PAC_Patricia

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PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE 
Profª. Drª. Patricia de Moraes Costa
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Pneumonia - Definição:
É uma doença inflamatória aguda dos espaços aéreos devido a um agente infeccioso:
Bactérias
Vírus 
Fungos
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Infecções relacionadas a serviços de saúde
Uma variante da definição de infecções comunitárias
Friedman - Ann Int Med 2002; 137: 791
Infecção comunitária verdadeira
Infecção relacionada a serviços de saúde
	1. Cuidados domiciliares (EV, escaras) 30 dias antes
	2. Diálise ou QT 30 dias antes
	3. Hospitalização nos últimos 90 dias (por 2 ou + dias)
	4. Casa de repouso, Instituições Longa Permanência
Infecção adquirida no hospital - Nosocomial
	Hospitalização > 48h
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Incidência e Mortalidade - Brasil
Internações 2007 – SUS: 733.209
Primeira causa internação (exceto partos)
Acomete mais:
Homens
Período março a julho
Menores 5 anos e maiores 70 anos
Internações estão ↓ e mortalidade ↑ nos idosos
Doenças Ap. Resp. 5ª causa óbito (PN 2ª)
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Agentes etiológicos*
* 22 estudos entre 1990-99, 8.116 pacientes
 Streptococcus pneumoniae
 Mycoplasma pneumoniae
 Chlamydia pneumoniae
 Haemophilus influenzae
 Legionella sp
 Vírus
 Bacilos Gram-negativos
 Staphylococcus aureus
 Desconhecido
6 - 43 %
1 - 33 %
1 - 25 %
1 - 19 %
2 - 15 %
4 - 21 %
1 - 9 %
1 - 6 %
23 - 58 %
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Patógenos + comuns em PAC, ordem decrescente
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PATOGÊNESE 
Vias de acesso dos microorganismos
inalatória
aspirativa
hematogênica 
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Patogênese da Doença Pneumocócica
Coco G+
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 Via inalatória: inalação do germe em aerosol 
 Vírus, Mycoplasma, Legionella
 Aspiração de secreção orofaríngea:
 - Grumos de secreção (colonizantes das vias aéreas): 
 Pneumococo, Estafilococo, Gram-negativos
 - Aspiração maciça (dentes sépticos, vômitos): 
 Anaeróbios
 Via hematogênica: infecções de pele, drogas EV, 
 infecção abdominal: Estafilococo, Gram-negativos
PATOGÊNESE 
Vias de acesso dos microorganismos
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Abordagem Diagnóstica
Laboratório
Rx Tórax
confirmar o diagnóstico 
excluir complicações
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Hemograma completo
Glicemia
Eletrólitos
Bioquímica hepática
Uréia, creatinina
Sa02 (Oximetria de pulso): 
 - Gasometria arterial em PAC grave ou 
 se Sa02 ≤ 90 % ar ambiente
Exames laboratoriais
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Laboratório
Leucocitose > 14.000 ; Desvio à E com formas jovens > 6% (ou 1500)
Leucocitose pode não estar presente
Leucopenia < 4.000: mau prognóstico
Uréia > 65 mg/dL: gravidade
PCR: seguimento do pcte; níveis elevados com 3 a 4 d de tto ou com - 50% diminuição: pior prognóstico ou complicação
Procalcitonina: marcador gravidade 
					(melhor que PCR, IL6 e lactato)
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Pneumonia - Pontos fundamentais:
Confirmação diagnóstica: 
Pneumonia x infecção tráqueo-brônquica ???
 Quadro clínico
 Exame físico
 Raio-X de tórax
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 Quadro clínico
Pneumonia “Típica”
 IVAS prévia, início súbito
 Tosse produtiva
 Expectoração purulenta 
 Dor pleurítica (ventilatório-dependente) 
 Febre alta (até 40°C)
 Calafrios
Streptococcus pneumoniae
Agente etiológico:
*
 Quadro clínico
Pneumonia “Atípica”
 Sintomas de VAS (odinofagia, otalgia, 
 rinite, cefaléia)
 Sintomas sistêmicos (anorexia, 
 prostração, mialgias)
 Febre prolongada (períodos até 40°C)
 Tosse seca intensa
Mycoplasma pneumoniae
Agente etiológico:
*
 Exame físico
Pneumonia “Típica”
 Taquipnéia (crianças)
 Diminuição de expansibilidade
 Macicez à percussão 
 Crepitantes finos
 Aumento do frêmito tóraco-vocal
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 Exame físico
Pneumonia “Atípica”
 Exame físico pouco exuberante
 Pode-se ouvir crepitantes
 Sem os achados de consolidação
 alveolar da pneumonia “típica”
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É imprescindível no manejo das pneumonias PA + P
Objetivos: - elemento diagnóstico
 - extensão dos infiltrados, critérios de gravidade
 - complicações
 - monitoramento da evolução: 6 SEM; fumantes com + 50 anos (neo), persistência sintomas, alterações no exame físico
Limitações: - Imprecisão em presumir a etiologia 
 - Variação interindividual: 56 a 87%
Raio-X de Tórax
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Classificação Radiológica 
das Pneumonias:
1. Alvéolo-ductal:
 Alvéolo
2. Broncopneumonia: 
 Alvéolo + brônquio
3. Pneumonia intersticial: 
 Alvéolo + interstício
4. Broncopneumonia intersticial:
 Alvéolo + brônquio + interstício
*
Classificação Radiológica das Pneumonias:
1. Alvéolo-ductal:
 Alvéolo
 - Streptococcus pneumoniae
 - Legionella pneumophilla
 - Klebsiella pneumoniae
 - Mycobacterium tuberculosis 
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Consolidação alveolar
Póstero-Anterior
Perfil
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Lobo médio
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Pneumonia alveolar - Tomografia Computadorizada
Broncograma aéreo
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Broncograma aéreo
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Pneumonia por Legionella
Radiologia:
Consolidação alvéolo-ductal
- Homogênea, broncograma aéreo
- Compromete 1 ou + lobos
- Progressão rápida
- Modificação das consolidações (migração)
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Classificação Radiológica das Pneumonias:
2. Broncopneumonia:
 Alvéolo + brônquio
 - Streptococcus pneumoniae
 - Haemophillus influenzae
 
	A maioria dos agentes
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Pneumonia alveolar
Broncopneumonia
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Broncopneumonia
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Broncopneumonia
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Broncopneumonia
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Broncopneumonia - Tomografia Computadorizada
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Classificação Radiológica das Pneumonias:
3. Pneumonia intersticial:
 Alvéolo + interstício
 - Pneumocystis jiroveci
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Pneumonia
intersticial
Comprometimento do interstício pulmonar
Sem exsudato alveolar
Vias aéreas permeáveis
Sintomas: Tosse seca, dispnéia
Hipoxemia (diminui difusão através da membrana alvéolo-capilar)
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Pneumonia intersticial
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Pneumonia intersticial
*
Pneumonia intersticial
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Classificação Radiológica das Pneumonias:
4. Broncopneumonia intersticial:
 Alvéolo + brônquico + interstício
 - Mycoplasma pneumoniae
 - Vírus respiratórios
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Broncopneumonia intersticial
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Broncopneumonia intersticial
Intersticial
Broncopneumonia
Alveolar
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Pneumonia - Pontos fundamentais:
Germes comuns ou oportunistas ???
 Estado imunológico do hospedeiro:
 Idosos, DPOC, alcoolistas, 
 desnutridos, drogaditos,
 AIDS
Agentes prováveis: 
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Pneumonia - Pontos fundamentais:
Germes comuns ou oportunistas ???
Agentes prováveis: 
 Estado imunológico do hospedeiro:
 Idosos, DPOC, alcoolistas, 
 desnutridos, drogaditos,
 AIDS
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PNEUMONIA ASPIRATIVA
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Traquéia / brônquios
Âng. esternal
4ª apófise
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Pneumonia por Klebsiella
 Radiologia:
Consolidação alvéolo-ductal
- Predomínio em lobo superior D
- Entumescimento do lobo com abaulamento da cissura
- Pode ter necrose com cavitação
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Pneumonia - Pontos fundamentais:
Germes comuns ou oportunistas ???
Agentes prováveis: 
 Estado imunológico do hospedeiro:
 Idosos, DPOC, alcoolistas, 
 desnutridos, drogaditos,
 AIDS
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	Radiologia:
Broncopneumonia intersticial supurativa
- Brônquio + alvéolo + interstício
- Necrose + supuração
- Focos de consolidação bilaterais, de variados tamanhos, com escavação
- Empiema
Pneumonia Estafilocócica
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Pneumonia estafilocócica
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Pneumonias Virais
Epidemia na comunidade
Residência em instituição
Febre (> 37.8C)
1 manifestação respiratória (tosse, dor de garganta, congestão nasal, coriza)
1 manifestação sistêmica (calafrios, sudorese, cefaléia, mialgia, fadiga)
Infecção bacteriana secundária
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Métodos
Diagnósticos nos Casos mais Graves
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Exame de escarro
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Pneumonia Pneumocócica
Exame de Escarro:
Coloração de Gram:
 Diplococos Gram-positivos
*
 Cultural:
- Colônias a-hemolíticas, 
 sensíveis à optoquina
Pneumonia Pneumocócica
 Exame de Escarro:
*
Pneumonia Estafilocócica
Exame de Escarro:
Gram:
 Coco Gram-positivos em “cacho de uva”
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Pneumonia por Klebsiella
Exame de Escarro:
Gram:
 Bacilos Gram-negativos
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 LIMITAÇÕES do método:
	
Exame de escarro
 Alguns pacientes não produzem escarro
 Qualidade inadequada, mesmo sob coleta 
 supervisionada 
Ideal: menos 10 céls epiteliais e + 25 PMN/campo
 Interpretações equivocadas
 Contaminação da via aérea superior
 Impacto da antibioticoterapia
prévia
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 Baixa sensibilidade
 Diagnóstico de certeza
Hemocultura
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Métodos imunológicos
 Detectam:
Mycoplasma, Legionella, Coxiella, Chlamydophila
Testes Sorológicos: 
Servem para avaliar surtos
 Positivos quando se elevam 4xx 
	após 4 a 6 sem do quadro agudo
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Métodos imunológicos
 Anticorpos Anti-Mycoplasma (IgG):
 Mycoplasma pneumoniae:
eleva-se no final da 1ª semana, atingindo o pico na 4ª semana. (>1/64 ou aumento de 4x)
 Crioaglutininas (IgM):
eleva-se nos 1º dias, desaparecem em 6 meses
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Métodos imunológicos
 Legionella pneumophilla:
 Imunofluorescência Indireta:
produz anticorpos após 3-4 semanas (aumento 4x do título inicial) 
 Imunofluorescência Direta:
detecta o antígeno na fase aguda
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Pneumonia por Legionella
 Imunofluorescência Direta: escarro
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Métodos imunológicos
 Legionella
Positivo desde o 1º dia e por semanas
Sensibilidade: 70-90% Especificidade: 100%
Pesquisa de antígenos urinários: 
Simples, rápido, não influenciado por ATB
 Pneumococo
Sensibilidade: 50-80% Especificidade: 90%
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ESCORES DE GRAVIDADE
CURB – 65
Confusion
Uremia (U>50)
Respiratory rate (fr ≥ 30)
Low Blood pressure (PAS < 90; PAD ≤ 60)
Age 65 or more
CURB-65 ≥ 2: internação
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ESCORES DE GRAVIDADE
*
1 - Avaliar a presença de doenças associadas 	
2 - Avaliar CRB-65	
3 - Avaliar o grau de oxigenação e o comprometimento radiológico	
• SpO2 < 90% - indicação de internação 	
• Radiografia de tórax	
– Extensão radiológica 	
– Derrame pleural suspeito de empiema	
4 - Avaliar os fatores sociais e cognitivos	
• Ausência de familiar ou cuidador no domicílio	
– necessidade de observação da resposta ao tto	
• Capacidade de entendimento da prescrição	
5 - Avaliar os fatores econômicos	
• Acesso aos medicamentos	
• Retorno para avaliação	
6 - Avaliar a aceitabilidade da medicação oral	
7 - Julgamento clínico	
*
Critérios maiores: a presença de um critério indica a necessidade de UTI	
- Choque séptico necessitando de vasopressores	
- Insuficiência respiratória aguda com indicação de ventilação mecânica	
Critérios menores: a presença de dois critérios indica a necessidade de UTI	
- Hipotensão arterial 	
- Relação Pa02/Fi02 menor do que 250	
- Presença de infiltrados multilobulares	
PAC GRAVE
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Tratamento
	Início precoce é importante fator prognóstico
	
	 	< 8 h da admissão hospitalar 
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ESCOLHA DO ANTIMICROBIANO
AZITRO?
VANCO?
CEFTRIAXONE?
AMPI?
AMOXA?
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TRATAMENTO
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PREVENÇÃO
Imunização para influenza
Vacina pneumocócica
Prevenir microaspiração: 
evitar sedação excessiva, uso de álcool, uso SNE
Evitar o fumo
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