Transcrição em Aula - Fisiologia Médica - Hematopoiese - AnemiaHematologia

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Transcrição – Isabella Menezes (34) 98891-9300 
Aula 10/02 – Maria Cláudia 
 
[...] a vitamina B12 para a maturação das hemácias e a gente tem fatores 
internos, como a eritropoietina produzida no sistema renal, a 
tromboeritropoietina que é produzida na fígado, as interleucinas 
produzidas no sistema imunológico... para eu ter hematopoiese, ou seja, 
para minhas células-tronco diferenciarem em leucócitos, eritrócitos e 
plaquetas eu preciso que todos estes fatores estejam presentes de forma 
normal no organismo. Teremos alguns fatores relacionados às anemias 
de maior prevalência que é o caso do ferro, que relaciona às anemias 
microcíticas, e também temos a relação das vitaminas, ácido fólico que é a vitamina b12 (cianocobalamina), a 
vitamina b6... a vitamina b12 está relacionada diretamente à anemia megaloblástica que a gente vai ver mais 
adiante. 
 Diariamente a gente tem a produção de 10 bilhões de hemácias e 1 bilhão de leucócitos. O tempo de 
vida médio das hemácias é de 120 dias e as plaquetas 9 dias. É importante termos este entendimento para ver 
o motivo que fazemos hemoglobina glicada ao acompanhar um paciente diabético. Conseguimos porque ela 
permite ver até se o medicamento deste paciente está funcionando, se estamos tendo sucesso terapêutico, então 
não basta a glicemia em jejum, a hemoglobina glicada vai me mostrar como é que a minha glicemia se 
comportou nos últimos 3 meses, relacionado ao tempo de vida das hemácias que é de 120 dias. O tempo de 
vida da plaqueta também é importante e tá relacionado quando fazemos o uso de antiagregantes, por exemplo, 
quando usamos o ácido acetil salicílico nós não temos uma hemorragia ao mesmo tempo que prevenimos a 
formação de trombos, já que as plaquetas são renovadas a cada 9 dias, então mesmo que o AAS se ligue de 
forma irreversível às plaquetas, eu tenho o tempo todo a produção de plaquetas sem AAS o que é muito 
importante para o paciente ter um equilíbrio. 
Então o hematócrito é formado pelo plasma, pelas plaquetas, leucócitos e 
aqui a parte maior que são as hemácias ou eritrócitos. Aqui precisamos 
saber que teremos um leucócito dando origem aos granulócitos e aos 
agranulócitos; as plaquetas e células vermelhas que são os eritrócitos; os 
reticulócitos são as hemácias jovens e aí quando fazemos um exame 
sanguíneo com número aumentado de reticulócitos é indicativo de problema 
na maturação das plaquetas. Então aqui ↓ pra ter noção de quantidade, a 
gente tem ao todo de 4 a 5 milhões de hemácias, aqui os glóbulos brancos 
que são agranulócitos: os linfócitos e os monócitos. Os monócitos guardam 
em seu interior a histamina, são os macrófagos dos tecidos. Aqui temos as 
plaquetas. Os neutrófilos estão diretamente relacionados à proteção contra 
bactérias, e os eosinófilos contra helmintos. 
 
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 Aqui só mostrando que o sangue tem 90% de água, 
depois as proteínas e os compostos orgânicos como 
aminoácidos, hormônios, vitaminas. O sangue 
transporta nutrientes, gases, produtos do metabolismo, 
moléculas sinalizadoras, tudo isso. Também tem função 
de nutrição e eliminação de metabólitos, as glândulas, 
as trocas gasosas, a condução hormonal, regulação 
térmica com vasodilatação para perder calor e 
vasoconstrição para diminuir a perda de calor. A medula 
óssea é principal lugar da hematopoiese, quando temos um jovem praticamente todos os ossos são capazes de 
produzir sangue, agora em adultos são mais nestes ossos onde eu tenho a produção ativa de células do sangue, 
ou seja, no esterno, clavícula, fêmur, costelas. 
 
Locais de produção sanguínea. 
 Aqui é só pra vocês terem noção de como é a medula 
óssea de um jovem, olha como é muito mais funcional, ativa, 
e a medida que envelhecemos temos diminuição dos lugares 
em que ocorrem hematopoiese e a gente tem uma medula 
óssea muito mais prevalente de células adiposas do que das 
células ativas. 
 Aqui da parte de diferenciação a gente tem as células 
tronco, com potencial de renovação. Essas células vão se 
converter nas progenitoras que por mitose são convertidas 
nas células precursoras que sofrem influencia de fatores de 
crescimento e se transformam em células maduras que são as 
funcionais. Então eu vou ter, por exemplo, a célula tronco que vai formar a célula progenitora mieloide e a 
amieloide, as quais vão sofrer influência de citocinas específicas de crescimento para poder originar as células 
maduras. Aí eu coloquei nesse slide mostrando de 
uma forma bem facinha pra vocês verem. Aqui tenho 
a célula tronco, aqui a progenitora, a progenitora 
mieloide e a progenitora linfoide. A mieloide sofre 
influencia de todos esses fatores de crescimento e 
origina as células maduras que são os eritrócitos, 
plaquetas, basófilos, eosinófilos e neutrófilos, 
monócito (macrófagos do tecido) e a célula 
progenitora linfoide origina os linfócitos. 
 
 Aqui agora são as fases da eritropoiese, a célula progenitora vai formar a célula precursora que é o 
eritrócito basófilo, que forma o eritrócito policromatófilo, até que finalmente temos a hemácia. Em exames de 
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sangue o que conseguimos ver são as hemácias e a 
quantidade de reticulócitos que são as hemácias 
imaturas. Aqui só mostrando pra vocês o que tem 
nessas fases, aqui diminui o volume, temos uma 
pinocitose, diminui os nucléolos, ribossomos, 
mitocôndrias, expulsão nuclear até que a gente tem a 
hemácia com esse período de duração de 120 dias. 
 Então temos uma produção regulada pela 
eritropoietina, a qual é produzida pelo sistema renal e 
todas as vezes que temos uma redução da oxigenação, 
é regulado desse jeito a liberação de eritropoietina, as 
hemácias tem função de oxigenação, então sempre que 
reduzir a concentração de oxigênio no sangue eu tenho 
a liberação de eritropoietina, que vai ser fundamental para a produção de eritrócitos exigindo a presença de 
Ferro, Vitamina B12 e Folato. A gente tem que elas são “espremidas” no baço, liberam Ferro e aminoácidos e 
a molécula heme é convertida em bilirrubina, a qual depois passa pelo fígado, é conjugada e eliminada nas 
fezes. Quando temos alguma alteração hepática que diminui a capacidade de conjugação a gente tem um 
aumento da bilirrubina não conjugada e isso pode acontecer com medicamentos, como as sulfonamidas que 
competem com a bilirrubina pela presença do ácido glicurônico. Então eu posso ter principalmente em crianças 
onde eu ainda não tenho uma funcionalidade completa do fígado, uma alteração patológica da eliminação da 
bilirrubina não conjugada a qual vai ser depositada na esclera, na pele e tecido nervoso, por isso as 
sulfonamidas são contraindicadas para períodos de gestação e recém-nascidos. 
 
 Então aqui vocês podem ver que a contagem dos eritrócitos é feita por mm³, os reticulócitos indicam 
a taxa de produção das hemácias, a gente tem a hemoglobina que é o conteúdo de hemoglobina do sangue e o 
hematócrito então eu vou fazer a verificação do volume de massa eritrocitária em 100ml de sangue. O que a 
gente pode ter além do número de hemácias? O VCM que é o volume corpuscular médio, que quando é menor 
que 82 tenho uma anemia microcítica, entre 82 e 98 é normocítica, e maior que 98 é macrocítica. Então posso 
ter um paciente com apenas uma redução do número de hemácias, ele tem uma anemia normocítica, o tamanho 
da hemácia está OK, mas pode ser que a hemácia esteja diminuída ou aumentada. Então, por exemplo, no caso 
da anemia megaloblástica ou macrocítica que é por deficiência de vitamina B12 que pode acontecer por 
deficiência da ingesta da vitamina B12 propriamente dita ou pela ausência de fator intrínseco. Então o paciente 
por exemplo tem uma atrofia de mucosa gástrica, que passou muito tempo usando Inibidores da Bomba de 
Prótons (IBPs), então principalmente o Omeprazol, é comprovado que causam uma redução da absorção de 
vitamina B12, relacionadoa um risco maior de demência e anemia megaloblástica. As vezes falam que “ah, 
todo mundo usa, mas será que realmente acarreta isso tudo?”, gente acarreta sim, a longo prazo, porque os 
IBPs são utilizados para períodos específicos né? Então, o normal, comum, é de até 2 meses, tendo espaços 
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para suspensão do medicamento quando o paciente se sentir melhor dos sintomas. Não tô falando que todo 
mundo só pode usar por 2 meses a vida inteira, mas ela tem que ir intervalando, quando melhora suspende, se 
precisar retorna a usar. O problema é que temos indivíduos utilizando o Omeprazol há 10 anos sem parar e às 
vezes nunca nem tentou fazer o desmame, por medo, mas às vezes quando você tem a remissão dos sintomas 
você pode aproveitar para substituir por Inibidores da Bomba de H² que são a Ranitidina, Cimetidina que temos 
sim estudos que comprovam uma redução da absorção da vitamina B12 ao usar IBPs, porque a absorção da 
vitamina B12 é feita da seguinte forma: existe a célula parietal gástrica, esta célula produz fator intrínseco, o 
qual está diretamente relacionado à produção de HCl. Então eu preciso de HCl para secretar fator intrínseco o 
qual é necessário para formar um complexo com a vitamina B12 para que ela seja absorvida no íleo. Então eu 
posso ter a anemia macrocítica, megaloblástica em um paciente com atrofia de mucosa gástrica que pode ser 
provocada pelo uso prolongado de Inibidores da Bomba de Prótons, porque a função do IBP não é reduzir a 
formação de HCl? Às vezes essa produção de HCl já até normalizou, mas a pessoa não diminuiu o seu uso, 
fica tomando sem necessidade, sem acompanhamento, e essa pessoa pode desenvolver uma anemia 
megaloblástica por diminuição da vitamina B12. Por que a hemácia tem esse corpo celular aumentado? 
Justamente porque eu preciso da vitamina B12 para maturar. 
 Outro fator que podemos analisar é a Concentração de Hemoglobina Corpuscular (HCM) e aí vamos 
ter pacientes com anemia normocrômica, ou seja, concentração de hemoglobina corpuscular normal, e também 
hipocrômica, que estão relacionadas com a deficiência de ferro, diretamente relacionada com a concentração 
de hemoglobina que depende do ferro. Então, temos anemias com hemácias de cor normal e com coloração 
diminuída, normo e hipocrômica. Quando você faz exame de sangue, verificamos todas essas variáveis que 
ajudam no diagnóstico do tipo de anemia. Por exemplo, anemia por deficiência de ferro está relacionada a uma 
anemia hipocrômica. Saber o tipo de anemia está diretamente relacionado ao tratamento, porque se eu sei que 
é uma anemia megaloblástica, não adianta eu dar sulfato ferroso pro paciente, ou se a anemia é microcítica, 
hipocrômica, não adianta dar vitamina B12 pro paciente. 
 Esse RDW é para verificar a variabilidade de tamanho das hemácias que está relacionado com a 
maturação das hemácias. Quando falamos de hematopoiese a gente vê que as hemácias vão alterando os 
tamanhos, porque elas vão perdendo ribossomo, mitocôndrias, nucléolos, enfim. Aqui coloquei alguns 
exemplos do que causa essas anemias. A anemia que diminuímos muito o número de hemácias pode ser essa 
anemia hemolítica, eritroblastose fetal, anemia hemolítica autoimune com destruição de hemácias. Aqui, 
anemia microcítica hipocrômica está relacionado à deficiência de ferro, defeito da síntese de heme, 
hemoglobina, quase sempre relacionado ao ferro, mas eu posso 
ter também uma deficiência no complexo bioquímico para esse 
ferro se ligar. A anemia megaloblástica com deficiência de 
vitamina B12, deficiência de ácido fólico, alterações genéticas 
que levam à não produção de vitamina B12 ou fator intrínseco. 
E aqui eu coloquei classificações morfológicas da anemia para 
direcionamento: o tipo de anemia macrocítica ou 
megaloblástica é aquela onde eu tenho VCM aumentado, as 
situações mais comuns são deficiência de ácido fólico, de 
vitamina B12, de fator intrínseco, alcoolismo que causa 
deficiência de vitamina B12, por exemplo, quando falamos de 
demência do alcoolismo não está somente relacionado à 
toxicidade dos metabólitos do álcool no SNC, mas também na 
deficiência de vitamina B12. Fármacos, como as sulfanamidas, 
a zidovudina (AZT) e os antineoplásicos, estes em pacientes em 
quimioterapia mostram prevalência alta de anemia megaloblástica. Agora as anemias microcíticas com VCM 
diminuído, deficiência de ferro, as talassemias (alterações genéticas). E as normocíticas que aquela onde o 
VCM está normal e a redução é o número das hemácias, as causas mais comuns são anemia aplásica que é 
quando por algum motivo como radiação ou medicamentos eu causo uma aplasia medular, então a medula 
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deixa de produzir não só hemácias, mas também todo o resto. Anemias de doenças crônicas, alguns tipos de 
doença renal, a gente tem as autoimunes (hemolíticas) que são as mais comuns. 
 E aqui o tratamento, alguns mais comuns. Quando temos anemia ferropriva utilizamos o sulfato 
ferroso, e em casos refratários também temos a opção de utilizar o Noripurum. Anemia megaloblástica por 
vitamina B12 você administra a vitamina B12, cobalamina, e por deficiência de folato você administra ácido 
fólico. 
 
 
Das células brancas aqui o que eu queria mostrar é que nós temos os granulócitos (neutrófilos, 
eosinófilos e basófilos) e os agranulócitos (linfócitos e monócitos). Os neutrófilos são fagócitos ávidos, 
relacionados à defesa imunocelular contra bactérias, então ao fazer o leucograma a gente consegue ver todas 
as quantidades, porque a gente tem essa relação maior de neutrófilos e infecção bacteriana, de eosinófilos com 
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parasitas helmínticos. Os basófilos mais relacionados à alergias, depois você faz exames de IgG e IgE para 
descobrir qual a alergia. Aqui acho bom olharem para entenderem das células, de onde vêm os grânulos. E os 
agranulócitos que são os linfócitos e os monócitos. A formação de linfócitos nós temos linfoblastos, pró-
linfócitos e os linfócitos, então no leucograma nós temos que pensar dos granulócitos e agranulócitos 
lembrando que os granulócitos são os neutrófilos (bactérias), eosinófilos (parasitas e alergias) e basófilos 
(alergias) e os agranulócitos são os linfócitos e monócitos. 
Gente, então era só isso, uma pincelada em hematopoiese para vocês.