Tutorial 05 - Trauma Raquimedular e Morte EncefálicaComa

Prévia do material em texto

Tutorial 05 – Módulo XII 
Revisão da Anatomia 
Formada por 24 vertebras: 
→ 7 cervicais 
→ 12 torácicas 
→ 5 lombares 
→ Sacro 
→ Cóccix 
Cada vertebra é composta por corpo vertebral de 
posição anterior, ele que sustenta a coluna, separadas 
entre si pelos discos intervertebrais e fixados anterior 
e posteriormente por ligamentos longitudinais. 
Posterolateralmente, 2 pediculos formam os pilares 
onde o canal vertebral se apoia. As facetas articulares, 
os ligamentos interespinhosos e os músculos 
paravertebrais contribuem pra sustentação. 
 
 
O canal medular vai ser amplo na parte superior, do 
forame magno até o a parte inferior de C2. 
→ Maioria dos pctes com lesões nesse nível que 
sobrevivem chegam ao hospital 
neurologicamente intactos. Porem, 1/3 deles 
morre no local do trauma pela apneima 
provocada por perda da inervação central dos 
nervos frênicos (lesão na medula C1). 
Abaixo de C3 o diâmetro medular vai ser menor e 
lesões nesse nível tem maior probabilidade de 
provocar lesões medulares. 
A mobilidade da coluna torácica é bem mais restrita do 
que a cervical, e esses segmentos tem apoio dos arcos 
costais, tendo incidência bem menor nas fraturas. Aqui 
vao ocorrer por compressão, não estando associadas a 
lesão medular, mesmo que o canal medular seja mais 
estreito. 
→MEDULA ESPINHAL: parte do SNC, inicia ao nível do 
forame magno e termina ao nível de L1, de modo que 
continua como cauda equina (mais resistente aos 
traumas. 
Três tratos que interagem com a medula podem ser 
avaliados: trato corticoespinhal lateral, 
espinotalamico e trato posterior. Estão atribuídos aos 
pares e as lesões podem ocorrer uni ou bilateralmente. 
 
→ Trato corticoespinhal (segmento 
posterolateral medular) = controla função 
motora ipsilateral, testa pela contratura em 
resposta aos estímulos dolorosos. 
→ Trato espinotalamicos (anterolateral da 
coluna) = dor e temperatura contralateral, 
testa por agulhada ou toque leve. 
→ Trato das colunas dorsais (posteromedial) = 
propriocepção, vibração, toque suave, tudo 
ipsilateral, testa por diapasão. 
Quando não existir qualquer evidencia de função 
motora ou sensorial abaixo de determinado nível, 
define-se como lesão completa da medula. Esse 
diagnostico não pode ser feito com precisão por causa 
da ocorrência de choque medular. 
Quando algum grau de função sensorial ou motora 
permaneça, é dito como lesão medular incompleta. 
Pode ter preservação sacral evidenciada pela 
existência de sensação na região perianal e/ou pela 
contração involuntária do esfíncter anal. 
→EXAME DO SN SENSORIAL: Dermátodos são áreas da 
pele inervadas por neurônios sensitivos que pertencem 
a uma determinada raiz nervosa, e o conhecimento 
deles permite avaliar o nível da lesão traumática e 
avaliar evolução neurológica. 
Nível sensorial: Dermátodos mais baixos com função 
sensorial normal e podem diferir de um lado do corpo 
pra outro. 
→ C5 = deltoide 
→ T4 = mamilos 
→ T8 = apêndice xifoide 
→ T10 = umbigo 
→ T12 = região inguinal 
→ S4/S5 = região perianal. 
 
Miótomos: músculos ou grupos musculares que 
representam uma única raiz nervosa espinhal. Cada 
nervo segmentar inerva mais de um musculo e a 
maioria dos músculos é inervada por mais de uma raiz 
(geralmente duas). 
Esses músculos chaves devem ser testados quanto a 
forma em ambos os lados, sendo classificado em uma 
escala de seis pontos. Além disso, o esfíncter anal 
externo deve ser testado quanto a contração 
voluntária durante toque retal. 
 
Trauma Raquimedular 
Todos os pctes politraumatizados devem ser 
considerados portadores de trauma raquimedular, 
mesmo sem déficits neurológicos, por isso deve ser 
feito imobilização adequada. 
→EPIDEMIO: ocorre por meio de insulto vertebro-
medular que gera alterações temporárias ou 
permanentes na função motora, na sensibilidade ou na 
função autonômica. 
Principalmente nível de acometimento é o cervical 
50% dos casos, associado a mergulhos em superfícies 
rasas, podendo ter morte por apneia da lesão nos 
nervos frênicos. 
→ Acidentes de carro = ejeção 
→ Acidente por mergulho em agua rasa 
→ Queda da própria altura = idosos 
→ Ferimentos por arma de fogo 
→ Acidentes esportivos. 
Acomete mais homens entre 15-40 anos, em plena 
idade produtiva, gerando dependência e redução da 
qualidade de vida. 
→ Lesão Primária: insulto inicial, onde ocorreu a 
fratura. 
→ Lesão Secundária: edema medular, ocorrência 
de disautonomia, espasticidade e etc. 
→TIPOS DE FRATURA: 
TIPO A – LESÕES 
COMPRESSIVAS: achatamento 
das vertebras, podendo ser de 1-
4. 
1. “tear drop”. 
2. “split” = como se fosse uma rachadura no meio 
dos dois platôs, caso cirúrgico. 
3. Platô superior = fraturas no platô superior, se 
> 50% tem indicação cirúrgica. 
4. Ambos os platôs = fraturas em toda vertebra, 
indicação cirúrgica. 
TIPO B – LESÃO POR RUPTURA: 
1. Ruptura anteroposterior 
2. Ruptura do platô superior, associada 
a ruptura ligamentar. 
3. Ruptura do disco vertebral, 
associada a ruptura ligamentar total. 
Geralmente são abordados cirurgicamente, por 
causa do acometimento comum das estruturas 
ligamentares. 
TIPO C – LESÕES POR DESLOCAMENTO: envolvem 
a compressão, ruptura e deslocamento, sendo o 
tipo mais grave. Podendo estar associada a sinais 
clínicos de rotura parcial ou completa da medula. 
 
⤷Luxação atlanto-occiptal: disjunções 
craniocervicais, pouco comuns, geradas por 
movimentos acentuados de flexão e tração, fatais 
por destruição do tronco encefálico e apneia. 
⤷Fratura do atlas C1: a mais comum é por 
explosão da vertebra (fratura de Jefferson), 
causada por uma sobrecarga axial como mergulhos 
em superfície rasa. 
⤷Subluxação em rotação em C1: cabeça do pcte 
vai estar em persistente (torcicolo). O odontóide 
não vai estar equidistante dos processos laterais de 
C1. 
 
Fratura do áxis (C2) 
→ Fratura do odontóide: é uma 
protuberância óssea que se projeta 
cranialmente e faz contato com C1. Precisa 
de TC 
→ Fraturas dos elementos posteriores: típica 
de enforcamento, compromete parte 
interarticular de C2, tendo lesão por 
extensão. 
→ Outras: corpo, pedículo, processos 
laterais, laminas, processo espinhoso de 
C2. 
⤷Fraturas e luxações de C3-C7: C5-C6 são a parte mais 
móvel da coluna cervical, sendo C5 mais frequente de 
fraturas e C6 de luxação. Fraturas das facetas 
articulares aumenta a incidência de lesão neurológica. 
⤷Fraturas de T1-T10: pode ser em cunha, por explosão, 
fraturas de chance ou fraturas-luxações. 
⤷Fraturas da junção toracolombar: combinação de 
hiperflexão e rotação aguda, geralmente instáveis. 
→ Lesões penetrantes: ferimentos por arma 
branca ou de fogo. A passagem do objeto pelo 
canal vertebral resulta em déficit neurológico 
completo, mas pode ser também por 
transferência de energia sem transfixação da 
medula. 
→ Fraturas lombares: acometem a cauda equina, 
com menor risco de déficit neurológico. 
→ Lesões vasculares contusas das artérias 
carótida e vertebral: critérios sugeridos pra 
avaliação vascular nas fraturas de C1-C3, 
fraturas cervicais com subluxação e fraturas 
envolvendo o forame transverso. Trata com 
anticoagulantes ou antiplaquetários. 
→MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
⤷Paraplegia: perda dos movimentos dos MMII, 
ocorrendo por lesões toracicas ou mais inferiores, 
abaixo de T1. 
⤷Tetraplegia: perda dos movimentos inferiores e 
superiores, além da sustentação axial, acima de T1. 
⤷Lesão medular completa: perda de todos os 
movimentos, cursando com disfunção esfincteriana, 
arroflexia, hipotonia generalizada, perda total dos 
movimentos e sensibilidade. 
Caracterizada por choque medular, tendo ausência do 
reflexo bulbocavernoso e presença de priapismo, 
ambos devido a descarga adrenérgica que ocorre, 
indicando pior prognostico. 
⤷Lesão incompleta: manutenção dos movimentos de 
certos grupamentos muscularesde um hemicorpo. 
 
⤷Choque neurogênico: lesão das vias descendentes do 
sistema nervoso simpatico a nível cervical ou torácico 
alto, tendo perda do tônus vasomotor e perda da 
inervação simpática do coração. Isso resulta em 
vasodilatação dos vasos viscerais e das extremidades, 
cursando com hipotensão, bradicardia ou não. 
⤷Choque medular: perda do tônus muscular e de 
reflexos, pode voltar a ter algum nível de 
funcionamento. 
Medico tem que verificar o nível de sensibilidade e o 
grau de força muscular em todo o corpo do pcte. 
→GRAU DE FORÇA MUSCULAR: 
→ 0 
→ 1: tem esboço de movimento ou fasciculações 
musculares. 
→ 2: força muscular e movimentação apenas se 
retirada a resistência da gravidade. 
→ 3: força muscular e movimento contra a 
gravidade, porem falha contra a resistência do 
examinador. 
→ 4: força muscular reduzida, mas há contração 
contra resistência 
→ 5: normal contra resistência. 
→CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES MEDULARES: 
Quanto ao nível: 
→ Nível neurológico: definido pelo segmento 
mais caudal da medula, que se traduz através 
de funções motoras e sensoriais normais em 
ambos os lados do corpo. 
→ Nível sensorial: segmentos mais caudais que 
conservam suas funções sensoriais normais. 
→ Nível motor: função motora do grupo-chave 
muscular mais baixo que mantem um valor de 
pelo menos 3/5 na escala de força. 
Quanto a gravidade do déficit neurológico: é usada a 
Escala de Frankel pra classificação clinica do pcte, 
avaliando critérios clínicos de função motora e 
sensitiva. 
→ A: pcte sem resposta motora, rompimento 
completo da medula. 
→ B: função sensitiva até S4/S5, sem resposta 
motora, rompimento incompleto. 
→ C: pcte com força inferior na grande maioria 
dos grupos musculares, rotura incompleta. 
→ D: resposta motora com força superior na 
maioria dos grupos musculares, rotura 
incompleta. 
→ E: normal. 
→SÍNDROMES MEDULARES: dependem da topografia 
de acometimento. 
⤷Síndrome Central Medular: perda de força mais 
acentuada nos membros superiores, ocorre por 
hiperextensão em pctes com estenose persistente do 
canal medular. Geralmente é por queda pra frente com 
impacto facial. 
⤷Síndrome anterior medular: paraplegia e dissociação 
da perda sensorial, tem perda da sensibilidade a dor e 
a temperatura, lesão incompleta de pior prognostico. 
⤷Síndrome posterior medular: pcte com 
comprometimento da propriocepção, sensação 
vibratória e trato epicrítico. 
⤷Síndrome de Brown-Séquard ou Hemissecção 
medular: comprometimento motor ipsilateral (trato 
corticoespinhal) e perda da sensibilidade postural 
(coluna posterior), além da perda contralateral à 
sensibilidade térmica e dor (trato espinotalamico). 
Geralmente por traumatismo penetrante. 
→RADIOLOGIA: avaliar coluna nas 
incidências AP e perfil, observando 
assimetrias, alinhamento das vertebras e 
roturas de partes moles. 
O RX vai ser observado em colunas e pontos entre o 
atlas e o axis, permitindo avaliar simetria, distancia 
entre pontos anatômicos importantes e posição do 
dente do axis em relação ao atlas. 
 
 
Coluna de denis: linhas que separam a região cervical 
em anterior, médio e posterior, e se acometer duas 
ou mais vai indicar realização cirúrgica. 
 
 
Realizar incidências de rotina + transoral (processo 
odontoide ou dente do axis). É importante que todas 
as vertebras sejam visualizados, assim como a 
transição cervicotorácica. Quando não conseguir, fazer 
radiografias sob tração dos MMSS ou na posição de 
nadador. 
Também vai ser necessário, em alguns momentos, 
realizar RX em extensão/flexão pra observar a 
presença de luxações nas vertebras cervicais. Não fazer 
em pctes com dor, déficit neurológico ou 
inconscientes. 
TC: usado pra ver fraturas ocultas, avaliação de 
morfologia, estabilidade e se existe compressão do 
canal vertebral. 
RNM: maior detalhamento das partes moles, avalia 
contusões medulares, hematomas, lesões 
ligamentares, hernias discais e coleções liquidas. 
→TRATAMENTO: conduta vai ser pautada no ATLS, por 
ser um trauma, priorizando evitar as lesões 
secundarias. 
 
O tratamento do trauma vai ser feito só após a 
estabilização do paciente. Deve-se imobilizar, infusão 
venosa de fluidos e transferência. 
⤷Complicações associadas ao choque medular: perda 
de esfíncter, complicações relacionadas ao controle 
pressórico, hipertonia/hiperreflexia/espasticidade. 
TRATAMENTO DE SUPORTE: intubação endotraqueal e 
ventilação mecânica (necessária quando lesão em C5 
ou acima). 
Ficar atento às doenças tromboembólicas por causa da 
imobilidade prolongada, faz profilaxia com heparina 
em monoterapia. Varfarina só usa na reabilitação. 
RESTRIÇÃO DE MOVIMENTO ESPINHAL: uso do colar 
cervical, imobilizadores de cabeça, prancha longa 
rígida e esparadrapos e ataduras no pcte em decúbito 
dorsal sem girar ou dobrar a coluna. 
Caso necessário uso de agentes sedativos ou 
bloqueadores neuromusculares de curta duração. 
Se necessário utilizar a manobra de Blogroll, rolamento 
em bloco, usada pra remover a prancha longa 
enquanto limita o movimento da coluna. 
FLUIDOS INTRAVENOSOS: durante reanimação do 
pcte. Cuidado pra não causar edema pulmonar no caso 
de choque neurogênico. 
MEDICAMENTOS: analgesia otimizada, não usar 
corticoides devido a complicações secundarias. 
TRANSFERENCIA: pctes com fratura de coluna ou 
déficits neurológicos comprovados devem ser 
transferidos pra servições que tem recursos pra um 
tratamento definitivo. 
TRATAMENTO CIRÚRGICO: realizados por 
neurocirurgiões e ortopedistas, onde a cirurgia 
descompressiva deve ser feita em 24 horas. 
Morte Encefálica 
O diagnostico de morte cerebral significa que não 
existe chance de recuperação da função cerebral. 
CRITÉRIOS: 
→ Escore de coma de Glascow = 3 
→ Pupilas não reativas 
→ Reflexos tronco cerebrais ausentes (olhos de 
boneca, ausência de reflexo faríngeo, óculo-
encefalico e corneal). 
→ Ausência de esforço ventilatório espontâneo 
no teste de apneia. 
EXAMES: 
→ EEC = ausência de ondas cerebrais 
→ Estudo do fluxo sanguíneo cerebral = ausência 
do mesmo 
→ Angiograma cerebral 
Algumas condições como hipotermia ou coma 
barbitúrico, podem imitar a morte encefálica. Por isso, 
o diagnóstico só é considerado depois da normalização 
de todos os parâmetros fisiológicos e se não houver 
risco de que o SNC possa estar sob o efeito de 
medicamentos. 
Agencias locais de captação de órgãos devem ser 
notificadas a respeito de todos os doentes com 
diagnostico ou diagnostico iminente de morte cerebral 
antes da suspensão da medidas artificiais de suporte de 
vida. 
Coma 
É uma condição que se caracteriza pela redução do 
nível de consciência em que uma pessoa parece estar 
dormindo, não responde aos estímulos do ambiente e 
não demonstra saber sobre si mesmo. O cérebro 
continua produzindo sinais elétricos capazes de manter 
as funções vitais, como batimentos do coração. 
Avaliado pela escala de coma de Glascow. 
Possíveis causas: 
→ Efeito toxico de algum medicamento ou 
substancia 
→ Infecções, como meningite ou sepse. 
→ Hemorragia cerebral 
→ AVC 
→ TCE 
→ Falta de oxigenação. 
→ Hiperglicemia ou hipoglicemia 
→ Hipertermia ou hipotermia 
Tipos de coma: 
→ Coma induzido: sedação, medicamentos 
reduzem a função cerebral, indicado pra 
proteger o cérebro de uma pessoa com TCE. 
→ Coma estrutural: surge por lesão cerebral ou 
do SN, devido a TCE ou até AVC. 
→ Coma não-estrutural: intoxicação por 
medicamentos, drogas, álcool, diabetes muito 
descompensada, e etc. 
Estado vegetativo: quando pcte está acordado, mas 
não está consciente e também não tem qualquer tipo 
de movimento voluntario, por isso não consegue 
entender ou interagir com o que se passa à sua volta. 
Pode abrir os olhos, mas não é voluntario. 
→ Abrir e fechar os olhos durante o dia 
→ Movimentos lentos dos olhos 
→ Mastigar ouengolir, sem que seja durante a 
refeição 
→ Produzir pequenos sons ou gemidos 
→ Contrair os músculos quando escuta um som 
muito alto ou se provoca dor na pele 
→ Produção de lágrimas