Tratamento HIV

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Gabriela Vieira Queiroga – Medicina 
 
Tratamento HIV 
 
TARV – TERAPIA ANTIRRETROVIRAL 
QUANDO INICIAR? 
• Inicio imediato em todas as pessoas HIV+ -> em qualquer faixa de CD4 reduz a transmissibilidade do HIV, 
o que protege as parcerias sexuais sorodiscordantes e tem o potencial de dificultar a disseminação do 
vírus em nível populacional. 
➔ O inicio em coinfecção com TB, em qualquer nível de cd4 reduz a mortalidade (a TB é a principal causa 
de óbito de pessoas hiv+ no brasil) 
- A TARV nunca deve ser iniciada concomitantemente ao tratamento da TB, prioriza-se o início do 
tratamento anti-TB. 
INDETECTÁVEL = INTRANSMISSÍVEL 
Pacientes com boa adesão à TARV que conseguem manter a carga viral em níveis indetectáveis por um período 
maior ou igual a 6 meses são considerados “não transmissores” da doença pela via sexual. 
Obs: as medidas de prevenção continuam sendo recomendadas 
- esse conceito não é valido para amamentação -> continua sendo contraindicada quando a mãe é hiv+ em 
qualquer circunstancia 
COM QUE DROGAS COMEÇAR? 
Primeiramente, é importante ressaltar que a HAART (Highly Active Antirretroviral Therapy) revolucionou o 
tratamento do HIV ao demonstrar que o uso combinado de três agentes antirretrovirrais é significativamente 
superior á monoterapia e a terapia dupla, promovendo uma redução da morbimortalidade da ordem de 60 – 80% 
• Fármacos empregados no tratamento inicial devem ser 
➔ Eficazes 
➔ Bem tolerados 
➔ De fácil posologia 
➔ Barato 
➔ Elevada barreira genética (baixa probabilidade de induzir resistência viral) 
• Para pacientes adultos virgens de TARV, o esquema inicial de escolha: 2IRTN/IRTNt + inibidor de integrase 
ITRN = inibidor de transcriptase reversa análogo de nucleosídeo; 
ITRNt = inibidor de transcriptase reversa análogo de nucleotídeo 
• O esquema antigo 2ITRN/ITRNt + ITRNN (ITRNN = inibidor de transcriptase reversa não análogo de 
nucleosídeo), passa a ser o esquema de segunda escolha, caso haja contraindicação ou intolerância ao 
inibidor de integrase. 
DUPLAS DE ITRN/ITRNt 
Dupla de escolha: tenofovir + lamivudina (TDF/3TC) 
• O tenofovir é o único ITNRt em uso clínico 
➔ Sua principal desvantagem é a nefrotoxicidade -> contraindicado em pacientes nefropatas ou com 
risco aumentado de nefropatia 
• A lamivudina raramente causa efeitos colaterais importantes e também pode ser ministrada uma vez ao 
dia 
Gabriela Vieira Queiroga – Medicina 
 
• Essa combinação é ativa contra o vírus da hepatite B, sendo também a dupla de escolha de houver 
coinfecção. 
Se o TDF não puder ser utilizado, o fármaco de escolha para associação com a lamivudina passa a ser o abacavir 
(ABC) 
• É importante salientar que antes de administrar essa droga, é preciso realizar a pesquisa do HLA-B*5701 
-> portadores desse marcador genético não devem uso do ABC, pelo risco de hipersensibilidade 
potencialmente fatal 
• Cerca de 4% das pessoas são hipersensíveis ao abacavir, desenvolvendo um quadro agudo de febre, rash 
cutâneo e sintomas gastrointestinais, associado a presença desse marcador genético 
Para os que também não toleram o ABC, a droga de escolha é a zidovudina (AZT) 
• Os principais paraefeitos são a mielotoxicidade e lipoatrofia 
Quem não tolera TDF, ABC E AZT pode fazer uso da didanosina (ddI) 
• A combinação ddI/3TC é considerada de “ultima linha”, devido a maior incidência de efeitos colaterais 
graves (ex: pancreatite aguda, neuropatia periférica...) 
INIBIDOR DE INTEGRASE 
Droga de escolha: dolutegravir (DTG) 
• Principais vantagens: elevada potência, segurança, alta barreira genética e posologia ideal (dose única 
diária) 
• Deve ser evitado por gestantes e por pacientes usuários de oxicarbamazepina, dofetilida ou pilsicainida, 
não podendo ser coadministrado 
Nas gestantes, prefere-se o raltegravir (RAL) 
• O principal cuidado a ser tomado nas gestantes em uso do RAL é a monitorização regular do hepatograma! 
Se ocorrer aumento das aminotransferases, o RAL deverá ser substituído conforme teste de 
genotipagem. 
OS ITRNN 
Existem dois tipos de ITRNN: evafirenz (EFV) e nevirapina (NVP) 
• EFV é o de escolha por ser mais seguro e mais bem tolerado 
• Obs: até pouco tempo atrás, o EFV era contraindicado na gestação, por acreditar-se que fosse 
teratogênico. Porém, essa hipótese foi afastada, comprovando-se a segurança na gestação. Contudo, 
apesar disso, estudos recentes revelaram que a taxa de resistência transmitida aos ITRNN está 
aumentando (algo em torno de 8%, bem acima do limite de 5% aceitável pela OMS) -> O MS recomendou 
que o EFV só seja usado na gestação se não houver opção melhor e se o teste de genotipagem demonstrar 
sensibilidade a esse agente ARV 
Esquema alternativo: TDF + 3TC + ATV/r (tenofovir + lamivudina + atazanavir associado a ritonavir) 
OS IP/r 
São considerados drogas eminentemente “de resgate” -> deverão compor os esquemas ARV somente após falha 
ao esquema inicial, desde que indicado pelo teste de genotipagem. 
• Maior toxicidade -> doses relativamente altas, associadas ao ritonavir (r) como “potencializador”. 
Gabriela Vieira Queiroga – Medicina 
 
• Viu-se que o ritonavir era um potente inibidor do citocromo P450 hepático, aumentando o nível sérico de 
diversas medicações metabolizadas por essa via, incluindo os outros IP. Essa associação melhora muito 
a farmacocinética dos IP, permitindo uma posologia mais confortável (menos tomadas). Mas mesmo 
assim ainda são necessárias quantidades relativamente altas de IP, o que não elimina o risco de 
toxicidade. 
a dupla IP/r de escolha: atazanavir/r (ATV/r) 
segunda linha: darunavir (DRV/r) 
terceira opção: lopinavir (LPV/r) 
FALHA TERAPÊUTICA 
A TARV costuma ser bastante eficaz. Cerca de 80% dos indivíduos alcançam carga viral < 50 cópias/ml (abaixo do 
limite de detecção) após 1 ano de tratamento. 
A durabilidade dessa supressão viral potente tende a ser prolongada quando a TARV é utilizada de maneira 
correta, seja como tratamento inicial ou como “esquema de resgate”. 
Quando ocorre supressão incompleta da viremia, aumenta o risco de surgirem mutações de resistência aos ARV, 
pois quanto mais o HIV se prolifera, mais ele muda seu genoma 
• A perda de opções terapêuticas neste caso pode comprometer até mesmo os fármacos que ainda não 
foram utilizados (indução de “resistência cruzada”, levando a falência primária de múltiplas drogas) 
• Além disso, a supressão parcial da viremia se associa a uma recuperação menos duradoura da contagem 
de CD4, o que acarreta maior risco de progressão clínica da doença, sendo imprescindível o 
reconhecimento e manejo precoce da chamada falha terapêutica! 
INVESTIGAÇÃO DA FALHA TERAPÊUTICA 
O teste de genotipagem deve sempre ser realizado na vigência do tratamento “falhado”. 
Todos os testes de genotipagem realizados anteriormente devem ser levados em conta na interpretação do teste 
atual. 
TERAPIA DE RESGATE 
A literatura é relativamente escassa no que diz respeito a comparações diretas entre diferentes estratégias, e o 
papel dos novos fármacos ainda não foi explorado em todo seu potencial. É possível fazer algumas generalizações 
quanto aos princípios que norteiam a TARV de resgate: 
• Fazer genotipagem precoce 
• Objetivo: CV indetectável 
• Manter lamivudina (3TC) mesmo se houver resistência 
• Uso de IP/r -> base da terapia de resgate inicial pois possuem elevada barreira genética, o que dificulta 
a resistência não só contra ele, mas como os outros fármacos que compõem o esquema ARV 
• Tentar manter os ITRN -> efeito residual (resistência quase nunca é completa) 
• Não usar ITRNN de primeira geração se já houve falha a esses medicamentos -> baixa barreira genética 
• Evitar “monoterapia funcional” 
• Avaliar a viabilidade prática do esquema 
• Avaliar a adição das drogas de uso restrito 
Gabriela Vieira Queiroga – Medicina 
 
• Discutir o manejo com profissionais experientes -> O MS recomenda que o manejo de pacientesmultiexperimentados em TARV seja feito com auxilio dos MRG (médicos de referência em genotipagem) 
e/ou dos Comitês Locais e Câmaras Técnicas Estaduais em Terapia Antirretroviral. 
 
Referências: 
ENGEL, Cassio L. Infectologia Medcurso: Síndrome da Imunodeficiência Adquirida. Volume 2. São Paulo: Medyklin, 
2020.