM NO DESLIZAMENTO TENDÍNEO
Mecanismo Ação
Retináculo e
os ligamentos
Previnem a queda dos tendões que resultaria em perda da tensão dos músculos
1
LEMBRAR
2
2
2
3
3,4
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os ligamentos
Bainhas
sinoviais
A bursa radial que reveste o tendão do flexor longo do polegar e a bursa ulnar que reveste os tendões dos flexores superficiais e
profundos previnem o atrito entre estes tendões e também entre os tendões e o retináculo flexor
Bainha sinovial
digital
Promove o deslizamento tendinoso de baixa fricção e mantém o trajeto dos tendões
Líquido
sinovial
Está presente no interior das bursas e das bainhas e tem como função minimizar as forças de fricção e nutrir o tendão
Polias São as bandas fibrosas que se sobrepõem à bainha sinovial digital e têm como função manter os tendões flexores junto aos ossos,
evitando seu deslocamento durante os movimentos de flexão e extensão
Fonte: Adaptado de Moore e Dalley (2001); Freitas (2005).
O conhecimento do percurso dos tendões do FLP (Figura 2A) e dos flexores dos dedos (Figura 2B) dentro das bainhas é essencial
para a compreensão da aderência tendínea pós-operatória, pois segundo Wright II, foi demonstrado experimentalmente que apenas a lesão
do tendão não é suficiente para a formação de aderências, enquanto que, se a lesão do tendão estiver acompanhada da lesão da bainha
sinovial e combinada com a imobilização, levará à formação de uma quantidade considerável de aderência.
FLP: flexorlongo do polegar; FSD: flexor superficial dos dedos; FPD: flexor profundo dos dedos.
Figura 2 — A) Percurso do tendão do flexor longo do polegar. B) Percurso do tendão dos flexores superficiais e profundos dos dedos.
Fonte: Adaptada de Moore e Dalley (2001); Seiler (2001).
As bainhas sinoviais digitais dos tendões flexores estendem-se das cabeças dos metacarpos até as falanges distais e possuem
componentes de tecido sinovial e retinacular, com funções distintas, como:
 
componente sinovial (bainha sinovial digital) — é um forte túnel selado em ambas as extremidades, por onde passam os tendões flexores
e permite o deslizamento livre entre os tendões durante os movimentos dos dedos;
componente retinacular (polia) — é constituído de tecido fibroso nas formas anulares e cruciformes que sobrepõe a porção sinovial da
bainha e mantém os tendões flexores em uma relação constante com o eixo articular de movimento. São cinco polias anulares (A1, A2,
A3, A4 e A5) e três polias cruciformes (C1, C2 e C3) dispostas de proximal para distal ao longo de cada dedo.
Uma lesão nas polias anulares (especialmente nas polias A2 e A4) pode estar associada à lesão do tendão flexor ou pode ter sido
destruída durante procedimentos cirúrgicos, como no reparo primário ou na tenólise, e resulta em comprometimento funcional ou
deformidade estrutural.
Nos procedimentos reconstrutivos (como nas tenólises e nas reconstruções com enxertos, por exemplo) sem a reconstrução da polia,
geralmente o resultado está condenado ao fracasso. Isso porque sem a presença das polias o arco de flexão das articulações
metacarpofalangeanas (MTC-F) e das interfalangeanas fica reduzido, o ângulo de abordagem do tendão à sua inserção fica alterado e
frequentemente ocorrerá uma contratura por flexão da IFP.
 
1. Observe as afirmativas sobre a ação do músculo flexor.
I — A ação do músculo FPD é a flexão da articulação interfalangeana distal dos dedos.
II — A ação do músculo FSD é a flexão da articulação interfalangeana proximal dos dedos.
III — A ação do músculo FLP é a flexão da articulação interfalangeana do polegar.
Qual(is) está(ão) correta(s)?
 
A) Apenas a I e a II
3 4
3,5 3,5
6
6
+
3 5
7
6
2,6
ATIVIDADES
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A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a II e a III.
C) Apenas a III.
D) A I, a II e a III.
Confira aqui a resposta
 
2. Sobre a origem anatômica do tendão FPD, assinale a alternativa correta.
A) Face anterior e medial da ulna, membrana interóssea e terço médio do antebraço.
B) Epicôndilo medial, ligamento colateral ulnar e processo coronoide.
C) Face anterior do rádio e membrana interóssea adjacente.
D) Metade superior da margem anterior do rádio.
Confira aqui a resposta
 
3. Sobre os mecanismos que interferem no deslizamento tendíneo, correlacione as colunas.
(1) Retináculo e os ligamentos
(2) Bainhas sinoviais
(3) Bainhas sinoviais digitais
(4) Líquido sinovial
(5) Polias
( ) Previnem o atrito entre os tendões e o retináculo flexor.
( ) Tem como função minimizar as forças de fricção e nutrir o tendão.
( ) Têm como função manter os tendões flexores junto aos ossos, evitando
seu deslocamentos durante os movimentos de flexão e extensão.
( ) Previnem a queda dos tendões que resultaria em perda da tensão dos
músculos.
( ) Promovem o deslizamento tendinoso de baixa fricção e mantêm o trajeto
dos tendões.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
 
A) 2 — 4 — 5 — 1 — 3
B) 3 — 4 — 5 — 1 — 2
C) 2 — 5 — 4 — 1 — 3
D) 1 — 3 — 5 — 4 — 2
Confira aqui a resposta
 
4. Assinale a alternativa correta sobre as estruturas adjacentes que interferem no deslizamento tendíneo.
A) Uma lesão nas polias anulares pode estar associada à lesão do tendão flexor, mas não resulta em comprometimento funcional
ou deformidade estrutural.
B) As polias podem ser lesadas durante procedimentos cirúrgicos, como no reparo primário ou na tenólise.
C) As polias são formadas por tecido fibroso e possuem formas anulares e cruciformes que sobrepõem a porção sinovial da
bainha e sua lesão não compromete a biomecânica do tendão.
D) Nos pacientes com lesão na bainha sinovial frequentemente ocorrerá uma contratura por extensão da IFP.
Confira aqui a resposta
 
■ ASPECTOS RELACIONADOS A LESÃO, CICATRIZAÇÃO E TRATAMENTO
CIRÚRGICO
A seguir, serão abordadas as regiões que delimitam as zonas de lesão dos tendões, as principais características das lesões nessas zonas, a
nutrição do tendão flexor, aspectos da cicatrização e formação das aderências e o tratamento cirúrgico após lesão.
ZONAS DE LESÃO
Os tendões flexores podem ser divididos em cinco importantes zonas de lesão, que estão apresentadas na Figura 3.4,8,9
+
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Figura 3 — Zonas dos tendões flexores da mão.
Fonte: Arquivo de imagens da autora.
As lesões na zona I estão relacionadas a lacerações ou avulsão do FPD. Esta zona estende-se da inserção do FSD na falange média até
a inserção do FPD, na falange distal.
A zona II é a região que vai da prega distal até a inserção do FSD na falange média. Ela foi chamada de “terra de ninguém” devido aos
maus resultados obtidos nas lesões tendinosas neste nível. Nesta região passam os dois tendões flexores extrínsecos dentro do mesmo
túnel osteofibroso e com pouco tecido mole peritendíneo. Devido a suas características anatômicas, nutricionais e cicatriciais, é uma região
com grande aderência entre os tendões e os tecidos adjacentes.
A nutrição tendinosa da zona II fica comprometida porque as vínculas são frequentemente lesadas. É a área das polias e por isso é
comum a lesão da(s) polia(s) associada(s) à lesão do tendão, comprometendo a função tendínea.
A zona III é a região com maior quantidade de tecido peritendinoso. Esses tecidos deslizam com o tendão suturado, aumentando a
possibilidade de melhores resultados, mesmo existindo alguma aderência. Estende-se da origem dos músculos lumbricais na parte
proximal da palma da mão até a prega palmar distal, onde se inicia o túnel osteofibroso.
A zona IV é da região do túnel do carpo. O assoalho deste túnel é formado pelos ossos do carpo, é coberto pelo ligamento transverso e por
ele passam nove tendões (quatro flexores superficiais, quatro flexores profundos e o flexor longo do polegar) e o nervo mediano.
A zona IV é uma zona crítica devido à aderência na bainha sinovial e entre os tendões e o nervo mediano. Pode estar associada à
lesão nervosa.
As lesões na zona V estão frequentemente associadas às lesões dos nervos (mediano e ulnar) e dos vasos e pode comprometer os
resultados na recuperação funcional da mão. Estende-se da junção musculotendínea dos flexores no antebraço até a borda proximal do
ligamento transverso do carpo.
NUTRIÇÃO
Na extremidade distal do antebraço e na palma da mão, os tendões recebem nutrição por meio dos vasos sanguíneos provenientes dos
tecidos conectivos frouxos vizinhos. Dentro da bainha digital sabe-se que existe um delicado equilíbrio entre a nutrição vascular e a
nutrição sinovial.
Devido à localização dorsal dos vasos sanguíneos e a disposição segmentar das vínculas (que contém ramos vasculares da artéria digital),
existem zonas nos tendões relativamente avasculares, e a nutrição dessa área é feita predominantemente por difusão sinovial.
CICATRIZAÇÃO E ADERÊNCIA
Durante o período do pós-operatório ocorrerá cicatrização tanto intrínseca quanto extrínseca e ambas são importantes, pois contribuem para
o reparo tendinoso. Entretanto, quando a cicatrização extrínseca predomina, haverá a formação de aderência restritiva entre o tendão e os
tecidos vizinhos, e esta impede o deslizamento do tendão, sendo a causa mais comum de fracasso do tratamento médico e
fisioterapêutico.
A formação de aderência restritiva entre o tendão e os tecidos vizinhos pode ser reduzida ou evitada com a melhora da nutrição do
tendão associada à movimentação precoce segura dentro do túnel osteofibroso
4,9
4,8,9
8
LEMBRAR
8
4,8,9
4,8,94,8,9
4,8,9
4,8,9
11
10
10
11
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tendão associada à movimentação precoce segura dentro do túnel osteofibroso.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
O objetivo da sutura dos tendões é a aproximação de suas extremidades ou a ligação de uma das extremidades ao osso, mantendo essa
união durante a cicatrização.
Durante o procedimento cirúrgico, a manipulação do tendão deverá ser suave e delicada e deve ser evitado o
pinçamento/estrangulamento das superfícies não lesionadas para evitar a formação de aderências.
Muitas técnicas de sutura dos tendões estão descritas na literatura, mas em sua maioria os cirurgiões recomendam uma sutura
nuclear, como a técnica de Kessler ou Kessler modificada. Esta é a sutura mais indicada para a mobilização passiva precoce.
 
Para a mobilização ativa precoce é necessária uma sutura mais resistente, como a sutura de Tagima associada à sutura
peritendínea. O reparo é realizado com anestesia local ou geral sem sangramento devido ao uso do torniquete.
Recentemente um cirurgião canadense chamado Donald Lalonde introduziu o Wide Awake Local Anesthesia on Torniquet (Walant). Tal
técnica utiliza bloqueio anestésico regional por meio de lidocaína com adrenalina. Isso gera benefícios como a diminuição de anestésicos e a
participação do paciente no momento da cirurgia, testando o procedimento enquanto realiza um movimento ativo no intraoperatório.
 
5. Sobre as regiões que delimitam as zonas de lesão dos tendões marque V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) A formação de aderência tendínea tem relação com a lesão do tendão flexor associada à lesão das estruturas adjacentes e
combinada com a imobilização pós-operatória.
( ) A zona II é a zona com maior aderência tendínea comparada às outras zonas de lesão.
( ) Nas zonas avasculares dos tendões a nutrição é feita predominantemente pelos vasos sanguíneos.
( ) Um problema comum no pós-operatório do tendão flexor é a aderência tendinosa, que compromete o deslizamento tendíneo e
consequentemente os movimentos de flexão e extensão dos dedos.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
 
A) V — F — F — V
B) F — V — V — V
C) V — V — F — V
D) V — V — F — F
Confira aqui a resposta
 
6. Os maus resultados funcionais obtidos no pós-operatório das lesões da zona II são devido a
A) ausência de bainha sinovial.
B) grande aderência entre os tendões e os tecidos adjacentes.
C) dificuldade de aceso para a realização da cirurgia.
D) lesões dos nervos mediano e ulnar associadas.
Confira aqui a resposta
 
7. Qual a região com maior quantidade de tecido peritendinoso?
A) Zona I.
B) Zona III.
C) Zona IV.
D) Zona V.
Confira aqui a resposta
 
8. Assinale a alternativa correta sobre o pós-operatório da lesão no tendão flexor dos dedos.
A) Durante o período do pós-operatório só ocorre a cicatrização intrínseca, que é fundamental para o reparo tendinoso.
B) Durante a cicatrização intrínseca ocorre a formação de aderência restritiva entre o tendão e os tecidos vizinhos.
C) A formação de aderência restritiva impede o deslizamento do tendão e é a causa mais comum de fracasso do tratamento
6
6
4
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ATIVIDADES
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médico e fisioterapêutico.
D) A formação dessa aderência restritiva pode ser reduzida ou evitada com a melhora das técnicas de sutura.
Confira aqui a resposta
 
9. Observe as afirmativas sobre o tratamento da lesão dos tendões flexores.
I — O principal objetivo da sutura dos tendões é evitar sua ruptura durante o procedimento cirúrgico.
II — A sutura nuclear é a mais indicada para a mobilização passiva precoce.
III — Para a mobilização ativa precoce é indicada a sutura de Tagima associada à sutura peritendínea.
IV — Deve ser evitado o pinçamento/estrangulamento das superfícies não lesionadas para evitar a formação de aderências.
Qual(is) está(ão) correta(s)?
 
A) Apenas a I, a II e a III.
B) Apenas a I, a III e a IV.
C) Apenas a II, a III e a IV.
D) A I, a II, a III e a IV.
Confira aqui a resposta
 
■ AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA APÓS REPARO DO TENDÃO FLEXOR
A seguir, serão abordadas as etapas da avaliação fisioterapêutica após o reparo do tendão.
No pós-operatório, o paciente será submetido a uma avaliação criteriosa, seguindo um método proposto por Magee, denominado SOAP.
Esse método é constituído de quatro partes:
 
subjetiva (S), em que será feita a anamnese;
objetiva (O), que consiste na observação;
avaliação (A) propriamente dita, em que será feito todo o exame físico específico;
plano (P), que consiste no plano de tratamento direcionado para a avaliação realizada.
As etapas da avaliação fisioterapêutica segundo o método SOAP serão descritas a seguir.
SUBJETIVA
A avaliação subjetiva busca informações importantes sobre:
 
data do trauma;
descrição do trauma;
nível da lesão (zona);
estruturas acometidas;
data da cirurgia;
técnica cirúrgica;
tipo de sutura;
tipo de imobilização pós-operatória (caso o paciente seja avaliado após a retirada da imobilização);
complicações;
uso de medicamentos.
No caso de cirurgia prévia, solicitar informações sobre o procedimento cirúrgico, o pós-operatório, a presença ou não de
complicações e infecções e se foi realizada reabilitação.
OBJETIVA
A avaliação objetiva consiste na observação geral e local. Se no primeiro atendimento o paciente faz uso de tala gessada (Figura 4A) ou
órtese, observar as angulações da órtese. Após a retirada da tala gessada ou da órtese observar o local, a extensão e a qualidade da cicatriz
pós-operatória, a presença de edema, o ressecamento da pele e a posição da mão e dos dedos (Figura 4B). Na presença de sinais de
infecção, reencaminhar ao cirurgião.
Se a órtese estiver frouxa por causa da redução do edema inflamatório inicial, o posicionamento não estará adequado, podendo levar
a uma cicatrização do tendão em posição alongada — o que predispõe à falha na cicatrização ou aderência.
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Figura 4 — A) Lesão dos tendões flexores do terceiro dedo (zona II) da mão
esquerda. Paciente com tala gessada. B) Lesão dos tendões flexores do
quinto dedo (zona II) da mão esquerda.
AVALIAÇÃO
Esse item será dividido em palpação, amplitude de movimento/goniometria, força muscular (manual e instrumental) e sensibilidade.
Palpação
Realizar a palpação da pele, das cicatrizes e dos músculos intrínsecos e extrínsecos. A aderência é avaliada durante a palpação,
em que o fisioterapeuta testa a mobilidade da cicatriz. Já a retração está associada ao movimento articular, e durante a avaliação o
fisioterapeuta coloca a cicatriz em tensão e observa se esta resiste (ou retrai) durante o movimento.
As Figuras 5A e B ilustram a avaliação da retração da cicatriz de um paciente do sexo masculino, 20 anos, com diagnóstico de lesão da
flexão ulnar do carpo, palmar longo, flexão superficial e profunda do 2°, 3°, 4°e 5° dedos, artéria ulnar e nervo ulnar, na zona V.
Observa-se que a durante a movimentação ativa de extensão dos dedos a cicatriz retrai. Para confirmar essa retração e graduar segundo a
escala de Vancouver deve-se fazer a extensão passiva dos dedos.
Figura 5 — A) Avaliação da retração cicatricial: na flexão dos dedos não há a tensão da cicatriz. B) Avaliação da retração
cicatricial: na extensão dos dedos a cicatriz é colocada em tensão e observa-se sua retração.
Amplitude de movimento/goniometria
Avaliar a amplitude de movimento (ADM) ativa (Figuras 6A e B) e passiva dos movimentos do punho e dos dedos e quantificar em graus por
meio da goniometria (Figura 7). Nos casos de terrorrafia as diferenças entre os valores da goniometria ativa e da passiva podem ser
causadas pela formação de aderência dos tendões e das estruturas adjacentes.
+
+
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Figura 6 — A) Avaliação da ADM ativa de extensão. B) Avaliação da ADM
ativa de flexão.
Figura 7 — Goniometria da amplitude de flexãoda MTC-F.
A goniometria ativa e passiva dos dedos pode ser avaliada pelos métodos movimento ativo total (TAM, do inglês total active motion) e
movimento passivo total (TPM, do inglês total passive motion) propostos pela American Society for Surgery of the Hand e citada por Araújo,
que consistem na diferença entre a soma dos ângulos articulares de flexão e a soma dos ângulos articulares de extensão dos dedos.
TAM = (flexão ativa MTC-F + flexão ativa IFP + flexão ativa IFD) – (extensão ativa MTC-F + extensão ativa IFP+ extensão ativa
IFD)
 
TPM = (flexão passiva MTC-F + flexão passiva IFP+ flexão passiva IFD) – (extensão passiva MTC-F + extensão passiva IFP +
extensão passiva IFD)
Os valores de referência para o método TAM estão apresentados na Tabela 1.
Tabela 1
VALORES DE REFERÊNCIA DO MÉTODO MOVIMENTO ATIVO TOTAL PARA INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS
DAS REPARAÇÕES DOS TENDÕES FLEXORES
Resultado Graus ( ) Percentual (%)
Excelente 260 >90
Bom 195 a 259 75 a 90
Regular 130 a 194 50 a 74
Mau < 130 < 50
+
14
14
o
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Fonte: Araújo (2005).
Segundo Strickland e Glogovac, a amplitude da articulação MTC-F não apresenta limitações, sendo assim, ele considera o TAM somente
das interfalangeanas, que foi denominado TAM restrito a 175º ou TAM modificado de Strickland.
Os valores de referência para o TAM modificado estão apresentados na Tabela 2.
Tabela 2
VALORES DE REFERÊNCIA DO MÉTODO MOVIMENTO ATIVO TOTAL MODIFICADO PARA INTERPRETAÇÃO DOS
RESULTADOS DAS REPARAÇÕES DOS TENDÕES FLEXORES
Resultado Graus ( ) Percentual (%)
Excelente >150 85 a 100
Bom 125 a 149 70 a 84
Regular 90 a 124 50 a 69
Mau < 90 < 50
Fonte: Araújo (2005).
Força muscular manual
Deve ser realizada uma avaliação da força muscular manual de todos os músculos isoladamente de forma criteriosa, com o objetivo de
identificar os músculos fracos ou paralisados nos casos de lesões nervosas associadas. O registro da força muscular é graduado com
escores de 0 a 5.
Força muscular instrumental
Para a avaliação da força externa da mão, existem no mercado os dinamômetros de preensão (Figura 8) e de pinça (Figura 9).
A posição recomendada para o teste instrumental de avaliação da força externa da mão é a posição sentada com ombro aduzido,
rotação neutra, antebraço em neutro e punho em leve extensão. São realizadas três medidas e é calculada a média entre elas.
Figura 8 — Dinamometria de preensão palmar.
Fonte: Arquivo de imagens da autora.
14
15
14,15
o
14
+
+
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Figura 9 — Dinamometria de pinça lateral.
Fonte: Arquivo de imagens da autora.
Para saber mais:
 
Os valores de referência das forças de preensão e das pinças (polpa-polpa, polpa-lateral e trípode) da população brasileira foram
publicados por Caporrino e colaboradores e Araújo e colaboradores, respectivamente.
Perimetria
O edema da mão pode ser mensurado pela perimetria em 8 (Figura 10) e o edema de dedos por meio da régua de perimetria de dedos
(Figura 11).
Figura 10 — Perimetria em 8.
Fonte: Arquivo de imagens da autora.
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https://www.portalsecad.com.br/artigo/6716 13/25
Figura 11 — Perimetria de dedos.
Fonte: Arquivo de imagens da autora.
Sensibilidade
Existem vários testes de sensibilidade para avaliação dos casos de lesão nervosa periférica associada à lesão de tendões flexores nas zonas
IV e V. Na avaliação das mãos, o teste mais utilizado é o de percepção do toque/pressão realizado por meio dos monofilamentos de
Semmes-Weinstein (Figura 12).
Figura 12 — Avaliação da sensibilidade na área do nervo ulnar.
Outros testes podem ser utilizados, pois são muito úteis para avaliar a regeneração nervosa após uma reparação dos nervos mediano e
ulnar associada, como:
 
discriminação de dois pontos estático (Figura 13) e dinâmico;
vibração avaliada pelo diapasão de 30Hz e de 256Hz;
tatilgnosia por meio da identificação da forma/textura (shape/texture-identification [STI ]) (Figura 14);
avaliação da integração sensório-motora por meio do teste de Sollerman (Figura 15).
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18/09/2019 Portal Secad
https://www.portalsecad.com.br/artigo/6716 14/25
Figura 13 — Discriminador de dois pontos estático na região do nervo ulnar.
Fonte: Arquivo de imagens da autora.
Figura 14 — Shape/texture-identification (STI ).
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18/09/2019 Portal Secad
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Figura 15 — Teste de Sollerman (tarefa 8 – colocar as porcas nos parafusos).
Rosen and Lundborg desenvolveram um modelo de documentação que associa muitos dos instrumentos e métodos descritos
anteriormente e fornece um escore final total que facilita a avaliação após reparação dos nervos mediano e ulnar comumente associada
à reparação dos tendões flexores das zonas IV e V. Engloba os domínios sensorial, motor e de dor/desconforto. A pontuação máxima de
cada domínio é 1,0 e a pontuação total é a soma dos três domínios, com valor máximo de 3,0. O escore final é inserido em um gráfico
com a recuperação esperada no decorrer do tempo de pós-operatório.
Avaliação funcional
Na avaliação funcional da mão os questionários Disabilities of Arm, Shoulder and Hand (DASH) e Patient Rated Wrist Evaluation
(PRWE) são os mais utilizados.
O DASH é uma opção para avaliar as disfunções e limitações funcionais que acometem o membro superior. Ele possui um módulo de
avaliação funcional com 30 questões e dois módulos opcionais de esporte/lazer e atividade profissional com 5 questões cada.
O PRWE tem como objetivo mensurar a dor no punho e a incapacidade no desempenho de diversas funções. Ele permite que os pacientes
avaliem os níveis de dor e disfunção em uma escala de zero a dez, em um total de quinze questões.
PLANO DE TRATAMENTO
O plano de tratamento será abordado na seção sobre programas de reabilitação.
 
10. Assinale a alternativa correta sobre a avaliação fisioterapêutica segundo o método SOAP.
A) A avaliação objetiva é feita durante a anamnese.
B) Durante o exame físico específico é realizada a avaliação propriamente dita.
C) A avaliação subjetiva é realizada pela observação.
D) O objetivo é o plano de tratamento direcionado para a avaliação realizada.
Confira aqui a resposta
 
11. No caso de cirurgia prévia do tendão flexor do membro superior, que aspectos devem ser observados durante a anamnese?
Confira aqui a resposta
 
12. Observe as afirmativas sobre a avaliação objetiva.
I — Se no primeiro atendimento o paciente faz uso de tala gessada ou órtese devem-se observar as angulações da órtese.
II — A avaliação objetiva consiste na observação local e o exame físico na observação geral.
III — Na presença de sinais de infecção pós-operatória, encaminhar novamente ao cirurgião.
IV — Após a retirada da tala gessada ou da órtese, observar o local, a extensão e a qualidade da cicatriz pós-operatória.
Qual(is) está(ão) correta(s)?
 
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a II e a III.
C) Apenas a I, a III e a IV.
D) Apenas a II e a IV.
Confira aqui a resposta
 
13. Sobre a avaliação propriamente dita no pós-operatório da lesão do tendão flexor, marque V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) A retração está associada ao movimento articular e durante a avaliação o fisioterapeuta coloca a cicatriz em tensão e observa se
esta resiste (ou retrai) durante o movimento.
( ) A posição recomendada para o teste instrumental de avaliação da força externa da mão é a posição sentada com ombro aduzido,
rotação neutra, antebraço em neutro e punho em leve extensão.
( ) Para avaliação funcional, utiliza-se o DASH, que tem como objetivo mensurar a dor no punho e a incapacidade no desempenho
de diversas funções.
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ATIVIDADES
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ç
( ) Deve-se realizar avaliação da força manual de todos os músculos de uma vez, observando o abrir e fechar da mão.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
 
A) V — V — V — F
B) V —F — F — V
C) F — V — V — V
D) V — V — V — V
Confira aqui a resposta
 
14. Para a avaliação da sensibilidade das mãos, qual o teste mais utilizado?
A) Avaliação da integração sensório-motora por meio do Sollerman test.
B) Discriminação de dois pontos dinâmico.
C) Método TAM.
D) Teste de percepção do toque/pressão realizado por meio dos monofilamentos de Semmes-Weinstein.
Confira aqui a resposta
 
■ PROGRAMAS DE REABILITAÇÃO APÓS REPARO DO TENDÃO FLEXOR
A aderência restritiva é a complicação mais comum no pós-reparo do tendão flexor, principalmente nas lesões da zona II. As técnicas que
empregam a utilização de órteses pós-operatória e a reabilitação do tendão contribuem de maneira significativa para o resultado funcional
após reparo do tendão.
A mobilização precoce do tendão em cicatrização previne a formação de aderência restritiva, estimula a cicatrização intrínseca e a
difusão sinovial e aumenta a força de tensão do reparo precocemente.
No Quadro 3 está apresentado um resumo da maioria dos protocolos de reabilitação do tendão flexor, desde o programa de imobilização
com órteses de proteção até protocolos de movimentação ativa precoce. Cada protocolo para o pós-operatório do tendão flexor se
enquadra em uma das três categorias a seguir.
Quadro 3
CATEGORIAS E PROTOCOLOS PARA O PÓS-OPERATÓRIO DO TENDÃO FLEXOR
Tipo de programa Características Protocolo
Programa de
reabilitação para o
tendão imobilizado
Completa imobilização do tendão reparado
por 3 a 4 semanas
Crianças menores de 10 anos
Pacientes com déficit cognitivo
Pacientes que não podem comparecer para
o acompanhamento durante a fase de
imobilização
Acompanhar o paciente observando o posicionamento da órtese
Orientar exercícios ativos ade articulações vizinhas
Inspecionar a sutura/cicatrização
Controlar o edema
Protocolo de Collins
Mobilização passiva
precoce
Tendão é mobilizado passivamente nas
fases precoces de cicatrização
Pacientes motivados e esclarecidos
Início geralmente dentro das 24 horas de
pós-operatório
Protocolo deve ser seguido “religiosamente”
Protocolos de flexão passiva e extensão ativa: Kleinert e Kleinert
Modificado
Protocolos de movimentação passiva controlada: Duran e Houser e
Duran Modificado
Protocolos combinados: protocolos de Kleinert e Duran
Mobilização ativa
precoce
Tendão é mobilizado precocemente por
meio de uma contração ativa da unidade
flexora
Início geralmente dentro das 24–48 horas de
pós-operatório
Nesta categoria foram enquadrados os
protocolos que associam a mobilização
passiva e ativa
Protocolo de flexão passiva/flexão ativa e extensão ativa: Gratton
Protocolos de flexão passiva seguida da com manutenção ativa na
posição de flexão (isometria): Strickand/Cannon
Programa anteriormente chamado Minimal active Muscle-Tendon
Tension (MAMTT — mínima tensão ativa na unidade tendínea): Evans
e Thompson
Programas de reabilitação individualizados: Modelo de Pirâmide e
M d l d Pi â id Al it
9
9
4,22
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Modelo de Pirâmide para o Algoritmo
Fonte: Freitas (2005); Pettengill e Strien (2010).
Mesmo com tantas opções de protocolos, a resposta definitiva de qual protocolo tem evidência de melhor resultado continua difícil de ser
alcançada. Chesney e colaboradores realizaram uma revisão sistemática dos protocolos de reabilitação na zona II da mão e encontraram
fraca evidência para os protocolos de movimentação ativa precoce.
Os que combinam a movimentação passiva de flexão e ativa de extensão apresentaram resultados superiores para a ADM, com uma taxa
aceitavelmente baixa de ruptura do tendão. Segundo os autores, a resposta somente poderá ser obtida por meio de pesquisas em
colaboração de grandes centros e com grande número de pacientes com tendões reparados usando protocolos padrão.
A escolha do protocolo de reabilitação deve estar relacionada à força do reparo cirúrgico. O ideal é que fisioterapeutas e cirurgiões
de mão decidam juntos qual protocolo utilizar; porém, se o fisioterapeuta não tem conhecimento da técnica cirúrgica realizada, é
aconselhável a utilização do protocolo tradicional de proteção da ADM.
Para a utilização de um protocolo de mobilização ativa precoce, é de extrema importância que a sutura seja resistente, e a decisão de
escolha para este protocolo deve ser da equipe. Os protocolos de mobilização passiva são mais seguros quanto ao risco de ruptura da
sutura.
O protocolo bastante utilizado pela maioria dos fisioterapeutas é o Duran Modificado — que foi o protocolo de escolha para ser descrito
neste artigo. Também foram inseridas neste protocolo as adaptações, preferências e recomendações de outros autores, além da
experiência clínica da autora do artigo. O protocolo é indicado para as lesões isoladas dos tendões flexores.
Para as lesões de tendão associadas às lesões dos nervos mediano e ulnar (zonas IV e V), as orientações em relação aos cuidados
com as mãos devido à hipoestesia/anestesia devem ser inseridas no primeiro dia da consulta. A sensibilidade deve ser avaliada
periodicamente e recursos como reeducação sensorial devem ser incluídos no protocolo.
As lesões tendinosas associadas às lesões nervosas periféricas merecem um artigo à parte devido à sua complexidade, não sendo, portanto,
aqui abordadas.
O Quadro 4 apresenta o programa de tratamento baseado no Protocolo de Duran Modificado — zonas II e III — e nos estudos de outros
autores.
Quadro 4
3 21
23
23
9
15
4,9,22,24
15
4,9,22,24
+
+
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MTC-F: metacarpofalangeana; IFD: interfalangeana distal; IFP: interfalangeana proximal.
Fonte: Adaptado de Freitas (2005); Taras e colaboradores (2010); Strickland e Gologovac (1980); Pettengill e Strien (2010); Cannon (2001); Stenekes e colaboradores
(2009); Paula e colaboradores (2016).
Fonte das figuras: Arquivo de imagens da autora.
A diferença entre os protocolos é somente na fase inicial ou fase precoce do tratamento fisioterapêutico.
As fases intermediária (Quadro 5) e final (Quadro 6) seguem a proposta do protocolo para o tendão imobilizado, como expõe o programa
baseado nos estudos de diversos autores. Nos Quadros 5 e 6 também foram acrescentadas preferências, recomendações e experiências
clínicas de outros autores e da autora deste artigo.
Quadro 5
4 9 15 22 24
25 26
27
4,9,22,24
+
+
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ADM: amplitude de movimento; MTC-F: metacarpofalangeana; IFP interfalangeana proximal: IFD: interfalangeana distal; TAM: movimento ativo total;
TPM: movimento passivo total.
Fonte: Adaptado de Freitas (2005); Taras e colaboradores (2010); Pettengill e Strien (2010); Cannon (2001); Collins e Schwarze (1991); Amadio (2005).
O Quadro 6 apresenta o programa de tratamento pós-operatório da lesão de tendão flexor na fase final baseado nos estudos de diversos
autores.
Quadro 6
MTC-F: metacarpofalangeana; IFP: interfalangeana proximal: IFD: interfalangeana distal.
Fonte: Adaptado de Freitas (2005); Taras e colaboradores (2010); Pettengill e Strien (2010); Cannon (2001); Collins e Schwarze (1991).
Fonte das figuras: Arquivo de imagens da autora.
Após a publicação dos programas de reabilitação individualizados como Modelo de Pirâmide e da Pirâmide para o Algoritmo, alguns
profissionais passaram a usar esses protocolos. Esses programas não foram divididos em semanas de tratamento e propõem a avaliação da
resposta do tecido durante cada sessão do tratamento fisioterapêutico, de modo que o paciente possa progredir dentro do programa, de
acordo com a resposta do tecido.
O programa do Modelo de Pirâmide começa no segundo ou terceiro dia de pós-operatório. O paciente faz uso da órtese como no protocolo
descrito anteriormente e os exercícios descritos seguem uma combinação de mobilização passiva e ativa. As intervenções fisioterapêuticas
começam na base da pirâmide e avançam para o ápice.
É uma proposta muito interessante porqueo paciente evolui de acordo com a sua resposta ao tratamento, porém ainda não existem estudos
que avaliam sua evidência cientifica. No artigo, o autor apresenta dois casos clínicos e conclui que a sequência e a relevância dos exercícios
terapêuticos contidos nessa pirâmide precisam ser comprovadas por meio de futuras pesquisas clínicas e experimentais.
 
4 9 22 24 27 28
4,9,22,24,27
+
+
4 9 22 24 27
29 30
ATIVIDADES
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https://www.portalsecad.com.br/artigo/6716 20/25
15. A aderência restritiva é a complicação mais comum no pós-reparo do tendão flexor, principalmente nas lesões da zona II. Neste
caso, quais os exercícios específicos para promover o deslizamento tendinoso?
A) Exercícios passivos, exercícios de tenodese, exercícios de tenodese modificados, exercícios de deslizamento tendinoso
diferencial e exercícios de bloqueio.
B) Exercícios passivos, exercícios ativos livres, ativos assistidos e exercícios resistidos.
C) Exercícios de tenodese, exercícios de tenodese modificados, exercícios de deslizamento tendinoso diferencial e exercícios de
pinça e preensão e exercícios de bloqueio.
D) Exercícios passivos, exercícios de tenodese, exercícios de deslizamento tendinoso diferencial, alongamentos e exercícios de
bloqueio.
Confira aqui a resposta
 
16. Sobre o programa de reabilitação para o tendão imobilizado, assinale a alternativa correta.
A) Neste caso, o Protocolo de Kleinert Modificado é o mais indicado.
B) É indicado para pacientes que não podem comparecer para o acompanhamento durante a fase de imobilização.
C) O tendão é imobilizado precocemente.
D) Tem início dentro de 24 horas após a cirurgia.
Confira aqui a resposta
 
17. O início da mobilização passiva precoce deve ocorrer
A) no máximo 12 horas do pós-operatório.
B) geralmente dentro de 24 horas do pós-operatório.
C) até 36 horas do pós-operatório.
D) geralmente dentre de 24 a 48 horas do pós-operatório.
Confira aqui a resposta
 
18. O que pode acontecer se o fisioterapeuta realizar uma mobilização ativa precoce sem o conhecimento de que a sutura é
resistente, ou um movimento passivo forçado ou até mesmo uma resistência excessiva?
A) Promoverá o fortalecimento muscular.
B) Provocará uma lesão na sutura levando à ferida na pele.
C) Melhorará o deslizamento tendíneo.
D) Provocará uma ruptura do tendão.
Confira aqui a resposta
 
19. Sobre a fase inicial do programa de tratamento das zonas I e II baseado no Protocolo de Duran Modificado, marque V
(verdadeiro) ou F (falso).
( ) Um dos objetivos é estimular a ativação motora sensorial.
( ) Após 48 horas da retirada da sutura da pele, são acrescentados ao protocolo os cuidados com a pele/cicatriz.
( ) Deve-se dar maior importância para a flexão do que para a extensão passiva.
( ) Entre a 3ª e a 4ª semana de pós-operatório iniciar os exercícios de isometria de flexores e de flexão e extensão ativa.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
 
A) F — V — F — V
B) V — F — V — F
C) V — V — F — V
D) V — V — V — V
Confira aqui a resposta
 
20. Sobre a fase intermediária do tratamento no pós-operatório de lesão de tendão flexor, assinale a alternativa correta.
A) Na cinesioterapia passiva de dedos são indicados exercícios passivos suaves de flexão e extensão de MTC-F, IFP e IFD,
uma série de 10 repetições.
B) A órtese de proteção é retirada a cada 2 horas para a realização dos exercícios para ADM ativa do punho e dos dedos e
retirada entre os períodos de intervalo dos exercícios e à noite.
C) Nos exercícios de tenodese modificados por Amadio, a posição inicial é a flexão parcial do punho e dos dedos.
18/09/2019 Portal Secad
https://www.portalsecad.com.br/artigo/6716 21/25
D) Deve-se realizar exercício de boqueio para isolar o tendão do flexor profundo.
Confira aqui a resposta
 
21. Assinale a alternativa correta sobre a fase final do tratamento no pós-operatório de lesão de tendão flexor.
A) As mudanças de fase devem ser seguidas à risca durante o tratamento.
B) Com 7 a 8 semanas são incorporados os exercícios de preensão sustentada e exercícios resistidos.
C) Objetiva avaliar o deslizamento tendíneo.
D) A carga para aumentar a força muscular é definida individualmente e reavaliada a cada semana.
Confira aqui a resposta
 
■ CASO CLÍNICO
Paciente do sexo feminino, 45 anos. Sofreu um acidente com vidro, que levou a um ferimento profundo na região volar do punho nas
zonas IV e V.
Foi levada para hospital público da região e submetida à cirurgia de tenorrafia e neurorrafia (Figuras 16A–D). Encaminhada para a
fisioterapia com diagnóstico de pós-operatório de lesão complexa na mão direita no dia em que o médico retirou a tala dorsal.
Paciente não fez o protocolo precoce.
Figura 16 — A) Inspeção volar. B) Inspeção dorsal. C) Avaliação da ADM ativa da flexão dos dedos. D) Avaliação da extensão ativa dos dedos.
Fonte: Arquivo de imagens da autora.
 
22. Sobre o caso clínico, descreva o que você observa nas Figuras 16A–D.
Confira aqui a resposta
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ATIVIDADES
18/09/2019 Portal Secad
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23. Pela extensão da sutura ilustrada nas Figuras 16A–D, qual(is) o(s) possível(is) nervo(s) lesado(s)? Quais os testes que você faria
para confirmar a sua hipótese?
Confira aqui a resposta
 
24. Como você avaliaria o edema da Figura 16B?
Confira aqui a resposta
 
25. Além da ADM incompleta dos dedos, você acha que outra articulação pode ter os movimentos comprometidos devido ao período
de imobilização e à posição da tala antebraquiopalmar dorsal?
Confira aqui a resposta
 
26. Como você trataria a cicatriz da paciente do caso clínico?
Confira aqui a resposta
 
27. Como a paciente do caso não fez mobilização precoce, quais os exercícios que você faria para promover o deslizamento dos
tendões das zonas IV e V nesta fase intermediária?
Confira aqui a resposta
 
■ CONCLUSÃO
As lesões dos tendões flexores são lesões muito comuns nas clínicas e consultórios de fisioterapeutas que trabalham com a reabilitação do
membro superior. Essas lesões evoluem com aderência restritiva entre os tendões e as estruturas vizinhas e comprometem o prognóstico.
Dependendo da zona da lesão, essa aderência é ainda maior, como no caso da zona II. Outras estruturas também podem sofrer lesões,
como no caso das lesões dos nervos mediano e ulnar nas zonas IV e V, e, neste caso, a avaliação da recuperação nervosa é essencial.
Para evitar ou diminuir a formação das aderências é necessária a mobilização do tendão, o que, na fase precoce, pode ser feito passiva ou
ativamente, dependendo da condição do paciente e do tipo de sutura. O ideal é que a equipe discuta as possibilidades de tratamento com
base nas evidências científicas para o tipo de sutura e local da lesão e que, principalmente, tome a decisão em conjunto com o paciente para
que ele se sinta participante do processo de reabilitação.
■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS
Atividade 1
Resposta: D
Atividade 2
Resposta: A
Comentário: O FPD tem origem na face anterior e medial da ulna, na membrana interóssea e no terço médio do antebraço; o FSD (cabeça
umeroulnar) no epicôndilo medial, no ligamento colateral ulnar e no processo coronoide e na metade superior da margem anterior do rádio
(cabeça radial). Já o FLP se origina na face anterior do rádio e na membrana interóssea adjacente.
Atividade 3
18/09/2019 Portal Secad
https://www.portalsecad.com.br/artigo/6716 23/25
t dade 3
Resposta: A
Atividade 4
Resposta: B
Comentário: Uma lesão nas polias anulares (especialmente nas polias A2 e A4) pode estar associada à lesão do tendão flexor ou pode ter
sido destruída durante procedimentos cirúrgicos, como no reparo primário ou na tenólise, e resulta em comprometimento funcional ou
deformidade estrutural.
Atividade 5
Resposta: C
Comentário: Devido à localização dorsal dos vasos sanguíneos e a disposição segmentar das vínculas (que contêm ramos vasculares da
artéria digital), existem zonas nos tendões relativamente avasculares, e a nutrição dessa áreaé feita predominantemente por difusão
sinovial.
Atividade 6
Resposta: B
Comentário: A grande aderência entre os tendões e os tecidos adjacentes é devido a suas características anatômicas (dois tendões),
nutricionais (a nutrição tendinosa fica comprometida porque as vínculas são frequentemente lesadas) e cicatriciais (cicatrização intrínseca e
extrínseca).
Atividade 7
Resposta: B
Comentário: A zona III é a região com maior quantidade de tecido peritendinoso. Esses tecidos deslizam com o tendão suturado,
aumentando a possibilidade de melhores resultados, mesmo existindo alguma aderência.
Atividade 8
Resposta: C
Comentário: Durante o período do pós-operatório ocorrerá tanto a cicatrização intrínseca quanto a extrínseca e ambas são importantes e
contribuem para o reparo tendinoso; entretanto, quando a cicatrização extrínseca predominar, haverá a formação de aderência restritiva
entre o tendão e os tecidos vizinhos, e esta impede o deslizamento do tendão, sendo a causa mais comum de fracasso do tratamento
médico e fisioterapêutico.
Atividade 9
Resposta: C
Comentário: O objetivo da sutura dos tendões é a aproximação de suas extremidades ou a ligação de uma das extremidades ao osso,
mantendo essa união durante a cicatrização.
Atividade 10
Resposta: B
Comentário: No pós-operatório, o paciente será submetido a uma avaliação criteriosa seguindo método proposto por Magee, denominado
SOAP, composto pelas partes subjetiva (S), em que será feita a anamnese; objetiva (O), que consiste na observação; avaliação (A)
propriamente dita, em que será feito todo o exame físico específico; e plano (P), que consiste no plano de tratamento direcionado para a
avaliação realizada.
Atividade 11
Resposta: No caso de cirurgia prévia, solicitar informações sobre o procedimento cirúrgico, o pós-operatório, a presença ou não de
complicações e infecções e se foi feita reabilitação.
Atividade 12
Resposta: C
Comentário: Se a órtese estiver frouxa por causa da redução do edema inflamatório inicial, o posicionamento não estará adequado, podendo
levar a uma cicatrização do tendão em posição alongada — o que predispõe à falha na cicatrização ou aderência.
Atividade 13
Resposta: A
Comentário: O DASH é uma opção para se avaliar as disfunções e limitações funcionais que acometem o membro superior. Ele possui um
módulo de avaliação funcional com 30 questões e dois módulos opcionais de esporte/lazer e atividade profissional com cinco questões cada.
O PRWE tem como objetivo mensurar a dor no punho e a incapacidade no desempenho de diversas funções. Deve ser realizada uma
avaliação da força muscular manual de todos os músculos isoladamente de forma criteriosa, com o objetivo de identificar os músculos fracos
ou paralisados nos casos de lesões nervosas associadas.
Atividade 14
Resposta: D
Comentário: Existem vários testes de sensibilidade para avaliação dos casos de lesão nervosa periférica associada à lesão de tendões
flexores nas zonas IV e V. Na avaliação das mãos, o teste mais utilizado é o de percepção do toque/pressão realizado por meio dos
monofilamentos de Semmes-Weinstein.
Atividade 15
Resposta: A
Comentário: Os exercícios passivos, de tenodese, de tenodese modificados, de deslizamento tendinoso diferencial e os de bloqueio são os
exercícios específicos para promover o deslizamento tendíneo.
Atividade 16
18/09/2019 Portal Secad
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Resposta: B
Comentário: O Protocolo de Kleinert Modificado é indicado na mobilização passiva precoce e, neste caso, deve ser seguido religiosamente.
O tendão é mobilizado precocemente por meio de uma contração ativa da unidade flexora na mobilização ativa precoce.
Atividade 17
Resposta: B
Comentário: O início da mobilização passiva precoce geralmente ocorre dentro das 24 horas de pós-operatório.
Atividade 18
Resposta: D
Comentário: Pode levar à ruptura do tendão devido à tensão/tração provocada no local da sutura.
Atividade 19
Resposta: C
Comentário: Segundo Cannon, é importante dar a mesma importância para a flexão e para a extensão passiva. É por meio do esforço da
extensão passiva que acontece o deslizamento distal do local do reparo. Além do mais, isso é igualmente importante para garantir uma
tensão associada no tendão flexor para aumentar a excursão do tendão.
Atividade 20
Resposta: A
Comentário: A órtese de proteção é retirada a cada 2 horas para a realização dos exercícios para ADM ativa do punho e dos dedos e
mantida entre os períodos de intervalo dos exercícios e à noite. Sobre os exercícios de tenodese modificados por Amadio, no exercício 1, a
posição inicial é a flexão total do punho e dos dedos. A primeira etapa consiste em extensão passiva e flexão passiva das articulações do
dedo acometido (se for mais de um dedo, realizar um dedo de cada vez). Os exercícios de bloqueio são realizados na fase final do
tratamento.
Atividade 21
Resposta: D
Comentário: As mudanças de fase dependem da avaliação do fisioterapeuta e da progressão do paciente. A fase final objetiva promover o
deslizamento tendíneo. Com 10/12 semanas são incorporados os exercícios de preensão sustentada e os exercícios resistidos, progredindo
para exercícios em equipamentos específicos para fortalecimento com cargas progressivas.
Atividade 22
Resposta: A Figura 16A, inspeção volar, ilustra pele ressecada, cicatriz recente nas regiões das zonas IV e V. A Figura 16B apresenta o
edema no dorso da mão e nos dedos com extensão da MTC-F e flexão das interfalangeanas. Já as Figuras 16C e D apresentam ADM ativa
incompleta para a flexão dos dedos e ADM incompleta para a extensão dos dedos, respectivamente.
Atividade 23
Resposta: A avaliação deve ser feita por meio dos testes de força muscular manual para os músculos intrínsecos da mão inervados pelos
nervos mediano e ulnar, e avaliação da sensibilidade com o monofilamento. No primeiro dia após a retirada da tala a avaliação com
monofilamento é suficiente.
Atividade 24
Resposta: O edema da mão pode ser avaliado pela perimetria em 8, usando a fita métrica. O edema de dedos pode ser feito utilizando a
régua de perimetria ou a fita métrica. Nessa fase em que a sutura é muito recente, o volúmetro não é indicado, é mais seguro aguardar a
cicatrização total para evitar infecção.
Atividade 25
Resposta: Articulação do punho, e os movimentos incompletos seriam: flexão, extensão, desvio ulnar e desvio radial.
Atividade 26
Resposta: A cicatriz deve ser tratada com massagem cicatricial e uso de ultrassom. Podem ser utilizados outros recursos como laser, uso de
silicone e dessensibilização caso a cicatriz esteja com hipersensibilidade.
Atividade 27
Resposta: Exercícios passivos suaves de flexão e extensão dos dedos, exercícios ativos de flexão e extensão do punho, exercício passivos
suaves de punho isolados (por exemplo, passivo de extensão do punho com os dedos em flexão para evitar a tensão no local da sutura),
exercícios de tenodese e os exercícios de tenodese modificados, exercícios de deslizamento tendinoso diferencial. Como não é lesão na
zona II, os exercícios de bloqueio não são indicados.
■ REFERÊNCIAS
(home)
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