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FICHA DE ENCAMINHAMENTO PSICOPEDAGÓGICO ESCOLA___________________________________________________________________ ENDEREÇO________________________________________________________________ Nome do Aluno:_____________________________________________________________ Nome do Professor:___________________________________________________________ Data de Nascimento: ______ / ______ / ______ Idade: _______ Ano:______________________ Período: ( ) Manhã ( ) Tarde Telefone: __________________ Nome do Responsável: ____________________________________ Telefone:__________________ QUEIXA:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 1. Em relação ao rendimento escolar, o aluno apresenta: BOM ( ) MEDIO ( ) RUIM ( ) 2. Em relação à inteligência: NORMAL ( ) ACIMA ( ) ABAIXO ( ) 3. Em relação à sua memória: ( ) parece boa, sem dificuldades ( ) parece ruim, tem dificuldades ( ) não foi observada 4. Em relação à sua capacidade visual: ( ) parece normal ( ) apresenta dificuldades ( ) não foi observada 5. Em relação à sua capacidade auditiva: ( ) parece normal ( ) apresenta dificuldades ( ) não foi observada 6. O vocabulário e a pronúncia exibidos na escola são: ( ) adequados, sem problemas ( ) troca letras ( ) omite letras ( ) não consegue expressar-se ( ) apresenta gagueira Com vistas a realização de um trabalho transdisciplinar, para melhor compreender a relação de causas dos problemas de aprendizagem vivenciados por este indivíduo que está em processo de atendimento psicopedagógico e assim poder contribuir para o seu desenvolvimento bio-psicomotor e afetivo, encaminho para a sua avaliação. ( ) psicopedagogo ( ) neurologista ( ) fonoaudiólogo ( ) oftalmologista ( ) otorrino ( ) pediatra( ) psicólogo ( ) outros:_____________________________________________________________ PSICOPEDAGOGO (A): ________________________________________________ Cidade: _____________de_____de 20___.