Cardiopatia Isquêmica (ñ finalizado)

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1 Clínica Médica 
Cardiopatia 
Isquêmica 
Arthur Linhares de Almeida : 201910865 : UniFOA 
 
 
 
→ suprimento inadequado de sangue e O2 para 
uma região miocárdio 
→ causa mais comum é doença aterosclerótica 
de 1 ou + artérias coronárias epicárdicas, q 
cause redução regional do fluxo sanguíneo 
miocárdico e perfusão inadequada do 
miocárdio 
Epidemiologia e 
Tendências Globais 
→ maior causa de morte em países 
desenvolvidos 
→ 4% da população já teve infarto agudo do 
miocárdio 
→ fatores de risco incluem: fatores genéticos, 
alimentação rica em calorias e gordura, 
tabagismo, estilo de vida sedentário, 
obesidade, resistência à insulina e DM2 
→ há uma tendência de aumento da frequência 
de fatores de risco mt por conta do aumento 
da idade média da população mundial 
Fisiopatologia 
→ principais determinantes do volume O2 no 
miocárdio / demanda miocárdica de O2 (MVO2) 
• FC 
• contratilidade miocárdica 
• tensão da parede miocárdica na pós-carga 
(estresse) 
→ o suprimento adequado de O2 depende de 
capacidade transportadora de O2 do sangue e 
de fluxo sanguíneo coronariano 
→ maior parte de fluxo nas coronárias ocorre na 
diástole 
→ o fluxo sanguíneo coronariano pode ser 
reduzido em casos de 
• aterosclerose - limita o aumento da perfusão 
qnd a demanda de sangue é aumentada 
• redução do lúmen vascular – reduz a 
perfusão miocárdica basal 
• espasmos – como na angina variante de 
Prinzmetal 
• trombos arteriais 
• êmbolos coronarianos – evento raro 
• estreitamento dos óstios coronários – evento 
raro em decorrência de aortite 
→ a redução de fluxo significante pode levar a 
isquemia miocárdica 
→ isquemia miocárdica pode ocorrer tbm se as 
demandas de O2 foram mt aumentadas, 
principalmente se já houver limitação de fluxo 
sanguíneo coronariano (ex.: hipertrofia de VE 
por estenose aórtica) 
→ a redução da capacidade de transporte de O2 
pelo sangue raramente pode causar isquemia 
miocárdica por si só (ex.: anemia profunda ou 
carboxiemoglobina) – mas é preciso ficar 
atento pois reduz o limiar isquêmico 
→ constrição anormal e a falha da dilatação 
normal dos vasos de resist coronarianos tbm 
podem causar isquemia – qnd causa angina o 
distúrbio é chamado de angina microvascular 
→ é comum que existam duas ou + causas de 
isquemia em um paciente 
Aterosclerose Coronariana 
→ principal local afetado – artérias coronárias 
epicárdicas 
→ principais fatores de risco – níveis 
plasmáticos altos de DLD e baixos níveis de 
HDL, tabagismo, hipertensão e diabetes melito 
→ o endotélio tem como função normal 
• controle local do tônus vascular 
• manutenção de superfície antitrombótica 
• controle da aderência de cels antinflamatória 
• diapedese 
→ a perda dessas defesas leva à ocorrência de: 
• vasoconstrição inadequada 
• formação de trombos intraluminais 
 2 Clínica Médica 
• interações anormais entre cel do sangue 
(monócitos e plaquetas) e o endotélio 
vascular ativado 
→ placa esclerótica surge, portanto, das 
alterações funcionais q levam ao acúmulo de 
lipídeos, cels musculares lisas, fibroblastos e 
matriz intercelular sob a camada íntima 
→ a combinação de um “vaso vulnerável” com 
“sangue vulnerável” promove estado de 
hipercoagulabilidade e hipofibrinólise 
(principalmente em pacientes com DM) 
→ a predileção do desenvolvimento das placas é 
em regiões com maior turbulência do flux, 
como em bifurcações 
→ qnd o diâmetro de uma artéria é reduzida em 
80% o fluxo sanguíneo pode ser reduzido até 
mesmo em repouso – isso leva a uma queda 
drástica da irrigação coronariana, causando 
isquemia miocárdica 
→ pode haver formação de trombos nos vasos 
nas regiões das placas – isso ocorre pois as 
placas vão estreitando as coronárias e com 
isso vão ficando mais sujeitas a ruptura ou 
erosão da capa que separa placa da corrente 
sanguínea; a exposição do conteúdo ativa as 
plaquetas e a cascata de coagulação 
→ qnd os vasos de resistência estiverem 
dilatados ao máximo, o fluxo sanguíneo 
miocárdico se torna dependente da pressão 
na artéria coronária distal à obstrução – 
nesse caso a isquemia fica evidente 
clinicamente por angina ou desvio do 
segmento ST no ECG 
→ o equilíbrio de oferta e demanda de oxigênio 
pode ser perturbado por 
• perda de controle endotelial sobre 
vasodilatação = aterosclerose 
• espasmo patológico = angina de Prinzmetal 
• pqns agregados plaquetário 
Efeitos da Isquemia 
→ queda da tensão de O2 nos tecidos 
miocárdicos 
→ distúrbios transitórios nas funções mecânicas, 
bioquímicas e elétricas do miocárdio 
→ normalmente a aterosclerose causa isquemia 
não uniforme 
 
→ durante a isquemia os distúrbios regionais da 
contratilidade ventricular causam 
• hipocinesia segmentar 
• acinesia 
• discinesia (abaulamento) – casos graves 
 
→ o desenvolvimento súbito da isquemia grave 
leva à falha quase instantânea do relaxamento 
e da contração muscular normal 
→ isquemia transitória pode estar associada a 
angina pectoris 
→ isquemia prolongada pode causar necrose e 
fibrose miocárdicas com/sem quadro clínico 
de IAM 
→ a privação grave de O2 ocorre pH intracelular 
e das reservas miocárdicas de ATP 
→ o tempo e a intensidade do desequilíbrio entre 
oferta e demanda de O2 determinam 
• dano reversível - ≤ 20min de oclusão total na 
ausência de vasos colaterais 
• permanente/ necrose miocárdica 
subsequente - > 20min 
→ isquemia provoca no ECG 
• inversão das ondas T – isquemia 
intramiocárdica não transmural 
 3 Clínica Médica 
• casos mais graves alterações dos 
segmentos ST 
o infra desnivelamento transitório – isquemia 
subendocárdica irregular 
o elevação - isquemia transmural mais 
grave 
• extrassístoles ventriculares isoladas 
• taquicardia ou fibrilação ventriculares 
• as taquiarritmias ventriculares são a maior 
causa de morte por cardiopatia isquêmica 
Cardiopatia Isquêmica - 
Sintomática x 
Assintomática 
→ indivíduos assintomáticos 
• evidências de isquemia miocárdica silenciosa 
no ECG ao realizar prova de esforço 
• sem apresentar angina pectoris 
• angiocoronariografia pode demonstrar 
placas na artéria coronária e obstruções não 
reconhecidas previamente 
• TC do coração evidencia calcificações na 
artéria coronária (CAC) – que podem ser 
quantificadas para escore de CAC 
• miocardiopatia isquêmica - cardiomegalia e 
IC secundária à lesão isquêmica do 
miocárdio ventricular esquerdo (pode ser 
sintomática ou assintomática) 
→ indivíduos sintomáticos 
• dor torácica devido a angina de peito ou IAM 
• pode ocorrer evolução estável ou 
progressiva 
• pode ocorrer retorno ao estágio 
assintomático ou morte súbita 
Angina Pectoris Estável 
→ decorrente de isquemia miocárdica transitória 
→ homens são 70% dos casos e qnd se considera 
os > 50anos a porcentagem aumenta 
História 
→ paciente típico 
• ♂(70%) com mais de 50 anos 
• ♀ com mais de 60 nos 
• queixa de episódios típicos de dor torácica 
(sensação de peso, pressão, contrição, 
sufocação ou asfixia) 
• localiza a dor na região esternal, por vzs 
com o punho cerrado (sinal de Levine) 
• padrão crescente-decrescente da dor com 
duração de 2-5min 
• pode irradiar para os ombros, braços 
(principalmente face ulnar do antebraço e 
mão), dorso, região interescapular, base do 
pescoço, mandíbula, arcada dentária e 
epigástrio, raramente abaixo do umbigo e 
acima da mandíbula 
• a dor isquêmica miocárdica não irradia para 
os mm trapézio – dor em trapézio 
normalmente indica pericardite 
→ angina típica pode ser avaliada em 1-5min por 
redução ou suspensão das atividades ou por 
um método mais rápido que é o repouso 
somado ao uso de nitroglicerina sublingual 
→ normalmente desencadeada por esforço ou 
emoções e atenuados pelo repouso – mas tbm 
podem ocorrer no repouso e deitado 
→ angina noturna pode ocorrer devido à 
taquicardia episódica,  da oxigenação ou 
expansão do volume sanguíneointratorácico 
→ angina estável ao esforço - alguns pacientes 
conseguem reconhecer limiar para o 
desenvolvimento da angina pectoris de acordo 
com o nível da atividade física; isso indica 
estenose coronariana e fornecimento de O2 
fixos 
→ alguns pacientes apresentam limiar da angina 
variável; variações na oferta de O2 ao 
miocárdio são decorrentes de alterações do 
tônus vasomotor coronariano 
→ angina pode ser graduada pela classificação 
da Canadian Cardiac Society 
 
 4 Clínica Médica 
→ em mulheres e diabéticos a angina pectoris 
pode ter localização atípica e ñ ter relação 
com fatores desencadeantes 
→ a angina pode ocorrer mais em meses frios 
→ importante investigar 
• história familiar de IC prematura – parentes 
em primeiro grau (< 55anos p/ ♂ e < 65anos 
p/ ♀) 
• DM, hiperlipidemia, HAS e tabagismo 
→ pacientes com dor torácica persistente do tipo 
isquêmica, mas sem obstruções limitantes ao 
fluxos nas artérias epicárdicas podem ser 
casos de doença coronariana microvascular – 
a forma de identificar é por meio de teste de 
reatividade coronariana em resposta a 
agentes vasoativos como acetilcolina e 
nitroglicerina intracoronarianas – e 
nocicepção cardíaca anormal 
 
Exame Físico 
→ procurar indícios de doença aterosclerótica 
em outros locais, como aneurisma da aorta 
abdominal, frêmitos nas artérias carótidas e 
redução dos pulsos arteriais nos mm ii 
→ busca de indícios de fatores de risco para 
aterosclerose como, como xantelasmas e 
xantomas 
→ comparação de pulso em múltiplos locais 
→ comparação da PA entre mm ss e mm ii 
(índice tornozelo-braquial) 
→ exame de fundo de olho – p indício de 
hipertensão arterial 
→ sinais de anemia, doença tireóidea e manchas 
de nicotina nas pontas dos dedos 
→ palpação em busca de cardiomegalia e 
contração anormal do impulso cardíaco 
(discinesia) 
→ ausculta para encontrar sopros arteriais, 3ª e 
4ª bulhas e sopro sistólicos apical 
→ improvável isquemia miocárdica qnd houver -
hipersensibilidade torácica, localização da dor 
com uma única ponta de dedo no tórax ou 
reprodução da dor à palpação da área de dor 
torácica; abdome protuberante pode indicar 
síndrome metabólica (oq indica risco 
aumentado de aterosclerose) 
Avaliação Laboratorial 
→ exame de urina para sinais de DM e doença 
renal (microalbuminúria) – esses distúrbios 
aceleram aterosclerose 
→ exame de sangue com – níveis de lipídeos, 
glicose, creatinina e hematócrito; exame físico 
pode levar a pedir função tireoidiana 
→ RX de tórax – identificar consequências como 
aneurisma ventricular, cardiomegalia ou 
sinais de IC 
→ PCR elevado fator de risco independente – útil 
para inicio de tratamento hipolipemiante e 
reclassificar paciente na categoria de risco 
intermediário 
ECG 
→ pode ser normal em paciente com angina 
pectoris ou com sinais de IAM antigo 
 5 Clínica Médica 
→ HVE é indicação significativa de risco de 
desfechos adversos da CI 
Teste de Esforço 
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