ATLS - Trauma Raquimedular

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TRAUMA RAQUIMEDULAR 
 
• Lesão espinhal, com ou sem déficit neurológico, deve ser sempre considerada em doentes vítimas 
de traumas múltiplos. 
– 5% dos doentes com lesão cerebral apresentam lesão de coluna associada 
– 25% dos doentes com trauma de coluna têm, pelo menos, uma lesão cerebral moderada. 
• 55% na região cervical 
• 15% na região torácica 
• 15% na transição toracolombar 
• 15% na região lombossacra. 
• Aproximadamente 10% apresentam uma segunda fratura de coluna vertebral, 
não contígua. 
• Desde que a coluna do doente esteja devidamente protegida, o exame da coluna e a exclusão de 
lesões medulares podem ser adiados seguramente, especialmente na presença de alguma 
instabilidade sistêmica. 
– Quando não se consegue completar avaliação dentro de 2 horas, o doente deve ser 
removido da prancha longa e rodado lateralmente, em monobloco, em intervalos de 2 horas, 
mantendo-se a integridade da coluna com a finalidade de evitar a formação de lesões por 
pressão. 
 
ANATOMIA 
 
A coluna vertebral é formada por: 
– 7 vértebras cervicais 
– 12 torácicas 
– 5 lombares, 
– Sacro 
– Cóccix (em quedas sentadas, principalmente) 
– Ligamentos longitudinais, interespinhosos e os 
músculos paravertebrais são estruturas que 
contribuem para dar estabilidade à coluna. 
 
 
A COLUNA 
 
Cervical 
– Vulnerável ao trauma devido a sua exposição e mobilidade. 
– O canal medular é amplo na parte superior (do forame magno até a parte inferior de C2). 
• 1/3 dos doentes com lesões da parte superior da coluna cervical morrem no local do trauma 
em decorrência de apneia provocada por perda da inervação central dos nervos frênicos 
resultante de lesão da medula no nível de C1 
 
Torácica 
– Possui um apoio adicional que lhe é conferido pelos arcos costais. 
– A maioria ocorre por compressão e não está associada a lesões medulares. 
• Quando a lesão vertebral ocorre por fratura-luxação, quase sempre resulta em lesão medular 
completa, pois o canal medular é relativamente estreito. 
 
Transição toracolombar 
– No ponto de apoio entre a região torácica, inflexível, e os níveis lombares, mais robustos. 
– Se torna mais vulnerável ao trauma 
– 15% de todas as lesões de coluna ocorram nessa região. 
 
 
A MEDULA 
 
• Origina-se no nível do forame magno e termina, no adulto, em torno do nível de L1 
• Abaixo situa-se a cauda equina, mais resistente a traumas 
• Tratos que podem ser avaliados clinicamente: corticoespinhais laterais, espinotalâmicos e 
posteriores 
– Os tratos são distribuídos aos pares e as lesões podem ocorrer uni ou bilateralmente 
– Quando não existe qualquer evidência de função motora ou sensorial abaixo de um 
determinado nível - lesão completa 
– Caso um certo grau de função sensorial ou motora permaneça - lesão incompleta 
• A preservação sacral pode ser evidenciada pela existência de alguma percepção sensorial na 
região perianal e/ou pela contração voluntária do esfíncter anal. 
 
 
 
 
 
 
EXAME DO SISTEMA SENSORIAL 
 
O conhecimento dos níveis de alguns dermátomos é importante, pois permite determinar o nível da 
lesão traumática e avaliar a evolução neurológica. 
 
 
 
 
 
MIÓTOMOS 
 
• Cada nervo segmentar (raiz nervosa) inerva mais de um 
músculo e a maioria dos músculos é inervada por mais 
de uma raiz nervosa (normalmente duas). 
• Certos músculos ou grupos musculares são 
identificados como representando uma única raiz 
nervosa espinhal e devem ser testados. 
• Classificado em uma escala de 6 pontos de uma força 
normal até a paralisia 
 
CHOQUE NEUROGÊNICO 
X 
CHOQUE MEDULAR 
 
 
• Choque neurogênico resulta da lesão das vias 
descendentes do sistema simpático da medula 
espinhal cervical ou torácica alta 
• Raro nas lesões medulares abaixo do 
nível de T6. 
– Perda do tônus vasomotor e da inervação 
simpática do coração. 
• Vasodilatação dos vasos viscerais e das 
extremidades inferiores  
represamento de sangue  hipotensão 
• Perda de tônus  bradicardia (ou deixa 
de apresentar taquicardia como 
resposta à hipovolemia) 
– A pressão sanguínea não costuma 
normalizar-se através da infusão de 
líquidos e esforços para normalizá-la 
podem resultar em sobrecarga hídrica e 
edema pulmonar. 
 
• Choque medular refere-se à flacidez (perda do 
tônus muscular) e à perda de reflexos notada 
após a lesão medular. 
– O "choque" pode fazer com que ela pareça 
totalmente desprovida de função, ainda 
que não esteja necessariamente destruída. 
• A duração deste estado é variável. 
 
 
EFEITOS EM OUTROS ÓRGÃOS 
 
• Lesão de medula cervical baixa ou torácica alta 
– Hipoventilação por paralisia dos músculos intercostais. 
• Lesões da medula cervical alta ou média 
– Diafragma também é paralisado devido ao comprometimento dos segmentos de C3 a C5 
• Inervam o diafragma através dos nervos frênicos. 
 
• A incapacidade de perceber estímulos dolorosos pode mascarar lesões potencialmente graves 
em outras partes do corpo. 
 
 
QUANDO SUSPEITAR DE LESÃO NA COLUNA? 
 
• As lesões medulares podem ser classificadas de acordo com: 
– Nível 
– Gravidade do déficit neurológico 
– Tipo de síndrome medular 
– Morfologia. 
 
Nível 
– Definido pelo segmento mais caudal da medula, que se traduz através de funções motoras e 
sensoriais normais em ambos os lados do corpo 
 
– Nível sensorial: segmentos mais caudais que conservam suas funções sensoriais normais. 
– Nível motor: função motora do grupo-chave muscular mais baixo que mantém um valor de, pelo 
menos, 3/5 na escala de graduação de força muscular 
• As lesões traumáticas dos primeiros 8 segmentos cervicais da medula resultam em 
quadriplegia 
• Lesões abaixo de T1 acarretam em paraplegia. 
– Nível ósseo: vértebra cuja estrutura está danificada, resultando em lesão medular. 
– Nível neurológico: determinado fundamentalmente pelo exame clínico. 
 
 
Gravidade do déficit neurológico 
– Lesões medulares podem ser categorizadas quanto: 
• Paraplegia incompleta (lesão torácica incompleta) 
• Paraplegia completa (lesão torácica completa) 
• Quadriplegia incompleta (lesão cervical incompleta) 
• Quadriplegia completa (lesão cervical completa) 
– Qualquer função motora ou sensorial abaixo do nível da lesão constitui uma lesão 
incompleta 
• Sinais: qualquer sensação (incluindo o reconhecimento de posição) ou 
movimentos voluntários nas extremidades inferiores, preservação sacral, 
contração esfincteriana anal voluntária e flexão voluntária do hálux. 
– Reflexos sacrais (reflexo bulbocavernoso) ou a contratilidade anal, 
não são qualificados como preservação sacral. 
 
Síndromes medulares  muito especifica da neuro 
• Síndrome central da medula: desproporção entre a perda de força motora nas extremidades 
superiores, que é muito mais acentuada que a perda de força nas extremidades inferiores. 
– Lesões por hiperextensão em doentes que apresentam estenose preexistente do canal 
medular cervical 
– Comprometimento vascular da artéria espinhal anterior, que supre as porções centrais da 
medula. 
– Os braços e as mãos são os mais gravemente atingidos. 
– Com ou sem fratura ou luxação da coluna cervical. 
• Síndrome anterior da medula: paraplegia e dissociação da perda sensorial com perda de 
sensibilidade à dor e à temperatura. 
– Secundária a infarto da medula no território suprido pela artéria espinhal anterior. 
– De todas as lesões incompletas, é aquela que tem o pior prognóstico. 
• Síndrome de Brown-Séquard: hemissecção da medula, geralmente por traumatismo penetrante. 
– Comprometimento motor ipsilateral (trato corticoespinhal) e perda da sensibilidade 
postural (coluna posterior), concomitantes à perda contralateral da sensibilidade térmica 
e à dor começando um ou dois níveis abaixo do nível da lesão (trato espinotalâmico). 
 
 
Morfologia 
– Lesões podem ser descritas como: fraturas, fraturas-luxações, lesões medulares sem 
anormalidades radiológicas e lesões penetrantes 
– Podem ser estáveis ou instáveis. 
 
– Durante o atendimento inicial, todo doenteque apresente evidências radiológicas de lesão de 
coluna e todos aqueles com défices neurológicos devem ser considerados portadores de uma 
lesão instável da coluna. 
• Devem ser imobilizados até serem avaliados por um especialista (neurocirurgião ou 
ortopedista). 
 
 
 
 
 
TIPOS ESPECÍFICOS DE LESÕES ESPINHAIS 
 
• Podem resultar de um ou vários dos seguintes mecanismos de trauma: 
– Compressão axial 
– Flexão 
– Extensão 
– Rotação 
– Flexão lateral 
– Tração 
 
• Luxação atlanto-occipital 
– Disjunções craniocervicais 
– Pouco comuns e resultam de movimentos acentuados de flexão e tração 
– A maioria desses doentes morre por destruição do tronco cerebral e apneia, ou apresenta 
lesões neurológicas extremamente graves 
– Causa comum de morte em casos de síndrome do bebê sacudido 
– A imobilização da coluna é recomendada desde o início 
 
• Fratura do Atlas (C1) 
– 5% das fraturas agudas da coluna cervical. 
– 40% vêm acompanhadas de fraturas do áxis (C2). 
– Cinemática: sobrecarga axial, como quando um objeto pesado cai verticalmente 
sobre a cabeça ou quando o próprio doente cai, batendo a cabeça em posição 
relativamente neutra. 
– A lesão mais comum de Cl consiste em fratura por explosão da vértebra (fratura de 
Jefferson) 
• Fratura de Jefferson: ruptura anterior e posterior do anel de C1, com 
subsequente deslocamento lateral das massas laterais 
– Radiografia transoral ou tomografia axial 
– Geralmente não está associada a lesões da medula espinhal. 
– As fraturas são instáveis e devem ser tratadas desde o início com colar cervical. 
 
• Subluxação por rotação em C1 
– Maior frequência em crianças 
– Cabeça em rotação persistente (torcicolo) – cuidado se houve trauma – NÃO SE DEVE 
CORRIGIR ESSE TORCICOLO 
– O odontoide não se encontra equidistante dos processos laterais de Cl. 
– Não deve corrigir a rotação da cabeça 
– Deve ser imobilizado e enviado a um centro no qual possa receber tratamento 
especializado. 
 
• Frátura do áxis (C2) 
– 18% de todas as fraturas de coluna cervical. 
– Fraturas do odontóide 
• Cerca de 60% das fraturas 
• Podem ser identificadas por meio de uma radiografia lateral da coluna cervical, 
radiografia transoral, mas costuma ser necessária uma TC para definição mais 
clara 
• Tipo I afetam tipicamente sua extremidade, relativamente raras. 
• Tipo II através da base do odontóide e são as mais frequentes 
• Tipo III afetam a base do odontóide e se prolongam obliquamente para o corpo 
do áxis. 
– Fraturas dos Elementos Posteriores 
• 20% de todas as fraturas do áxis 
• Fratura típica do enforcado 
– Outras Fraturas de C2 
• 20% de todas as fraturas do áxis não afetam o odontoide e são de tipo diferente 
da fratura por enforcamento. 
• Fraturas que afetam o corpo, o pedículo, os processos laterais, as lâminas e o 
processo espinhoso. 
 
 
• Fraturas e luxações de C3 a C7 
– C3 são pouco comuns 
– C5 e C6 é parte mais móvel, realizando maiores movimentos de flexão e extensão 
• Local mais frequente de fraturas de coluna cervical é C5 e o nível mais 
comum de subluxação é entre C5 e C6 
– Os padrões mais comuns de lesões identificadas nesse segmento são as fraturas dos 
corpos vertebrais, com ou sem subluxação 
– Raramente ocorrem rupturas ligamentares sem que existam fraturas ou luxações das 
facetas articulares. 
• Se luxações unilaterais dessas facetas: 80% dos doentes apresentam algum 
tipo de lesão neurológica, 30% têm apenas lesões de raízes nervosas, 40% 
lesões incompletas da medula espinhal e 30% lesões completas da medula 
espinhal. 
• Na presença de luxação bilateral das facetas, a morbidade é muito maior, com 
lesões de medula incompletas em 16% e completas em 84% 
 
• Fraturas da coluna torácica (T1 a T10) 
– 4 grandes categorias 
• Lesões em cunha por compressão anterior 
– Sobrecarga axial associada à flexão 
– Graças à rigidez da caixa torácica, a maioria dessas fraturas costuma ser 
estável. 
• Lesões por explosão do corpo vertebral 
– Compressão vertical axial 
• Fraturas de Chance 
– Fraturas transversas no corpo vertebral 
– Flexão sobre um eixo anterior à coluna vertebral 
– Mais frequentemente encontradas em colisões automobilísticas quando o 
doente foi contido apenas pelo cinto abdominal. 
– Podem estar associadas a lesões viscerais abdominais e retroperitoneais. 
• Fraturas-luxações 
– Relativamente raras na coluna lombar e torácica devido à orientação das 
articulações das facetas 
– Flexão extrema ou trauma contuso grave da coluna, que produz ruptura dos 
elementos posteriores das vértebras 
– O canal medular é estreito em relação à medula espinhal, de modo que as 
fraturas-subluxações da coluna torácica frequentemente resultam em défices 
neurológicos completos. 
 
– Fraturas simples por compressão são usualmente estáveis e frequentemente tratadas com um 
colete rígido. 
– Fraturas por explosão, de Chance e fraturas-luxações são extremamente instáveis e quase 
sempre requerem fixação interna 
 
• Fraturas da junção toracolombar (T11 a L1) 
– Resultado da relativa imobilidade da coluna torácica quando comparada à coluna lombar 
– Combinação de hiperflexão e rotação agudas 
– Costumam ser instáveis 
– Quedas de altura e os motoristas que, por estarem usando cinto de segurança no momento 
do impacto, sofrem uma flexão com grande transferência de energia. 
– A medula espinhal termina no cone medular, aproximadamente no nível de Ll. 
• Uma lesão neste nível costuma resultar em disfunções da bexiga e do intestino, 
assim como em redução da sensibilidade e da motricidade nos membros inferiores 
– Movimento de rotação em monobloco deve ser realizado com extremo cuidado. 
 
 
• Fraturas lombares 
– Os sinais radiológicos associados às fraturas lombares são semelhantes àqueles 
encontrados nas fraturas toracolombares e torácicas. 
– Por acometerem apenas a cauda equina, a probabilidade de existir um défict neurológico 
completo é menor nesse tipo de lesão. 
 
• Lesões penetrantes 
– Arma de fogo ou por arma branca 
• Importante determinar o trajeto 
– Quando atravessa diretamente o canal vertebral, costuma ocorrer um défice neurológico 
completo. 
– Também como consequência de transferência de energia próximo à medula espinhal 
– Costumam ser estáveis, a menos que o projétil destrua uma parte considerável da vértebra. 
 
• Lesões vasculares contusas das artérias carótida e vertebral 
– Fator de risco: traumatismo contuso da cabeça e do pescoço 
– O reconhecimento e o tratamento precoce dessas lesões podem reduzir o risco de 
acidente vascular cerebral. 
– Critérios sugeridos para a investigação: 
• Fraturas de C1 - C3 
• Fraturas cervicais com subluxação 
• Fraturas envolvendo o forame transverso 
– 1/3 desses doentes irão apresentar lesões vasculares contusas 
– O tratamento destas lesões envolve a anticoagulação ou terapia antiplaquetária 
 
 
AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA 
 
Coluna cervical 
 
– Raio X, Tomografia 
– Indicada se dor na linha média do pescoço, sensibilidade à palpação, défices neurológicos 
relacionados à coluna cervical, alteração do nível de consciência, suspeita de intoxicação ou 
mecanismo de trauma significativo que cause lesão que desvie a atenção 
– Antes de considerar um exame normal e que o colar cervical seja removido, o exame deve ser 
revisado por um médico experiente 
– É possível que um doente apresente uma lesão puramente ligamentar, que resulte em 
instabilidade sem nenhuma fratura associada 
– Aproximadamente 10% dos doentes com fratura de coluna cervical apresentam também uma 
segunda fratura de coluna vertebral não contígua 
– Na presença de défices neurológicos, a RM é recomendada para detectar qualquer lesão por 
compressão de partes moles, como hematoma extradural ou hérnia de disco traumática 
 
 
NA 10ª EDIÇÃO 
 
Algoritmos utilizados para liberação de coluna cervical: 
Canadian C-Spine Rules (CCR) 
NEXUS. 
 
 
 
 
 
CCR 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Coluna torácica e lombar– Indicações são as mesmas que as 
utilizadas para a coluna cervical 
– As fraturas instáveis 
frequentemente provocam 
aumento da distância 
interpedicular. 
– Devido à possibilidade de úlcera 
por pressão, a remoção desses doentes da prancha longa NÃO deve aguardar pela 
interpretação final dessas radiografias. 
 
 
CONDUTA TERAPÊUTICA 
 
• Envolve o tratamento definitivo, bem como evitar lesões secundárias 
• O tratamento básico das lesões de coluna e medula espinhal inclui: 
– Imobilização, 
– Infusão endovenosa de fluidos 
– Medicações 
– Transferência 
 
 
 
Imobilização 
 
– Sempre que suspeitar de lesão de coluna, o doente deve ser imobilizado desde acima até 
abaixo do local suspeito 
– Não é recomendada a realização de tentativas de alinhamento da coluna com o intuito de 
mobilizar o doente na prancha longa, se isso provocar dor. 
– Nas lesões de coluna cervical, é necessário manter a imobilização contínua do doente como 
um todo, usando um colar cervical semirrígido, imobilizadores de cabeça, uma prancha, 
esparadrapo e ataduras, antes e durante o transporte para uma unidade que possua os 
recursos necessários para o tratamento definitivo 
– Se agitação, várias causas pode estar associadas. 
• Se for necessário, pode-se usar agentes sedativos ou bloqueadores neuromusculares, 
assegurando-se o controle e proteção da via aérea e garantindo a ventilação 
• Fármacos de curta duração. 
– Movimentação segura ou o rolamento em bloco 
 
 
Fluidos endovenosos 
 
– Mesma forma que se faz durante a reanimação do doente traumatizado. 
– Caso não se suspeite ou não se detecte hemorragia ativa, a hipotensão persistente após a 
reposição de 2 ou mais litros de líquido deve ser interpretada como sendo resultante de choque 
neurogênico 
• Choque hipovolêmico - taquicardia x Choque neurogênico - bradicardia. 
– Pode estar indicado o uso criterioso de drogas vasopressoras. 
• Fenilefrina, dopamina ou norepinefrina 
– A administração excessiva de líquidos em doentes portadores de choque neurogênico pode 
resultar em edema pulmonar 
– Uma sonda vesical deve ser passada para monitorar o débito urinário e evitar a distensão da 
bexiga. 
 
Medicamentos 
 
– As evidências são insuficientes para sustentar o uso rotineiro de esteroides em lesões 
medulares. 
 
Transferência 
 
– Os doentes que apresentam fraturas de coluna ou défices neurológicos comprovados devem 
ser transferidos para serviços para tratamento definitivo 
– Lesões acima de C6 podem resultar em perda parcial ou total da função respiratória. 
• Se existir qualquer dúvida a respeito da eficiência da ventilação, o doente deve ser 
intubado antes de ser transferido.