AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICATICA DO PACIENTE CRÍTICO - UTI

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AVALIAÇÃO PACIENTE CRÍTICO
03/03
Toda evolução (impressão de como enxergamos o paciente) tem um cabeçalho (nome, data de internação, número de prontuário, nascimento), hipótese diagnostica (pode ser mais de um), horário que aconteceu o atendimento (término), 
“encontro o paciente no leito, em decúbito dorsal elevado sedado com medicamento x”
Avaliação: sequência do pé para a cabeça 
Só coloca o que tem, não precisa por o que não tem
· Neurológico – tudo que envolve neurológico 
· Fármacos:
· Dormonid (midazolan): sedativo de metabolização lenta 
· Fentanila (fentanil): analgésico anestésico tão potente quanto morfina. Gera dependência química 
· Propofol: rápida metabolização (assim que desliga o paciente começa a despertar), muito utilizada em endoscopia 
· Thiopental: sedativo pesado, usado em pacientes neurológicos para diminuir atividade elétrica cerebral. Induz o coma 
· Precedex: sedativo leve, não deprime centro respiratório. Para práticas mais rápidas 
· Escalas de sedação: 
· Richmond Rass: compreende melhor o delirium. -5 a 4 
· Ramsay: 1 a 6. Como aplicar:
· Chamo o paciente (tom de voz intenso) – não encostar 
· Estímulo doloroso – se não atendeu ao chamado. Estímulo glabelar (forte)
· 6 não tem abertura ocular a nada
· 5 abertura lenta dos olhos por pouco tempo
· 4 abertura rápida, se mantem desperto por um tempo, mas sem atender a comandos
· 3 paciente calmo, acordado e atende a comandos simples 
· 2 paciente calmo e participativo
· 1 agitação perigosa. Paciente acordado, tentando tirar tudo
· Pacientes que não estão sedados: escala de Glasgow (GCS)
· Criada para avaliar TCE (leve, moderado, grave), de forma objetiva e reprodutível 
· Avalia três tópicos: abertura ocular, resposta verbal e resposta motora
· E pupilas 
· Não pode ser aplicada com dó – estímulo doloroso deve ser aplicado com vontade, para o paciente reagir 
· Estímulo doloroso: glabelar – não respondeu > estímulo de leito ungueal bilateral (apertar base da unha com a caneta) – não respondeu > trapézio (aperta forte) – não respondeu > esterno – não respondeu > torção de mamilo (maior risco de lesão [xerose], não faz sempre) 
· Estímulo doloroso pode ser alongamento, apertar ventre do quadríceps 
· Respostas
· Abertura ocular espontânea 4 pontos
· AO chamado 3 pontos
· AO estímulo doloroso 2 pontos
· AO sem abertura 1
· RV: 5 pontos orientado, conversando
· RV: 4 desorientado
· RV: 3 palavras inapropriadas/desconexas, não forma frases
· RV: 2 incompreensível 
· RV: 1 sem emissão de som
· Intubado/traqueostomizado com cuff 
· Glasgow xt (traqueostomia/intubação)
· Glasgow máxima intubado é 11 
· RM: 6 responde comandos (piscar olhos, abrir a boca em caso de parestesia)
· RM: 5 localiza a dor (retira a mão se o estímulo de dor está lá, tentando tirar o tubo, tira o tubo, tenta tirar sonda vesical)
· RM 4: movimentação inespecífica. Paciente que recebe estímulo glabelar e mexe a perna, estímulo na mão e vira a cabeça. Ele sente o estímulo e faz um movimento aleatório, não consegue localizar a dor
· RM 3: flexão anormal (decorticação). Independente do estímulo faz flexão de cotovelo e supinação. (se der dúvida, troca o estímulo) 
· RM 2: extensão anormal MMII e MMSS, rotação de quadril e ombro (decerebração). Pode não ser tão intenso, repetir o estímulo 
· RM 1: não tem movimento nenhum
· Glasgow atualizado: tem avaliação pupilar
· 2 pupilas fotorreagentes: não perde ponto
· 1 pupila fotorreagente: perde 1 ponto
· Nenhuma pupila fotorreagentes perde dois pontos
· Descrever a pupila
· Avaliar se são simétricas (isocóricas)
· Assimétricas: anisocorias – lesões expansivas, tem algo comprimindo o hemisfério da pupila (pupila direita – algo comprimindo hemisfério direito; é esperado sangramento, hematoma extradural/subdural, tumor)
· Avaliar várias vezes ao longo do dia 
· Tamanho das pupilas
· Mióticas: pequenas (sedação)
· Muito pequena: puntiforme (?)
· Midriáticas: grande, ocupando quase toda a íris do paciente (morte encefálica [ME], pós PCR, hipoxemia grave, intoxicação por droga ilícita) 
· Reflexo fotomotor: contração para evitar que a luz chegue na retina. Avalia integridade do tronco
· Poderia usar paciente colaborativo, orientado etc. ao invés do Glasgow. Junto com o Glasgow posso adicionar adjetivos: calmo, sonolento, agitado, ansioso etc.
· Avaliar se tem déficit motor neurológico
· Hemiplegia
· Hemiparesia (proporcionada ou desproporcionada e o predomínio)
· Monoplegia
· Tetraplegia 
· DVE
· Termos
· Completa ou incompleta: acomete face
· Proporcionada: déficit igual em MMII e MMSS
· Desproporcionada: MMII diferente de MMSS
· Respiratório
· Paciente sob OT mantendo IOT (intubação orotraqueal)
· Se está em IOT abre parênteses e coloca: TOT número x, fixado em x rls (rima labial superior - base), pcuff (pressão de cuff que mensurei) e fecha parênteses. 
· Sempre ver o diâmetro interno, menor tamanho 7 maior 9
· Mulher: 7,5 a 8
· Homem: 8 – 8,5 a 9 
· Fixação: 20 a 24 
· Homem: 22 a 24
· Mulher 20 a 22
· Se está em VM, descrever os parâmetros da ventilação, frequência
· Paciente traqueostomizado: número x, pcuff x 
· Paciente não intubado: sob VMNI, cateter etc. 
· Classificação
· padrão respiratório: 
· Eupneico
· Bradipneico
· Taquipneico
· Trepopneico (desconforto em decúbito lateral)
· Ortopneia
· Dispneia paroxística noturna (acontece quando o paciente se deita.) Coração fraco > retorno venoso aumenta sobrecarregando o coração, a câmara esquerda fica sempre mais preenchida
· Ritmos patológicos (só anota se tem)
· Cheyne-stokes
· Biot
· Kussmaul
· Apnêustico 
· Gasping 
· Padrão respiratório 
· Em VM sempre é misto 
· Expansibilidade torácica:
· Simétrico ou assimétrico
· Se for assimétrico anotar o lado, sempre em decúbito dorsal olhar pelo pé
· Tipo de tórax (ângulo de charpy)
· 90º normolíneo
· Menor que 90º longilíneo
· Maior que 90º brevelíneo 
· Descrever deformidade de tórax
· Normal
· Barril/tonel
· Cifótico 
· Pectus escavatum
· Pectus carinatum
· Deformidade de esterno
· Drenos (descrição)
· De tórax: mediastino ou pleural
· Coletor (selo d’agua): para o ar não voltar
· Dreno pode estar oscilante ou borbulhante, anotar debito purulento ou hemático
· Menos que 100 ml já pode retirar o dreno
· Anotar feridas, cicatriz
· Tosse 
· Quando intubado avaliar na aspiração
· Paciente em AA, acordado solicitar tosse
· Eficaz/ineficaz/pouco eficaz
· Seca/produtiva
· Expectorada/deglutida
· Sequência
· 1 espontânea
· 2 dirigida
· 3 assistida: apoio abdominal
· 4 estimulada: fúrcula ou espátula
Saturação pode colocar junto com a ventilação mecânica, prof prefere por junto com os parâmetros do ventilador
· Hemodinâmica 
· Hemodinamicamente estável/instável com ou sem droga vasoativa
· Com DVA: descrever a droga, quantidade ml/h
· Drogas vasoativas:
· Dobutamina: melhora perfusão, contração, bomba
· Noradrenalina: ativa o sistema nervoso simpático, faz vasoconstrição (aumenta PA e FC)
· Vasopressina: aumenta PA
· Dopamina: pouco usada na UTI adulto. Aumenta PA e contração
· Nipride: vasodilatação, diminui PA, emergência hipertensiva
· Tridil: vasodilatador coronariano
· FR: margem (um pouco abaixo de) 60 a 100 (um pouco acima de)
· PA: 
· Saturação (se não colocou em cima)
· Margens de estabilidade ficam mais largas 
· Hemodicamente estável sem DVAs
· Baixa FC: 60 a 100 bpm
· PA: 90x60 mmHg ou 150x90 mmHg
· Baixa droga pode ser estável – 15 ml
· Hemodicamente estável com DVAs: 
· parâmetros normais porem com dosagem muito alta de drogas
· taquicardia
· hipertenso: 200x80 mmHg
· arrítmico
· hipotenso: 70x40 mmHg
· Abdômen 
· Plano, globoso (tende a deixar de lado para liberar diafragma), escavado (bem magro), distendido...
· Tenso a palpação ou flácido a palpação exceto distendido
· Distendido: pele muito esticada, muito duro. Muito distendido: geralmente diafragma em cima
· Auscultar para ver ruido hidroaéreo RHA
· Presente: peristaltismo normal
· Ausente: sem barulho algum
· RHA + ou – 
· Ausculta do lado do umbigo
· Descrever cicatriz, ferida, dreno
· Membros 
· Avaliar grau de força muscular (0-5)
· NRC: avalia grupomuscular importante, os principais bilateralmente
· MMSS: flexão de ombro, cotovelo e punho. Cada lado pontua no máximo 15, MMSS total: 30
· MMII: flexão quadril, extensão joelho e dorsiflexores. Máximo: 60
· Encurtamento, amputação, deformidade, tala, fixador externo, hematoma, escoriação, cicatriz, ferida operatória 
· Edema – colocar cruzes
· 4+ é o máximo de cruzes 
· ++/4 (duas de quatro)
· Edema generalizado se tudo for mais ou menos semelhante pode ser
Icterícia: classifica em cruzes, se não está ictérico não põe nada
Cianótico: em cruzes, se não está, não põe 
· Anexos: “mantendo sonda nasoenteral (SNE) recebendo dieta”
· Sondas 
· Acessos 
· DVAs (se esqueceu lá em cima)
· Drenos (se esqueceu lá em cima)
· Ausculta pulmonar 
· AP: MV + bilateralmente sem RA
· AP: MV + bilateralmente diminuído em base, mais acentuado em base direita com EC, faz roncos de transmissão, mais sibilos expiratórios em base
· Ronco de transmissão: ronco em tudo, difusos, até na traqueia
· Sibilo expiratório: broncoespasmo
· Sibilo inspiratório: secreção
· ESC: alvéolo colapsando e abrindo
· Estertores: secreção em VA distal, de pequeno calibre 
· Estridor laríngeo: obstrução de VA
· Atrito pleural: quando a pleura está espessada
· Raio x	
· Descrever o que vê
· Desvio de mediastino, aumento do espaço intercostal, velamento do ângulo cardio costofrênico com hiperdensidade, desvio do mediastino ipsilateral 
· Exames 
· Gasometria
· Relação PaO2/FiO2: índice de oxigenação. Como está a troca gasosa, se o pulmão está aproveitando o oxigênio 
· Ex: PaO2: 100; FiO2: 50% - 0,5. 100/0,5 = 
· O paciente que está bem com menor oferta de FiO2 é porque está bem
· Referencia: quanto mais alta, melhor está o aproveitamento
· Normal: 400
· Na ventilação mecânica
· Acima de 300: ótimo
· Acima de 200: bom
· Abaixo de 200: ruim
· o paciente que tem relação alta, com o menos oferta é porque está fazendo melhor troca
· hemograma 
· HB (hemoglobina), HT (hematócrito): porcentagem de células sanguíneas
· HB:
· Homem: 13 a 17
· Mulher: 12 a 16
· HT: 3x o valor da HB
· Plaquetas: 150 a 400 mil
· 100 mil, 70 mil e menor que 70 mil: não forçar muito
· Menor que 20.000: sangra com facilidade, não aspirar VAS 
· Leucócito: branco. 4.500 a 11.000
· Abaixo: leucopenia
· Acima: leucocitose: infecções 
· Subdivisões
· Neutrófilos: contra bactérias
· Segmentados: maduros, combatem bactérias; se tem infecção bacteriana aumenta neutrófilos 
· Bastonetes: abaixo de segmentado, em infecções deve estar reduzido. Não é maduro suficiente, até 5% é ok. Acima indica que a infecção está forte e não tá dando tempo de amadurecer
· Metamielocito e mielocito: deve ser zero, se tem é porque a infecção é grave
· Eletrólito: sódio e potássio
· Sódio: 135 a 145
· Aumentado: desidratado
· Diminuído: distúrbio de nível de consciência 
· Potássio: 3,5 a 5,5
· Diminuído: distúrbio de condução elétrica, arritmias 
· Função renal
· Ureia: 15 a 40
· Creatinina: 0,8 a 1,2
· Quando aumentadas: função renal não está boa
· Quando está pouco aumentada indica aumento de catabolismo = infecção
· Aumento de O2: célula trabalhando demais
· Pacientes com insuficiência renal água sobe progressivamente (ex creatinina 8), quando está baixa indica hiperidratação
· PCR: proteína c reativa: marca infecção e inflamação, mais sensível e menos específico 
· Objetivo terapêutico
· Objetivos palpáveis, próximo: curto prazo
· Desmame ventilatório, reverter acidose, expandir área atelectalisada, diminuir efeitos deletérios do imobilismo
· Conduta
· MHB: qual (AFE, vibro)
· Manobra de reexpansão: qual
· Mobilização passiva – sedado
· Mobilização ativa: qual fez
· Aspiração
· Quantidade
· Descrevo cada sítio de aspiração
· Tubo ou traqueostomia: com grande quantidade, espessa, amarelada
· VAS: via área superior (nariz)
· Cavidade oral
· Não entubado: aspirou nariz e traqueia – nasotraqueal 
· Ajuste de ventilação
· Aumento x 
· Diminui x 
· Alteração de parâmetros: altero VMI para x, objetivando melhoria de hipoxia, citar contas
· Descrever como o paciente ficou (+ confortável), sinais vitais
TABELAS/REFERENCIAS
	
	
	Escala de sedação ramsay 
	Grau
	1
	Paciente ansioso, agitado, tentando tirar tudo
	Grau
	2
	Cooperativo, orientado, tranquilo
	Grau
	3
	Calmo, acordado, atende a comandos simples 
	Grau 
	4
	Se mantem desperto por um tempo, não atende a comandos
	Grau 
	5
	Abertura lenta dos olhos por pouco tempo
	Grau 
	6
	Não tem abertura ocular
· Escala de Glasgow 
	ABERTURA OCULAR
	
	Classificação 
	Pontuação 
	Espontâneo 
	4
	Ao chamado
	3
	Estímulo doloroso
	2
	Sem abertura
	1
	RESPOSTA VERBAL
	
	Critério
	Pontuação 
	Orientado, conversando
	5
	Desorientado 
	4
	Palavras desconexas, não forma frases 
	3
	Incompreensível 
	2
	Sem emissão de som 
Intubado/traqueostomizado com cuff
	1
	RESPOSTA MOTORA 
	
	Critério
	Pontuação 
	Responde a comandos 
	6
	Localiza a dor 
	5
	Movimentação inespecífica 
	4
	Flexão anormal (decorticação)
	3
	Extensão anormal (decerebração)
	2
	Sem movimentação alguma
	1
	PUPILAS
	
	Ambas fotorreagentes
	0
	1 pupila fotorreagente 
	-1
	Nenhuma pupila fotorreagente
	-2
	FC
	60 a 80 bpm
	PA
	120x80 mmHg
	FR
	16 a 20 rpm
	FR sedado
	12 a 16 rpm