Traumatismo RaquiMedular - complementar

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Referência: Resumo SanarFlix/ATLS 10a edição 
• Traumatismo raquiomedular (TRM) é a lesão da 
medula espinhal que provoca alterações, temporárias 
ou permanentes, na função motora, sensibilidade ou 
função autonômica. É caracterizado por uma 
agressão, na maioria das vezes de força mecânica, 
que acarreta lesão anatômica ou funcional à coluna 
vertebral e/ou à medula espinhal ou raízes nervosas 
em qualquer dos seus segmentos. 
Todos os politraumatizados devem ser considerados 
portadores de lesão espinhal e, para isso, a imobilização 
adequada deve ser feita para todos. 
• Coluna vertebral: formada por 7 vértebras cervicais, 
12 torácicas e 5 lombares, pelo sacro e pelo cóccix. 
As vértebras típicas possuem um corpo vertebral 
(anteriormente), principal componente da 
sustentação, que são separados entre si pelos discos 
intervertebrais e fixados pelos ligamentos. As facetas 
articulares, os ligamentos interespinhosos e os 
músculos paravertebrais contribuem para a 
estabilidade da coluna; 
 
 
✓ A coluna cervical é a mais vulnerável ao trauma, 
devido à sua exposição e mobilidade. Cerca de 
1/3 dos pacientes com trauma na parte superior 
da cervical morrem no local do trauma, pela 
apneia provocada pela perda de inervação dos 
nervos frênicos (lesão a nível de C1); 
✓ A coluna torácica é mais restrita e a incidência de 
fraturas é menor; 
✓ Uma lesão na medula cervical baixa ou torácica 
alta pode resultar em hipoventilação por paralisia 
dos músculos intercostais. 
 
• Medula espinhal: se inicia ao nível do forame magno 
e termina, no adulto, ao nível de L1, sendo continuada 
pela cauda equina. Somente 3 tratos dos existentes 
na medula espinhal podem ser avaliados 
clinicamente: corticoespinhais laterais, 
espinotalâmicos e os posteriores. Todos existem em 
pares, por isso podem sofrer lesões uni ou bilaterais. 
Quando não existe evidência de função motora ou 
sensorial abaixo de um determinado nível, define-se 
que há lesão completa da medula. 
 
Obs.: Nas primeiras semanas após o trauma, este 
diagnóstico não pode ser preciso, pois o paciente pode 
estar apresentando um choque medular. 
O choque neurogênico resulta da lesão das vias 
descendentes do sistema simpático da medula espinhal 
cervical ou torácica alta. Isso resulta em perda do tônus 
vasomotor e perda da inervação simpática do coração. A 
perda do tônus vasomotor causa vasodilatação nas 
vísceras e extremidades inferiores, com represamento de 
sangue e, por fim, hipotensão. 
O choque neurogênico é raro nas lesões medulares abaixo 
de T6; se houver choque nesses doentes, deve-se 
suspeitar de outra causa. 
Já o choque medular é a perda do tônus muscular e de 
reflexos, notada após lesão medular. Por isso, após o 
trauma, a medula pode parecer totalmente desprovida de 
função, mesmo que não tenha sido totalmente lesada. A 
duração dessa condição é variável. 
• Sistema sensorial: entende-se por dermátomo a área 
da pele inervada pelos neurônios sensitivos situados 
dentro de uma determinada raiz nervosa segmentar. 
✓ C2 a C4: região acima dos músculos peitorais. 
✓ C5: deltoide; 
✓ C6: dedo polegar; 
✓ C7: dedo médio; 
✓ C8: dedo mínimo; 
✓ T4: mamilo; 
✓ T8: região xifoide; 
✓ T10: umbigo; 
✓ T12: sínfise púbica; 
✓ L4: face medial da perna; 
✓ L5: espaço entre primeiro e segundo pododáctilo; 
✓ S1: borda lateral do pé; 
✓ S3: tuberosidade isquiática; 
✓ S4 e S5: região perianal. 
 
 Uma lesão de medula 
cervical baixa ou torácica alta pode resultar em 
hipoventilação por paralisia dos músculos intercostais. 
Quando há lesões da medula cervical alta ou média, o 
diafragma também é paralisado devido ao 
comprometimento dos segmentos de C3 a C5, que 
inervam o diafragma através dos nervos frênicos. A 
incapacidade de perceber estímulos dolorosos pode 
mascarar lesões potencialmente graves em outras partes 
do corpo. É o caso dos sinais usuais de abdome agudo. 
 
• Deve-se testar a sensibilidade, correlacionando aos 
dermátomos; verificar a força muscular, nos membros 
(os dois lados), graduando de 0 (paralisia total) à 5 
(normal). 
 
• As lesões podem ser classificadas em relação ao nível 
neurológico de lesão, definido pelo segmento mais 
inferior em que as funções motoras e sensoriais estão 
normais, bilateralmente; 
• Quanto à gravidade do défice neurológico, as lesões 
podem ser classificadas em paraplegia (abaixo de T1) 
ou quadriplegia (acima de T1), e completas ou 
incompletas. Se houver qualquer função motora ou 
sensorial abaixo do nível da lesão, constitui-se numa 
lesão incompleta (há alguma preservação ao longo 
dos tratos da medula). 
• Síndrome central da medula: desproporção de perda 
de força motora nas extremidades superiores (muito 
mais acentuada que a perda de força nas 
extremidades inferiores); geralmente decorre de 
lesões por hiperextensão em pacientes com estenose 
preexistente do canal medular. Pode ocorrer com ou 
sem fratura ou luxação da coluna cervical e a 
recuperação neurológica é ascendente; 
• Síndrome anterior da medula: paraplegia e 
dissociação da perda sensorial com a perda de 
sensibilidade à dor e à temperatura; a coluna 
posterior está preservada. Das lesões incompletas, é 
a de pior prognóstico; 
• Síndrome de Brown-Séquard: comprometimento 
motor ipsilateral (trato corticoespinhal) e perda da 
sensibilidade postural (coluna posterior), além da 
perda contralateral à sensibilidade térmica e à dor 
(trato espinotalâmico). Resulta da hemissecção da 
medula, geralmente por traumatismo penetrante, 
porém é comum ocorrer algum grau de recuperação. 
Obs.: Como a classificação das lesões em relação à 
morfologia (instável ou estável) é discordante, todos os 
pacientes vítimas de trauma devem ser considerados 
portadores de lesão instável. Diante disso, devem 
permanecer imobilizados, até serem avaliados por um 
especialista (neurocirurgião ou ortopedista). 
• Avaliação radiológica da coluna cervical deve ser feita 
com radiografia nas incidências lateral, 
anteroposterior (AP) e transoral. É indicada para todos 
os doentes traumatizados com: 
✓ Dor na região cervical; 
✓ Sensibilidade à palpação; 
✓ Défices neurológicos relacionados à coluna 
cervical; 
✓ Alteração do nível de consciência; 
✓ Suspeita de intoxicação; ou 
✓ Mecanismo de trauma importante. 
• Na incidência lateral, deve-se visualizar a base do 
crânio, as 7 vértebras cervicais e a primeira vértebra 
torácica. A incidência transoral deve incluir o processo 
odontoide por inteiro, além das articulações direita e 
esquerda de C1 e C2. A incidência AP permite 
visualizar luxações que não foram vistas na incidência 
lateral; 
• Caso existam áreas suspeitas, que não foram 
adequadamente visualizadas na radiografia simples, 
pode-se realizar uma TC com cortes finos e imagem 
axial. A realização de radiografias torácicas e 
lombares são as mesmas para as cervicais. 
• As lesões podem resultar de alguns mecanismos de 
trauma, como compressão axial, flexão, extensão, 
rotação, flexão lateral e tração. 
• Resultam de movimentos acentuados de flexão e 
tração. Ex: síndrome do bebê sacudido; 
• A maioria dos pacientes morre por destruição do 
tronco cerebral e apneia ou apresentam lesões 
neurológicas muito graves (dependência de ventilador 
mecânico e quadriplegia). 
• Cerca de 40% é acompanhada de fratura do áxis (C2); 
• A lesão mais comum é a por explosão da vértebra 
(fratura de Jefferson) resultante de sobrecarga axial 
(ex: objeto pesado caindo sobre a cabeça ou quedas). 
Há ruptura anterior e posterior do anel de C1, com 
deslocamento das massas laterais; 
• Incidência radiológica mais adequada para 
visualização: radiografia transoral ou tomografia axial. 
 
• Mais frequente em crianças; o paciente apresenta-se 
com a cabeça em rotação persistente (torcicolo). Na 
radiografia transoral, o processo odontoide não está 
equidistante dos processos laterais deC1. Não se 
deve forçar o retorno da cabeça à posição neutra. 
• É a maior vértebra cervical, por isso está mais sujeito 
a lesões. Duas delas merecem destaque: 
✓ Fratura do Odontoide (60%), do tipo I (afetam a 
extremidade e são raras); tipo II (ocorrem na 
base); e tipo III (afetam a base e se prolongam 
para o corpo do axis); 
✓ Fratura do enforcado: compromete elementos 
posteriores de C2 e resulta de uma lesão por 
extensão. 
• Em adultos, o local mais frequente de fraturas é C5 e 
de subluxações, C5 e C6. Os padrões que mais 
ocorrem são fratura dos corpos vertebrais, processos 
espinhosos e massas laterais, e subluxações dos 
processos articulares. Lesões neurológicas 
geralmente acompanham as luxações das facetas 
articulares (80% dos casos). 
• Lesões em cunha: resultante de sobrecarga axial 
associada à flexão; costuma ser uma lesão estável; 
• Lesões por explosão: causadas por compressão 
vertical axial; 
• Fraturas de Chance: fraturas transversas no corpo 
vertebral, causadas normalmente por flexão; podem 
estar associadas a lesões viscerais abdominais e 
retroperitoneais; 
 
• Fraturas-luxações: não pouco comuns, porém como o 
canal medular é mais estreito na porção torácica, 
essas lesões frequentemente resultam em défices 
neurológicos completos. 
• Na maioria das vezes resultam de hiperflexão e 
rotação agudas e frequentemente são instáveis. 
Lesões ao nível de L1 (final da medula espinhal) 
costumam causar disfunções da bexiga e do intestino, 
além de redução da sensibilidade e motricidade dos 
membros inferiores. 
• Por acometerem apenas a cauda equina, é pequena 
a probabilidade de um défice neurológico completo. 
• As mais comuns são por PAF ou arma branca. Analisar 
orifício de entrada e saída, radiografia e tomografia. 
Quando a lesão atravessa o canal medular, o défice 
costuma ser completo; porém, se um projétil passar 
próximo à medula, a transferência de energia também 
pode causar uma lesão completa. 
• O tratamento das lesões de coluna e medula espinhal 
inclui imobilização, infusão endovenosa de fluidos, 
medicações e transferência, se necessário. 
• O paciente trazido pelo serviço pré-hospitalar 
geralmente chega ao hospital já imobilizado e a 
imobilização deve ser mantida até que a presença de 
fratura tenha sido excluída. Para isso, manter o 
paciente em posição supina, sem rotação ou 
arqueamento da coluna. Se existirem deformidades 
evidentes, não se deve tentar corrigi-las. 
• A imobilização do pescoço com o colar cervical 
semirrígido não é suficiente para a estabilização 
completa; são necessários dispositivos de 
imobilização que limitem o movimento latero-lateral; 
• Pacientes que necessitem de intubação, esta deve ser 
realizada com o pescoço em posição neutra, ou seja, 
não realizar movimentos de flexão ou extensão da 
coluna; 
• O paciente deve ser retirado o mais rápido possível da 
prancha, para reduzir o risco de formação de lesão por 
pressão. A movimentação ou rolamento em bloco do 
paciente deve ser feita de forma cuidadosa, 
idealmente com 4 indivíduos para tentar manter o 
alinhamento neutro da coluna; 
• Pacientes com suspeita de lesão de coluna devem 
receber líquidos endovenosos da mesma forma que 
qualquer paciente traumatizado. Caso não haja 
hemorragia ativa e paciente apresentar hipotensão 
persistente após a reposição de 2.000mL de líquido, 
suspeitar de choque neurogênico; 
Obs.: Doentes com choque hipovolêmico costumam estar 
taquicárdicos, enquanto o choque neurogênico pode 
causar bradicardia. 
• Se a hipotensão persistir, pode-se utilizar 
vasopressores (hidrocloridrato de fenilefrina, 
dopamina ou noreprinefrina); 
Obs.: Lembrar que a administração excessiva de fluidos na 
tentativa de normalizar a pressão pode causar edema 
pulmonar; 
• Doentes com fraturas de coluna ou défices 
neurológicos devem ser transferidos para centros 
capazes de proporcionar um tratamento definitivo. 
Antes da transferência, o doente deve ser estabilizado 
e submetido à imobilização; 
• Fraturas cervicais altas (acima de C6) podem causar 
disfunções respiratórias; logo, se houver dúvida 
quanto à eficiência da ventilação, o paciente deve ser 
intubado antes da transferência.