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Fisioterapia e Reabilitação Avaliação do paciente A anamnese deve ser detalhada e sempre que possível requisitar exames complementares ($$), exame ortopédico e neurológico. Exame ortopédico Inspeção: Ver o animal andando normalmente antes de colocar na mesa; Olhar todos os coxins, avaliar unhas e falanges; Palpar todas as articulações (tumor, atrofia) Palpar coluna, sentido caudal > cranial Palpar cervical (hiperextensão para cima e para baixo, lateralização para esquerda e direita) Realizar testes ortopédicos: Teste de Ortolani – Para diagnóstico de displasia coxofemoral. Animal em decúbito dorsal – também é possível em decúbito lateral- membros esticados e as mãos do veterinário nos joelhos. Realizar pressão dorsalmente para fazer um deslocamento/subluxação e depois fazer abdução do membro, colocando a articulação no lugar (nesse momento a articulação estala), se isso acontecer é sinal de ortolani positivo. Se não acontecer, faz Raio-x. Teste de Gaveta - Diagnóstico para ruptura de ligamento cruzado cranial (Rx não é tão útil nesse caso). Animal em decúbito lateral, com uma mão segura a porção distal do fêmur e com a outra a parte proximal da tíbia. Segurando o fêmur, tenta movimentar a tíbia e se ela se movimentar o teste é positivo para ruptura, porque o ligamento tem função de não deixar a tíbia de deslocar. Teste de compressão tibial – Para diagnóstico de ruptura de ligamento cruzado cranial. Com uma mão na porção distal do fêmur, passa o dedo indicador pela patela e coloca na crista da tíbia. Com a outra mão flexiona os dígitos e caso tenha ruptura o dedo vai se projetar pra frente porque a tíbia está se deslocando conforme flexiona. Teste de luxação de patela medial (pequeno porte) – Animal em decúbito lateral, estende o membro, rotaciona pelo dígito e tenta deslocar a patela medialmente. Teste de luxação de patela lateral (grande porte) – Animal em decúbito lateral, flexiona a pata, rotaciona lateralmente e tenta luxar a patela lateralmente. Membro torácico Teste de palpação do tendão bicipital – Para diagnóstico de tenosinovite. Animal em decúbito lateral, realiza hiperextensão caudal do membro e palpa a região medial do úmero (próximo ao músculo superficial profundo). Também pode ser descrito como: Flexão do ombro e extensão do cotovelo. O animal sente muita dor com esse teste se for positivo. Teste para instabilidade medial do ombro – Abdução da articulação do ombro, o normal é até 30° e com instabilidade pode chegar até 90°. É um problema muscular e o tratamento é cirúrgico, porém o pós operatório são 3 meses de repouso. Dá para fazer fisioterapia se o grau de instabilidade não for tão alto quanto 90°. A avaliação da musculatura pode ser feita pelo goniômetro que serve para ver a amplitude de movimento, ou fita métrica onde mede de uma articulação a outra e marca o meio (perimetria Exame neurológico 1. Avalia o estado mental do paciente: normal ou alerta; Depressão, demência ou delírios (síndrome cognitiva); esturpor ou semicoma onde o animal está inconsciente mas responde a estímulos dolorosos; coma. 2. Avalia o comportamento do paciente: agressividade, calmo demais (quando não era antes), irresponsivo a estímulos ambientais, medo, andar compulsivo ou em círculos, pressão da cabeça em obstáculos. 3. Avalia a postura do paciente: A posição do corpo em relação a gravidade - se o animal está em pé. Anormalidade de postura geralmente é relacionado com trauma. Rigidez por descerebração Rigidez por descerebelação Síndrome de Schiff – Scherington Localizado no cérebro, tronco encefálico Opistótono Membro torácico rígido, hiperextendido Membro pélvico rígido, hiperextendido Mais grave Semicoma Localizada no cerebelo Opistótono Membro torácico rígido, hiperextendido Membro pélvico flexionado Pode acompanhar nistagmo Pupila pouco responsiva a luz Localizada na região tóraco- lombar Cabeça normal Membro torácico rígido Membro pélvico flexionado, flácido Os membros ficam “hiperextendidos ” porque os neurônios da borda (substância) que são responsáveis por evitar essa hiperflexão são lesados e perdem essa capacidade, fazendo com que o animal fique esticado. 4. Avalia a marcha do paciente: ataxia, claudicação (pode ser ortopédica ou neurológica), paresia, paralisia/plegia. Paresia: O animal tem fraqueza muscular e não consegue se manter em pé. Paresia ambulatória: o animal tem dificuldade de se manter em estação e se locomover normalmente mas ele ainda anda. Paresia não-ambulatória: O animal não anda mas ele faz o passo – “se arrasta” Paralisia/plegia: o animal não tem nenhum tipo de movimentação. Tetraplegia: Não anda com nenhum dos 4 membros Tetraparesia: Dificuldade para andar com os 4 membros Paraplegia: Não anda com os membros pélvicos Paraparesia: Dificuldade para andar com os membros pélvicos Hemiparesia: Dificuldade de andar com torácico e pélvico do mesmo lado Hemiplegia: Não anda com torácico e pélvico do mesmo lado Monoplegia: Não anda com apenas um membro. 5. Avalia as reações posturais do paciente: são testes feitos para confirmar se o animal tem uma lesão neurológica mas não dá para saber o local da lesão e nem a gravidadade da situação. Propriocepção consciente: Pega uma pata do animal por vez e vira a porção dorsal das falanges em relação ao solo/mesa – deve retornar em até 3 segundos. Avalia receptores de tato, pressão e função motora. É a capacidade dele de saber onde os membros estão em relação ao corpo e a gravidade. Propriocepção insconciente: É involuntária. Vê se enquanto anda o animal vira/arrasta a pata. Geralmente tem unhas gastas por virar o Ataxia Cerebelar Ataxia Vestibular Ataxia Proprioceptiva Tremor de intenção de cabeça Desequilíbrio Incoordenação Dismetria Hipermetria Base ampla Nistagmo horizontal (periférica); nistagmo vertical (central); nistagmo rotatório Head tilt Andar em círculos Queda Lesão de nervo S ou I. Arrasta a parte dorsal dos dígitos membro sempre e tem machucados na porção dorsal da falange pelo mesmo motivo. Esse aqui normalmente tem déficit consciente (quando para a pata está virada) e inconsciente – não é regra. Nos dois casos deve segurar o peso do animal pelo abdome porque às vezes ele tá cansado/força muscular baixa e quando vira a pata ele não desvira por isso. Hemiestação ou hemilocomoção: Suspende o animal pelo membro pélvico e torácico do mesmo lado e joga pro lado oposto. Ele precisa pular para se equilibrar. Avalia córtex e medula espinhal. Resposta de posicionamento: É usada em gatos ao invés de propriocepção. Pode ser VISUAL – aproximo o animal da borda da mesa e ele precisa posicionar o membro torácico antes de chegar nela, para não encostar. Ou NÃO VISUAL – é tátil. Cubro o olho do animal para que ele não tenha a parte visual para ajudar, e faço o mesmo procedimento de visual. Quando ele encostar na mesa já vai arrumar a pata para apoiar ali. Carrinho de mão: Suspende o animal pelos membros pélvicos e ele precisa andar com os torácicos. Se o animal tem movimentos assimétricos indica lesão cerebelar; se tem queda indica lesão vestibular; se tem flexão da cabeça p/ baixo indica lesão cervical. Propulsão extensora: Pega o animal pela axila e aproxima da mesa. Conforme sentir a mesa com os membros pélvicos vai dar um “pulo” para trás para se arrumar (normal). Lesão parcial e unilateral em medula espinhal: Apenas um membro vai reagir. Lesão completa em medula: Nenhum membro vai reagir Lesão cerebral: Lado contralateral comprometido. Saltitamento: Suspende três membros para cima e ele deve saltitar com o único que ficou apoiado – faz isso com todos os membros separadamente. Avalia a dismetria. Reaçãotônica do pescoço: Faz lateralização, estende e flexiona. Vê se tem alguma dor em cervical. Na rotina os testes mais usados e mais fidedignos são de propriocepção e saltitamento. 6. Avalia os reflexos espinhais do paciente: São inconscientes porque é uma reação que vai desde a periferia até a medula e lá faz uma resposta que geralmente é para preservação da vida. Tem animal que não sente nada mas o proprietário fala que sente porque ele aperta o dedo e o animal puxa – isso não demonstra dor, só mostra que os reflexos estão preservados. Usa o pleximetro (martelinho) e faz alguns reflexos em membros torácicos e pélvicos. Podem estar: normais (normorreflexia), ausentes (arreflexia), diminuídos (hiporeflexia) ou aumentados (hiperreflexia) e isso mostra a localização da lesão. Mostram a localização da lesão. Membro torácico: Flexor ou retirada – Aperta o interdígito e segura, se o reflexo estiver preservado ele vai puxar e flexionar o cotovelo. Avalia segmento medular de C6 a C7. Tricipital – O tendão fica bem no cotovelo. Bate o pleximetro ali e o animal tem que estender a articulação do cotovelo. Avalia nervo radial de C7 a T2. Membro pélvico: Flexor ou retirada - Aperta o interdígito e segura, se o reflexo estiver preservado ele vai puxar e flexionar o joelho. Avalia nervo ciático e seus ramos L6 a S2. Patelar – Bate com o pleximetro no tendão patelar que fica embaixo da patela e a articulação do joelho precisa estender. Avalia nervo femoral de L4 a L6. . Membros torácicos Membros pélvicos C1 – C5 C6 – T2 T3 – L3 L4 – S3 Hiperreflexia Hipo ou arreflexia Normal Normal Hiperreflexia Hiperreflexia Hiperreflexia Hipo ou arreflexia Neurônio motor superior: Passa na região da medula de C5 a S3. Ele inibe a hiperreflexia de neurônio motor inferior, ou seja, sem ele iríamos andar sempre espásticos. Neurônio motor inferior: É toda a inervação que vai para região dos membros (plexo braquial – T/cauda equina - P) Na hiperreflexia o tônus muscular tá aumentado e na hiporreflexia está diminuido – o tônus é o estado de tensão do músculo em repouso. Pode estar: ausente (atonia), reduzido (hipotonia), aumentado (hipertonia), exagerado (espasticidade). Reflexo do extensor cruzado – é anormal! Quando é realizado o reflexo flexor em uma pata e o membro contra lateral também flexiona. Mostra afecção acima dos segmentos medulares que controlam os reflexos. Teste do panículo – Saindo das vértebras existem alguns ramos nervosos que vão inervar toda a musculatura torácica e dorsal, mas ela sempre inerva duas vértebras abaixo dela. O teste do panículo é quando belisco a região lateral (processo espinhoso) – de lombossacra a cervicotorácica do animal com uma pinça e o normal é ele contrair. Se ele não contrair, continuo pinçando até ele voltar com o reflexo e considero lesão duas vértebras acima dali. Quando está aumentado ele indica que o animal tem dor. Reflexo perineal – Animais que não tem esse reflexo geralmente tem lesão em neurônio motor inferior. Avalia o nervo pudendo e segmentos de S1 a S3 vendo a contração do esfíncter anal. 7. Avalia função do trato urinário do paciente: Lesão de NMS: bexiga espástica + difícil de esvaziar – pela hiperreflexia do esfíncter uretral. Lesão de NMI: bexiga flácida + micção facilmente estimulada + reflexo perineal reduzido ou ausente + tônus anal reduzido. 8. Avalia a parte sensorial do paciente: Quando testa a dor profunda e a dor superficial. Profunda: pinça o dígito – precisa de pelo menos 50% de lesão medular pra ter dor profunda. Por isso é + grave. Prognóstico reservado a ruim. Superficial: pinça o interdígito – lesões em camadas mais superficiais da medula. Prognóstico bom. Mostra a gravidade da lesão. 9. Avalia os nervos cranianos do paciente: A maioria sai do tronco encefálico então se tem alteração aqui provavelmente tem alteração de T.E. Geralmente é alteração de nervo facial (VII) – o animal chega de queixo/bocheca/pálpebra e orelha caídos. Massagem É indicada para relaxamento muscular, analgesia, drenagem sanguínea (hematoma) e linfática (edema), remoção de aderência e fibrose no pós operatório (tecido com contratura)*, estimular a musculatura – para atletas, problemas crônicos musculo esqueléticos que causam alteração em marcha e postura. *Quando o músculo está em constante contração ele encurta. Se esse encurtamento é crônico, tem depósito de tecido fibroso e a muscula contratura – dá dificuldade de movimento. Por isso precisa tratar enquanto está encurtada. Efeitos mecânicos: Só é possível em massagens profundas. Os efeitos são: drenagem, remoção de aderência e retorno do fluxo sanguíneo e linfático. Tem algum estímulo mecânico no efeito da massagem. Efeitos bioquímicos: É tudo que a massagem libera conforme a massagem é feita. Liberação de mediadores da inflamação – o aquecimento e as micro lesões que a massagem causa na musculatura vão fazer vasodilatação. Isso libera células inflamatórias - principalmente os mastócitos que irão liberar histamina. A histamina também faz vasodilatação e isso vai melhorar a oxigenação do tecido, o aporte de nutrientes e vai drenar os radicais livres da inflamação. Liberação de endorfina, serotonina e ocitocina. Diminuição de norepinefrina – Tem o mesmo mecanismo da amitriptilina (antidepressivo tricíclico que aumenta a serotonina no organismo). As endorfinas e serotoninas interrompem o estímulo da dor para o córtex e a norepinefrina é o neurotransmissor do estresse e da dor crônica. Facilitação da atividade neuro muscular: O fuso neuromuscular está no meio do músculo e o órgão tendíneo de golgi está no tendão. Se tem algum tato/pressão na parte muscular da pele, o fuso neuromuscular recebe isso e contrai toda a musculatura que está ao redor dele. Quando isso acontece constantemente, em algum momento começa a doer, a região diminui circulação e ocorre fadiga muscular. Para ajudar a isso não acontecer, o órgão tendíneo de golgi após 30 segundos-1 minuto de contração detecta que faz muito tempo que está contraindo e vai relaxar toda a musculatura ali. Reflexo miotático: Reflexo de contração pelo fuso neuromuscular. Reflexo miotático inverso: Quando o órgão tendíneo começa a fazer efeito evitando a fadiga muscular. É usado para nódulos de tensão (trigger point). Faz pressão constante no nódulo por 30 segundos e aí sente ele soltar por conta disso. Aumento da irrigação sanguínea local: vasodilatação (micro lesões, aquecimento, histamina) e consequente melhora do aporte de nutrientes da região. Melhora do sistema imune: Aumento das células leucocitárias conforme o indivíduo é massageado sempre. Além disso, diminui a norepinefrina que fica aumentada em casos de dor crônica - É usado para imunodeprimidos. Tipos de massagem Relaxante: Não causa efeitos mecânicos porque não é profunda e sim superficial, usada para liberação de serotonina/ocitocina. É feita sentido cranial para caudal com uma pressão leve – bom para animais que acabaram de chegar na clínica, precisam se acostumar e se acalmar antes do tratamento. É bom para começar a identificar regiões inflamadas no animal, com algum tipo de tumor e avaliação do tônus muscular. Por deslizamento: Para drenar líquido – auxilia no retorno sanguíneo e linfático. É uma massagem mais profunda e deve ser feita lentamente no sentido distal para proximal e depois cranial porque o líquido precisa chegar nos linfonodos. Quando chega lá precisa massagear o linfonodo por 30 segundos para ativa-lo. Bom para edema de membros ou hematoma. Por compressão: É uma massagem mais profunda e ajuda na liberação de aderência e fibrose. É feita por pregueamento (pega áreas menores com 2 dedos para ver onde tem aderência e fibrose), amassamento (com ambas as mão) e fricção (com a palma da mão ou o dedo em movimentos circulares)– a fricção pode ser usada como aquecimento em competições. Tapotagem: Essa massagem é estimulante e é feita para ativar a musculatura através de contração. Usada em pacientes paralisados (NMI – pela diminuição de reflexo e tônus), em pacientes com pneumopatias e áreas com fraqueza muscular. Trigger point: O trigger point é um ponto geralmente nodular e palpável onde a região está inflamada e perde sua elasticidade. É tratado pelo reflexo miotático e reflexo miotático inverso, onde realiza-se pressão de 30 segundos com 2 dedos nesse nódulo de tensão. O trigger point pode ser causado por trauma, movimentos repetitivos, estresse, desequilibrio na articulação, sobrecarga. Acupressão: Feita nos pontos de acupuntura para estimular e melhorar a dor – faz o efeito analgésico da agulha de acupuntura mas não tem o efeito inflamatório. A massagem é contra indicada em animais bravos, fraturas não consolidadas, queimaduras, área com ferida, infecção aguda (pode disseminar para infecção generalizada), câncer – não faz em cima do tumor porque dói e também porque faz vasodilatação, mas não faz metástase, presença de corpo estranho, e tromboembolismo – pode formar um êmbolo e mover. Atenção especial para hiperadreno. Cinesioterapia É a terapia através do movimento. Pode ser passiva, ativa assistida e ativa. Passiva – O terapeuta faz o movimento pelo animal porque ele não consegue fazer a contração sozinho. Animais paralisados ou com muita dor (dor aguda que prejudica a movimentação ou pós operatório imediato). Melhora da amplitude passiva de movimento através da extensão e flexão completa de todas as articulações até o limite fisiológico da articulação – para ajudar a não perder massa muscular, continuar a produção de líquido sinovial, previnir contraturas, evitar aderências, melhorar o fluxo sanguíneo e linfático e restaurar da amplitude de movimento. Não promove contração muscular e não substitui a movimentação ativa. Deve ser feita de 2 a 6 vezes ao dia com o paciente relaxado e a movimentação é suave e lenta. Alongamento através da extensão e flexão completa de todas as articulações além do limite fisiológico da articulação – para alongar a fibra muscular. Aqui o exercício é de melhor qualidade. Alongamento elástico: alongamento que segura por 30 segundos e depois solta, mudando o comprimento da fibra temporariamente e depois ela vai voltar ao normal. Alongamento plástico: Treinou tanto o alongamento que a longo prazo muda a plasticidade da fibra, ou seja, fica alongada permanentemente. O alongamento deve ser feito lentamente porque se for brusco e contrair a musculatura ativa o fuso neuromuscular. Alongamento estático: baixa intensidade e com menor risco de trauma iatrogênico Alongamento mecânico prolongado: estresse prolongado de mais de 30 segundos. Ativa assistida – O animal faz sozinho mas precisa de ajuda. Animais paréticos, com claudicação, lesão de NMI, ataxia proprioceptiva – deixar o animal em pé melhora o tônus muscular, coordenação, equilibrio e cria resistência. Exercício em piso que não é liso (pedra, grama, areia, prancha de equilíbrio) melhora a propriocepção. Tudo depende se o terapeuta ajuda ou não o animal, pode ser: esteira, bola, prancha de equilíbrio. Ativa – O animal consegue fazer os exercícios sozinho. Animais que precisam ganhar resistência e massa muscular. Existem vários exercícios ativos como: natação, degraus e Esteira: Encoraja o apoio do membro e treina propriocepção, coordenação e equilíbrio. Exercício de dança: Para animais que não tem dor. Segurar o animal pelos membros torácisos e movimenta-lo para trás e para frente. Faz extensão de quadríceps e sartório. Exercício de carrinho de mão: Bom para ganhar musculatura em membro torácico – certificar que o animal não tem problema em cervical porque fica muito sobrecarregado. Obstáculos: Passar por baixo do obstáculo faz extensão de coluna e amplitude de movimento com a pata; passar por cima do obstáculo melhora amplitude de movimento e propriocepção. Exercício em oito: Ajuda na coordenação, equilíbrio e treina a musculatura adutora e abdutora. Caminhada com guia curta: treina o movimento do animal para ele entender que precisa andar direito. Aclive e declive: Ajuda no fortalecimento da musculatura pélvica – quadriceps e bíceps femoral, semitendinoso, semimembranoso e extensores da articulação coxofemoral. Deve ser realizado sempre em guia curta e iniciar com subida se o animal tem quase nada ou nada de claudicação. Exercício de sentar e levantar: Para treinar músculos do quadril e fortalecer os músculos do joelho – por exemplo um animal displásico que não tem dor e precisa ganhar massa muscular. O animal deve sentar corretamente com o abdome contraído, musculatura da coluna reta e sentando/subindo lentamente – 2 a 3 vezes. Ajuda o glúteo, semimembranoso e semitendinoso. Cada animal tem um protocolo de tratamento e cada hora vai estar em uma etapa. Precisa de avaliação constante para a escolha do exercício adequado. Termoterapia É o tratamento através do calor e pode promover calor superficial ou profundo. O calor superficial é quando penetra até 2 centímentros e pode ser feito através de bolsas de água quente, lâmpada de infravermelho, massagem de pelo menos 20 minutos e ducha com água quente ou turbilhão. O calor profundo é quando penetra mais de 2 centímentros e é feito pelo ultrassom. Tem por objetivo: Vasodilatação então a afecção deve ser crônica (se for aguda piora), Aumenta o metabolismo celular em 13% quando a terapia é em até 45°C Melhora a cicatrização de feridas crônicas – dá para usar mocha com artemisia que faz vasodilatação para recrutar células de defesa e a artemisia melhora a cicatrização. O calor também irá recrutar células de defesa para reavivar o metabolismo e tentar cicatrizar então dá pra fazer em animais com escara de decúbito que a ferida não fecha mas não tá mais inflamada, por exemplo. Aumenta a circulação sanguínea e linfática – O aumento do metabolismo vai liberar mastócitos e eles liberam histamina e bradicinina que irão aumentar a permeabilidade capilar, aumentar o calibre e a abertura dos capilares nas áreas expostas ao calor e melhorar o aporte de nutrientes e oxigênio para as células. Além disso, drenam os metabólitos ativos daquela região. Relaxa a musculatura e facilita o alongamento; Melhora a viscosidade dos líquidos – é muito usado para osteoartrose porque o líquido fica viscoso e dificulta na flexão e extensão, quando o líquido fica mais fluido melhora a nutrição/lubrificação da cartilagem articular. Melhora amplitude de movimento. Melhora extensibilidade dos tecidos – Aumenta seu tamanho no sentido longitudinal e reduz rigidez articular. A termoterapia só faz efeito enquanto está sendo feita então o alongamento deve ser feito ao mesmo tempo ou no máximo 15 minutos depois. Analgesia pela comporta da dor (meio direto). Existem dois tipos de fibra que carregam a informação para medula e o córtex: as fibras mielínicas (grosso calibre) ou tipo A que possuem transmissão rápida do impulso elétrico (dor aguda) e as fibras amielínicas (fino calibre) ou tipo C que possuem transmissão lenta dos impulsos elétricos (dor fraca). Quando tem uma dor crônica – não limita a função – as fibras que estão carregando a informação são as amielínicas. Os receptores da termoterapia vão principalmente pelas fibras mielínicas, ou seja, vão rápido até o corno dorsal da medula espinhal. A teoria das comportas diz que, a termoterapia vai chegar mais rápido no corno dorsal do que o estímulo de dor que vai pelas fibras amielínicas e mais lentamente. Age por competição. Quando o calor chega no corno dorsal da medula espinhal ele fecha a comporta da dor, e quando a dor chegar ali não vai fazer efeito. Também pode fazer analgesia pelo meioindireto que é quando a melhora do fluxo sanguíneo com aumento da permeabilidade capilar realiza a eliminação das toxinas e dos resíduos inflamatórios que causam ativação nociceptiva, resultando em analgesia e cura mais rápida da lesão. Redução do espasmo muscular – O fuso neuromuscular é ativado quando o animal tem dor e contrai o músculo; o órgão tendíneo de golgi é ativado pela termoterapia para relaxar a musculatura e diminuir a dor. Isso também diminui os espasmos de dor que o animal tem. Aumento da amplitude de movimento – Isso é possível porque o calor permite o alongamento que vai relaxar a musculatura e melhorar o líquido sinovial. A transferência de energia é possível pela condução, radiação e convecção. Condução é quando está em contato direto. Os tecidos que conduzem melhor o calor são os vascularizados - é feita através da bolsa quente e compressa. As bolsas de água são formas de termoterapia seguras porque resfriam durante o tratamento e duram aproximadamente 30 minutos que é o tempo exato do tratamento ideal. Radiação é feita pela irradiação de energia eletromagnética – lâmpada infravermelha. Convecção é a tranferência através de algum meio líquido ou sólido - feita pela água, ducha, turbilhão. O turbilhão de água aumenta o retorno venoso e linfático de áreas submersas por conta dos jatos que massageiam os membros – bom para cães com cinomose porque quando tira dá para alongar A forma de aplicação é de 15 a 30 minutos e vai aumentar a temperatura do tecido de 40 a 45°C no máximo! Se passar de 45°C começa a lesionar o tecido. A termoterapia é contra indicada em casos de neoplasia (aumenta o aporte de nutrientes e O2 para o tumor), animais paraplégicos sem sensibilidade superficial porque queima, animal com febre, inflamação aguda, circulação sanguínea diminuída na área a ser tratada Crioterapia É a terapia através do frio e é exatamente o oposto da termoterapia, então faz vasoconstrição. Indicada em traumas agudos ou reagudizados, pós operatório imediato e após reabilitação. Ela penetra profundamente e permanece mais tempo que o calor. Pode ser aplicada por bolsas de gelo, bolsas de gel ou sprays. Quando se fala em crioterapia, temos os seguintes efeitos: Diminuição de edema – O edema por trauma também vai para áreas vizinhas e comprime os vasos sanguíneos dali então a nutrição da área vizinha também fica prejudicada e pode haver hipóxia tecidual secundária. A crioterapia diminui e controla o extravasamento de células inflamatórias daquela região, faz vasoconstrição e evita com que o edema vá para áreas vizinhas. Analgesia – Aumenta o limiar de despolarização do nervo, diminui a excitabilidade dos nervos periféricos e diminui a velocidade de condução nervosa das fibras de dor. Para causar dor precisa ter um movimento muito mais forte porque o nervo não está mais excitado. Diminuição do espasmo muscular – A crioterapia quebra o ciclo de espasmo- dor Previne o extravasamento sanguíneo – Diminui o depósito de fibrina, colágeno e aderências. Quando coloca o gelo primeiro começa a doer, depois queima e depois insensibiliza. O cão não entende que depois de queimar insensibiliza então não aceita muito bem a crio, nesse caso o que pode ser feito é gelo dentro de um saquinho e massagear aquela região para não deixar parado. Deve ser feito de 15 a 20 minutos. Após 20 minutos faz vasodilatação reversa que é quando após colocar o gelo e fazer vasoconstrição (por exemplo um vaso de 5mm vai para 1 mm), diminui a oxigenação dessa região e para evitar necrose o organismo faz a vasodilatação reflexa. A vasodilatação da crio nunca vai ser maior que a inicial, aquele vaso que era de 5mm vai dilatar pra 3mm no máximo então não chega a ter um efeito de termoterapia. Fazer a crioterapia nas primeiras 72h de lesão evita e controla a hipóxia secundária. Banho de contraste É quando é feito termoterapia e crioterapia alternadamente. Quente de 3 a 5 minutos → Gelo de 1 a 2 minutos. Repetir isso 3 vezes e deve terminar com calor pra ficar vasodilatado. O objetivo do banho de contraste é mandar nutrição e depois drenar o que tem ali, como se fosse um bombeamento sanguíneo linfático. Bom para edemas que não diminuíram com a crioterapia; tendinite reagudizada. Fototerapia É a utilização da luz como forma terapêutica. Pode ser aplicada pelo laser e diodo superluminoso (LED). Laser Luz amplificada pela emissão estimulada de radiação. A luz é a forma de energia eletromagnética transmitida por partículas de energia que são chamadas de fótons – os fótons caminham pelas ondas do espaço. Formação da luz: O aparelho de laser possui substância radioativa e absorve a energia de uma fonte externa. Os átomos dali irão mudar a configuração dos fótons e emitir a luz. O nome dos aparelhos muda conforme sua substância radioativa: Sólidos – rubi sintético Gases - helion neon (HeNe) Semicondutores Diodo (+ usados atualmente) – gálio arsênio e gálio alumínio arsênio. Os tipos de laser diferem pela sua potência Baixa potência (laser terapêutico) – aparelho com menos de 500mV de potência; efeitos biomodeladores e não térmicos; usado na fase aguda; diâmetro do feixe pequeno; sofre atenuação conforme sua penetração Alta potência (cirúrgica) – aparelhos com mais de 500mV de potência; alta intensidade de energia; usados em oftalmologia, cirurgia vascular, dermatologia. Variáveis do aparelho: Potência (5 a 500mV); Comprimento de onda (600 a 1.000nm); densidade de energia (1 a 10 J/cm²) Quanto maior o comprimento de onda mais profundo chega. Comprimento de onda de 830: não vê cor (infravermelho). Após 700 manômetros não vê cor nenhuma. Melhor para tratar músculo, articulação e ossos (lesões profundas) – não aquece, o animal não sente incômodo. Também tem efeito na superfície, mas é muito pouco. Comprimento de onda de 660: cor vermelha - Quando liga o aparelho para começar, ele mostra os segundos que precisam para ficar naquele ponto, quando faz isso começa a ter colisão de átomos e passagem de energia elétrica. Melhor para tratar edema e lesão de pele/subcutâneo. O laser é diferente da luz comum: Coerente: Os feixes de luz são paralelos um ao outro. Quando são emitidos os dois não se cruzam – não há colisão de fótons - isso não faz com que a energia diminua durante seu caminho e a energia que sai do aparelho é a mesma que chega no tecido. Na lâmpada comum os feixes se cruzam. Colimado: Os feixes de luz vão para um ponto só. São paralelos e não de divergem fazendo com que o diâmetro do foco de luz se mantenha até chegar no tecido. A lâmpada comum (de casa) é espaçada. Monocromático: A quantidade de manômetros que sai dali é exata e esse comprimento de ondas é o que vai dar a cor. Quando a luz tem uma cor só, ela é monocromática por conta de um único comprimento de onda que ela emite. A lâmpada comum (de casa) emite vários comprimentos de onda desordenados de uma vez só, se emitisse um só seria terapêutica. Técnicas de aplicação: Sua forma de aplicação é sempre pontual (1cm de um ponto para outro) – demora muito para tratar tudo; varredura é ruim porque não dá o tempo de ação certo; em feridas usa o plástico filme na ponta da caneta pra tratar; usar o laser no ponto de acupuntura em animais que não aceitam a agulha. Diodo - LED Diferente do laser ele é não colimado, não coerente e monocromático. Ele pulsa para a lâmpada não aquecer (o laser também pulsa). Ele tem mais de uma cor – vários comprimentos de onda no mesmo diodo. Bom para tratamentos superficiais e profundos. É maior que o laser então trata uma superfície maior do corpo que o laser. A luz fica parada de 50 a 99% no pelo do animal, o ideal é tosar. Além disso, por não ser coerente e nem colimado ele demora MUITO MAIS que o laser, vai para regiões vizinhas e não vai paralelo entre si – A única diferençada lâmpada comum é que ele é monocromático. Técnicas de aplicação: Aplicar diretamente no local de tratamento e deixar o tempo necessário. Aceleração da cicatrização de feridas pelo laser: Acontece porque dentro da mitocôndria tem os cromóforos (receptores de luz) que absorvem os fótons. A luz que chega na mitocôndria faz com que aumente a produção de ATP e acelere o seu metabolismo – um osteoblasto vai fazer deposição de matriz óssea mais rápido e um fibroblasto vai fazer maior depósito de tecido colagenoso (formação de cicatriz mais elástica e mais resistente à tensão). Além da produção de ATP, acelera a produção de óxido nítrico que faz vasodilatação, levando mais nutrientes e oxigênio para a região que tá sendo tratada. Nas feridas infectadas vai aumentar o metabolismo bacteriano, mas também aumenta a quantidade de macrófago naquela região (fora a antibióticoterapia) então também vai aumentar a cicatrização aqui. Diminuição de inflamação: Quando tem inflamação, aumenta a quantidade de prostaglandinas na região – substância inflamatória que faz vasodilatação e aumenta o edema. O laser vai atuar na diminuição de prostaglandinas e COX2 – efeito antiinflamatório Alívio da dor: primeira teoria: libera endorfina e encefalina então de alguma forma essa luz vai levar informação até o córtex cerebral que vai liberar substâncias analgésicas. Segunda teoria: altera nível de substâncias ligadas a dor – quando se tem dor, aumenta a quantidade de acetil colina naquela região. O laser aumenta a acetil colinesterase além de diminuir os níveis de histamina naquela região (efeito analgésico) Terceira teoria: diminuição da condutividade nervosa sensorial até chegar no córtex (vai mais lento) e diminui extensibilidade dos receptores de dor – lembra a crioterapia. Precauções: utilizar óculos protetor; não olhar diretamente pra luz; fazer tricotomia. Contra indicações: Prenhez (teratogênese); linhas de crescimento; neoplasias (aumenta produção de células tumorais); cuidado com córneas ou áreas fotossensíveis Terapia fotodinâmica Pega uma substância que tem tropismo por uma região (Exemplo: tem uma neoplasia ali e pega uma substância fotossensibilizante – na presença de luz ela muda sua conformação – e aplica na região que vai ser tratada. Essa substância tem tropismo por células tumorais, quando chegar no tumor vai ser absorvida) Depois disso, pega o laser, aplica na região do tumor e essa substância vai ativar e e levar aquelas células a apoptose celular. Em lesões de difícil cicatrização pode ser usada como bacterecida e cicatrizante. Eletroterapia Tem propriedade de anestesiar aquela região e quando é feita junto com a crioterapia pode ajudar. A eletroterapia é toda forma de corrente elétrica empregada terapeuticamente sobre o tecido com o objetivo de analgesia e fazer recrutamento muscular na região. São aparelhos com diferentes tipos de corrente elétrica e em humanos são usados para hipertrofia muscular. Em cães não dá pra fazer hipertrofia mas a eletroterapia evita que atrofie mais. Os parâmetros são frequência, comprimento de ondas e intensidade e devem ser ajustados no aparelho dependendo do que é desejado (analgesia/recrutamento muscular). Também são ajustados de acordo com a afecção, se é crônica ou aguda. Frequência (Hz) – x vezes em 1 segundo. Se tem 3Hz é porque em 1 segundo tem três oscilações da onda. Quando a frequência é baixa sente formigar e frequência rápida sente formigar. Comprimento de onda (us) – É o espaço entre uma onda e outra medida em micro segundos. A frequência é inversamente proporcional ao comprimento de ondas, então se tenho uma frequência alta, o comprimento de ondas é baixo, frequência baixa o comprimento de ondas é alto. Intensidade (mA) – Em humanos aumenta a intensidade até começar a contrair e formigar, como cães não avisam isso deve-se aumentar a intensidade até sentir a corrente elétrica na mão ou o animal olha pra você “reclamando”. Impedância x frequência A impedância é a resistência gerada pela pele para a passagem da corrente elétrica. Em um animal mais gordinho ou peludo a corrente elétrica tem mais dificuldade para passar. Quanto maior a frequência menor a impedância da pele e melhor a penetração da corrente. As correntes de média frequência são muito melhores que as de baixa frequência porém são muito mais caras. Quanto mais água tem o tecido melhor é sua propriedade de conduzir corrente elétrica e quanto menor a vascularização pior é. Alta impedância: osso, pele seca, gordura, pêlos, unhas (RUIM) Impedância média: pele úmida, tendões, fáscias grossas e cartilagens. (MÉDIO) Impedância baixa: sangue, linfa, líquidos corporais, músculos, vísceras e tecido nervoso. (BOM) Na dor aguda a corrente tem que ser de frequência alta com largura de pulso baixa para formigar e para dor crônica é melhor a massagem com frequência baixa com largura de pulso alta – contração visível. O tempo mínimo é 20 a 30 minutos mas não tem tempo máximo. Os aparelhos são divididos em: Baixa frequência (de 1 a 150Hz) TENS – Estimulação nervosa elétrica transcutânea responsável pela analgesia. A analgesia que ele faz é pela teoria das comportas e teoria do controle descendente. As fibras tipo A alpha e A beta são responsáveis por levar a eletroterapia até o córtex; tipo A delta levam dor e temperatura. As fibras tipo C são responsáveis por levar dor ao córtex – amielinizadas e de pequeno diâmetro, mais lentas. A eletroterapia manda impulso nervoso até o corno dorsal da medula espinhal e fecha a comporta para que quando a dor chegar não conseguir passar para o córtex. Isso acontece enquanto sente o estímulo elétrico e por no máximo 30 minutos após parar o eletro. Depois disso quem age é a teoria do controle descendente que é quando a eletroterapia estimula o córtex a liberar opióides endógenos (encefalinas, endorfinas, dinorfinas e serotoninas) mantendo um período maior de analgesia (2h) mesmo depois de retirar o eletro – por durar 2h deve ser feita diariamente. Dentro da corrente do tens existe o tens burst onde é possível escolher entre frequência portadora (50-150Hz) e frequência moduladora que é a que entra efetivamente na pele (2-10Hz) – O aparelho pega uma alta frequência e vai modular para uma menor, que é a que vai penetrar, e ele faz isso para tratar mais profundamente. Aumenta a frequência para diminuir a impedância e penetrar melhor e modula a frequência menor para tratar dor crônica. O Burst é bom para afecções crônicas profundas (p.e. displasia coxofemoral) O tens burst também faz trens de pulso que é pulsar (se colocar 2Hz pulsa 2 vezes e para) e pausar várias vezes. Tens VIF é o tens com variação de intensidade e frequência – depois de um tempo pulsando o tecido sofre acomodação porque conforme o a célula sofre o mesmo estímulo por muito tempo, uma hora para de despolarizar. A cada 5 minutos aumenta um pouco a intensidade para evitar a acomodação do tecido (no tens normal) mas a VIF faz isso sozinha, do baixo para o alto o tempo todo. Para dor aguda é ruim. Aplicação: os eletrodos vão no local onde está dolorido (cranial e caudal) e em algumas situações onde não dá para colocar o eletrodo onde dói, é possível colocar no dermátomo correspondente. Os dermátomos são regiões da pele invervados pelos diferentes pares de nervos que saem da coluna vertebral. Por exemplo: o animal tem dor no joelho e o terapeuta não consegue colocar os eletrodos craniais e caudais, coloca um ou todos na vértebra L6 porque a inervação que passa no joelho é decorrente da que sai na L6. FES – É a estimulação elétrica funcional responsável pelo recrutamento muscular. É utilizada em músculos inervados ou com alteração neurológica leve – para propriocepção e para não atrofiar (não hipertrofia). Ele tem um período de subida,período de sustentação (contração), um período de descida e obrigatóriamente precisa ter o período de repouso se não o músculo fadiga (!!!) O tempo de subida e descida é sempre igual; o de sustentação depende se o animal chegou pra começar a tratar agora o tempo é menor, se já trata há um período o tempo pode ser maior; o tempo de repouso é sempre idêntico ao de contração – se contraiu 4 segundos precisa pausar 4 segundos. A frequência até 10Hz causa um aquecimento da musculatura pra fazer um exercício depois, por exemplo. de 30-40Hz ativa mais fibras vermelhas – são mais vascularizadas, de contração lenta e tem metabolismo aeróbico. Bom para exercícios de resistência. Animais paraplégicos, atrofiados de 80-100Hz ativa mais fibras brancas – são menos vascularizadas, de contração rápida e tem metabolismo anaeróbico. Bom para exercícios de velocidade e força. Animais paréticos. A largura de pulso depende do músculo que vai ser trabalhado. Os eletrodos são colocados no ponto motor (FNM) e para identificar pode pegar um eletrodo e colocar onde você acha que é o ponto motos e o outro eletrodo deixa na mão. Aumenta a intensidade e vai passando o eletrodo pelo músculo, quando sentir a corrente elétrica na sua mão é porque achou o ponto motor. Outra forma é colocar um na origem e outro na inserção para fazer uma contração do músculo naquela região. Média frequência (de 1.000 a 10.000Hz) Interferencial – É melhor para fazer analgesia longa e por ser de média frequência diminui a impedância da pele. A frequência portadora é 2.000 ou 4.000Hz e a moduladora varia de 1 a 150Hz (a célula só entende essa frequência por isso precisa modular) e para escolher depende se é crônica ou aguda. Os fios devem cruzar entre si para pegar as duas correntes, modular e colocar na faixa terapêutica. Russa – Recrutamento muscular. A iontoforese é quando usa medicamento de polaridade igual ao eletrodo (preto é negativo e vermelho é positivo) pra repelir e ele entrar melhor na pele. Só dá para ser feito na corrente galvânica porque é a única que tem polaridade. Para ver se funciona precisa fazer escala de dor a cada 4 semanas. A eletroterapia é contra indicada em casos de tromboembolia (hiperadrenocorticismo); tecidos adiposos; neoplasias – a eletro pode desprender uma célula tumoral e causar metástase. Pode fazer em regiões distantes do tumor; infecções ativas; prenhez – aumento a contração uterina. Hidroterapia Tanto na fisioterapia humana quanto na veterinária a água traz vários benefícios porque a maioria dos pacientes não tem sustentação ou não tem firmeza pra começar a apoiar o membro no chão. A água ajuda a dar confiança pro animal apoiar ou pra conseguir se manter em pé. A hidroterapia é qualquer modalidade terapêutica que utiliza a água como facilitador de exercícios e é utilizada para tratamentos locomotores. Quando coloca o animal na água ele tem o instinto de fazer qualquer movimento para tentar não afundar. Hidroterapia x Exercícios no solo Não tem grande impacto na articulação, então quando o animal tem osteoartrose, displasia coxofemoral ou qualquer problema ortopédico na articulação a hidroterapia diminui o peso dele para conseguir se exercitar dentro da água – diferentemente de exercícios em solo. Além disso, animais que fazem exercícios na água se sentem mais confiantes para realizar exercícios no solo. As propriedades básicas da água permitem que o animal consiga se manter em pé em estação e troque o passo – coisas que em exercício em solo ele não conseguiria. Densidade relativa: É o peso de um objeto comparado com o equivalente volume de água. Por exemplo: tenho um litro de água – quanto de gordura preciso pra equivaler a esse litro de água? Preciso de mais gordura do que de água. Um animal obeso flutua na água porque a densidade relativa dele é menor que a da água e animais mais “musculosos/fortes” tendem a afundar porque a densidade relativa dos ossos e da proteína é maior que a da água. Ela determina se o objeto afunda ou flutua. Empuxo: é uma força vertical contrária a gravidade exercida pelo deslocamento de água causado pelo corpo em direção a superfície. Uma vez que coloquei um objeto dentro da água, o mesmo peso desse objeto é a mesma força que a água vai fazer em direção contrária. Isso é o que impede que o corpo afunde e dá a sensação de leveza. Auxilia animais com fraqueza muscular e dor articular - um animal com paresia quando colocado na água consegue ficar em pé pela diminuição do peso e isso permite que ele troque passos (estimulação de movimentos voluntários). Quanto mais alta coloca a água menor a sensação de peso. Maléolo lateral da tíbia: diminuição de 9% do peso corpóreo – maior contração pela tensão de superfície. É melhor do que a esteira seca mas é pouco usado porque causa impacto na articulação. É usado nos casos de animais sem dor nenhuma que precisa de fortalecimento de musculatura. Região do joelho: diminuição de 15% – displasia coxofemoral sem dor (para fortalecimento – precisa fazer muita força e faz hipertrofia) Região do coxal: diminuição de 62% – cães paréticos (tira totalmente o peso e ele consegue dar o passo), displasia coxofemoral com muita dor Pressão hidrostática: É a pressão que a água faz em direção ao corpo – quanto mais submerso o corpo maior a pressão hidrostática. É a pressão constante que a água faz em um objeto submerso e é proporcional a profundidade e densidade do fluido. Melhora o condicionamento cardiovascular quando está mais submerso porque a água pressiona toda a cavidade torácica – cuidado com braquicefálicos, cardiopatas sintomáticos (tosse, síncope). Também ajuda em efusões articulares (edema de membros) porque faz drenagem linfática naquele membro; alivia a dor porque faz pressão nos nociceptores; confere ao animal a sensação de sustentação e equilíbrio. Viscosidade: A água é mais viscosa que o ar então o exercício feito na água é mais difícil do que no solo, porque tem uma resistência causada pelas forças de atração nas moléculas da água. Então o exercício na água por ser mais difícil por conta da viscosidade vai aumentar a resistência do animal. Se o animal anda numa piscina com turbilhonamento, vai ter o fluxo turbilhonado e a alta fricção das moléculas, dificultando mais o exercício e causando uma resistência maior ainda. Ajuda no fortalecimento, condicionamento cardiovascular, estímulos sensorial, equilíbrio, estabilização articular e redução da ansiedade (começam super ansiosos mas pela alta viscosidades ficam cansados e isso vai diminuir a ansiedade fazendo com que o animal se concentre mais no exercício por ele ser mais difícil). Tensão de superfície: É a força que a parte superior da água faz em relação ao nosso membro. Para conseguir andar na água precisa “romper” essa lâmina de água que fica na superfície – com a água no calcanhar a tensão de superfície é baixa, no joelho é maior (tem que fazer flexão do joelho pra conseguir romper e isso leva a maior hipertrofia muscular). A tensão de superfície é irrelevante para exercícios submersos porque quando o cão está nadando a TS é muito baixa porque ele não precisa romper nenhum tipo de barreira pra se deslocar pois os membros estão todos embaixo d’água. É importante pra exercícios que rompam a superfície, trabalham a força muscular e propriocepção. Conforme a água está nas articulações, tem um trabalho maior pra romper essa superfície e consegue ganhar uma hipertrofia muito maior. Temperatura da água Água aquecida: Todas essas propriedades somadas à água aquecida, além de todos os benefícios também tem relaxamento muscular geral (vasodilatação periférica total). Mas a água aquecida tem um problema – quando tem edema ou inflamação aguda vai piorar e a vasodilatação periférica vai diminuir a pressão (cuidado com cardiopatas!Também baixa o débito cardíaco), aumenta a FC e FR. Água fria a gelada: Água gelada é melhor só para edema de membros, causa muito frio e o animal sente muito medo (fica mais tenso e contraído). Água fria faz diminuição do metabolismo em geral - para condicionamento cardiovascular (não vai ter vasodilatação), emagrecimento. Modalidades da hidroterapia Ducha e turbilhão: É um tanque de água quente/fria (dependendo do que precisa) com uma ducha, como se fosse hidromassagem - associa hidroterapia + massagem. Melhora a circulação sanguínea e linfática, debridamento de feridas. Natação: Tem menos impacto do que a esteira, estimula movimentos lateralizados tanto torácicos quanto pélvicos, melhora condicionamento cardiorespiratório (caixa torácica inteira dentro da água), melhor para membros torácicos porque os membros pélvicos na natação tendem a boiar e melhora no emagrecimento. O animal cansa muito mais rápido porque está com a caixa torácica inteira na água então precisa de intervalos com repouso maior que na esteira e é contra-indicado para animais com problemas em cervical. Esteira aquática: imersão parcial: Aumenta o impacto na articulação (ruim para animais com dor), dá para controlar quanto de peso o animal vai sentir, estimula a flexão e extensão, melhor para hipertrofia muscular, melhor para membros pélvicos porque o animal é obrigado a apoiar. Os principais benefícios da água são: diminuição do impacto na articulação, fortalecimento de musculatura, aumento da amplitude de movimento (quando tenta passar da tensão de superfície faz flexão e extensão completo de membro), melhora a coordenação e equilíbrio, melhora o condicionamento cardiovascular, melhora a propriocepção, reduz a dor e auxilia no emagrecimento. Quando iniciar? Cirurgias ortopédicas: depois da remoção dos pontos (pelo menos 1 semana). Osteotomias: Só após consolidar. Se colocar antes pode causar instabilidade, romper o calo ósseo e aumentando o tempo de cicatrização – de 4 a 6 semanas para ver a formação de calo ósseo no raio x. DDIV: Quando o animal não opera, faz tratamento conservador (antiinflamatório e analgésico) até desinflamar porque o animal precisa de REPOUSO por no mínimo 3 semanas – caixa de transporte ou chiqueirinho. Só pode ir pra água depois do primeiro mês de tratamento. Dificultando o exercício: Bóia ou faixa de theraband: Um animal que não apóia a pata direita por exemplo, se colocar a bóia no membro que ele apóia vai aumentar o empuxo, obrigando ele a apoiar o membro que ele não consegue. Bandas elásticas (Theraband): Aumenta a resistência e faz hipertrofia muscular. Coloca pouco tempo. Além de exercício é possível fazer massagem, alongamento, “passear” dentro da água. Dá para fazer exercício assistido ou ativo. É contra indicado em casos de feridas abertas, incisões cirúrgicas, dermatopatias (no caso de golden que é muito propenso a DCF e dermatopatias, é recomendado que logo após a hidroterapia deve ir para o banho para retirar o cloro), qualquer tipo de infecção, disfunção cardiorespiratórias graves ou não tratadas, diarréia, animal no cio, com pulgas. Equipamentos Esteiras manuais e computadorizadas; escada e rampa para facilitar a entrada do animal na piscina; superfície antiderrapante; o animal deve estar de colete salva-vidas (ruim pq bóia) ou guia; estimular o movimento com brinquedos.
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