Gestação prolongada

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SMI II – OBSTETRÍCIA 
GESTAÇÃO PROLONGADA
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Gestação prolongada – GP
1. INTRODUÇÃO
· Gestações prolongada (GP), pós-termo e pós-data são diferentes expressões usadas para designar a gestação que se prolonga além de determinada duração aceita como limite superior da normalidade. 
· É a gestação que ultrapassa 42 semanas completas ou 294 dias, contados do primeiro dia do último ciclo menstrual. 
· Os termos pós-datismo ou pós-data devem ser abandonados, pois o problema real, em algumas gestações prolongadas, é definir exatamente qual é a pós-data. 
· O termo pós-maduro deve ser usado para descrever o recém-nascido com reconhecidas características clínicas que indicam uma gestação patologicamente prolongada, tais como: pele enrugada com descamação segmentar, corpo longo, magro, sugerindo emaciação, unhas longas, aspecto alerta, mais velho e preocupado (síndrome de pós-maturidade ou dismaturidade). 
· A taxa de mortalidade perinatal (óbitos fetais mais as mortes neonatais precoces) em gestações de 42 semanas é duas vezes maior que nas gestações de termo (quatro a sete mortes contra duas a três mortes por 1.000 partos) e dobra após 43 semanas. 
· A insuficiência uteroplacentária, a síndrome de aspiração meconial e a infecção intrauterina contribuem para as altas taxas de mortalidade perinatal e óbito intrauterino. 
· Aproximadamente 20% dos fetos após 42 semanas apresentam crescimento intrauterino restrito devido à insuficiência placentária. 
· Essas gestações têm maior risco de compressão funicular devido a oligoidrâmnio e síndrome de aspiração meconial
· Imagem 1 – Síndrome de aspiração meconial (mecônio nos pulmões) 
· Imagem 2 – RN de gestação prolongada, aspecto de “velho”. 
2. INCIDÊNCIA 
· As frequências descritas variam entre 4% e 14%, dependendo dos critérios utilizados, com média de aproximadamente 10% das gestações. 
· Há decréscimo na incidência de gestações prolongadas para 1% a 2% quando se utiliza ultrassonografia precoce associada à data da última menstruação no cálculo da idade gestacional. 
· Mulheres com gravidez prolongada prévia têm risco 20% maior de recorrência em gestações subsequentes. 
3. ETIOLOGIA 
· Causa: desconhecida; mais comum: erro de data;
· Parece haver associação com anencefalia, hipoplasia adrenal fetal, deficiência de sulfatase placentária, ausência de pituitária fetal, hereditariedade, raça e primiparidade
4. RISCOS FETAIS
· Maior risco: hipóxia intraparto, acidose fetal e hipoglicemia neonatal 
· Aumento da incidência de fetos macrossômicos (> 4.000g), com maior risco de distocia de ombro e lesão de plexo braquial. 
· Maior risco de compressão do cordão umbilical, principalmente devido ao oligoâmnio, comumente associado às gestações prolongadas. 
· Cerca de 10% a 20% das gestações prolongadas evoluem com insuficiência placentária, oligoâmnio, compressão de cordão umbilical e eliminação de mecônio.
· Aumento do risco de aspiração meconial e de admissões em UTI neonatal (mecônio espesso é observado em até 50% dos casos de GP). 
· Aumento da mortalidade perinatal e mortalidade infantil até os 2 anos de vida. 
· O maior problema da GP é o grande risco vital para o feto, particularmente no começo do trabalho de parto, no período expulsivo e nos primeiros dias de vida extrauterina. A causa fundamental desses riscos é a anoxia, que, para a maioria dos autores, está ligada à anormalidade placentária, processo fisiológico que se acentua com o tempo e que, uma vez presente, requer cuidados perinatais especiais. 
· Vários riscos fetais podem ser enumerados, porém os mais relevantes são: crescimento fetal e placentário inadequado após 41 semanas, alterações degenerativas placentárias crescentes, incidência progressiva de líquido meconial, volume reduzido de líquido amniótico, oxigenação e nutrição fetais deficientes, unidade fetoplacentária gradualmente lesada, índices aumentados de sofrimento fetal, asfixia intrauterina, aspiração de mecônio (a mais temida complicação), fratura óssea, paralisia nervosa periférica, pneumonia, septicemia e mortes perinatais.
5. RISCOS MATERNOS
· Aumento da morbidade materna devido a trauma, hemorragia e trabalho de parto prolongado, relacionados à macrossomia fetal. 
· Elevação do índice de partos cesáreos
6. DIAGNÓSTICO
· A ultrassonografia precoce é o método de escolha para a determinação da idade gestacional, realizando o comprimento cabeça-nádega até a 14ª semana (erro de até quatro dias) e o diâmetro biparietal (DBP) entre 15 e 22 semanas, com erro de mais ou menos uma semana. 
· O diagnóstico de certeza somente pode ser feito com o estabelecimento precoce da idade gestacional. 
· O exame ultrassonográfico (USG) no início da gestação, idealmente entre 9 e 12 semanas, é o método mais fidedigno para a avaliação da idade gestacional, principalmente em gestantes com dúvidas sobre a data da última menstruação. 
· O exame realizado no segundo trimestre não é tão preciso, mas tem valia se há diferença maior que 10 dias entre a estimativa dessa USG e a data da última menstruação. Nesse caso, deve-se ajustar a idade gestacional pela USG.
7. TRATAMENTO
· A conduta é a indução eletiva após 41 semanas de gestação, resultando em substancial redução da mortalidade perinatal. 
· A conduta expectante nas gestantes cuja idade gestacional atinja 41 semanas só deve ser tomada se não houver patologia clínica materna (pré-eclâmpsia, hipertensão arterial, diabetes) e a avaliação da vitalidade fetal esteja preservada, na ausência de oligoâmnio, e peso fetal estimado por USG esteja abaixo de 4 kg. Na presença de enfermidades maternas, a conduta deve ser intervencionista, a partir da 40ª semana. 
· Após 41 semanas, devem-se seguir os seguintes estágios: cardiotocografia (CTG), volume de líquido amniótico (vLA), exame pélvico e indução do parto. 
· Se os exames de avaliação fetal estiverem normais e o índice de Bishop for maior que 6, estará indicada a indução do parto com ocitocina. 
· Diante de propedêutica fetal normal e índice de Bishop menor ou igual a 6, as opções são misoprostol vaginal ou descolamento das membranas. Em caso de sofrimento fetal por CTG ou vLA, a interrupção da gravidez se fará pela operação cesariana. 
· Em gestantes que recusam submeter-se à indução, na conduta deverá ser avaliado o bem-estar fetal (CTG, avaliação do vLA). A frequência de vigilância deve ser duas vezes por semana. 
· O parto deve ser realizado se houver oligoâmnio, presença de mecônio à amnioscopia ou evidências de comprometimento fetal. 
· A Dopplerfluxometria não tem nenhum benefício comprovado na avaliação desses fetos e não é recomendada para essa indicação.
8. RECOMENDAÇÕES FINAIS 
· Todos os fatores envolvidos no determinismo do parto, se alterados, podem ser responsáveis por gestação que se prolonga, entre eles fatores hormonais, neuromusculares, mecânicos, imunológicos e bioquímicos relacionados ao endométrio, ao feto e ao colo uterino. 
· O objetivo inicial é excluir a gestação falsamente prolongada e separar a gestação fisiologicamente prolongada da patologicamente prolongada. No diagnóstico propriamente dito, é necessário saber a idade gestacional, existência de malformações fetais, condições do colo, presença de intercorrências clínicas, existência de intercorrências obstétricas, maturidade fetal, vitalidade fetal, condições do crescimento fetal e existência de recém-nascido seródio. 
· É importante o diagnóstico da vitalidade fetal, em que se utiliza a quantidade de LA (vLA) e a CTG. 
· O líquido amniótico pode ter sua quantidade alterada, desenvolvendo-se oligoâmnio (índice de líquido amniótico menor ou igual 5 cm ou bolsão menor ou igual a 2 cm), e também sua qualidade (líquido amniótico claro – gestação pré-termo; turvo e leitoso – gestação de termo, e ainda a presença de mecônio). 
· A partir da 41ª semana da gestação, deve ser feita avaliação da vigilância fetal por meio da CTG e da avaliação do vLA, perfil biofísico fetal e a indicação de indução do trabalho de parto.
PÂMELA MARTINS BUENO