Tuberculose: Epidemiologia e Etiologia

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Tuberculose 
 
Epidemiologia 
• A Organização Mundial de Saúde (OMS) 
considera a tuberculose a causa mais comum de morte 
decorrente de um único agente infeccioso. Estima-se que 
1,7 bilhões de indivíduos sejam infectados pelo mundo, 
com 8 a 10 milhões de novos casos e 1,5 milhões de 
mortes por ano. No mundo ocidental, as mortes por 
tuberculose tiveram pico em 1800 e foram decaindo 
constantemente ao longo dos anos 1800 e 1900. 
• A tuberculose é uma das doenças mais antigas 
de que se tem conhecimento, tendo sido descrita em 
múmias egípcias anos antes de Cristo. Conhecida de 
longa data, foi descrita morfologicamente por Laennec 
em 1804, quando foi associada à pobreza; nesse 
contexto, o Brasil sempre foi considerado um centro 
endêmico. Com o advento do esquema tríplice de 
tratamento por volta de 1950, a doença foi 
praticamente erradicada nos países industrializados da 
Europa e nos EUA. No Brasil, ainda prevalece como 
doença de país subdesenvolvido. 
• Em 1984, o declínio na quantidade de novos 
casos foi interrompido abruptamente, como consequência 
do aumento da incidência de tuberculose em indivíduos 
infectados pelo HIV. 
• A tuberculose surge em condições de pobreza, 
aglomerações e de doenças crônicas debilitantes. Nos 
Estados Unidos, a tuberculose é uma doença de idosos, 
pobres em ambiente urbano, pacientes com AIDS e 
membros de comunidades de minorias. 
• Algumas doenças também aumentam o risco, 
como diabetes melito, linfoma de Hodgkin, doença 
pulmonar crônica (especialmente a silicose), insuficiência 
renal crônica, desnutrição, etilismo e imunossupressão. 
Nas regiões do mundo onde a infecção por HIV é 
predominante, ela é o fator de risco dominante para o 
desenvolvimento da tuberculose. 
 
Etiologia 
• A tuberculose é uma doença granulomatosa 
crônica transmissível causada pelo Mycobacterium 
tuberculosis. Geralmente envolve os pulmões, porém 
pode afetar qualquer órgão ou tecido no corpo. 
• A TB pode ser causada por qualquer uma das 
sete espécies que integram o complexo Mycobacterium 
tuberculosis: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. 
canetti, M. microti, M. pinnipedi e M. caprae. Em tempo, 
espécie mais importante é a M. tuberculosis, conhecida 
também como bacilo de Koch (BK). 
• O M. tuberculosis hominis é responsável pela 
maioria dos casos de tuberculose; o reservatório da 
infecção é tipicamente encontrado em indivíduos com 
doença pulmonar ativa. A transmissão é geralmente 
direta, por meio da inalação de microrganismos em 
aerossóis gerados por expectoração, ou pela exposição 
a secreções contaminadas de indivíduos infectados. 
 
 
• Podemos dividir os infectados em dois grupos: 
Os chamados multibacilíferos: são definidos pela 
presença de baciloscopia positiva no escarro (“BAAR 
positivos”) e são os principais responsáveis pela 
transmissão da tuberculose. Os paucibacilíferos, quando 
a baciloscopia do escarro está negativa, mas com cultura 
positiva. 
• Dentre eles, a chance de transmissão domiciliar 
foi de 50% quando a fonte era multibacilífera e de 
apenas 5% quando a fonte é paucibacilífera. 
Lembrando que existem pessoas que são não bacilíferos, 
representados pelas formas extrapulmonares de 
tuberculose. 
• A tuberculose de orofaringe ou intestinal 
contraída pela ingestão de leite contaminado com 
Mycobacterium bovis é, atualmente, rara, exceto em 
países onde há vacas leiteiras com tuberculose e venda 
de leite não pasteurizado. 
• Outras micobactérias, especialmente as do 
complexo Mycobacterium avium, são muito menos 
virulentas que o M. tuberculosis e raramente causam 
doença em indivíduos imunocompetentes. Contudo, 
causam doença em 10% a 30% de pacientes com AIDS. 
• O Mycobacterium tuberculosis possui três 
componentes em sua parede, cada um com determinada 
função na reação inflamatória: 
(1) lipídeos, que são responsáveis pela ativação de 
monócitos e macrófagos e sua posterior transformação 
em células epitelioides e células gigantes multinucleadas; 
(2) proteínas (tuberculoproteína), que conferem 
sensibilização ao bacilo e contribuem para a formação 
de células epitelioides e células gigantes; 
(3) carboidratos, responsáveis pela reação 
neutrofílica. 
• Dependendo da carga inalada, alguns bacilos 
escapam dos mecanismos habituais de fagocitose e 
ganham acesso aos alvéolos, após vencerem as defesas 
usuais nas porções superior e inferior do trato 
respiratório. 
• Por características anatômicas da ventilação 
pulmonar, a maior quantidade de bacilos aloja-se 
inicialmente na região superior do lobo inferior ou 
segmento inferior do lobo superior, onde se forma o 
nódulo subpleural do complexo primário. Dessa região, 
pode haver disseminação linfática ou hematogênica 
para outros órgãos, onde mais tarde pode surgir a 
tuberculose de órgãos isolados. Uma vez nos alvéolos e 
com todas as condições de aeração, inicia-se uma 
sequência de reações. 
• Outras vias de transmissão (pele e placenta) são 
raras e desprovidas de importância epidemiológica. Os 
bacilos que se depositam em roupas, lençóis, copos e 
outros objetos dificilmente se dispersam em aerossóis e, 
por isso, não têm papel na transmissão da doença. 
 
Patogenia 
• A patogenia da tuberculose em um indivíduo 
imunocompetente, sem exposição prévia, está centrada 
no desenvolvimento da imunidade mediada por células, 
que confere resistência ao organismo e leva ao 
desenvolvimento de hipersensibilidade a antígenos 
tuberculosos. 
• As características patológicas da tuberculose, 
como granulomas caseosos e cavitação, são decorrentes 
da hipersensibilidade tecidual deletéria, que faz parte 
da resposta imune do hospedeiro. Como as células 
efetoras tanto para a imunidade protetora quanto para 
a hipersensibilidade deletéria são as mesmas, a 
apresentação da hipersensibilidade tecidual também 
sinaliza a aquisição de imunidade para o organismo. 
• A sequência de eventos começa com cepa 
virulenta de micobactéria que ganha acesso aos 
endossomos dos macrófagos (um processo mediado por 
diversos receptores, que reconhecem diversos 
componentes da parede celular micobacteriana), o 
microrganismo é capaz de inibir as respostas 
microbicidas normais, prevenindo a fusão dos lisossomos 
com os vacúolos fagocíticos. Dessa forma a não 
formação dos fagossomos permite a proliferação 
micobacteriana não controlada. 
• Portanto, a fase mais precoce da tuberculose 
(primeiras três semanas) no paciente não sensibilizado é 
caracterizada por proliferação bacilar no interior dos 
macrófagos alveolares e espaços aéreos com 
bacteremia e nidação de múltiplos locais. Apesar da 
bacteremia, a maioria das pessoas nessa fase é 
assintomática ou apresenta doença similar a uma gripe 
discreta. 
• Os antígenos micobacterianos processados 
alcançam os linfonodos de drenagem e são 
apresentados a linfócitos T CD4+ pelas células 
dendríticas e macrófagos. Linfócitos T CD4+ do subtipo 
TH1 capazes de secretar IFN-g são gerados sob 
influência da IL-12 secretada de macrófagos. O IFN-g 
liberado pelos linfócitos T CD4+ do subtipo TH1 é crucial 
na ativação de macrófagos. Os macrófagos ativados, 
por sua vez, liberam uma variedade de mediadores e 
superexpressam genes com importantes efeitos 
inibitórios, incluindo: 
 
- TNF, que é responsável pelo recrutamento de monócitos 
que sofrem ativação e diferenciação em “histiócitos 
epitelioides” que caracterizam a resposta 
granulomatosa; 
 
- Expressão do gene de óxido nítrico sintetase induzível 
(iNOS), que eleva os níveis de óxido nítrico e a 
atividade antibacteriana no local da infecção; 
 
- Geração de espécies reativas de oxigênio que podem 
ter atividade antibacteriana. Lembre-se que o óxido 
nítrico é um potente agente oxidante que resulta na 
geração de intermediários reativos do nitrogênio e 
outros radicais livres capazes de destruição oxidativa de 
diversos constituintes micobacterianos compreendidos 
entre a parede celular até o DNA. 
 
• Defeitos em qualquer um dos passos da resposta 
TH1 (incluindo IL-12,IFN-g, TNF ou a produção de óxido 
nítrico) resultam em granulomas pobremente formados, 
ausência de resistência e progressão da doença. Pessoas 
com mutações herdadas em qualquer componente da via 
TH1 são extremamente suscetíveis a infecções por 
micobactéria. 
• Em resumo, a imunidade à infecção tuberculosa é 
primariamente mediada por células TH1 que estimulam a 
atividade bactericida dos macrófagos. A resposta imune, 
se amplamente efetiva, apresenta um ônus adicional 
relacionado com a hipersensibilidade e com a destruição 
tecidual. Reativação da infecção ou reexposição ao 
bacilo em hospedeiro previamente sensibilizado resulta 
em mobilização rápida da reação defensiva, porém 
também aumenta a necrose tecidual. 
• Assim como a hipersensibilidade e a resistência 
aparecem em paralelo, a perda da hipersensibilidade 
(indicada pela negatividade à tuberculina em paciente 
turbeculina-positivo) pode constituir um sinal ominoso do 
enfraquecimento da resistência ao microrganismo 
Diagnóstico 
• TESTE RÁPIDO MOLECULAR PARA TUBERCULOSE 
(TRM-TB) 
O TRM-TB está indicado, prioritariamente, para o 
diagnóstico de tuberculose pulmonar e laríngea em 
adultos e adolescentes. É um teste de amplificação 
de ácidos nucleicos utilizado para detecção de DNA 
dos bacilos do complexo M. tuberculosis e triagem 
de cepas resistentes à rifampicina pela técnica de 
reação em cadeia da polimerase (PCR) em tempo 
real. 
 O teste apresenta o resultado em 
aproximadamente duas horas em ambiente 
laboratorial, sendo necessário somente uma amostra 
de escarro. Uma vez que detecta material de DNA, 
sua positividade pode ser devido aos bacilos mortos 
ou inviáveis, o que torna o uso do TRM-TB não 
recomendado para o controle de tratamento e / ou 
diagnóstico nos casos de retratamento (reingresso 
após abandono e recidivas). 
• BACILOSCOPIA 
 A baciloscopia é a pesquisa de Bacilo Álcool-Ácido 
Resistente (BAAR) em um esfregaço de amostra 
clínica, corada pelo método de Ziehl - Neelsen 
seguindo técnica padronizada de observação ao 
microscópio. 
 É um método de simples execução que permite 
detectar de 60% a 80% dos casos de TB pulmonar 
em adultos, o que é importante do ponto de vista 
epidemiológico, já que os casos com baciloscopia 
positiva são os maiores responsáveis pela 
manutenção da cadeia de transmissão. Em crianças, 
a sensibilidade da baciloscopia é bastante 
diminuída pela dificuldade de obtenção de uma 
amostra com boa qualidade, considerando-se que 
elas são paucibacilares (poucos bacilos). 
A baciloscopia positiva que pode variar entre 
positivo de 1 a 9 BAAR a positivo 3+ (média de 
mais de 10 BAAR/campo examinado). O resultado 
negativo é liberado quando não são encontrados 
BAAR em 100 campos observados. O resultado 
positivo e quadro clínico compatível com TB fecham o 
diagnóstico e autorizam o início de tratamento da 
TB. 
• C. CULTURA 
A Cultura é o exame laboratorial que permite a 
multiplicação e o isolamento de bacilos álcool-ácido 
resistente (BAAR) a partir da semeadura da amostra 
clínica, em meios de cultura específicos para 
micobactérias. É um método sensível e específico 
para o diagnóstico das doenças causadas por 
micobactérias, principalmente para a TB pulmonar e 
extrapulmonar, sendo o método de referência 
(padrão-ouro) para avaliar um novo método 
diagnóstico. Tem elevada especificidade e 
sensibilidade. 
Nos casos pulmonares com baciloscopia negativa, a 
cultura do escarro pode aumentar em até 30% o 
diagnóstico bacteriológico da doença. A cultura de 
microbactérias pode ser realizada em meios sólidos 
ou líquidos. O tempo de detecção do crescimento 
bacteriano nas culturas sólidas pode variar de 14 a 
30 dias, podendo estender-se por até oito semanas. 
O meio líquido é utilizado nos métodos 
automatizados disponíveis no Brasil, entre eles 
MGIT®, no qual o tempo de resultado varia entre 5 
a 12 dias, quando positivo e de 42 dias, quando 
negativo. Através da cultura outros dois exames 
podem ser realizados: 
1.- Identificação da espécie da microbactéria: 
Existem centenas de tipos de microbactérias, 
algumas com crescimento rápido e outas com 
crescimento mais lento. A identificação da espécie é 
importante para auxiliar no tratamento, uma vez 
que este pode variar pelo tipo de medicação e 
tempo de tratamento em diferentes espécies. 
2. - Teste de sensibilidade: É o exame laboratorial 
realizado para detectar a resistência/sensibilidade 
dos M. tuberculosis às drogas utilizadas no 
tratamento da tuberculose. O teste de sensibilidade 
pode ser realizado in vitro (teste fenotípico), 
semeando as micobactérias em um meio contendo as 
drogas antituberculose e observar-se o crescimento 
dos mesmos por um período, conforme descrito na 
realização de cultura, ou pode ser realizado através 
de testes moleculares (LPA), onde detecta-se uma 
parte específica do DNA do bacilo que sugere a 
resistência às drogas antituberculose. Esses testes 
moleculares tem acelerado a detecção de 
tuberculose resistente. 
Tratamento 
• A segunda fase do tratamento poderá ser 
prolongada para 7 meses, após uma unidade de 
referência ser consultada, nos seguintes casos: 
- Portadores de HIV/AIDS; 
 
-Pacientes com presença de poucos bacilos no 
exame direto do escarro no quinto ou sexto mês de 
tratamento, isoladamente, se acompanhada de 
melhora clinicorradiológica, sendo que o tratamento 
poderá ser prolongado por mais 3 meses, período 
no qual o caso deve ser redefinido ou concluído; 
 
- Pacientes com exame direto do escarro negativo e 
evolução clinicorradiológica insatisfatória; 
 
- Pacientes com formas cavitárias, que permaneçam 
com baciloscopia positiva ao final do segundo mês 
de tratamento, sendo que, nesses casos, a solicitação 
de cultura e de teste de sensibilidade é mandatória; 
 
- Pacientes que apresentem monorresistência à 
rifampicina ou isoniazida, identificada na fase de 
manutenção do tratamento, devendo ser realizada 
uma criteriosa avaliação da evolução clínica, 
bacteriológica e radiológica, além da adesão e da 
história de tratamento anterior para tuberculose em 
uma unidade de referência terciária ou orientada 
por ela. 
 
 
Tratamento da tuberculose em crianças 
• No Brasil, pacientes com menos de 10 anos de 
idade são tratados com três medicamentos: rifampicina 
(10 mg/kg), isoniazida (10 mg/kg) e pirazinamida (35 
mg/kg). 
• Esta decisão se baseia no menor risco de 
resistência à isoniazida em pacientes com pequena 
carga bacilar, como é mais comum na tuberculose 
infantil, e no risco de alterações visuais causadas pelo 
uso do etambutol, cujo diagnóstico pode ser difícil em 
crianças. 
• Com base em revisões sistemáticas da literatura, 
a American Academy of Pediatrics indica o tratamento 
com quatro fármacos na fase intensiva do tratamento, 
com a inclusão do etambutol, com o monitoramento da 
acuidade visual e da capacidade de discriminar as cores 
vermelha e verde. 
• No caso de crianças cuja acuidade visual não 
pode ser monitorada, orienta-se que deve ser 
considerada a relação risco-benefício para o uso do 
etambutol, observando-se que o fármaco pode ser 
usado rotineiramente para tratar a tuberculose ativa em 
lactentes e crianças a menos que haja alguma outra 
contraindicação. 
• A OMS recomenda que crianças HIV negativas 
com tuberculose pulmonar que vivem em locais com 
baixa prevalência de HIV e de baixa prevalência de 
resistência à isoniazida podem ser tratadas com três 
drogas (esquema RHZ) na fase de indução, sem a adição 
de etambutol. No caso de crianças que vivem em locais 
com alta prevalência de HIV e/ou alta prevalência de 
resistência à isoniazida, o etambutol deve ser 
acrescentado ao esquema na fase de indução. 
 
REFERÊNCIAS 
• ABBAS, Abul K. et al. Robbins patologia básica. 
Elsevier Brasil, 2018. 
• BERNARDO, John. Diagnosis of pulmonary tuberculosis in 
adults. UPTODATE, 2021. 
• BRASILEIRO FILHO, Geraldo. Bogliolo - Patologia. São 
Paulo: Grupo GEN, 2016. 
• POZNIAK, Anton. Clinical manifestations andcomplications 
of pulmonary tuberculosis. UPTODATE, 2021. 
• RILEY, Lee W. Tuberculosis: Natural history, microbiology, 
and pathogenesis. UPTODATE, 2021.